Tiến bộ trong điều trị ung thư trực tràng

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019 Tổng Quan<br /> <br /> <br /> TIẾN BỘ TRONG ĐIỀU TRỊ UNG THƯ TRỰC TRÀNG<br /> (ADVANCES IN THE TREATMENT OF RECTAL CANCER)<br /> Lê Quang Nghĩa*<br /> <br /> LÂM SÀNG căn qua gan. Có báng bụng khi có di căn phúc<br /> mạc.<br /> Ung thư trực tràng có thể xảy ra sớm nhưng<br /> thường nhất là từ 50 tuổi, từ đó bệnh tăng Khám trực tràng<br /> nhanh. Trong nhiều trường hợp ung thư sớm có thể<br /> thấy như một nodule trên nền cứng. Có khi thấy<br /> Triệu chứng sớm rất mơ hồ cho nên thường<br /> ổ loét ở giữa bờ gồ cao. Khám với hai bàn tay có<br /> bệnh nhân đến khám sau 6 tháng mắc bệnh<br /> thể thấy bướu ở ranh giới xích ma-trực tràng.<br /> (Bảng 1, Hình 1) vì cho rằng các triệu chứng này<br /> Ngón tay khi rút ra gang có dính nhày, máu. Ở<br /> là do bệnh lành tính(9).<br /> phụ nữ khi khám bằng 2 bàn tay có thể thấy<br /> Bảng 1. Tóm tắt bướu nếu bướu ở mặt trước trực tràng.<br /> Triệu chứng sớm của ung thư trực tràng gồm: Nội soi trực tràng xích ma<br /> *Đi cầu ra máu Nếu có bướu thì nội soi sẽ thấy, nếu trực<br /> *Mót cầu tràng rổng và không có phân.<br /> *Tiêu chảy vào sáng sớm Sinh thiết<br /> Dùng kềm sinh thiết cắt lấy một mảnh để<br /> thử giải phẫu bệnh.<br /> Nội soi đại tràng(9)<br /> Nên nội soi đại tràng cho mọi bệnh nhân có<br /> ung thư trực tràng để loại một tổn thương khác<br /> trên khung đại tràng, là adenoma hay ung thư.<br /> Nếu có adenoma thì có thể cắt bằng thòng<br /> lọng. Nếu có ung thư khác thì phải thay đổi kế<br /> hoạch mổ. Nếu nội soi không được thì nên chụp<br /> colonograhy CT hoặc chụp đại tràng cản quang<br /> với barít.<br /> Khi ung thư gây hẹp ruột thì không thể nội<br /> soi đại tràng được.<br /> ĐIỀU TRỊ<br /> Hình 1. Tóm tắt triệu chứng ung thư đại-trực tràng Ung thư trực tràng cần được cắt bỏ nếu được<br /> (Zollinger). vì còn bướu sẽ ảnh hưởng trên chất lượng cuộc<br /> CHẨN ĐOÁN sống của bệnh nhân. Tuy nhiên, trước khi phẫu<br /> thuật cần đánh giá:<br /> Khám bụng<br /> Khả năng chịu đựng cuộc mổ của bệnh nhân,<br /> Trong giai đoạn sớm khám bụng thường âm<br /> Độ lan truyền của bệnh.<br /> tính. Khi bướu tiến triển ở ranh giới xích ma -<br /> trực tràng thì có dấu tắc ruột. Có khi sờ thấy di Các kết quả này quyết định cho cuộc mổ.<br /> <br /> *Bộ môn Ngoại, Trường Đại học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch<br /> Tác giả liên lạc: GS. Lê Quang Nghĩa ĐT: 0903953232 Email: prof.lequangnghia@gmail.com<br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ Trường ĐH Y Khoa Phạm Ngọc Thạch 11<br /> Tổng Quan Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019<br /> <br /> Kết quả hình ảnh học gan và ngực cho biết Hình 4. MRI cho thấy bướu T3 lan qua bên trái mạc<br /> có di căn xa chưa (Hình 1, 2, 3). treo trực tràng.