THỰC TẾ TỐT NGHIỆP TẠI CỘNG ĐỒNG NGOẠI part 6

Chia sẻ: Ashfjshd Askfaj | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:19

Thêm vào BST

Báo xấu

78
lượt xem 6
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

A. Anh chị hãy sơ bộ chẩn đoán B. Theo anh chị triệu chứng lâm sàng nào có giá trị nhất giúp cho việc chẩn đoán xác định C. Cần đề xuất xét nghiệm gì giúp chẩn đoán xác định D. Dấu hiệu lâm sàng nào mà bác sĩ trực chẩn đoán là gẫy hở độ IIIb 3. Theo anh chị bệnh nhân trên dễ gặp biến chứng gì? Để hạn chế biến chứng trên trong điều trị bệnh nhân cần chú ý đến vấn đề gì? TỰ LƯỢNG GIÁ 1. Công cụ ...

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: THỰC TẾ TỐT NGHIỆP TẠI CỘNG ĐỒNG NGOẠI part 6

A. Anh chị hãy sơ bộ chẩn đoán B. Theo anh chị triệu chứng lâm sàng nào có giá trị nhất giúp cho việc chẩn đoán xác định C. Cần đề xuất xét nghiệm gì giúp chẩn đoán xác định D. Dấu hiệu lâm sàng nào mà bác sĩ trực chẩn đoán là gẫy hở độ IIIb 3. Theo anh chị bệnh nhân trên dễ gặp biến chứng gì? Để hạn chế biến chứng trên trong điều trị bệnh nhân cần chú ý đến vấn đề gì? TỰ LƯỢNG GIÁ 1. Công cụ 1.1. Ca bệnh 1.2 Câu hỏi Phân biệt đúng sai các câu từ 1 đến 10 bằng cách đánh dấu X vào cột A cho câu đúng và cột B cho câu sai: A STT Câu hỏi B 1 Quyết định sự thành công của điều trị gẫy xương hở là xử trí tết vết thương phần mềm 2 Khi gẫy hở đến muộn cần xử trí ổ gẫy và kết hợp xương vũng chắc 3 Trong gẫy xương hở, khi thiếu da cần tiến hành vá da cấp cứu để có đủ phần mềm che phủ xương 4 Mọi trường hợp gẫy xương hở đều phải tiêm SAT 5 Gẫy hở độ I là có thương tổn phần mềm >5cm 6 Gẫy hở độ II có thương tổn phần mềm >10 cm 7 Xử trí vết thương phần mềm là cơ sở của việc điều trị gẫy xương hở 8 Tất cả các trường hợp gẫy xương hở đều phải phẫu thuật. 9 Cố định xương ngoại vi thường áp dụng trong gẫy xương hở độ 2 10 Nẹp vis thường áp dụng trong gẫy xương hở độ 1,2 1.3. Tình huống lâm sàng * Tình huống lâm sàng 1: Khi gặp một trường hợp gẫy xương hở. Bệnh nhân trong tình trạng: Tỉnh táo, mạch quay tần số lo01ần/ phút. Huyết áp: 80/40 mmHg. Vã mồ hôi. Bụng không 96
trướng. đái trong. Không khó thở. Hãy chẩn đoán xác định và đưa ra hướng điều trị. * Tình huống lâm sàng 2: Một bệnh nhân nam, 43 tuổi. Bị tai nạn giao thông. Được đưa tới trung tâm y tế huyện khám. Khám tại chỗ thấy: Vết thương lóc da rộng cẳng chân kích thước 10x8cm. đầu xương gẫy lộ ra ngoài. Mạch chầy trước, chầy sau không bắt được. + Đứng trước trường hợp trên anh chị hãy chẩn đoán xác định: .......................... + Trong sơ cứu cần làm những công việc cụ thể: Dùng giảm đau, an thần. Truyền dịch. Kháng sinh. .......................................... .......................................... .......................................... + Theo anh chị công việc cần làm và quan trọng nhất trong cấp cứu trường hợp trên là..................... Bệnh nhân được