Thách thức và giới hạn: Qua 01 trường hợp phẫu thuật cắt bướu tuyến thượng thận hai bên xuất huyết

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:6

Thêm vào BST

Báo xấu

6
lượt xem 3
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Bướu tuyến thượng thận có thể gây ra một số hội chứng tăng tiết tùy thuộc vào vị trí của bướu. Bướu vỏ thượng thận ác tính hay còn gọi là ung thư biểu mô tuyến thượng thận (UTBMTTT) là một bệnh lý hiếm gặp với tiên lượng xấu.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Thách thức và giới hạn: Qua 01 trường hợp phẫu thuật cắt bướu tuyến thượng thận hai bên xuất huyết

CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU KHOA HỌC HỘI NGHỊ HUNA NĂM 2023 THÁCH THỨC VÀ GIỚI HẠN: QUA 01 TRƯỜNG HỢP PHẪU THUẬT CẮT BƯỚU TUYẾN THƯỢNG THẬN HAI BÊN XUẤT HUYẾT Nguyễn Hoàng Luông1, Phạm Phú Phát1, Hà Văn Bàng1, Trần Đỗ Hữu Toàn1, Võ Hồng Bắc1 TÓM TẮT 66 UTBMTTT. Hậu phẫu 14 ngày, bệnh nhân ổn Mở đầu: Bướu tuyến thượng thận có thể gây định và xuất viện. Tái khám nhập khoa Ung bướu ra một số hội chứng tăng tiết tùy thuộc vào vị trí để điều trị bổ túc. của bướu. Bướu vỏ thượng thận ác tính hay còn Từ khóa: UTBMTTT 2 bên, bướu tuyến gọi là ung thư biểu mô tuyến thượng thận thượng thận xuất huyết. (UTBMTTT) là một bệnh lý hiếm gặp với tiên lượng xấu. Tỉ lệ mắc loại ung thư này được ước SUMMARY tính là 1 trường hợp trên 1,7 triệu và chiếm CHALLENGES AND LIMITATION: A 0,02% của tất cả các bệnh lý ung thư. Để đồng CASE REPORT thời mắc UTBMTTT 2 bên càng hiếm gặp hơn BILATERAL HEMORRHAGIC nữa và đặt ra thách thức cho Bác sĩ trong việc ADRENAL PRIMARY TUMOR đưa ra quyết định liệu có lợi ích khi thực hiện Background: Benign or malignant tumors phẫu thuật cho bệnh nhân hay không. within the adrenal glands can give rise to a Kết quả: Bệnh nhân nam, 58 tuổi, nhập viện number of hypersecretion syndromes dependent vì đau hông lưng 2 bên đột ngột, huyết áp cao, on where the tumor is located. Adrenocortical mệt mỏi. Tiền căn cách nhập viện 1 tháng, bệnh carcinoma is a rare malignancy with a poor nhân có khám cấp cứu do đau bụng, bướu tuyến prognosis. The incidence of this type is estimated thượng thận xuất huyết cả 2 bên. Trong lần nhập at 1 case per 1.7 million and accounts for 0.02% viện này, bệnh nhân được chẩn đoán bướu tuyến of all cancers. To have bilateral adrenocortical thượng thận hoại tử xuất huyết, CT scan: bướu carcinoma at the same time is even rarer and tuyến thượng thận phải kích thước 101*105*114 poses a challenge for surgeons in deciding mm, tuyến thượng thận trái kích thước whether there is a benefit to performing surgery 84*92*112 mm. Bệnh nhân được mổ mở đường on the patient giữa bụng, thời gian mổ: 150 phút. Lượng máu Results: A 58-year-old male patient was mất 700ml. Biến cố: rách tĩnh mạch chủ khi cắt admitted to the hospital for sudden bilateral back bướu bên phải. Kết quả giải phẫu bệnh pain, high blood pressure, and fatigue. One month before admission, the patient went to A&E for abdominal pains, monitored for 1 Khoa Niệu A – Bệnh viện Bình Dân hemorrhagic adrenal tumors on both sides, but Chịu trách nhiệm chính: Nguyễn Hoàng Luông the patient did not agree to surgery. In this SĐT: 0949 515 949 admission, the patient was diagnosed with Email: drnguyenhoangluong@gmail.com hemorrhagic and necrosis adrenal tumors, CT Ngày nhận bài: 09/07/2023. scan: the right adrenal gland tumor size Ngày phản biện khoa học: 20/06/2023. 101*105*114 mm, the left one size 84*92*112 Ngày duyệt bài: 21/06/2023. 508
TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 528 - THÁNG 7 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2023 mm. The patient had open surgery with a midline tiết, các bác sĩ lâm sàng nên chú ý đến mức incision. Operation time: 150 minutes. The cortisol cơ bản, ACTH, amount of bleeding: 700ml. Events: tear of the dehydroepiandrostenedione sulfate, 17- vena cava during resection of the right adrenal hydroxyprogesterone, testosterone, tumor. The result of surgery for pathology is androstenedione và estradiol [6]. Các xét adrenocortical carcinoma. After 14 days of nghiệm ức chế dexamethasone và cortisol tự surgery, the patient was stable and discharged. do trong nước tiểu cũng được khuyến nghị Re-examination to the Oncology Department for làm xét nghiệm bổ sung. Ngày nay, vẫn chưa additional treatment. có một phương pháp chẩn đoán hình ảnh nào Keywords: Bilateral adrenocortical có thể mô tả đặc điểm của ung thư biểu mô carcinoma, hemorrhagic adrenal tumors. vỏ thượng thận khu trú. Tuy nhiên, các chuyên gia đã đồng ý rằng nếu một tổn I. ĐẶT VẤN ĐỀ thương ≤ 10 đơn vị Hounsfield trên CT Bướu tuyến thượng thận hai bên là một không cản quang được phân loại là lành tính trường hợp hiếm gặp khác với bướu tuyến [7]. Khi một tổn thương >10 đơn vị thượng thận một bên do sự khác biệt về Hounsfield, theo dõi thì thải thuốc cản quang nguyên nhân cơ bản [1]. Di truyền được công để phân biệt các tổn thương lành tính và ác nhận là yếu tố duy nhất đóng vai trò chính tính. Quá trình thải thuốc
CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU KHOA HỌC HỘI NGHỊ HUNA NĂM 2023 kích thước khối bướu trước khi phẫu thuật và ý. Trong lần nhập viện này, bệnh nhân được ngăn ngừa bướu tái phát [1]. Tác nhân phổ chẩn đoán bướu tuyến thượng thận hoại tử biến nhất được sử dụng cho hóa trị liệu trong xuất huyết, CT scan (hình 1): tuyến thượng ung thư biểu mô vỏ thượng thận là mitotane. thận phải kích thước 101*105*114 mm hoại Tuy nhiên, nó có tỉ lệ đáp ứng thấp và có một tử tạo dịch rải rác trung tâm, tuyến thượng số báo cáo cho biết nó có thể gây nhiễm độc thận trái kích thước 84*92*112 mm, dính gan, suy tuyến thượng thận gây tử vong, chậm phát triển và các triệu chứng tâm thần nhẹ đuôi tụy, tỉ lệ thải thuốc hoàn toàn kinh [11]. Các thuốc khác như fluorouracil khoảng 33%. TSH máu tăng cao 4960 và doxorubicin không được khuyến cáo điều uIU/mL (0,34 – 4,22 ), cortisol máu bình trị ung thư vỏ thượng thận vì không hiệu quả. thường 391,4 nmol/L, cortisol nước tiểu tăng Một nghiên cứu đã báo cáo rằng những bệnh 676,9 nmol/24h (11,8 – 485,6), WBC tăng nhân được điều trị bằng các thuốc này đã bị cao 35,48 k/uL, RBC giảm 2,47 M/uL, Hct tái phát từ hai đến năm tháng sau khi ngừng giảm 21,8%. Sau khi hội chẩn nội tiết và điều thuốc. Trước khi phẫu thuật, bệnh nhân nên trị các vấn đề nội khoa ổn định. Bệnh nhân được dùng một liều glucocorticoid theo kinh được lên lịch phẫu thuật mổ mở, vết rạch da nghiệm, chủ yếu khi sử dụng mitotane vì đường giữa bụng xuyên phúc mạc, bóc tách mitotane có thể ức chế tổng hợp cortisol [12]. kỹ mặt trong và dưới của bướu bằng dao siêu âm nhằm kiểm soát tốt mạch máu, tuy nhiên II. BÁO CÁO TRƯỜNG HỢP khối bướu 2 bên khá dính và xâm lấn có Bệnh nhân nam, 58 tuổi, nhập viện vì đau thâm nhiễm xung quanh, khối bướu bên phải hông lưng 2 bên đột ngột, huyết áp cao, mệt xâm lấn vào tĩnh mạch chủ, trong lúc gỡ dính mỏi. Tiền căn cách nhập viện 1 tháng, bệnh và bóc tách có tổn thương cần khâu lại mạch nhân có đi khám với triệu chứng đau bụng máu, khối bướu bên trái dính ít vào đuôi tụy. quanh rốn, nôn ói, không trung tiện và đại Cuộc phẫu thuật thành công, 2 khối bướu tiện 1 ngày, xét nghiệm công thức máu WBC được gửi giải phẫu bệnh ngay sau đó, kết quả 21 k/uL, MSCT bán tắc ruột thấp nghi vị trí giải