THẤP TIM Ở TRẺ EM
Mục tiêu
1. Nhận biết nguyên nhân và dịch tễ học của bệnh
2. Phân tích các dấu hiệu lâm sàng và cận lâm sàng
3. Trình bày được cách điều trị và phòng bệnh.
4. Hướng dẫn các bà mẹ biết phòng bệnh và chăm sóc con.
1. Đại cương
Thấp tim là bệnh viêm lan tỏa các tổ chức liên kết, các cơ quan thường bị tổn
thương là tim, khớp, hệ thần kinh trung ương, da và tổ chức dưới da. Trong đó tổn
thương tim quan trọng nhất vì có thể đưa đến tử vong trong giai đoạn cấp của bệnh
hoặc có thể thành sẹo làm biến dạng van tim đưa đến bệnh tim do thấp.
Bệnh có liên quan đến quá trình viêm nhiễm đường hô hấp trên (viêm họng, viêm
amygdales) do liên cầu khuẩn beta tan máu nhóm A gây ra.
2. Nguyên nhân
Nguyên nhân gây bệnh thấp tim là do liên cầu khuẩn ( tan máu nhóm A (LCK)
Bằng các phản ứng huyết thanh đặc hiệu, người ta đã phân lập được trên 80 týp
khác nhau của LCK nhóm A, trong đó có 10 týp hay gặp là M týp 1, 3, 5, 6, 14,
18, 19, 24, 27, 29.
Tổn thương khởi đầu của LCK nhóm A là viêm họng, viêm amygdales, có thể gây
bệnh thấp tim. Các tổn thương khởi đầu ở da do LCK không gây nên bệnh thấp
tim.
3. Dịch tễ học
Lứa tuổi hay gặp : 5 - 15 tuổi. Hiếm gặp ở trẻ dưới 5 tuổi và người lớn trên 25
tuổi.
Giới : nam nữ mắc bệnh tương đương nhau.
Hàng năm trên thế giới có khoảng 20 triệu trẻ em bị mắc bệnh thấp tim, trong đó
có 0,5 triệu trẻ tử vong do di chứng van tim và hậu thấp.(Hội Tim mạch học quốc
gia VN,2000).
Tần suất mắc bệnh thay đổi theo từng quốc gia , ở các nước đang phát triển vẫn
còn cao, khoảng 1-12%.Ở Việt Nam, tần suất mắc bệnh từ 2 - 4,5 %, tỷ lệ tử vong
6,7 % ( Hội Tim mạch học quốc gia,2000)
Yếu tố thuận lợi :
Điều kiện sinh hoạt thấp kém : nhà chật hẹp, ẩm thấp, đông người, thiếu vệ
sinh,dinh dưỡng kém.
Khí hậu : lạnh, ẩm .
Mùa đông và đầu xuân: Tần suất bệnh cao hơn các mùa khác trong năm.
Cơ địa dị ứng.
4. Chẩn đoán
Chẩn đoán bệnh thấp tim dựa vào tiêu chuẩn Jones cải tiến :
4.1. Tiêu chuẩn chính :
4.1.1. Viêm tim : Là biểu hiện thường gặp và nguy hiểm nhất. Chẩn đoán sớm,
điều trị đúng, bệnh nhân có thể khỏi bệnh và được phòng tái phát. Chẩn đoán sai,
điều trị muộn, bệnh nhân có thể tử vong do suy tim cấp hoặc do di chứng van tim.
Tất cả các thành phần của tim đều có thể bị viêm. Viêm cơ tim + nội tâm mạc là
biểu hiện bệnh lý hay gặp nhất. Gọi là viêm tim khi có một hay nhiều trong 4 triệu
chứng sau : Tiếng thổi, tim to, tiếng cọ màng tim, suy tim.
- Tiếng thổi :
+ Tiếng thổi tâm thu ở mỏm tim :
Do viêm van 2 lá, hay gặp nhất.