chuyển lên tuyến trên sau chấn thương 4 giờ. Tại bệnh viện tỉnh bệnh nhân tiếp tục được hồi sức tích cực. Chụp Xquang; Gẫy 1/3 dưới hai xương cẳng chân di lệch, xương dập nát. Huyết áp không lên, mạch nhanh nhỏ. Tuyến trên xử trí cắt cụt chi cấp cứu. + Theo anh chị cách xử trí của tuyến trên Đúng/ Sai? * Tình huống lâm sàng 3: Bệnh nhân nam, 20 tuổi bị tai nạn giao thông. Sau chấn thương đau ở cẳng chân phải. được đưaq tới trung tâm y tế huyện khám và được chẩn đoán; gẫy kín 1/3 trên hai xương cẳng chân phải di lệch chồng. + Theo anh chị, để chẩn đoán xác định trường hợp trên về lâm sàng dấu hiệu nào có giá trị nhất A. Đau cẳng chân phải. B. Mất cơ năng cẳng chân phải. C. Ấn có điểm đau nhói ở l/3 trên. D. Biến dạng cẳng chân phải. E. Phù nề bầm tím cẳng chân. + Đứng trước trường hợp trên khi thăm khám cần hỏi và xác định: A. Thời gian chấn thương? 97
B. Hoàn cảnh nguyên nhân chấn thương? C. Sau chấn thương xuất hiện triệu chứng gì? D. ...................................... E. ...................................... F. ...................................... 2. Hướng dẫn sinh viên tự lượng giá Để tự lượng giá kĩ năng hỏi bệnh, thăm khám chẩn đoán gẫy xương hở cần đọc tài liệu: - Gẫy xương hở. Bệnh học Ngoại khoa tập II. Nhà xuất bản Y học. Để trả lời câu hỏi trắc nghiệm cần đọc bài lí thuyết Gẫy xương hở, Bộ môn Ngoại, Trường Đại học Y khoa Thái Nguyên. Tự lượng giá phần tình huống: cần đọc bài Sốc chấn thương. Xem đáp án phần cuối môn học. HƯỚNG DẪN SINH VIÊN TỰ HỌC, TỰ NGHIÊN CỨU, VẬN DỤNG THỰC TẾ 1. Phương pháp học thực hành Đọc trước bài giảng Gẫy xương hở, bài giảng của Bộ môn Ngoại, Trường Đại học Y khoa Thái Nguyên. - Tiếp cận với bệnh nhân gẫy xương hở. - Xác định gẫy hở trực tiếp hay gián tiếp. - Xác định có sốc không. Thảo luận tình huống lâm sàng. Đưa ra những ý kiến nhận xét về chẩn đoán và điều trị. 2. Tài liệu tham khảo - Gẫy xương hở. Tài liệu học tập của Bộ môn Ngoại, Trường Đại học Y khoa Thái Nguyên. - Chấn thương chỉnh hình. Nhà xuất bản Y học. - Bệnh học ngoại khoa, Nhà xuất bản Y học - Trường Đại học Y Hà Nội, 1994. - Tập Bài giảng Ngoại khoa chấn thương - Trường Đại học Y khoa Thái Nguyên, 2002. 98
3. Vận dụng thực tế Nhận thức được gẫy hở có rất nhiều biến chứng: Viêm xương, chậm liền, can lệch. Khi gặp một trường bị gẫy xương hở. Phải sơ cứu ngay: - Rửa vết thương. - Dùng giảm đau. - Dùng kháng sinh. - Cố định nẹp. - Chuyển tuyến sau khi đã sơ cứu. 99
ÁP XE NÓNG MỤC TIÊU Sau khi học xong bài học, sinh viên có khả năng: 1. Tiến hành khám xác định được áp xe nóng. 2. Thao tác được kĩ thuật trích rạch đạp xe. 3. Nhận thức được đây là một loại bệnh tí nhiễm trùng thường gặp ở cộng đồng. Hướng dẫn thực hành các kĩ năng 1. Bảng kiểm dạy kĩ năng hỏi bệnh, khám xác định áp xe nóng STT Các nước thực hiện Ý nghĩa Tiêu chuẩn phải đạt 1 Chào hỏi Chuẩn bị về tâm lý Bệnh nhân yên tâm, sẵn sàng hợp tác 2 Thời