phẫu bệnh vi thể (hình 2) bướu thượng hẹp tại đại tràng góc lách, bướu thượng thận thận trái + phải cấu trúc bướu gồm nhiều loại 2 bên lớn bên phải kích thước 53*56*53 mm, tế bào của tuyến thượng thận: xốp bào, đặc bên trái kích thước 45*31*52 mm, cortisol bào tăng sản xếp thành chuỗi, đám hoặc dạng máu ở mức bình thường 339,4 mmol/L ống tuyến, tạo nhú. Thượng mô hình vuông (101,2 – 535,7), nồng độ renin đang hoạt hoặc đa diện, bào tương có nhiều hạt, không động 90,18 uIU/mL (2,8 – 46,1), bào. Các tế bào bướu có thể không điển hình, metanephrine máu tăng 84,1 pg/ml (< 65) có nhân đa dạng. Kết luận: ung thư biểu mô điều trị nội khoa ổn định, bệnh nhân được đề vỏ thượng thận 2 bên. Bệnh nhân hậu phẫu nghị phẫu thuật cắt bỏ bướu tuyến thượng 14 ngày, ổn định, xuất viện và được chuyển thận 2 bên tuy nhiên bệnh nhân không đồng sang điều trị bổ túc tại khoa Ung bướu. 510
TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 528 - THÁNG 7 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2023 Hình 1: Hình ảnh CT-scan khối bướu tuyến thượng thận 2 bên Hình 2: Kết quả giải phẫu bệnh vi thể III. BÀN LUẬN hợp cho nhiều vị trí nguyên phát khác [14]. Trường hợp bướu trong nghiên cứu này là Ung thư biểu mô vỏ thượng thận là một duy nhất và rất hiếm. Trong khi hầu hết các bệnh ác tính nội tiết hiếm gặp, thường có tiên khối một bên là lành tính hoặc không có chức lượng không thuận lợi. Tần suất xuất hiện năng, thì khối thượng thận hai bên có nhiều của loại ung thư này gặp cả 2 bên càng hiếm, khả năng là bệnh di căn, xuất huyết, thâm ít được ghi nhận và báo cáo trong Y văn thế nhiễm, tăng sản thượng thận bẩm sinh, hội giới. Thông thường phương pháp điều trị dứt chứng Cushing hoặc ung thư biểu mô tuyến điểm đối với bướu thượng thận hai bên là [13]. Ung thư tủy thượng thận hai bên cũng có phẫu thuật cắt bỏ cả hai tuyến thượng thận thể xảy ra, đặc biệt là một phần của hội chứng trong hầu hết các trường hợp, ngoại trừ liên quan đến gia đình. Các loại ung thư trường hợp bướu tiết aldosterone, các lựa nguyên phát có khả năng di căn đến tuyến chọn nội khoa có thể là phương pháp ưu tiên. thượng thận nhất là vú, phổi, đại tràng, thận Trong trường hợp được báo cáo bệnh nhân và thực quản, mặc dù có các báo cáo trường được thực hiện nhiều xét nghiệm đặc thù như 511
CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU KHOA HỌC HỘI NGHỊ HUNA NĂM 2023 cortisol máu và nước tiểu, metanephrine máu Sau khi có kết quả giải phẫu bệnh, bệnh và nước tiểu, nồng độ renin hoạt động… kết nhân cần được chuyển sang khoa Ung bướu hợp hội chẩn các chuyên khoa như Nội tiết để điều trị bổ túc như hóa trị và bổ sung nội và Gây mê hồi sức điều chỉnh ổn định nội tiết tố. tiết để bệnh nhân có thể thực hiện phẫu thuật. Vai trò của hình ảnh học cũng góp phần vào IV. KẾT LUẬN chẩn đoán và tiên lượng phẫu thuật cho bệnh Tóm lại, ung thư biểu mô vỏ thượng thận nhân, đáng chú ý chỉ trong 1 tháng, kích hai bên là một trường hợp khan hiếm và có thước của khối bướu tăng lên rất nhanh, gần thể gây ra vấn đề nghiêm trọng cho bệnh gấp đôi cho mỗi bên, bên phải từ 53*56*53 nhân. Do đó, chúng ta không nên bỏ mặc mm lên 101*105*114 mm, bên trái từ bệnh nhân và cần theo dõi họ chặt chẽ trong 45*31*52 mm lên 84*92*112 mm với hoại một thời gian cụ thể. Ngoài ra, chẩn đoán và tử bên trong, cho thấy khả năng phát triển can thiệp sớm có thể mang lại kết quả tốt hơn mạnh và tiên lượng bệnh khá xấu và quá cho bệnh nhân về lâu dài. Phẫu thuật vẫn là trình thải thuốc ghi nhận là 33% phù hợp với một biện pháp quan trọng và cần thiết trong đặc điểm của một bướu ác tính. điều trị loại ung thư này. Cần lưu ý đến các Đường mổ giữa bụng xuyên phúc