<br /> Siêu âm gan và X quang phổi ngày càng ít Nguyên tắc điều trị(9)<br /> thông dụng hơn. Mục tiêu là lấy trọn trực tràng cùng với<br /> Positron Emission Tomography (PET) giúp mạc treo và các hạch. Ngay cả khi có di căn lan<br /> phát hiện di căn xa. rộng cũng nên cắt trực tràng vì đó là các giảm<br /> Siêu âm qua trực tràng để đánh giá mức độ nhẹ tốt nhất.<br /> xâm lấn tại chỗ (Hình 3), đặc biệt là mức độ lan Di căn gan không hẳn là chống chỉ định cắt<br /> qua thành trực tràng trong trường hợp ung thư tận gốc trực tràng. Kết quả mổ di căn gan cải<br /> sớm. CT (Hình 2) không chính xác trong việc thiện thời gian sống còn trên 1/3 bệnh nhân.<br /> staging này nhưng MRI (Hình 4) chính xác hơn Khi ung thư có vẻ tiến quá xa tại chỗ (qua các<br /> khi đánh giá CRM (circonferential Resection cấu trúc chung quanh và đe dọa CRM) thì việc<br /> Margin) và các cấu trúc chung quanh. hóa-xạ trị trước mổ có thể làm bướu nhỏ lại và có<br /> thể giúp cắt được bướu tận gốc.<br /> Các kết quả gần đây cho thấy xạ trị tân hỗ trợ<br /> (trước mổ) giúp tránh tái phát tại chỗ (Palman).<br /> Khi bệnh nhân không thể chịu được mổ lớn<br /> khi bướu lan rộng thì có thể cắt bướu ngang ngả<br /> hậu môn, cắt bướu bằng laser hoặc đặt kim trong<br /> thành trực tràng (interstitial radiation).<br /> <br /> Hình 2. CT gan cho thấy di căn đa ổ trong ung thư Khi mổ lớn được thì cần giữ cơ thắt hậu<br /> trực tràng môn. Thường thường có thể cắt trước (anterior<br /> resection) khi bướu cách bờ hậu môn 2-3 cm.<br /> Trong quá khứ đối với các ung thư 1/3 dưới<br /> trực tràng các tác giả thường áp dụng phẫu thuật<br /> Miles (abdominoperineal resection) nhưng ngày<br /> nay nhờ có stapler nên có thể giữ cơ thắt cho các<br /> bệnh nhân này nếu miệng nối cách bờ hậu môn<br /> 2 cm thì an toàn về mặt ung bướu học<br /> (Williams).<br /> Nguyên tắc mổ bao gồm cắt trọn trực tràng,<br /> Hình 3. Siêu âm qua nội soi cho thấy bướu lan qua mạc treo, cột cao bó mạch mạch máu và tân dịch<br /> thành trực tràng tràng dưới. Sau khi bóc tách trực tràng rồi thì<br /> bơm rửa đầu dưới trực tràng rồi nối lại tận-tận<br /> (bằng tay hay bằng stapler) đúng kỹ thuật để<br /> tránh bục miệng nối.<br /> Bướu ở ranh giới xích ma-trực tràng và bướu<br /> ở 1/3 trên trực tràng thì cắt trước cao (high<br /> anterior resection) trong đó trực tràng và mạc<br /> treo được lấy cách bờ bướu 5 cm rồi nối đại<br /> tràng-trực tràng. Trong phẫu thuật này thường<br /> không cần làm hậu môn nhân tạo trên dòng để<br /> <br /> <br /> 12 Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ Trường ĐH Y Khoa Phạm Ngọc Thạch<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019 Tổng Quan<br /> <br /> che chở miệng nối. Phần trực tràng còn lại Sau khi phẫu thuật viên ổ bụng xác nhận cắt<br /> thường giúp hoạt động sau mổ tốt. được thì phẫu thuật viên ngả tầng sinh môn<br /> Đối với ung thư trực tràng 1/3/ giữa và 1/3 khâu kín hậu môn bằng chỉ silk lớn, rồi rạch<br /> dưới thì nên cắt toàn bộ mạc treo (Total hình trám (elliptical incision) giữa xương cụt và<br /> Mesorection Excision: TME) (Heald). Trường nhân trung tâm tầng sinh môn (central perineal<br /> hợp này cần làm hậu môn nhân tạo trên dòng body). Ngón tay trỏ nâng cơ nâng hậu môn và<br /> tạm thời. cắt cơ này phía ngoài ngón tay. Thực hiện động<br /> tác này ở một bên trước rồi sang bên kia (Hình 6).