gian xuất hiện các Xác định đến sớm hay Xác định chính xác thời rối loạn cơ năng muộn. gian xuất hiện các triệu chứng - S ốt - Đau nhức - Ăn uống kém 3 Xác định vị trí ổ áp xe Giúp chẩn đoán và điều Chính xác tri 4 Xác định sưng nóng đỏ Giúp chẩn đoán Chính xác đau 5 Xác định khối ranh giới Giúp chẩn đoán Chính xác rõ, ấn bùng nhùng 6 Cặp nhiệt độ Xác định có nhiễm trùng Xác định đúng nhiệt độ không 7 Ghi xét nghiệm Giúp chẩn đoán xác định Đúng - Công thức máu - Máu chảy máu đông 8 Tư vấn điều trị Giúp bệnh nhân hiểu Bệnh nhân yên tâm công việc điều trị 100
2. Bảng kiểm kĩ năng trích áp xe nóng Thứ tự Các bước thực hành Ý nghĩa Tiêu chuẩn phải đạt 1 Sát trùng da bằng thuốc Vô khuẩn vùng chuẩn Đúng kỹ thuật sát trùng, trải ga mổ vùng bị mổ mổ 2 Đánh giá và xử lý trước Nếu còn nghi ngờ về Xác định chính xác khi mổ chẩn đoán áp xe, nhọt, chín mé thì chọc dò để xem có mủ không 3 Thử phản ứng thuốc tê Phản úng của thuốc Xác định chính xác Có dị ứng không? 4 Rửa tay, đi găng Vô trùng Đúng qui trình 5 Gây tê tại chỗ Giảm đau Đúng kỹ thuật 6 Rạch da vào chỗ bùng nhùng nhất hay chỗ nổi cao nhất của ổ mủ, nếu có thể thì rạch vào một nếp Rạch tháo mủ Đúng vị trí nhăn của da. Có thể rạch một đường hoặc hình chữ thập 7 Lấy mủ để xét nghiệm vi Tìm vi khuẩn gây Đúng kỹ thuật khuẩn bệnh 8 Dùng ngón tay hay thìa Lấy, dẫn lưu được hết Đúng kỹ thuật nạo phá vỡ các vách ngăn tổ chức hoại tử 9 Lau rửa sạch ổ mủ bằng Làm sạch tổ chức Đúng kỹ thuật gạc tẩm nước muối hay hoại tử thuốc sát trùng 10 Đặt một lam dẫn lưu vào Dẫn lưu tổ chức hoại Dẫn lưu tốt tận đáy ổ mủ tử 11 Cố định dẫn lưu vào mép Cố định dẫn lưu Đúng kỹ thuật vết thương bằng một mũi khâu với chỉ 2/0, 12 Băng vết thương bằng vài Tránh bội nhiễm từ Đúng kỹ thuật lớp gạc: Lớp gạc đầu tiên ngoài vào vết thương 101
được nhúng vào thuốc sát trùng và vắt hết nước 13 Ghi đơn thuốc, căn dặn Kiểm tra sau thủ Đầy đủ dễ hiểu bệnh nhân sau thủ thuật thuật TỰ LƯỢNG GIÁ 1. Công cụ 1.1. Bảng kiểm lượng giá 1.1.1 Bảng kiểm lượng giá kĩ năng hỏi bệnh, khám xác định áp xe nóng STT Các bước thực hiện Có Không 1 Chào hỏi 2 Thời gian xuất hiện các rối loạn cơ năng - Số t - Đau nhức - Ăn uống kém 3 Xác định vị trí ổ áp xe 4 Xác định sưng nóng đỏ dau 5 Xác định khối ranh giới rõ, ấn bùng nhùng 6 Cặp nhiệt độ 7 Ghi xét nghiệm - Công thức máu - Máu chảy máu đông 8 Tư vấn điều trị Tiêu chuẩn đánh giá Đạt: Khi thực hiện đầy đủ 8 bước trên. Không đạt: Thực hiện thiếu các bước hoặc đủ các bước nhưng bước 7 thiếu xét nghiệm 102
