TĂNG ÁP ĐỘNG MẠCH PHỔI SAU PHẪU THUẬT TIM

Chia sẻ: Nguyen Uyen | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:16

Thêm vào BST

Báo xấu

170
lượt xem 16
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Cơn tăng áp động mạch phổi là 1 trong những yếu tố nguy cơ cao góp phần làm gia tăng tỷ lệ bệnh tật và tử vong cho các bệnh nhân sau phẫu thuật tim, nhất là các trẻ nhỏ mắc bệnh tim bẩm sinh. Iloprost và Sildenafil gần đây đã được công nhân như là những thuốc dãn mạch phổi dùng trong điều trị tăng áp phổi. Mục tiêu: Nhằm đánh giá hiệu quả phối hợp của iloprost và sildenafil trong điều trị tăng áp phổi sau phẫu thuật tim. Phương pháp: Chúng tôi tổng kết 50 ca...

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: TĂNG ÁP ĐỘNG MẠCH PHỔI SAU PHẪU THUẬT TIM

TĂNG ÁP ĐỘNG MẠCH PHỔI SAU PHẪU THUẬT TIM TÓM TẮT Cơn tăng áp động mạch phổi là 1 trong những yếu tố nguy cơ cao góp phần làm gia tăng tỷ lệ bệnh tật và tử vong cho các bệnh nhân sau phẫu thuật tim, nhất là các trẻ nhỏ mắc bệnh tim bẩm sinh. Iloprost và Sildenafil gần đây đã được công nhân như là những thuốc dãn mạch phổi dùng trong điều trị tăng áp phổi. Mục tiêu: Nhằm đánh giá hiệu quả phối hợp của iloprost và sildenafil trong điều trị tăng áp phổi sau phẫu thuật tim. Phương pháp: Chúng tôi tổng kết 50 ca hậu phẫu tim có tăng áp phổi, sử dụng phối hợp Iloprost và Sildenafil theo guidelines của ACCP. Trong đó có 40 trường hợp trẻ em được điều trị với iloprost truyền tĩnh mạch, 10 trường hợp trẻ được điều trị với iloprost phun khí dung. Dùng phép kiểm t student ghép cặp để so sánh sự khác biệt về áp lực phổi trước và sau khi dùng iloprost. Kết quả: Nhóm iloprost truyền tĩnh mạch áp lực động mạch phổi trung bình giảm từ 42 ± 5mmHg xuống còn 30,5 ± 4,6mmHg (p
Kết luận: Iloprost cả dạng truyền tĩnh mạch và dạng phun khí dung đều chứng tỏ có hiệu quả trong điều trị tăng áp phổi sau mổ. Việc phối hợp Iloprost và Sildenafil đúng cách sẽ mang lại hiệu quả khá tốt trên lâm sàng, nhất là các bệnh nhân sau phẫu thuật tim có tăng áp phổi. ABSTRACT Pulmonary hypertension crisis (PHC) is one of high rish factors which increases morbidity and mortality in perioperative cardiac patients. Recently, Iloprost and Sildenafil have approved as pulmonary vasodilators and used in treatment of pulmonary hypertension. Objectives: Evaluating effectiveness in combination Iloprost and Sildenafil in management PAH after cardiac surgery. Methods: Our review on 50 cardiac surgery cases with pulmonary hypertension, treated with iloprost and silldenafil according to ACCP guidelines. 40 cases treated with intravenous iloprost, 10 cases treated with inhaled iloprost. The paired Student’s t test was used to compare the pulmonary arterial pressure differences between pre and post iloprost treatment. Results: In intravenous iloprost group, mPAP decreases from 42 ± 5mmHg to 30.5 ± 4,6mmHg (p
Conclusion: Both of intravenous and inhaled iloprost are effectively in treatment of perioperative pulmonary hypertension crisis. Combination of iloprost and sildenafil will bring good results in control of pulmonary hypertension.