<br /> Phẫu thuật Miles(9)<br /> Phía sau cắt cân Waldeyer, là chỗ dày lên<br /> Đây là cắt phối hợp ngả bụng và tầng sinh<br /> của pelvic fascia nằm giữa xương thiêng và<br /> môn (Abdominoperineal excision) (Hình 5, Hình<br /> trực tràng.<br /> 6) dành cho các bướu 1/3 dưới trực tràng không<br /> thuận tiện cho việc giữ cơ thắt. Phẫu thuật này Lúc này là lúc tiếp xúc với phẫu thuật viên<br /> dành cho bướu khó với 2 phẫu thuật viên ngả ngả bụng. Da phía trước hậu môn được kẹp và<br /> bụng và ngả tầng sinh môn cùng tiến hành cùng làm cần kéo, dùng kéo hoặc dao điện đi sâu vào<br /> một lúc. và nhận dạng niệu đạo qua ống sonde lớn đặt<br /> bên trong.<br /> Thông tiểu lớn được dùng để nhận diện niệu<br /> đạo và bệnh nhân được đặt nằm tư thế<br /> Trendelenburg, hai chân gác trên thiết bị đặc biệt<br /> (Lloyd-Davies-Allen) để cùng lúc mổ bụng và<br /> tầng sinh môn.<br /> Phẫu thuật viên mở bụng theo đường<br /> giữa. Thám sát và phúc mạc xem có di căn<br /> không? Ruột non được bọc ra khỏi vùng tiểu<br /> khung. Bóc tách phúc mạc phía bên trái xích<br /> ma. Bóc tách xích ma vào phía đường giữa,<br /> niệu quản trái, động mạch tinh hoàn hay động<br /> mạch buồng trái được nhận dạng. Hầu hết<br /> phẫu thuật viên cột cao bó mạch tràng dưới. Hình 5. Cột cao động mạch tràng dưới trong phẫu<br /> Đại tràng được cắt bằng stapler. thuật Miles(9)<br /> Mạc treo xích ma-trực tràng được cắt và<br /> được tách khỏi xương thiêng bằng sharp<br /> dissection bằng kéo hoặc bằng dao điện. Chú ý<br /> nhận diện và giữ lại thần kinh hypogastric.<br /> Xuống phía dưới, phẫu thuật viên phải đi đàng<br /> sau mạc treo trực tràng và đi trong mặt phẳng vô<br /> mạch (holly plan của Heald). Như vậy trực tràng<br /> được bóc tách tới xương cụt (coccyx).<br /> Mặt trước cắt phúc mạc quanh trực tràng.<br /> Mạc Denonvillier được cắt ngang để thấy túi<br /> tinh và thành sau âm đạo đến tiền liệt tuyến. Hai<br /> Hình 6. (a và b): Cắt cơ pubococcygeus và cơ<br /> cánh bên (lateral ligament) được cắt bằng dao<br /> puborectalis trong thì tầng sinh môn(9)<br /> điện. Trong cấu trúc này có động mạch trực<br /> tràng giữa có khi cần kẹp, cắt và cột riêng.<br /> <br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ Trường ĐH Y Khoa Phạm Ngọc Thạch 13<br /> Tổng Quan Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019<br /> <br /> Tìm thấy mặt phẳng giữa tiền liệt tuyến và Phẫu thuật cắt trước (anterior resection)(4)<br /> trực tràng ờ nam giới và giữa âm đạo và trực Khoảng 2 thập niên gần đây nhờ có stapler<br /> tràng ở nữ giới. Mặt phẳng này phải được nhận vòng nên đối với ung thư trực tràng 1/3/ giữa và<br /> diện cẩn thận sau khi cắt mạc Denonvillier. Trực 1/3/ dưới có thể cắt trực tràng nhưng giữ cơ thắt.