1.1.2. Bảng kiểm lượng giá kĩ năng trích rạch ổ áp xe nóng STT Các bước thực hiện Có Không 1 Sát trùng da bằng thuốc sát trùng, trải ga mổ vùng mổ 2 Đánh giá và xử lý trước khi mổ 3 Thử phản ứng thuốc tê 4 Rửa tay, đi găng 5 Gây tê tại chỗ 6 Rạch da vào chỗ bùng nhùng nhất hay chỗ nổi cao nhất của ổ mủ, nếu có thể thì rạch vào một nếp nhăn của da. Có thể rạch một đường hoặc hình chữ thập 7 Lấy mủ để xét nghiệm vi khuẩn 8 Dùng ngón tay hay thìa nạo phá vỡ các vách ngăn 9 Lau rửa sạch ổ mủ bằng gạc tẩm nước muối hay thuốc sát trùng 10 Đặt một lam dẫn lưu vào tận đáy ổ mủ 11 Cố định dẫn lưu vào mép vết thương bằng một mũi khâu với chỉ 2/0, 12 Băng vết thương bằng vài lớp gạc: Lớp gạc đầu tiên được nhúng vào thuốc sát trùng và vắt hết nước 13 Ghi đơn thuốc, căn dặn bệnh nhân sau thủ thuật Tiêu chuẩn đánh giá Đạt: Khi thực hiện đầy đủ 13 bước trên Không đạt: Thực hiện thiếu các bước hoặc đủ các bước nhưng bước 13 không đầy đủ. 1.2. Câu hỏi A. Áp xe nóng là một....... (1)........ cấp tính khu trú thành một bọng chứa mủ tạo ra trong c ác p h ầ n mền của cơ thể với bơn triệu chứng sau:..................... B. Ba phản ứng của hiện tượng viêm. C Các giai đoạn của áp xe nóng. D. Áp xe lạnh là một ổ mủ hình thành chậm và........ (1)....... có triệu chứng. (2)........... 103
1.3. Tình huống lâm sàng tại cộng đồng * Tình huống lâm sàng 1: Một bệnh nhân nam, 60 tuổi. Cách ngày vào viện 10 ngày, bệnh nhân xuất hiện đau nhiều vùng dưới xương bả vai phải, sốt cao rét run. Không nằm ngửa được Được đưa tới trung tâm y tế huyện khám. Khám thấy: Sốt 390 - Vẻ mặt nhiễm trùng. - Vùng sau bả vai phải có một khối nề, ở giữa có tổ chức hoại tử lỗ chỗ. + Chẩn đoán xác định:........................................... + Đứng trước khả năng trên cần yêu cầu xét nghiệm: A. Cấy máu B. Máu chảy máu đông C. Công thức máu D. .............................. E. .............................. F. .............................. Bệnh nhân được mổ cấp cứu, nạo tổ chức viêm hoại tử. + Theo anh chị trước khi gây mê cho bệnh nhân bằng phương pháp nội khí quản. Ở người cao tuổi cần chú ý: A. Khai thác.tiền sử bệnh về phổi B. Khai thác bệnh tim mạch, cao huyết áp C. .............................. D. .............................. * Tình huống lâm sàng 2: Một bệnh nhân nam, 30 tuổi. Tiền sử tiêm trích ma tuý. Đến khám vì có khối căng nề ở vùng bẹn phải. Khám: Khối nề căng to, căng cứng, sưng,nóng đỏ, đau ở dưới cung đùi + Anh chị nghĩ đến những khả năng: 2. Hướng dẫn sinh viên tự lượng giá. Để tự lượng giá kĩ năng hỏi bệnh, thăm khám áp xe nóng cần đọc bài nhiễm trùng ngoại khoa, áp xe hậu bối chín mé. Bài giảng Ngoại chấn thương, Bộ môn Ngoại, Trường Đại học Y khoa Thái Nguyên. 104
- Đọc bài giảng Thực hành kĩ thuật trích áp xe. Bảng kiểm dạy học và bảng kiểm lượng giá Để tự lượng giá phần câu hỏi trắc nghiệm. Sinh viên cần đọc phần Tổn thương giải phẫu bệnh, lâm sàng trong Bài giảng Nhiễm trùng ngoại khoa. Bộ môn Ngoại Trường Đại học Y khoa Thái Nguyên. Tự lượng giá phần tình huống xem đáp án phần cuối môn học. HƯỚNG DẪN SINH VIÊN TỰ HỌC, TỰ NGHIÊN CỨU, VẬN DỤNG THỰC TẾ 1. Phương pháp học thực hành - Đọc trước bài giảng Nhiễm trùng ngoại khoa, áp xe, Hậu bối chín mé. - Tiếp cận với bệnh nhân áp xe nóng. - Chẩn đoán được áp xe nóng. - Quan sát giảng viên tiến hành thủ thuật trích rạch ổ áp xe. - Thực hành thao tác trên bệnh nhân dưới sự quan sát của thầy và một số sinh viên khác. 2. Tài liệu tham khảo - Nhiễm trùng ngoại khoa. Bài giảng Ngoại chấn thương. Bộ môn Ngoại. Trường Đại học Y khoa Thái Nguyên. 