Thông tư liên tịch 77/2003/TTLT-BTC-BYT

Chia sẻ: Son Pham | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:10

Thêm vào BST

Báo xấu

74
lượt xem 3
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Thông tư liên tịch 77/2003/TTLT-BTC-BYT về việc hướng dẫn thực hiện bảo hiểm y tế tự nguyện do Bộ Tài chính và Bộ Y tế ban hành

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Thông tư liên tịch 77/2003/TTLT-BTC-BYT

B TÀI CHÍNH-B YT C NG HOÀ XÃ H I CH NGHĨA VI T ******** NAM c l p - T do - H nh phúc ******** S : 77/2003/TTLT-BTC-BYT Hà N i , ngày 07 tháng 8 năm 2003 THÔNG TƯ LIÊN TNCH C A B TÀI CHÍNH - B Y T S 77/2003/TTLT-BTC-BYT NGÀY 07 THÁNG 08 NĂM 2003 HƯ NG D N TH C HI N B O HI M Y T T NGUY N Căn c Ngh nh s 58/1998/N -CP ngày 13 tháng 8 năm 1998 c a Chính ph ban hành i u l b o hi m y t (BHYT); Căn c Ngh nh s 100/2002/N -CP ngày 06 tháng 12 năm 2002 c a Chính ph qui nh ch c năng, nhi m v , quy n h n và cơ c u t ch c c a B o hi m xã h i Vi t Nam; Căn c Quy t nh s 02/2003/Q -TTg, ngày 02 tháng 01 năm 2003 c a Th tư ng Chính ph v vi c ban hành Quy ch qu n lý tài chính i v i B o hi m xã h i Vi t Nam. Liên t ch B Tài chính - B Y t th ng nh t hư ng d n vi c tri n khai th c hi n b o hi m y t t nguy n như sau: I. QUI NNH CHUNG 1. B o hi m y t t nguy n quy nh t i thông tư này nh m th c hi n chính sách xã h i trong khám ch a b nh (KCB), không vì m c ích kinh doanh, không áp d ng các quy nh c a pháp lu t v kinh doanh b o hi m. 2. Công dân Vi t Nam (tr nh ng ngư i có th BHYT b t bu c, th BHYT ư c c p theo chính sách xã h i c a Chính ph ) u có quy n tham gia BHYT t nguy n theo nguyên t c t p th , c ng ng ư c chăm sóc s c kho . 3. Quy n l i, nghĩa v c a ngư i tham gia BHYT t nguy n ư c th c hi n th ng nh t trong c nư c. M c phí BHYT t nguy n ư c xác nh trên cơ s khung giá d ch v y t , i u ki n kinh t - xã h i, kh năng ti p c n d ch v y t và t l s ngư i tham gia c a t ng nhóm i tư ng. 4. Qu khám ch a b nh t nguy n ư c qu n lý t p trung, th ng nh t, h ch toán theo qu thành ph n, c l p v i ngân sách nhà nư c và ư c Nhà nư c b o h theo quy nh c a pháp lu t. Trư ng h p qu khám, ch a b nh t nguy n không chi phí chi tr thì ư c i u ti t t các qu thành ph n khác theo quy nh t i Quy t nh s 02/2003/Q -TTg ngày 02/01/2003 c a Th tư ng Chính ph ban hành quy ch qu n lý tài chính i v i B o hi m xã h i Vi t Nam. II. HÌNH TH C T CH C B O HI M Y T T NGUY N
1. BHYT t nguy n ư c t ch c th c hi n theo a gi i hành chính và theo nhóm i tư ng, c th : 1.1. Theo a gi i hành chính: áp d ng cho h gia ình, t ch c tri n khai theo c p xã, phư ng, th tr n. 1.2. Theo nhóm i tư ng, áp d ng cho: - H c sinh, sinh viên ang theo h c t i các cơ s giáo d c, ào t o thu c h th ng giáo d c qu c dân; - Thành viên, h i viên c a các oàn th , h i qu n chúng, t ch c nghi p oàn...