<br /> tràng được tách ra khỏi tiền liệt tuyến hoặc âm<br /> Phẫu thuật cắt trước thấp được thực hiện<br /> đạo. Thành sau của âm đạo thường được cắt<br /> tương tự như thì bụng của phẫu thuật Miles.<br /> theo trực tràng.<br /> Trực tràng được bóc tách sát sàn chậu và stapler<br /> Sau khi phẫu thuật viên ngả bụng cắt 2<br /> cánh bên thì có thể rút bỏ cả khối qua ngả tầng ngang được đặt dưới bưới ít nhất 2 cm. Sau khi<br /> sinh môn. trực tràng và xích ma được cắt thì ruột được ráp<br /> Cầm máu cẩn thận và vết mổ tầng sinh môn nối theo Hình 7.<br /> được khâu từng lớp. Các phẫu thuật viên Có thể nối tận-tận hoặc dùng túi hình J để<br /> thường đặt 2 dẫn lưu 2 hốc ụ ngồi - trực tràng để giảm bớt số lần đi đại tiện trong ngày. Sauk hi<br /> vùng tiểu khung không bị ứ bởi máu và dịch.<br /> bấm stapler cần kiểm tra 2 vòng mô trong máy<br /> Các dẫn lưu này được rút bỏ sau vài ngày.<br /> bấm phải tròn đủ. Nếu không liên tục là miệng<br /> Điểm đặt hậu môn nhân tạo vĩnh viển là<br /> nối hở, phài kiểm tra và khâu tăng cường hoặc<br /> trung điểm của đường nối giữa rốn và gai<br /> chậu trước- trên. Rạch một khoảnh da 3 cm đi nối lại. Những trường hợp này cần làm hậu môn<br /> vào sâu và tách bao cơ thẳng bụng và các lớp nhân tạo trên dòng để che chở (hoặc đưa hồi<br /> cơ thành bụng. tràng ra da). Nhiều tác giả cho rằng khi miệng<br /> Đầu đại tràng kẹp bằng stapler được đưa ra nối dưới túi cùng Douglas thì nên mở hậu môn<br /> tại đây (thường là sau khi đóng bụng) và đại nhân tạo trên dòng thường quy.<br /> tràng được khâu trực tiếp vào da. Rảnh đại tràng<br /> bên hông được đóng lại để tránh thoát vị.<br /> Dán bao hậu môn nhân tạo và băng vết mổ bụng.<br /> Phẫu thuật Miles qua nội soi<br /> Gần đây các tác giả chứng minh có thể thực<br /> hiện phẫu thuật Miles qua nội soi ổ bụng. Bóc<br /> tách trọn trực tràng từ trên xuống qua nội soi ổ<br /> bụng. Thì tầng sinh môn không thay đổi. Sau khi<br /> cắt đoạn giữa xích ma bằng stapler thì có thể rút<br /> cả khối xuống tầng sinh môn.<br /> Đại tràng xích ma được đưa ra hố chậu trái<br /> làm hậu môn nhân tạo (end colostomy). Mặc dù<br /> kỹ thuật nội soi giúp sau mổ ít đau và ngày nằm Hình 7. Cắt trước thấp dùng 2 stapler. (a): nối tận-<br /> viện ngắn nhưng có ý kiến cho rằng sẽ không tận, (b): nối với túi hình J<br /> tận gốc như mổ mở. Ngoài ra còn có nguy cơ lan<br /> Phẫu thuật cắt trước qua ngả nội soi<br /> tràn tế bào ung thư qua “port sites”.<br /> Hiện tại có thể thực hiện phẫu thuật cắt<br /> Các báo cáo sau nầy sau khi cải thiện che<br /> chắn cẩn thận cho thấy kết quả mổ mở và mổ nội trước thấp qua nội soi ổ bụng. Cần sự khéo léo<br /> soi tương đương nhau. và kinh nghiệm về mổ nội soi.