2003. - Bài giảng triệu chứng. Ngoại tổng quát. Đại học Y - Dược Thành phố Hồ Chí Minh. 3. Vận dụng thực tế Đối với những trường hợp ổ áp xe ở người cao tuổi cần chú ý hỏi tiền sử bệnh đái táo đường và cho bệnh nhân thử đường máu, đường niệu trước khi làm thủ thuật. Khi có nhiều ổ áp xe ở nhiều vị trí khác nhau cần thử máu chảy máu đông, thử HIV... và chuyển phòng mổ làm thủ thuật dẫn lưu mủ. Trường hợp ổ áp xe ở mặt trong đùi đặc biệt đối với bệnh nhân nghiện ma tuý cần hết sức thận trọng vì ổ áp xe trong trường hợp này là do hoại tử động mạch, tĩnh mạch đùi do tiêm chích. Khi có khối áp xe trên dường đi của động mạch nhất là trường hợp tiêm trích ma túy cần chú ý vì nhiều trường hợp hoại tử động, tĩnh mạch đùi do tiêm trích ma túy. 105
CHẤN THƯƠNG, VẾT THƯƠNG NGỰC MỤC TIÊU Sau khi học xong bài học, sinh viên có khả năng: 1. Tiến hành khám, xác định được chấn thương ngực 2. Thao tác được kĩ thuật sơ cứu vết thương ngực hở Hướng dẫn thực hành các kĩ năng 1. Bảng kiểm khám xác định chấn thương ngực STT Các bước thực hiện Ý nghĩa Tiêu chuẩn phải đạt 1 Giải thích cho bệnh nhân Chuẩn bị về tâm lý Bệnh nhân yên tâm, sẵn sàng hợp tác 2 Hỏi về thời gian bị chấn thương Xác định đến sớm Có hỏi hay muộn 3 Nguyên nhân chấn thương Giúp chẩn đoán Có hỏi thương tổn 4 Đau ngực, đặc điểm tính chất Xác định rối loạn Có hỏi đau ngực. Vị trí đau cơ năng 5 Khó thở. Mức độ Xác định rối loạn Có hỏi cơ năng 6 Ho. Có ho ra máu không Xác định rối loạn Có hỏi cơ năng 7 Da, niêm mạc, ngọn chi Ảnh hưởng tới Đúng toàn thân 8 Tần số thở Có khó thở không Chính xác 9 Quan sát: Vị trí tổn thương Xác định tổn thương thành ngực chính xác - Bầm tím, sây sát da lồng ngực - Có vết thương thành ngực 10 Sờ : Có tràn máu, tràn Khám đúng động tác. khí màng phổi - Điểm đau chói không - Rung thanh hai bên 106
STT Các nước thực hiện Ý nghĩa Tiêu chuẩn phải đạt 11 Gõ: Có tràn máu, tràn khí Khám đúng động tác màng phổi không Xác định vang trong, đục. 12 Nghe: Có tràn máu, tràn khí Khám đúng động tác màng phổi không Rì rào phế nang 13 Nhận định kết quả thăm khám Xác định tổn thương Đúng tổn thương lâm sàng trên lâm sàng 14 Ghi xét nghiệm chụp X quang Giúp chẩn đoán tổn Đúng tim phổi thương 15 Tư vấn điều trị Hiểu bệnh của mình Hiệu quả 2. Bảng kiểm kĩ năng sơ cứu vết thương ngực hở tại cộng đồng STT Các bước thực hiện Ý nghĩa Tiêu chuẩn phải đạt 1 Giải thích cho bệnh nhân công Chuẩn bị về tâm lý Bệnh nhân yên tâm, việc cần làm sẵn sàng hợp tác 2 Chuẩn bị dụng cụ Chuẩn bị đầy đủ Đầy đủ phục vụ cho việc sơ - 1cuộn băng hoặc băng dính cứu - Gạc sạch - Nước muối sinh lí - Pine, kéo 3 Rửa tay Đảm bảo vô trùng Đúng qui trình 4 Măng găng Đảm bảo vô trùng Đúng qui trình 5 Rửa vết thương bằng nước. Đảm bảo vết thương Đúng qui trình muối sinh lí sạch 6 Đặt một miếng gạc sạch lên vết Phòng nhiễm trùng Đúng vị trí thương 7 Dùng cuộn băng, băng trên Băng ép cầm máu Vết thương không miếng gạc, băng quanh ngực chảy máu hoặc dùng băng dính cố định miếng gạc 8 Cho bệnh nhân dùng kháng Hạn chế nhiễm Đỡ đau 107