MỞ ĐẦU Tăng áp phổi là 1 vấn đề rất thường gặp trong các khoa hồi sức tim mạch. Mặc dù gần đây có nhiều biện pháp điều trị mới được đề cập đến, tuy nhiên việc kiểm soát ổn định áp lực động mạch phổi ở những bệnh nhân nặng có tăng áp phổi vẫn còn là 1 thách thức. Việc điều trị đúng đắn và phù hợp tùy thuộc nhiều vào bệnh lý gốc và mức độ nặng của tăng áp phổi ảnh hưởng trên huyết động Mục tiêu nghiên cứu Nhằm đánh giá hiệu quả phối hợp của iloprost và sildenafil trong điều trị tăng áp phổi sau phẫu thuật tim. Cơ chế bệnh sinh Ngày nay, người ta cho rằng ở hệ mạch máu phổi luôn có sự cân bằng giữa các chất được tiết ra từ lớp nội mạc gây co mạch và dãn mạch, giữa các chất phân bào và chống phân bào. Bất kỳ 1 yếu tố nào làm rối loạn sự cân bằng này sẽ gây ra tăng áp phổi. Các yếu tố đó có thể kể ra như sau: giảm oxy máu, toan máu, các hóa chất trung gian gây viêm, tình trạng tăng lưu lượng máu lên phổi do shunt trái phải, và sự lắng tụ fibrin từ các mảng huyết khối. Tăng áp phổi được xác định khi áp lực động mạch phổi thì tâm thu trên 35mmHg, hoặc khi áp lực động mạch phổi trung bình trên 25mmHg lúc nghỉ hoặc trên 30mmHg lúc vận động. Việc tăng áp lực trên hệ mạch máu phổi sẽ làm tăng sức cản mạch máu phổi, lâu dần sẽ làm dày thất phải và suy thất phải. Trong 1 nghiên cứu của Vizza(1) và cộng sự, tỷ
lệ suy thất phải (định nghĩa khi EF thất phải
siêu âm Doppler và bằng phương pháp đo trực tiếp trên động mạch phổi trên phẫu trường trong lúc mổ. Sau khi được phẫu thuật sửa chữa những khiếm khuyết trong tim, chúng tôi đánh giá lại áp lực động mạch phổi ngay sau khi ngưng tuần hoàn ngoài cơ thể, và đặt catheter theo dõi áp lực phổi liên tục tại hồi sức đồng thời với theo dõi huyết áp động mạch xâm lấn liên tục. Nếu áp lực phổi trung bình ≥ 30mmHg thì bệnh nhân được điều trị như sau: - Phun khí dung Iloprost liều mỗi lần 25 ng/kg/phút, dùng 6 – 9 lần/ngày (phun 10 phút). - Hoặc truyền Iloprost liên tục qua tĩnh mạch trung tâm với liều 1 – 3ng/kg/phút. - Sau đó khi bệnh nhân hấp thu được hoặc khi uống được thì dùng Sildenafil với liều 0.25 – 1 mg/kg/lần uống 4 lần/ngày. Khi đã dùng Sildenafil được 2 ngày thì giảm dần Iloprost tới lúc ngưng hẳn, tiếp tục duy trì Sildenafil. KẾT QUẢ Từ tháng 07/2006 – 07 2009, có 50 trẻ em mắc tim bẩm sinh có tăng áp phổi với áp lực phổi trung bình trước mổ là 42±5mmHg được phẫu thuật và được điều trị tăng áp phổi sau mổ với phương pháp nêu trên. Trong đó có 40 trường hợp trẻ em được điều trị với iloprost truyền tĩnh mạch, 10 trường hợp trẻ được điều trị với iloprost phun khí dung. Kết quả: Nhóm iloprost truyền tĩnh mạch
Áp lực động mạch phổi trung bình giảm từ 42 ± 5mmHg xuống còn 30,5 ± 4,6mmHg (p