<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> 14 Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ Trường ĐH Y Khoa Phạm Ngọc Thạch<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019 Tổng Quan<br /> <br /> Tránh bóc tách bằng tay (blunt dissection)<br /> vùng truớc xương thiêng vì hành động này dễ<br /> làm vỡ lớp bao ngoài của mạc treo trực tràng<br /> (cân riêng) khiến dễ tái phát tại chỗ.<br /> TME bao giờ cũng kèm với bảo tồn thần kinh<br /> tự chủ vùng chậu nên khi kẹp 2 cánh bên không<br /> nên kẹp quá xa thành trực tràng để bảo tồn thần<br /> kinh. Một số tác giả thấy động mạch trực tràng<br /> giữa nằm trong cánh bên thường kích thước<br /> không lớn nên chỉ cần cắt bằng dao điện hoặc<br /> dao siêu âm là đủ cầm máu. Mặc dù có nhiều<br /> Hình 8. Phẫu thuật TME (Heald) hạch ở thành chậu nhưng việc nạo vét hạch xa<br /> Cắt toàn bộ mạc treo trực tràng (Total hai bên không giúp tăng thời gian sống cũng<br /> mesorectal excision: TME)(4) như giảm tái phát tại chỗ.<br /> Nguyên tắc cắt toàn bộ mạc treo trực tràng Mặt sau trực tràng điểm bóc tách xuống thấp<br /> (hình 8) hơn nơi cắt ruột.<br /> Sau khi nghiên cứu về mạc treo trực tràng Đi xuống rất thấp, có thể xuống tận cơ nâng<br /> chúng ta biết đây là một túi kín và là nơi đầu tiên hậu môn. Keighley thì xuống đến đầu của xương<br /> chứa hạch trong ung thư trực tràng vì thế có tác cụt. Phẫu thuật viên vẫn nối rất thấp được thậm<br /> giả cho rằng ung thư trực tràng là loại ung thư chí nối với ống hậu môn.<br /> nằm gọn trong ngăn. Nhờ có stapler nên việc thực hiện cắt trước<br /> Nếu trong khi phẫu thuật chúng ta theo thấp dễ hơn ngày trước.<br /> đúng mặt phẳng phẫu tích (holy plane của Gần đây các tác giả mô tả kỹ thuật TME ngả<br /> Heald) để cắt trọn mạc treo trực tràng không làm hậu môn cho các bướu loại này (8).<br /> vỡ bao thì giảm nguy cơ tái phát tại chỗ rất nhiều<br /> (theo Fry 2008 tỷ lệ tái phát tại chỗ từ 30% giảm<br /> xuống còn 5%). Quan điểm cắt toàn bộ mạc treo<br /> trực tràng có thể áp dụng với phẫu thuật cắt<br /> trước thấp hoặc phẫu thuật Miles.<br /> Khác biệt giữa cắt trước thấp cổ điển và phẫu<br /> thuật TME<br /> Một số tác giả cổ điển sau khi xem xét mô tả<br /> của Heald đã kết luận rằng họ đã áp dụng kỹ<br /> thuật này từ lâu. Nhận xét này có thể gây ngộ<br /> nhận về TME. Sau đây là các khác biệt giữa cắt<br /> trước thấp cổ điển và cắt trước thấp có áp dụng<br /> quan điểm TME:<br /> Hình 9. TME ngả hậu môn<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ Trường ĐH Y Khoa Phạm Ngọc Thạch 15<br /> Tổng Quan Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> Hình 10. Ranh giới giữa phần bóc Hình 11. Vị trí khâu túi.<br /> tách ngả hậu môn và ngả bụng.<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> Hình 12. Bóc tách từ hậu môn lên Hình 13. Kéo tuột đại tràng từ<br /> trên. trên xuống.<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> Hình 14. Cắt bỏ đoạn ruột có bướu. Hình 15. Khâu phần búa của<br /> stapler vào ruột.