sinh, giảm đau trùng, giảm đau 9 Tư vấn chuyển tuyến Hiểu rõ công việc Yên tâm điều trị theo sắp tới y lệnh TỰ LƯỢNG GIÁ 1. Công cụ 1.1. Bảng kiếm lượng giá 1.1.1 Bảng kiểm lượng giá khám xác định chấn thương ngực STT Các bước thực hiện Có Không 1 Giải thích cho bệnh nhân 2 Hỏi về thời gian bị chấn thương 3 Nguyên nhân ch8n thương. 4 Đau ngực, đặc điểm tính chất đau ngực. Vị trí đau 5 Khó thở. Mức độ 6 Ho. Có ho ra máu không 7 Da, niêm mạc, ngọn chi 8 Tần số thở Quan sát: 9 - Bầm tím, sây sát da lồng ngực - Có vết thương thành ngực Sờ : 10 - Điểm đau chói - Rung thành hai bên 11 Gõ: Xác định vang trong, đục. 12 Nghe: Rì rào phế nang 13 Nhận định kết quả thăm khám lâm sàng 14 Ghi xét nghiệm chụp X quang tim phổi 15 Tư vấn điều trị Tiêu chuẩn đánh giá Đạt: Khi thực hiện đầy đủ 15 bước trên. Không đạt: Thực hiện thiếu các bước hoặc đủ bước nhưng ở bước 9, 10 thiếu nội dung khám. 108
1.1. 2. Bảng kiểm lượng giá sơ cứu vết thương ngực hở tại cộng đồng STT Các bước thực hiện Có Không 1 Giải thích cho bệnh nhân công việc cần làm 2 - Chuẩn bị dụng cụ - 1cuộn băng hoặc băng dính - Gạc sạch - Nước muối sinh lí - Pince, kéo 3 Rửa tay 4 Măng găng 5 Rửa vết thương bằng nước muối sinh lí 6 Đặt một miếng gạc sạch lên vết thương 7 Dùng cuộn băng, băng trên miếng gạc, băng quanh ngực hoặc dùng băng dính cố định miếng gạc 8 Cho bệnh nhân dùng kháng sinh, giảm đau 9 Tư vấn chuyển tuyến Tiêu chuẩn đánh giá Đạt: Khi thực hiện đầy đủ 9 bước trên. Không đạt: Thực hiện thiếu các bước hoặc đủ bước nhưng ở bước 3, 4, 7 không đúng kỹ thuật. 1.2. Câu hải * Hội chứng ba giảm bao gồm: A. ...................................... B. ...................................... C. ...................................... * Tam chứng Galia bao gồm: A. ...................................... B. ...................................... C. ...................................... Phân biệt đúng sai các câu từ 1 đến 10 bằng cách đánh dấu X vào cột A cho câu đúng và B cho câu sai 109
* Câu hỏi tự lượng giá: STT Các bước thực hiện Có Không 1 Chấn thương ngực bao gồm chấn thương ngực kín (CTNK) và vết thương thấu ngực (VTTN). 2 Diện tích của mảng sườn di động không liên quan đến tình trạng năng của hô hấp đảo ngược 3 Yếu tố quan trọng nhất làm cho hiện tượng hô hấp đảo ngược trầm trọng thêm là khí đạo không thông thoáng và biên độ di động của mảng sườn tăng 4 Mảng sườn di động được xác định khi gãy từ 2 - 3 xương sườn liền nhau trở lên và gãy ở hai vị trí khác nhau trên các xương khác nhau 5 Tất cả vết thương ngực hở đều có máu khí phì phò qua vết thương 6 Tràn khí khoang màng phổi Mức độ vừa: khí chiếm 1/3 phế trường. 