(sau ây g i chung là H i, oàn th ); 2. B o hi m xã h i Vi t Nam quy nh t l s ngư i tham gia t i thi u trên nhóm i tư ng v n ng m b o nguyên t c t p th , c ng ng. III. KHUNG M C ÓNG VÀ PHƯƠNG TH C ÓNG BHYT T NGUY N 1. Khung m c óng BHYT t nguy n: 1.1. Khung m c óng BHYT t nguy n ư c xác nh theo khu v c và theo u ngư i: a. Phân khu v c: - Khu v c thành th : Các qu n n i thành các thành ph tr c thu c Trung ương; các phư ng c a thành ph , th xã thu c t nh; - Khu v c nông thôn: Bao g m các vùng còn l i; b. Khung m c óng quy nh cho m t ngư i trong m t năm theo khu v c như sau: ơn v tính: ng/ngư i/năm i tư ng th c hi n Khu v c Thành th Nông thôn Dân cư theo a gi i hành chính 80.000 - 140.000 60.000 - 100.000 H i, oàn th 80.000 - 140.000 60.000 - 100.000 H c sinh, sinh viên 35.000 - 70.000 25.000 - 50.000 1.2. khuy n khích nhi u ngư i trong m t h gia ình tham gia BHYT, k t thành viên th 2 tr i, c thêm m i thành viên tham gia BHYT t nguy n, m c óng c a ngư i ó ư c gi m 5% so v i m c óng c a ngư i th nh t (thành viên trong gia ình là s ngư i trong cùng h khNu thu c di n tham gia BHYT t nguy n theo a gi i hành chính).
1.3. BHYT t nguy n theo nhóm i tư ng: Khung m c óng ư c xác nh cho t ng cá nhân tham gia BHYT t nguy n. 1.4. Căn c khung m c óng BHYT quy nh t i Thông tư này, trên cơ s ngh c a B o hi m xã h i t nh, thành ph tr c thu c Trung ương, B o hi m xã h i Vi t Nam quy t nh m c óng c th sau khi có ý ki n tho thu n c a B Tài chính. 1.5. Khi bi u giá vi n phí do Nhà nư c quy nh tăng t 10% tr lên, m c óng BHYT t nguy n ã m c t i a c a khung m c óng và qu khám ch a b nh t nguyên không cân i ư c kh năng chi tr , B o hi m xã h i Vi t Nam báo cáo liên B i u ch nh khung m c óng BHYT cho phù h p. 2. Phương th c óng BHYT t nguy n: 2.1. i tư ng theo a gi i hành chính: Tr c ti p ăng ký tham gia và óng BHYT ít nh t 6 tháng m t l n cho i lý thu t i xã, phư ng, th tr n. 2.2. i tư ng h c sinh, sinh viên: ăng ký tham gia theo l p, trư ng và óng BHYT ít nh t 6 tháng m t l n cho i lý thu t i trư ng h c. 2.3. i tư ng thu c h i, oàn th , t ch c nghi p oàn: Do h i, oàn th , t ch c nghi p oàn l p danh sách, thu ti n và n p BHYT tr c ti p cho cơ quan B o hi m xã h i ít nh t 6 tháng m t l n. Khuy n khích các c p chính quy n, các cơ quan, ơn v , các t ch c t thi n ph i h p trong vi c v n ng và h tr m t ph n kinh phí cho các nhóm i tư ng tham gia BHYT t nguy n ho c mua th BHYT t ng cho các i tư ng c n s tr giúp trong c ng ng xã h i. IV. QUY N L I VÀ PHƯƠNG TH C THANH TOÁN CHI PHÍ KHÁM CH A B NH BHYT T NGUY N 1. Quy n l i c a ngư i tham gia BHYT t nguy n: 1.1. Ngư i tham gia BHYT t nguy n sau khi óng BHYT, ư c c p th BHYT có giá tr s d ng tương ng v i th i gian óng; 1.2. Ngư i có th BHYT ư c ti p nh n, khám ch a b nh và hư ng ch BHYT như sau: a. Chăm sóc s c kho ban u: - Công tác chăm sóc s c kho ban u cho ngư i có th BHYT t nguy n g m nh ng n i dung sau: + Hư ng d n gi gìn v sinh cá nhân, v sinh dinh dư ng, v sinh môi trư ng và phòng ch ng b nh t t; + Ki m tra s c kho và qu n lý h sơ s c kho cá nhân;