<br /> <br /> <br /> 16 Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ Trường ĐH Y Khoa Phạm Ngọc Thạch<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019 Tổng Quan<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> Hình 16. Khâu phần đe của stapler Hình 17. Ranh giới giữa phần bóc<br /> vào ruột. tách ngả bụng và ngả hậu môn.<br /> Nạo vét hạch bên (lateral lymph node Hóa trị sau mổ tốt cho ung thư trực tràng.<br /> dissection) Phối hợp xạ trị tân hỗ trợ (trước mổ) (4500 đến<br /> Quan niệm này các tác giả phương tây 5040 cGy) với truyền tĩnh mạch 5-FU-leucovorin,<br /> không chấp nhận do các hậu chứng về niệu khoa 5-FU đơn thuần hay capecitabine thường cho kết<br /> và sinh dục. Tuy nhiên đây là phẫu thuật chuẩn quả tuyệt vời (downstaging), giảm kích thước<br /> tại Nhật(3). Các tác giả Nhật đã chứng minh rằng bướu và có thể cắt tận gốc bướu trong 20% các<br /> kỹ thuật này tránh được tái phát ở tiểu khung. trường hợp.<br /> Xạ trị và hóa trị Chỉ có 10% là hóa xạ tân hỗ trợ cho đáp ứng<br /> hoàn tuàn và chúng ta không rõ trường hợp nào<br /> Từ viết tắt của các phác đồ(10):<br /> sẽ có kết quả như thế. Đây là điểm lưu tâm nhất<br /> FOLFOX: FOLinic acid, Fluorouracil và<br /> của các tác giả trên thế giới.<br /> OXaliplatin<br /> Liệu trình tốt nhất của tân hỗ trợ chúng ta<br /> FOLFIRI: FOLinic acid, Fluorouracil và<br /> không rõ. Ở Âu châu, sau đợt xạ trị ngắn ngày<br /> IRInotecan<br /> (25 Gy) thì bệnh nhân được phẫu thuật (cắt trước<br /> CAPOX (XELOX) – CAPecitabine thấp hoặc phẫu thuật Miles) là phương pháp<br /> (XelodaTM ) and OXaliplatin. được áp dụng nhiều nhất(6).<br /> Trong vòng 25 năm qua việc điều trị ung thư Tại Mỹ, ung thư stage II hoặc hơn được điều<br /> trực tràng thay đổi rất nhiều. Nhiều bàn cải về trị như sau: xạ - hóa tân hỗ trợ gồm xạ với liều<br /> vai trò của phẫu thuật, hóa trị, xạ trị nhất là thời 4500 đến 5040 cGy kèm với truyền phác đồ có 5-<br /> điểm phối hợp các mô thức này với nhau. Mặc FU hoặc capecitabine uống(6). Xạ trong thời gian<br /> dù có nhiều nghiên cứu quảng bá cho việc áp 5-6 tuần và phẫu thuật (cắt trước thấp hoặc phẫu<br /> dụng đa mô thức nhưng việc chọn bệnh nhân thuật Miles, mổ mở hoặc mổ nội soi) 6 đến 10<br /> vẫn còn nhiều tranh cải. Tuy nhiên có thể tóm tắt tuần sau khi chấm dứt xạ trị. Ileostomy thường<br /> như sau (2,10): được thực hiện để che chở miệng nối và được<br /> Xạ trị mang nhiều lợi ích cho nhiều bệnh đóng lại 10 tuần sau khi miệng nối lành.<br /> nhân và xạ trị tân hỗ trợ (trước mổ) tốt hơn xạ trị Xạ trị được dùng để diệt tế bào ung thư. Phối<br /> sau mổ. Xạ trị trước mổ (phối hợp với hóa trị) hợp với hóa trị khiến xạ trị hữu hiệu hơn.<br /> được dùng cho ung thư trực tràng xâm lấn tại<br /> Điều trị tân hỗ trợ không thay thế được phẫu<br /> chỗ (trong vòng 10 đến 15 cm cách bờ hậu môn,<br /> thuật. Bóc tách đúng lớp để lấy hết các bờ và lấy<br /> stage II hoặc hơn).<br /> trọn mạch tân dịch có thể chứa tế bào ung thư.