7 Tràn khí khoang màng phổi mức độ ít: khí chiếm < 1/4 phế trường. 8 Chụp X quang phát thẳng trong chấn thương và vết thương ngực cần phải làm vì:Là phương pháp cần thiết, bắt buộc phải làm và mang lại nhiều thông tin có giá trị. 9 Triệu chứng lắc lư trung thất và hô hấp đảo ngược trong chấn thương ngực biểu hiện: Mảng sườn di động. 10 Nguyên tắc cơ bản trong sơ cứu vết thương ngực hở là: Mở ngực và xử trí các tốn thương. 1.3. Tình huống lâm sàng * Tình huống 1: Một trường hợp bị chấn thương vào ngực phải; gẫy một loạt xương sườn 7,8,9,10,11 bên phải. Khi tiếp nhận bệnh nhân trên, ngoài khám chấn thương ngực, người thấy thuốc cần khám? * Tình huống 2. 110
Một bệnh nhân bị đâm vào ngực phải tương ứng khoang liên sườn 4 bên phải. Sau khi bị vết thương khó thở nhẹ. Tự điều trị kháng sinh, giảm đau tại nhà. 4 ngày sau đau nhiều ngực phải, khó thở, sất cao dao động. Khám phổi có hội chứng 3 giảm ở phổi phải. Với những dữ kiện trên nghĩ đến khả năng? Tư vấn điều trị. 2. Hướng dẫn sinh viên tự lượng giá Để tự lượng giá kĩ năng hỏi bệnh, thăm khám xác định chấn thương ngực cần đọc: - Chấn thương ngực. Bài giảng Ngoại chấn thương, Bộ môn Ngoại, Trường Đại học Y khoa Thái Nguyên - Đọc Bài giảng Thực hành chấn thương ngực. Bảng kiểm dạy học và bảng kiểm lượng giá. Để tự lượng giá phần câu hỏi trắc nghiệm. Sinh viên cần đọc Triệu chứng học ngoại khoa tập 2. Nhà xuất bản Y học. Tự lượng giá phần tình huống xem đáp án phần cuối môn học. HƯỚNG DẪN SINH VIÊN TỰ HỌC, TỰ NGHIÊN CỨU, VẬN DỤNG THỰC TẾ 1. Phương pháp học thực hành - Đọc trước Bài giảng Chấn thương ngực. - Tiếp cận với bệnh nhân chấn thương ngực. - Quan sát giảng viên tiến hành hỏi bệnh, thăm khám chấn thương ngực. - Thực hành thao tác sơ cứu mô phỏng hoặc trên bệnh nhân nếu có. 2. Tài liệu tham khảo - Chấn thương ngực. Bài giảng Ngoại chấn thương. Bộ môn ngoại, Trường Đại - học Y khoa Thái Nguyên. - Chấn thương ngực. Ngoại bệnh học tập II. Trường Đại học Y Hà Nội. Nhà - xuất bản Y học. - Chấn thương chỉnh hình. Nhà xuất bản Y học, 2003. 3. Vận dụng thực tế Nhận thức được chấn thương ngực là một cấp cứu chấn thương thường gặp đòi hỏi khám xác định tổn thương và sơ cứu kịp thời. 111
Sơ cứu ban đầu tại cộng đồng vô cùng quan trọng. Ở nơi không có điều kiện, khi gặp vết thương ngực hở: Bằng mọi cách biến hở thành kín. Dùng mảnh vải, khăn, vạt áo băng kín và chuyển đến cơ sở y tế gần nhất. Trong trường hợp gẫy xương sườn, để giảm đau và tránh di lệch thêm có nguy cơ xương chọc vào phổi. Dùng băng dính cố định từ cột sống đến xương ức Trường hợp trên lâm sàng gẫy 1 loạt xương sườn bên phải, gẫy thấp: Cần chú ý phát hiện tổn thương gan và thận phải. Trường hợp trên lâm sàng gẫy 1 loạt xương sườn bên trái, gẫy thấp: Cần chú ý phát hiện tổn thương lách và thận trái bằng câu khám phát hiện dấu hiệu bụng ngoại khoa và màu sắc nước tiểu xem có máu không? 112