Trong các thuốc inotrope, chỉ có Dobutamine và Milrinone là 2 thuốc có tác dụng giảm sức cản mạch máu phổi. Dobutamine: Nhiều nghiên cứu(Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.) khuyên rằng liều dùng dobutamine trong tăng áp phổi không nên vượt quá 5µg/kg/phút và nên phối hợp với các thuốc dãn mạch phổi khác. Milrinone: Milrinone là chất ức chế men phosphodiesterase-3, vừa có tác dụng inotrope, vùa làm dãn mạch. Khi phối hợp với Nitric oxide, người ta thấy Milrinone có tính dãn mạch phổi chọn lọc trên những trẻ em được phẫu thuật tim bẩm sinh. Tuy nhiên, vì Milrinone có tác dụng dãn mạch nên nó cũng làm giảm huyết áp, vì vậy nên thận trọng khi dùng nhất là trong những trường hợp huyết động không ổn định. Các thuốc dãn mạch phổi Nitric Oxide (NO) No dùng qua đường hô hấp đã chứng minh được hiệu quả trên tăng áp phổi trong nhiều nghiên cứu. Trong tăng áp phổi lâu ngày, NO làm giảm đáng kể áp lực động mạch phổi trung bình (mPAP) và sức cản mạch máu phổi (PVR) mà không làm ảnh hưởng trên sức cản mạch máu ngoại vi (SVR) và cung lượng tim (CO)(Error! Reference source not found.) . Tuy vậy, sử dụng NO cũng cần chú ý đến những biến chứng, nhất là tình trạng Methemoglobin máu khi dùng NO kéo dài với nồng độ thuốc cao. Và khi ngưng thuốc phải giảm dần nồng độ thuốc, không ngưng thuốc đột ngột tránh hiện tượng tăng áp phổi dội ngược (rebound). Iloprost
Đề cập sau. Sildenafil Đề cập sau Bosentan Bosentan là thuốc đối kháng receptor endothelin, có tác dụng làm dãn mạch phổi và chống lại sự tăng sinh quá phát cơ trơn thành động mạch phổi. Nhiều nghiên cứu lâm sàng(Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.) chứng minh bosentan có hiệu quả làm giảm áp lực động mạch phổi, giảm PVR, cải thiện huyết động học cho bệnh nhân, cải thiện khả năng vận động, cải thiện khả năng sống còn. Theo guidelines mới đây của ACCP về điều trị tăng áp phổi, người ta khuyến cáo dùng bosentan cho các bệnh nhân NYHA III – IV mà không dùng được ức chế canxi. Tuy nhiên hiện tại giá thành bosentan ở Việt Nam vẫn còn khá cao, điều này làm cho bệnh nhân khó tiếp cận được với điều trị. Các biện pháp khác Oxygen Oxygen có thể làm giảm áp lực phổi và cải thiện cung lượng tim trên những bệnh nhân tăng áp phổi. Trên những bệnh nhân nặng ở ICU, tình trạng giảm oxy máu có thể làm co thắt các mạch máu phổi, làm nặng thêm tình trạng tăng áp phổi. Do đó, cần chú ý cung cấp oxy đầy đủ trên các bệnh nhân có tăng áp phổi. Lợi tiểu
Thuốc lợi tiểu từ lâu được xem như là 1 thuốc kinh điển để điều trị các trường hợp tăng áp phổi, cho dù tăng áp phổi do bệnh lý mạch máu phổi hay do suy thất trái. Mục tiêu của việc dùng thuốc lợi tiểu là để giảm tải tình trạng ứ dịch trên thất phải khi thất phải đã căng dãn và suy giảm chức năng do tăng áp phổi. Digoxin Điều trị Digoxin trên những bệnh nhân suy tim phải do tăng áp phổi hiện còn nhiều tranh cãi. Trong 1 nghiên cứu(Error! Reference source not found.) trên 17 bệnh nhân bị tăng áp phổi nguyên phát được điều trị với Digoxin, người ta thấy cung lượng tim có cải thiện một phần và lượng catecholamine trong máu giảm, nhưng kháng lực mạch máu phổi không thay đổi và mPAP lại tăng. Hơn nữa, do có nhiều thuốc hiệu quả hơn Digoxin để điều trị suy thất phải và nhịp nhanh kịch phát trên thất, nên Digoxin ít được sử dụng cho mục đích này trong ICU. Thuốc ức chế Canxi: Không có nghiên cứu nào ủng hộ cho việc dùng thuốc ức chế Canxi cho những bệnh nhân tăng áp phổi đang nằm ở khoa hồi sức, bởi vì chính tác dụng inotrope âm tính của nó có thể làm nặng thêm tình trạng suy tim phải. Tuy nhiên, ức chế Canxi được dùng để điều trị tăng áp phổi mãn tính. Sử dụng loại thuốc này có thể giúp kiểm soát nhịp tim, nhưng cần tránh dùng các thuốc có tác dụng inotrope âm tính quá mạnh như Verapamil. Kháng đông Warfarin