Nghe rõ nhất ở mỏm tim, cường độ 2/6 - 4/6, lan lên phía nách trái, không thay đổi
theo tư thế, âm sắc cao, chiếm gần hết thời kỳ tâm thu.
Tiếng thổi này cần phân biệt với hội chứng thổi click kết hợp với sa van 2 lá, được
biểu hiện bằng tiếng click giữa tâm thu và một tiếng thổi cuối tâm thu.
Tiếng thổi này cũng cần phân biệt với tiếng thổi vô tội thường có ở người bình
thường, đặc biệt là ở trẻ em, chiếm một phần thời kỳ tâm thu, đôi khi nghe khá to,
nhất là ở những người quá lo lắng hoặc bị sốt, có thể lan rộng ở những người
thành ngực mỏng. Tiếng thổi vô tội chỉ nghe từng lúc, có xu hướng thay đổi âm
sắc, cường độ theo tư thế và hô hấp. Có 2 loại tiếng thổi vô tội :
Tiếng thổi kiểu phụt (ejection type) : nghe rõ nhất ở vùng động mạch phổi, lan lên
cổ.
Tiếng thổi êm dịu như tiếng nhạc hoặc tiếng rung nhẹ, âm sắc trầm, nghe rõ nhất ở
dọc bờ trái xương ức, lan ra mỏm, dễ nhầm với tiếng thổi trong hở van 2 lá.
+ Tiếng thổi tâm trương ở mỏm tim :
Còn gọi là tiếng Carey-Coombs, do 2 ông này tìm ra, xuất hiện do cơ tim bị dãn
đột ngột trong thời kỳ tâm trương hoặc do dây chằng, cột cơ bị căng đột ngột.
Cường độ tiếng thổi có thể nhẹ, nghe rõ nhất ở tư thế nằm nghiêng trái và nín thở
trong thời kỳ thở ra.
Khi tim to ra, buồng tim dãn, các dây chằng và cột cơ dãn, nhịp tim nhanh, máu
trào nhanh từ nhĩ xuống thất ở thời kỳ đầu tâm trương, có thể nghe được tiếng
rung tâm trương nhưng tiếng rung này khác với tiếng rung tâm trương trong hẹp
van 2 lá vì ở đây tiếng T1 không đanh và xuất hiện sớm sau đợt thấp.
+ Tiếng thổi tâm trương ở đáy tim :
Do viêm van động mạch chủ, do sự trào ngược máu từ động mạch chủ vào thất trái
ở đầu thời kỳ tâm trương.
Tiếng thổi này nghe rõ nhất ở liên sườn III bên trái sát bờ xương ức, đôi khi nghe
rõ ở liên sườn II bên phải xương ức. Nó có thể mất đi rồi lại xuất hiện sau này.
Dễ phát hiện tiếng thổi tâm trương hơn khi tư thế bệnh nhân nghiêng ra trước, thở
ra hết và nín thở.
Tiếng thổi này tiên lượng xấu vì thường tồn tại vĩnh viễn và dẫn đến hở van động
mạch chủ mạn tính.
- Tim to :
Do viêm cơ tim gây dãn các buồng tim, chủ yếu là thất trái.
Diện tim to quá giới hạn bình thường (gõ), thay đổi vị trí mỏm tim.
Cảm giác chủ quan của bệnh nhân : nghẹn, nuốt khó, đánh trống ngực…
Xác định bằng tỷ lệ tim - ngực trên X-quang : tim to ra khi tỷ lệ này trên 50% ở trẻ
trên 2 tuổi.
- Tiếng cọ màng ngoài tim :
Thường xuất hiện ở giai đoạn đầu của viêm màng ngoài tim.
Nghe rõ ở đáy tim hoặc dọc bờ trái xương ức. Đây là triệu chứng của viêm tim
đang tiến triển.Viêm màng ngoài tim có thể đơn thuần hay kèm theo viêm cơ tim
hoặc viêm nội tâm mạc.