+ Th c hi n sơ c u tai n n, m au t xu t; - Cơ quan ch u trách nhi m chăm sóc s c kho ban u: + i tư ng h c sinh, sinh viên ư c chăm sóc s c kho ban u t i phòng y t trư ng h c. Trư ng h p không có phòng y t t i trư ng thì cơ quan BHXH có trách nhi m h p ng v i cơ s y t g n nh t m b o vi c chăm sóc thu n ti n và phù h p; + Các i tư ng còn l i ư c chăm sóc s c kho ban u t i tr m y t xã, phư ng. Chi phí cho chăm sóc s c kho ban u t i các cơ s y t nêu trên do cơ quan B o hi m xã h i m b o, ngư i có th BHYT không ph i n p m t kho n ti n nào. b. Tuy n khám và ch a b nh: - Ngư i tham gia BHYT ư c l a ch n cơ s KCB tuy n qu n, huy n ăng ký KCB. Khi tình tr ng b nh vư t quá kh năng chuyên môn k thu t c a cơ s KCB, ư c cơ s KCB chuy n lên tuy n chuyên môn k thu t cao hơn. - Ngư i có th BHYT n u KCB theo úng tuy n quy nh (huy n, t nh, trung ương), ư c qu BHYT thanh toán 80% chi phí, ngư i có th n p 20%, nhưng khi s ti n n p vư t quá 1,5 tri u ng/1 năm khám ch a b nh thì ư c cơ quan BHXH thanh toán ph n n p vư t. Trư ng h p chi phí m t l n khám ch a b nh dư i 20.000 ng thì ngư i có th BHYT không ph i n p 20%. - Ngư i có th BHYT khi i KCB ngo i trú, i u tr n i trú ư c hư ng các quy n l i sau: + Khám và làm các xét nghi m, chi u, ch p X quang, các thăm dò ch c năng ph c v cho chNn oán và i u tr theo ch nh c a bác s ; + C p thu c trong danh m c theo quy nh c a B Y t ; truy n máu, truy n d ch theo ch nh c a bác s i u tr , s d ng các v t tư tiêu hao thông d ng, thi t b y t ph c v khám ch a b nh; + Làm các th thu t và ph u thu t; + S d ng giư ng b nh. - N u ngư i có th BHYT khám ch a b nh không úng nơi ăng ký trên th : t ch n nơi khám, phòng d ch v , th y thu c, thu c... thì ngư i b nh t thanh toán toàn b chi phí KCB. Sau ó ư c cơ quan B o hi m xã h i xem xét h sơ, ch ng t thanh toán m t ph n chi phí KCB, nhưng không quá 80% chi phí KCB bình quân c a tuy n chuyên môn k thu t phù h p; - Trư ng h p c p c u, ngư i có th BHYT ư c khám và i u tr t i b t kỳ cơ s y t nào c a Nhà nư c v n ư c hư ng ch BHYT;
1.3. Ph n tham gia BHYT t nguy n ư c hư ng các quy n l i khám ch a b nh theo quy nh t i Thông tư này. Riêng thai s n, cơ quan B o hi m xã h i ch chi tr khi ngư i có th BHYT t nguy n ã tham gia t 270 ngày tr lên. 1.4. Ngư i có th i gian tham gia BHYT t nguy n liên t c t 24 tháng tr lên, ư c cơ quan B o hi m xã h i thanh toán chi phí KCB i v i m t s trư ng h p c bi t v i m c sau: - Ph u thu t tim: không quá 10 tri u ng/ngư i/năm; - Ch y th n nhân t o: Không quá 12 tri u ng/ngư i/năm; - Tiêm phòng: u n ván, súc v t c n t i a 300.000 ng/ngư i/năm; - Tr c p t vong: theo m c 1.000.000 ng/trư ng h p. 1.5. Nh ng trư ng h p không thu c ph m vi chi tr c a qu khám ch a b nh t nguy n: - i u tr b nh phong, tâm th n phân li t, ng kinh; - Thu c c tr các b nh: lao, s t rét; - Các d ch v k ho ch hoá gia ình; - K thu t h tr sinh s n; - Ghép cơ quan n i t ng; - Chi phí xét nghi m và i u tr HIV/AIDS; - Tiêm ch ng phòng b nh, i u dư ng, an dư ng, khám s c kho (khám s c kho nh kỳ, khám s c kho tuy n lao ng...); - Ch nh hình thNm m và t o hình thNm m ; các lo i v t li u thay th nhân t o; - i u tr ph c h i ch c năng ngoài danh m c B Y t quy nh; - Các b nh bNm sinh và d t t bNm sinh; - B nh ngh nghi p; - Tai n n giao thông, k c di ch ng tai n n giao thông; - Tai n n chi n tranh; - T t , c ý gây thương tích, nghi n ch t ma tuý, vi ph m pháp lu t; - Xét nghi m, chNn oán thai s m, i u tr vô sinh;