<br /> <br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ Trường ĐH Y Khoa Phạm Ngọc Thạch 17<br /> Tổng Quan Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019<br /> <br /> Cắt toàn bộ mạc treo trực tràng dùng cho ung Nếu cắt toàn bộ mạc treo trực tràng và giữ cơ<br /> thư trực tràng 1/3 giữa và 1/3 dưới. thắt thì đại tràng phải nối với hậu môn.<br /> Với ung thư cách bờ hậu môn > 10 cm có thể<br /> cắt mạc treo trực tràng dưới bướu để còn mõm<br /> trực tràng nối với đại tràng phía trên.<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> Hình 18. Cách loại phối hợp hóa, xạ và phẫu thuật.<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> Hình 19. Cách loại phối hợp hóa, xạ và phẫu thuật.<br /> Hóa trị Liệu pháp đánh trúng đích (Targeted therapy)(2)<br /> FOLFOX (FOLinic acid, Fluorouracil và Khi các nhà khoa học biết về các thay đổi về<br /> OXaliplatin)( 2,10). gene và protein trong các tế bào gây ra ung thư<br /> FOLFOX 4: gồm đại-trực tràng họ đã phát minh ra liệu pháp<br /> đánh trúng đích (targeted therapy). Các thuốc<br /> Oxiplatin 85mg/m IV trong 2 giờ, ngày 1<br /> này tác dụng khác với thuốc hóa trị thông<br /> Leucovorin 400mg/m IV trong 2 giờ, ngày 1<br /> thường. Thuốc mới hoạt động trong khi thuốc cũ<br /> và 2<br /> không có tác dụng và ít tai biến hơn. Thuốc có<br /> 5 F-U 400mg IV bolus, rồi 600mg/m trong 22 thể dùng chung với hóa trị thông thường hoặc<br /> giờ, ngày 1 và 2. dùng một mình khi hóa trị không còn tác dụng.<br /> Lập lại mỗi 2 tuần. Thuốc tác dụng trên việc tạo mạch<br /> FOLFIRI: FOLinic acid, Fluorouracil và Vascular endothelial growth factor (VEGF) là<br /> IRInotecan protein giúp bướu tạo thêm mạch (angiogenesis)<br /> Irinotecan 180mg/m IV trong 2 giờ, ngày 1 để cấp máu cho bướu. Thuốc ức chế VEGF) có<br /> Leucovorin 400mg/m trong 2 giờ, trước 5 F- thể dùng cho một số ung thư đại tràng hay trực<br /> U, ngày 1 và 2 tràng và gồm có:<br /> 5 F-U 400mg IV bolus, rồi 600mg/m trong 22 Bevacizumab (Avastin),<br /> giờ, ngày 1 và 2. Ramucirumab (Cyramza),<br /> Lập lại mỗi 2 tuần. Ziv-aflibercept (Zaltrap).<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> 18 Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ Trường ĐH Y Khoa Phạm Ngọc Thạch<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019 Tổng Quan<br /> <br /> Các thuốc này truyền tĩnh mạch mỗi 2 đến 3 Các loại chốt kiểm chính<br /> tuần, đa số là chung với hóa trị. Khi phối hợp với Chốt kiễm CTLA-4 (cytotoxic T lymphocyte<br /> hóa trị thuốc có thể giúp bệnh nhân bị ung thư Antigen) hành xử như là cái nút vặn làm tê liệt<br /> trực tràng tiến xa sống lâu hơn. các tế bào T khiến giảm thiểu đáp ứng miễn<br /> Thuốc tác dụng trên EGFR dịch. Từ năm 1996 Jim Allison khám phá và đề<br /> Epidermal growth factor receptor (EGFR) là xuất khóa CTLA-4 nhằm điều trị ung thư.