Warfarin được khuyến cáo và sử dụng rộng rãi trên bệnh nhân tăng áp phổi. Có nhiều lý do để dùng Warfarin: các bệnh nhân tăng áp phổi thường có tình trạng tăng đông, giải phẫu bệnh lý các tr ường hợp tăng áp phổi cho thấy có tỷ lệ cao huyết khối tại chỗ. Có 2 nghiên cứu hồi cứu(Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.) cho thấy những bệnh nhân có d ùng thuốc kháng đông có tỷ lệ sống còn cao hơn những bệnh nhân không dùng kháng đông. Khi dùng Warfarin, nên giữ INR trong khoảng từ 2 – 2,5. Hình 2: Cơ chế tác dụng của những thuốc dãn mạch phổi TRONG ĐIỀU KIỆN HIỆN NAY Ở VIỆT NAM Trong điều kiện hiện tại ở Việt Nam, ngoài Milrinone, chỉ có 2 thuốc là khả dĩ có thể sử dụng trong hồi sức để điều trị tăng áp động mạch phổi là Iloprost và Sildenafil. Iloprost Iloprost co thể sử dụng dưới 2 dạng là truyền tĩnh mạch và phun khí dung là thuốc thuộc nhóm prostacyclin. Gần đây có nhiều nghiên cứu chứng minh Iloprost có hiệu quả trên mPAP và trên PVR, cũng như làm cải thiện cung lượng tim và thuốc đã chứng tỏ có hiệu quả khi dùng dưới cả 2 dạng: khí dung và truyền tĩnh mạch.
Dạng truyền tĩnh mạch Trong một nghiên cứu hồi cứu trên 45 bệnh nhân tăng áp phổi nguyên phát từ 1995 – 2002 (trong đó có 35 nữ, tuổi trung bình 45) dùng Iloprost truyền tĩnh mạch. 42 trong số 45 bệnh nhân được tiến hành thông tim đo các chỉ số huyết động học trước và sau khi dùng Iloprost như: CI(cardiac index), PVR(pulmonary vascular resistance), mPAP(mean pulmonary arterial pressure), MAP(mean arterial pressure) và SvO2. Kết quả cho thấy liều Iloprost lý tưởng trong nghiên cứu này là 1,5 ± 0,8 (0.5 – 4) ng/kg/phút, với liều này người ta thấy CI, PVR, PAPm và SvO2 cải thiện một cách đáng kể (p=0,001) và huyết áp trung bình MAP hầu như không thay đổi (80 mmHg so với 77mmHg sau điều trị, p=0,11)(Error! Reference source not found.). Dạng iloprost truyền tĩnh mạch trong nhiều nghiên cứu đã chứng tỏ giảm tỷ lệ tử vong trên các bệnh nhân tăng áp phổi nặng. Tuy nhiên, khi dùng qua đường truyền tĩnh mạch, thuốc có thể ảnh hưởng đến huyết áp, nhất là trong những trường hợp huyết động không ổn định. Ngoài ra, dùng lâu ngày có thể xảy ra tình trạng dung nạp thuốc và tình trạng nhiễm trùng catheter nên ít nhiều cũng có những hạn chế nhất định. Dạng phun khí dung Trong nghiên cứu AIR-Study(9) (Aerolized Iloprost Randomized), người ta so sánh hiệu quả khi dùng iloprost dạng hít liều 2,5 - 5µg/kg/lần (dùng 6 – 9 lần/ngày, trung bình 30 µg/ngày) so với placebo. Tổng số có 203 bệnh nhân tăng áp động mạch phổi nặng với NYHA III-IV tham gia nghiên cứu. Tiêu chí của nghiên cứu này đạt được