- Chi phí v n chuy n ngư i b nh, khNu ph n ăn trong th i gian i u tr ; 2. Phương th c thanh toán chi phí KCB: 2.1. Cơ quan B o hi m xã h i ký h p ng v i cơ s KCB, th c hi n thanh toán chi phí KCB theo bi u giá thu m t ph n vi n phí do nhà nư c quy nh, c th : - Khám ch a b nh ngo i trú: Thanh toán 80% s th c chi trong ph m vi qu khoán theo t l ư c quy nh t i i m 2.1, M c 2, Ph n VI thông tư này. - Khám ch a b nh n i trú: thanh toán th c chi theo bi u giá thu m t ph n vi n phí do nhà nư c quy nh và thông tư hư ng d n c a B Y t trên t ng s b nh nhân i u tr n i trú, sau khi ã tr 20% ph n thu c a ngư i b nh; nâng cao quy n l i cho ngư i b nh và hi u qu c a công tác qu n lý, liên B cho phép cơ quan BHXH bàn b c, th ng nh t v i các cơ s KCB thí i m phương th c khoán qu chi phí KCB theo nh xu t; tr theo ca b nh hay ngày i u tr n i trú bình quân i v i ngư i b nh có th BHYT; 2.2. Thanh toán v i ngư i có th BHYT: Cơ quan B o hi m xã h i thanh toán tr c ti p chi phí KCB v i ngư i có th BHYT trong các trư ng h p sau: - Ngư i tham gia BHYT t nguy n ã t tr 20% chi phí KCB trong năm vư t quá 1,5 tri u ng; - Ngư i tham gia BHYT t nguy n KCB không úng tuy n quy nh ho c KCB theo yêu c u riêng; - Tr c p t vong; - M t s trư ng h p c bi t khác. 2.3. Th t c thanh toán chi phí khám ch a b nh BHYT t nguy n do B o hi m xã h i Vi t Nam hư ng d n. V. TRÁCH NHI M C A CÁC BÊN TRONG TH C HI N B O HI M Y T T NGUY N 1. i v i cơ quan B o hi m xã h i: - Tuyên truy n, hư ng d n, gi i thích và cung c p thông tin v quy n l i, trách nhi m, ph m vi chi tr chi phí KCB cho ngư i tham gia BHYT t nguy n; - Th o lu n và ký h p ng KCB BHYT v i các cơ s KCB. Th c hi n y các cam k t theo h p ng ã ký v i cơ s KCB và ngư i có th BHYT t nguy n; - Th c hi n công tác thu phí, c p th và qu n lý ngư i tham gia BHYT t nguy n;
- Th c hi n công tác giám nh, m b o quy n l i cho ngư i tham gia BHYT t nguy n. Thanh quy t toán chi phí KCB BHYT k p th i, úng qui nh. T ch i thanh toán chi phí KCB không úng hư ng d n c a Thông tư này; - Ph i h p v i cơ s KCB gi i quy t nh ng khi u n i liên quan n quy n l i h p pháp c a ngư i tham gia BHYT t nguy n; - nh kỳ ánh giá tình hình s d ng qu khám ch a b nh t nguy n, k p th i ki n ngh các bi n pháp m b o t t hơn quy n l i cho ngư i b nh, kh năng chi tr c a Qu và ch ng l m d ng Qu khám ch a b nh t nguy n. 2. i v i cơ s KCB: - Th o lu n, l a ch n phương th c và ký h p ng KCB BHYT v i cơ quan B o hi m xã h i, m b o các i u ki n th c hi n h p ng và m b o quy n l i c a ngư i