mạc là vấn đề trong phẫu thuật như đường tiếp cận, phù hợp với khối bướu lớn 2 bên. Tận dụng bộc lộ, kiểm soát các nguy cơ có thể xảy ra ưu điểm của đường mổ giữa bụng khiến cuộc để giúp cuộc mổ an toàn hơn. Chúng tôi nghĩ mổ trở nên thuận lợi hơn như phẫu trường rằng nên có nghiên cứu về hóa trị liệu cho rộng rãi, dễ thao tác, thực hiện được với cả 2 ung thư biểu mô vỏ thượng thận. Nghiên cứu bên mà không cần thêm vết mổ hoặc tư thế sâu hơn liên quan đến chủ đề này sẽ là bước khác, các mốc giải phẫu quen thuộc. Tuy đệm quan trọng để hiểu về ung thư biểu mô nhiên, vẫn có những khuyết điểm có thể chấp vỏ thượng thận một cách toàn diện hơn. nhận mà đường mổ giữa bụng xuyên phúc mạc có thể kể đến như nguy cơ rơi vãi tế bào TÀI LIỆU THAM KHẢO bướu vào phúc mạc, tổn thương ruột, hậu 1. Mantiri B J, Sigumonrong Y, (2021), phẫu nguy cơ liệt ruột, vết mổ lớn. Kết hợp "Bilateral adrenal tumor: A case report and với dụng cụ dao siêu âm giúp kiểm soát tốt current challenges", International Journal of vấn đề chảy máu trong cuộc mổ. Các nguy Surgery Case Reports, 84 pp. 106134. cơ trong cuộc mổ như dính cơ quan lân cận 2. Zhou J, Ye D, Wu M, Zheng F, et al, (2009), "Bilateral adrenal tumor: causes and hoặc mạch máu cần được kiểm soát để tránh clinical features in eighteen cases", 41 (3), tai biến, biến chứng. Tuy nhiên, rất có thể pp. 547-551. bệnh nhân đã bỏ lỡ cơ hội để có thể thực hiện 3. Lomte N, Bandgar T, Khare S, Jadhav S, phẫu thuật tốt và an toàn hơn khi khối bướu et al, (2016), "Bilateral adrenal masses: a còn nhỏ và chưa xâm lấn. single-centre experience", 5 (2), pp. 92. 512
TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 528 - THÁNG 7 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2023 4. Iyidir O T, Cerit E T, Özkan Ç, AltJnova mineralocorticoid excess", 17 (9), pp. 941- E, et al, (2016), "Case Report A Case Report 945. of Bilateral Adrenal Sarcomatoid 10. Lenders J W, Eisenhofer G J E, Carcinoma", pp. Metabolism, (2017), "Update on modern 5. Barzon L, Scaroni C, Sonino N, Fallo F, et management of pheochromocytoma and al, (1998), "Incidentally discovered adrenal paraganglioma", 32 (2), pp. 152-161. tumors: endocrine and scintigraphic 11. Libé R J F i c, biology d, (2015), correlates", 83 (1), pp. 55-62. "Adrenocortical carcinoma (ACC): 6. Fassnacht M, Arlt W, Bancos I, Dralle H, diagnosis, prognosis, and treatment", 3 pp. et al, (2016), "Management of adrenal 45. incidentalomas: European society of 12. Agha R A, Franchi T, Sohrabi C, Mathew endocrinology clinical practice guideline in G, et al, (2020), "The SCARE 2020 collaboration with the European network for guideline: updating consensus surgical CAse the study of adrenal tumors", 175 (2), pp. REport (SCARE) guidelines", 84 pp. 226- G1-G34. 230. 7. Young W F J H, Cancer, (2011), 13. Angeli A, Osella G, Ali A, Terzolo M J H, "Conventional imaging in adrenocortical (1997), "Adrenal incidentaloma: an overview carcinoma: update and perspectives", 2 (6), of clinical and epidemiological data from the pp. 341-347. National Italian Study Group", 47 (4-6), pp. 8. Zhang H, Perrier N, Grubbs E, Sircar K, 279-283. et al, (2012), "CT features and quantification 14. Lee J E, Evans D B, Hickey R C, Sherman of the characteristics of adrenocortical S I, et al, (1998), "Unknown primary cancer carcinomas on unenhanced and contrast- presenting as an adrenal mass: frequency and enhanced studies", 67 (1), pp. 38-46. implications for diagnostic evaluation of 9. Barksdale S K, Marincola F M, Jaffe G J adrenal incidentalomas", 124 (6), pp. 1115- T A j o s p, (1993), "Carcinosarcoma of the 1122. adrenal cortex presenting with 513