khi sau 12 tuần điều trị, NYHA tăng ít nhất 1 bậc hoặc chiều dài đoạn đường mà bệnh nhân đi bộ trong 6 phút tăng ít nhất 10%, mà không có những rối loạn lâm sàng nguy hiểm. Kết quả có 16,8% số bệnh nhân dùng iloprost đạt được tiêu chí nghiên cứu, so với nhóm chứng placebo là 4,9% (p=0,007). Chiều dài đoạn đường đi bộ trong 6 phút tăng 36,4m ở nhóm iloprost (p=0,004). Các chỉ số huyết động học cải thiện rất đáng kể sau 12 tuần điều trị thở khí dung iloprost (p
Tóm lại, dựa trên nhiều bằng chứng có được, iloprost dạng khí dung dùng điều trị tăng áp phổi an toàn, hiệu quả và dung nạp tốt. Một nhược điểm của nó là thời gian tác dụng tương đối ngắn, cần phải sử dụng 6 – 9 lần/ngày, điều này gây khó khăn ít nhiều trong điều trị. Hơn nữa, hiệu quả trên huyết động của thuốc giảm sau 30 -90 phút sau khi phun. Hình 3: Hiệu quả của iloprost khí dung và placebo dựa trên quãng đường đi bộ trong 6 phút Sildenafil Sildenafil là chất ức chế men phosphodiesterase-5 có hiệu quả trên huyết động trong các trường hợp tăng áp phổi. Mới đây, Sildenafil đã được chấp thuận như là 1 trong những thuốc điều trị tăng áp phổi. Trong 1 mô tả hồi cứu 8 trường hợp bệnh nhân người lớn được sửa van 2 lá hoặc đặt dụng cụ hỗ trợ thất có tăng áp phổi, người ta thấy rằng dùng Sildenafil làm giảm đáng kể mPAP và PVR nhưng chỉ làm giảm huyết áp không đáng kể. Trên những bệnh nhân ổn định, dùng Sildenafil đơn độc hoặc phối hợp với NO hay Iloprost đều giúp giảm mPAP và PVR và tăng cung lượng tim. Trên bệnh nhân tăng
áp phổi nguyên phát, Sildenafil cũng giúp cải thiện cung lượng tim rất đáng kể. Thêm vào đó, có vài tác giả còn cho rằng Sildenafil có thể cải thiện tuần hoàn phổi và tưới máu cơ tim sau phẫu thuật bắc cầu mạch vành. Tác giả Trachte(Error! Reference source not found.) và cộng sự trong 1 báo cáo mới xuất bản gần đây đã cho thấy rằng sildenafil có tác dụng dãn mạch phổi rất tốt khi sử dụng chung với những thuốc dãn mạch phổi khác cho những bệnh nhân tăng áp phổi sau phẫu thuật tim. Tác giả dùng sildenafil với liều 25 – 50mg cho các bệnh nhân người lớn đã có sử dụng milrinone, nitroglycerine hoặc sodium nitroprusside truyền tĩnh mạch và NO nhằm cai các thuốc này. Sau liều đầu tiên sildenafil 25 – 50mg, tác giả ghi nhận áp lực động mạch phổi trung bình giảm 20% sau 30 phút và 22% sau 60 phút (p
thông khí thật tốt, xác định rõ nguyên nhân gây tăng áp phổi và xử trí các nguyên nhân này nếu có thể được. Trong các thuốc dãn mạch phổi chọn lọc, NO đã được sử dụng từ lâu và có hiệu quả tốt. Tuy nhiên, trong điều kiện hiện tại ở Việt Nam, chúng tôi nhận thấy chỉ có 3 loại thuốc khả dĩ có thể sử dụng tốt cho các bệnh nhân tăng áp phổi, nhất là cho các bệnh nhân hậu phẫu tim, đó là: Milrinone, Iloprost và Sildenafil. Trong đó, iloprost cả dạng truyền tĩnh mạch và dạng phun khí dung đều chứng tỏ có hiệu quả trong điều trị tăng áp phổi sau mổ. Việc phối hợp các thuốc này đúng cách trong lâm sàng sẽ mang lại hiệu quả khá tốt, trong điều kiện hiện tại.