<br /> protein giúp cho tế bào ung thư phát triển. Loại Chốt kiễm PD-1 (programmed cell death 1)<br /> này có rất nhiều trên bề mặt của tế bào ung thư. trên mặt tế bào T được khám phá năm 2000. Đã<br /> Thuốc có thể dùng cho một số trường hợp ung có vài thuốc được chế tạo để vặn tắt PD-1 cho<br /> thư đại tràng hay trực tràng tiến xa và gồm có: phép tế bào T tấn công khối bướu.<br /> Cetuximab (Erbitux) Chốt kiễm PD-L1 (programmed cell death<br /> Pannitumumab (Vectibix) ligan 1) trên mặt tế bào ung thư đến gắn vào<br /> PD-1 khiến các tế bào T tránh không giết tế<br /> Cả 2 loại thuốc này được truyền tĩnh mạch<br /> bào ung thư. Hầu hết các ung thư người biểu<br /> mỗi tuần hoặc cách tuần.<br /> hiện PD-L1.<br /> Các thuốc này không có tác dụng trên bướu<br /> có đột biến trên KRAS, NRAS hay BRAF. Thầy<br /> thuốc trước khi điều trị đều thử xem có các đột<br /> biến này hay không và chỉ dùng thuốc khi không<br /> có đột biến.<br /> Các thuốc đánh trúng đích khác<br /> Regorafenib (Stivarga) là loại thuốc đánh<br /> trúng đích loại Kinase inhibitor. Kinases là<br /> protein nằm trên hoặc ở gần mặt tế bào mang<br /> Hình 20. Ức chế chốt kiễm miễn dịch<br /> tín hiệu đến trung tâm kiểm soát tế bào.<br /> Regorafenib ức chế nhiều kinases protein Biểu hiện cao PD-L1 di với bệnh diễn tiến ác<br /> khiến tế bào không phát triển và ức chế sự tạo tiên lượng xấu và sống còn thấp. Ung thư đại<br /> mạch máu nuôi bướu. Ức chế các protein sẽ tràng có biểu hiện cao PD-L1 đến 45%.<br /> chận sự phát triển của bướu. Là dạng mới của Immunotherapy trong<br /> Thuốc này dùng cho ung thư đại-trực ngành ung bướu học. Đây là các thuốc giúp hệ<br /> tràng tiến xa khi các thuốc khác không còn thống miễn dịch nhận ra và diệt tế bào ung thư.<br /> hiệu lực nữa. Một phần quan trọng của hệ miễn dịch là<br /> Thuốc dùng dạng viên. khả năng không tấn công tế bào bình thường. Để<br /> Immune checkpoint inhibitors(1,5,7) làm việc đó hệ miễn dịch dùng các “checkpoint”<br /> Chốt kiểm miễn dịch (Immune Checkpoint)(5) proteins trên tế bào miễn dịch, tác dụng như một<br /> công tắc mở hay đóng hệ miễn dịch. Tế bào ung<br /> Khi tế bào T bắt đầu tấn công, hệ miễn dịch<br /> sản xuất một loạt các phân tử tránh làm hại các thư đôi khi dùng các checkpoint để giữ cho hệ<br /> mô bình thường. Các phân tử này là các chốt miễn dịch không diệt chúng. Các thuốc này có<br /> kiễm miễn dịch. Các tế bào ung thư cũng dùng nhiều hứa hẹn trong việc điều trị ung thư tiến xa<br /> các chốt miễn dịch để thoát khỏi tầm tay hệ miễn và đang chờ FDA chuẩn thuận.<br /> dịch. Các tế bào T trường hợp này để vuột tế bào<br /> ung thư.<br /> <br /> <br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ Trường ĐH Y Khoa Phạm Ngọc Thạch 19<br /> Tổng Quan Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019<br /> <br /> <br /> Các thuốc này được dùng cho bệnh nhân Stage I (T1-2, N0, M0)<br /> thất bại với hóa trị, hoặc bướu không mổ được, Ung thư trực tràng khu trú. Ung thư xâm lấn<br /> tái phát hoặc di căn. ở đầu políp ít có khả năng di căn (