tham gia BHYT t nguy n. - T ch c ti p nh n, hư ng d n, ph i h p v i i di n cơ quan B o hi m xã h i tr c t i B nh vi n (n u có) ki m tra th BHYT, tránh vi c ngư i b nh s d ng th BHYT c a ngư i khác n KCB. - Th c hi n vi c KCB theo úng các quy nh chuyên môn. Ph i h p v i cơ quan B o hi m xã h i qu n lý ngư i b nh BHYT t nguy n trong th i gian i u tr t i B nh vi n; - T ch c công tác th ng kê chi phí KCB BHYT làm cơ s cho vi c thanh quy t toán v i cơ quan B o hi m xã h i, th c hi n vi c thu 20% chi phí KCB c a ngư i có th BHYT. - Ph i h p v i cơ quan B o hi m xã h i tr l i, gi i quy t các khi u n i c a ngư i có th BHYT. 3. Ngư i tham gia BHYT t nguy n: - ăng ký tham gia BHYT t nguy n theo m u do B o hi m xã h i Vi t Nam ban hành; - N p phí BHYT t nguy n y , úng th i h n theo cam k t v i cơ quan B o hi m xã h i; - B o qu n cNn th n th BHYT, không tNy, xoá ho c t ý vi t thêm vào th , không cho ngư i khác mư n. Xu t trình ngay th BHYT khi i KCB, trư ng h p c p c u ch m nh t sau 48 gi ph i xu t trình th BHYT m i ư c hư ng quy n l i BHYT t i b nh vi n nơi c p c u; - Th c hi n úng hư ng d n, ch nh c a bác sĩ i u tr ; - Trư ng h p KCB ngoài tuy n quy nh, ngư i có th BHYT c n t p h p hoá ơn, ch ng t h p l thanh toán tr c ti p v i cơ quan B o hi m xã h i;
- Ph n ánh v i cơ quan B o hi m xã h i v tình hình KCB khi quy n l i chính áng c a mình b vi ph m. VI. QU N LÝ, S D NG QU KHÁM CH A B NH T NGUY N 1. Qu khám ch a b nh t nguy n ư c hình thành t : - Thu do phát hành th BHYT t nguy n; - Nhà nư c h tr ; - Ti n sinh l i do th c hi n các bi n pháp b o toàn và tăng trư ng qu khám ch a b nh t nguy n; - Thu t ngu n tài tr , vi n tr c a t ch c, cá nhân trong và ngoài nư c; - Các kho n thu h p pháp khác (n u có). 2. Phân b và s d ng qu khám ch a b nh t nguy n: Quĩ khám ch a b nh t nguy n ư c qu n lý t p trung t i B o hi m xã h i Vi t Nam và ư c phân b trong năm tài chính như sau: - 90% chi cho khám ch a b nh; - 8% chi cho hoa h ng i lý thu, phát hành th BHYT. - 2% chi b sung cho công tác tuyên truy n. 2.1. Phân b , s d ng kinh phí chi KCB: a. Kinh phí KCB c a i tư ng h gia ình và H i, oàn th : - 50% chuy n cho cơ s KCB nơi ngư i có th BHYT ăng ký KCB, c th : + Cơ s KCB nh n 50% kinh phí nêu trên ph i chuy n không th p hơn 10% cho các tr m Y t xã, phư ng, th tr n nơi ngư i có th BHYT cư trú (b ng thu c, v t tư y t tiêu hao...) chăm sóc s c kho ban u cho ngư i có th BHYT t i tuy n cơ s . + S còn l i thanh toán chi phí KCB ngo i trú c a ngư i có th úng tuy n, thanh toán cho các trư ng h p ngư i b nh ư c g i lên tuy n trên và trư ng h p c p c u ngoài tuy n. - 50% còn l i do cơ quan B o hi m xã h i qu n lý thanh toán KCB n i trú cho các cơ s KCB và thanh toán tr c ti p cho ngư i b nh trong các trư ng h p: KCB t ch n, ph n t tr vư t quá 1,5 tri u và tr c p t vong. b. Kinh phí KCB c a i tư ng h c sinh, sinh viên:
duy trì và phát tri n màng lư i y t trư ng h c, ph c v công tác giáo d c th ch t, hư ng d n phòng ch ng các b nh h c ư ng và chăm sóc s c kho cho h c sinh t i trư ng; i v i các trư ng có Phòng y t trư ng h c, cán b y t và có s lư ng t trên 600 h c sinh ho c trên 50% s lư ng h c sinh c a trư ng tham gia BHYT, ph n kinh phí chi KCB BHYT h c sinh ư c phân b như sau: - 20% trích cho Y t trư ng h c chăm sóc s c kho ban u và h tr th c hi n m t s n i dung giáo d c s c kho h c sinh theo quy nh t i Thông tư s 03/2000/TTLT-BYT-BGD& T ngày 1/3/2000 c a liên B Giáo d c- ào t o và B Y t v công tác y t trư ng h c; - 40% chuy n v cho các cơ s KCB nơi ngư i có th ăng ký khám ch a b nh thanh toán chi phí KCB ngo i trú và thanh toán cho các trư ng h p ngư i b nh ư c g i lên tuy n trên, trư ng h p c p c u ngoài tuy n; - 40% còn l i do cơ quan B o hi m xã h i qu n lý thanh toán chi phí KCB n i trú và thanh toán tr c ti p cho ngư i b nh theo quy nh. Trong trư ng h p các trư ng h c chưa có phòng y t , chưa có cán b y t chuyên trách và t l h c sinh tham gia th p hơn 50% thì cơ quan B o hi m xã h i huy n s ph i h p v i trư ng h c ký h p ng v i cơ s y t thu n l i v vi c s d ng 20% kinh phí chăm sóc s c kho ban u cho h c sinh, sinh viên. 2.2. Cơ quan B o hi m xã h i t nh, thành ph tr c thu c trung ương ph i h p v i các cơ quan ch c năng thNm tra và ngh B o hi m xã h i Vi t Nam xem xét b sung kinh phí t k t dư Qu khám ch a b nh t nguy n i v i các trư ng h p sau: + Kinh phí chuy n v cho các cơ s KCB th c hi n KCB ngo i trú và thanh toán cho các trư ng h p ngư i b nh ư c g i lên tuy n trên, c p c u ngoài tuy n không chi; + Chi phí KCB c a b nh nhân BHYT vư t tr n thanh toán vì các lý do khách quan, nh hư ng n ho t ng bình thư ng c a cơ s KCB. Trư ng h p qu khám ch a b nh t nguy n không có k t dư thì ư c i u ti t theo quy nh t i Quy t nh s 02/2003/Q -TTg ngày 02 tháng 01 năm 2003 c a Th tư ng Chính ph ban hành Quy ch qu n lý tài chính i v i BHXH Vi t Nam. 2.3. K t thúc năm tài chính, n u ph n kinh phí chi KCB t nguy n t p trung còn k t dư, thì ư c phân b và s d ng như sau: - 80% chuy n vào Qu d phòng KCB t nguy n t i BHXH Vi t Nam. - 20% chi cho công tác ánh giá, khen thư ng các t p th và cá nhân có nhi u óng góp trong t ch c th c hi n BHYT t nguy n (trong và ngoài ngành b o hi m xã h i). B o hi m xã h i Vi t Nam hư ng d n và th c hi n vi c phân b kho n kinh phí này trong h th ng. 3. Qu khám ch a b nh t nguy n ư c ghi chép, th ng kê, báo cáo, h ch toán k toán theo ch quy nh hi n hành c a B Tài chính.
VII. T CH C TH C HI N Thông tư này có hi u l c sau 15 ngày k t ngày ăng công báo. Nh ng qui nh trư c ây trái v i Thông tư này u bãi b . Nh ng trư ng h p tham gia BHYT t nguy n trư c khi ban hành Thông tư này, th BHYT còn giá tr s d ng, ngư i có th v n ư c ti p t c s d ng và m b o quy n l i (theo quy nh khi phát hành th ) cho n khi h t th i h n ghi trên th . Trong quá trình t ch c th c hi n n u có vư ng m c, ngh ph n nh v liên B nghiên c u gi i quy t. Nguy n Công Nghi p Tr n Chí Liêm ( ã ký) ( ã ký)