CHẨN ĐOÁN. XỬ TRÍ TẮC RUỘT CƠ HỌC MỤC TIÊU Sau khi học xong bài học, sinh viên có khả năng: 1. Phán đoán được tắc ruột cơ học điển hình 2. Đề xuất các xét nghiệm bổ trợ và chuyển viện hợp tí 3. Ra y lệnh điều trị 4. Nhận thức được tắc ruột cơ học là một cấp cứu ngoại bụng. Cần chẩn đoán và xử trí kịp thời Hướng dẫn thực hành các kĩ năng 1. Kĩ năng chẩn đoán, đề xuất chuyển tuyến và xét nghiệm giúp cho điều trị Ca bệnh Một đứa trẻ, 8 tuổi. Cách lúc vào viện 3 ngày trẻ xuất hiện đau bụng từng cơn, cơn đau tăng dần. Kèm theo nôn nhiều ra dịch mật vàng, bí trung, đại tiện. Tại nhà gia đình cho chườm ấm vùng bụng nhưng không đỡ. Thấy trẻ mệt mỏi, nôn nhiều gia đình đưa trẻ đến trạm y tế xã điều trị Chặng 1: Tại trạm y tế xã: Khám: - Trẻ tỉnh táo, vẻ mặt mệt mỏi. - Khát nước. - Bụng chướng, mềm hoàn toàn. 1. Theo anh chị ngoài khai thác các rối loạn cơ năng trên cần hỏi những vấn đề: A. ...................................... B. ...................................... C. ...................................... 2. Qua thăm khám trung tâm y tế xã chẩn đoán sơ bộ tắc ruột cơ học. Theo anh chị cần triệu chứng thực thể gì để chẩn đoán xác định tắc ruột cơ học. 3. Trung tâm y tế xã giữ bệnh nhân tại và theo dõi. Anh chị có ý kiến gì? Chặng 2: Vì đau bụng nhiều, gia đình bệnh nhân tự đưa trẻ tới bệnh viện tỉnh gần trung tâm y tế xã. 113
Tại bệnh viện tỉnh: - Trẻ đau bụng từng cơn liên tục. - Nôn ra dịch giống phân. - Bụng trướng. 1. Cần làm các xét nghiệm gì phục vụ chẩn đoán xác định và điều trị: A. ...................................... B. ...................................... C. ...................................... D. ...................................... E. ...................................... 2. Bệnh nhân được chuyển mổ cấp cứu sau khi đã làm các xét nghiệm cấp cứu mà không được điều trị nội khoa thụt tháo phân. Theo anh chị cách xử trí như trên của tuyến tỉnh đúng hay sai? 3. Trong điều kiện ở tuyến cơ sở theo anh chị tắc ruột cơ học có thể dự phòng được không? Nếu có hãy tư vấn cho cộng đồng. TỰ LƯỢNG GIÁ 1. Công cụ 1.1. Câu hỏi 1. Khoanh tròn các câu đúng trong các câu sau: 2. Tắc ruột cơ năng gặp nhiều hơn tắc ruột cơ học. 3. Tắc ruột là một cấp cứu ngoại khoa thường gặp. 4. Nguyên nhân gây tắc ruột cơ học là có yếu tố cơ học làm đình chỉ sự lưu thông của ruột. 5. Hình ảnh mức nước mức hơi chân hẹp vòm cao là tắc ruột ở cao. 6. Đau bụng âm ỉ tăng dần là đau điển hình trong tắc ruột. 7. Có các triệu chứng cơ năng đau - nôn -bí là nghĩ đến tắc ruột hàng đầu. 8. Dấu hiệu "rắn bò" là dấu hiệu có giá trị chẩn đoán tắc ruột muộn. 9. Các quai ruột giãn đầy hơi là hình ảnh X quang trong tắc ruột cơ học. 10. Tắc ruột do giun, sỏi phân, lồng ruột đều phải chỉ định mổ ngay. 11. Tắc ruột do xoắn ruột non phải mổ cấp cứu ngay. 114