Tiên lượng tử vong sớm theo hệ thống thang điểm euroscore sau phẫu thuật bắc cầu mạch vành

Chia sẻ: Ni Ni | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:9

Thêm vào BST

Báo xấu

39
lượt xem 2
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Mục tiêu nghiên cứu của bài viết nhằm tiên lượng tử vong sớm cho tất cả bệnh nhân (BN) phẫu thuật bắc cầu mạch vành (PTBCMV) tại Bệnh viện Tim Tâm Đức từ tháng 03 - 2006 đến 01 - 2011. Mời các bạn cùng tham khảo nội dung chi tiết của tài liệu.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Tiên lượng tử vong sớm theo hệ thống thang điểm euroscore sau phẫu thuật bắc cầu mạch vành

TẠP CHÍ Y – DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 2 - 2013 TIÊN LƢỢNG TỬ VONG SỚM THEO HỆ THỐNG THANG ĐIỂM EUROSCORE SAU PHẪU THUẬT BẮC CẦU MẠCH VÀNH Chu Trọng Hiệp*; Nguyễn Quang Tuấn*; Kim Vũ Phương* Hồng Tuấn Khanh*; Trần Tử Nam*; Phan Kim Phương** TÓM TẮT Nghiên cứu tiến cứu, hồi cứu, phân tích nhằm tiên lượng tử vong sớm cho tất cả bệnh nhân (BN) phẫu thuật bắc cầu mạch vành (PTBCMV) tại Bệnh viện Tim Tâm Đức từ tháng 03 - 2006 đến 01 - 2011. Độ chính xác thể hiện qua test Hosmer Lemeshow. Xác định khả năng phân biệt sống và tử vong bằng diện tích dưới đường cong ROC. Kết quả: tỷ lệ tử vong thực tế 30 ngày sau phẫu thuật 3,9% cho toàn bộ BN và 4,6% cho người cao tuổi (> 60 tuổi). Kiểm định HosmerLemeshow goodness of fit cho thấy khả năng tiên đoán chính xác (p > 0,05), với p = 0,58 (additive Euroscore), p = 0,72 (logistic Euroscore) và p = 0,96 (người cao tuổi). Diện tích dưới đường cong ROC: 0,82; 0,81; 0,77 tương ứng với additive, logistic và người cao tuổi. Hệ thống thang điểm Euroscore tiên lượng chính xác tử vong sớm sau PTBCMV trên toàn bộ dân số cũng như trên người cao tuổi. * Từ khóa: Phẫu thuật bắc cầu mạch vành; Thang điểm Euroscore; Tiên lượng tử vong sớm. EARLY MORTALITY PREDICTION OF EUROSCORE SYSTEM IN CORONARY ARTERY BYPASS GRAFT Summary Ambidirectional (Prospective, Retrospective) - Analysis study aimed to predict early death for all of coronary artery bypass graft (CABG) patient with cardiopulmonary bypass at Tam Duc Cardiology Hospital from March, 2006 to January, 2011. Use Hosmer Lemeshow goodness of fit test to assess calibration. Use area under curve ROC to assess discrimination. The actual postoperative 30-day mortality was 3.9% for all of patienst and 4.6% for elderly patients (aged > 60). The Hosmer Lemeshow goodness of fit test gave a p value of 0.58 (additive Euroscore), 0.72 (logistic Euroscore) and 0.96 (elderly). The area under curve ROC was 0.82, 0.81 and 0.77 for additive, logistic Euroscore and elderly patients, respectively. Conclusions: Euroscore system has the best calibration and discrimination in all of CABG pateints and elderly patients. * Key words: Coronary artery bypass graft; Euroscore system; Early mortality prediction. * Bệnh viện Tim Tâm Đức, TP. Hồ Chí Minh ** Viện Tim TP. Hồ Chí Minh Chịu trách nhiệm nội dung khoa học: GS. TS. Phạm Gia Khánh GS. TS. Lê Trung Hải 1 TẠP CHÍ Y – DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 2 - 2013 ĐẶT VẤN ĐỀ Tỷ lệ tử vong sau mổ từ lâu được xem là một trong những tiêu chí đánh giá hiệu quả phẫu thuật. Tiên lượng sống còn trước một cuộc đại phẫu như phẫu thuật tim là hết sức quan trọng. Hệ thống thang điểm Euroscore là sự kết hợp tính hiệu quả của thang điểm Parsonnet, STS và tính đơn giản của thang điểm Bernstein - Parsonnet nên được nhiều nhà nghiên cứu hướng đến và ứng dụng rộng rãi trên toàn thế giới [5], nhưng ứng dụng thang điểm này vào mỗi quốc gia lại có kết quả khác biệt. Tại Việt Nam, chúng tôi ghi nhận một vài nghiên cứu về Euroscore, nhưng kết quả không đồng thuận vì nhiều lý do: cỡ mẫu nhỏ, không kiểm soát tốt yếu tố nguy cơ trước mổ, không phân tầng yếu tố nguy cơ… [1, 2]. Vậy liệu hệ thống thang điểm Euroscore có tiên lượng chính xác tử vong sớm sau PTBCMV ở BN người Việt Nam? Chúng tôi thực hiện nghiên cứu này nhằm: Đánh giá tiên lượng tử vong sớm theo thang điểm Euroscore sau PTBCMV. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 1. Đối tƣợng nghiên cứu. BN PTBCMV tại Bệnh viện Tim Tâm Đức từ tháng 03 - 2006 đến 01 - 2011. * Tiêu chuẩn chọn mẫu: từ dân số mục tiêu, chúng tôi chọn 331 trường hợp PTBCMV. 2. Phƣơng pháp nghiên cứu. * Thiết kế nghiên cứu: tiền cứu, hồi cứu, phân tích. * Định nghĩa các biến số: - Tuổi (biến liên tục): cứ mỗi 5 năm > 60 tuổi được cộng thêm 01 điểm vào nguy cơ. Giới nữ: cộng thêm 1 điểm. - Creatinin huyết thanh > 200 mmol/l là một yếu tố nguy cơ. - Bệnh lý động mạch ngoài tim: chỉ cần có một trong các yếu tố sau, BN được cộng thêm 02 điểm: đau cách hồi, tắc động mạch cảnh hoặc hẹp > 50%, đã chẩn đoán hoặc dự định can thiệp mạch trên động mạch chủ bụng, động mạch cảnh, động mạch chi. - Bệnh phổi mạn tính: được định nghĩa nếu BN có bệnh phổi phải sử dụng giãn phế quản hoặc steroid lâu dài. - Rối loạn chức năng thần kinh: được định nghĩa nếu BN mắc những bệnh lý thần kinh ảnh hưởng nghiêm trọng đến cuộc sống. - Phẫu thuật tim trước đây: là những phẫu thuật có mở màng ngoài tim. - Nhồi máu cơ tim gần đây: thời gian < 90 ngày kể từ khi bị nhồi máu cơ tim. - Suy tim mức độ trung bình: LVEF 30 50%. Suy tim mức độ nặng: LVEF < 30%. - Tăng áp lực động mạch phổi: khi áp lực tâm thu động mạch phổi ≥ 60 mmHg. - Viêm nội tâm mạc nhiễm trùng đang hoạt động: được định nghĩa là BN vẫn còn điều trị kháng sinh cho viêm nội tâm mạc nhiễm trùng vào thời điểm phẫu thuật. - Đau ngực không ổn định: đau thắt lúc nghỉ cần truyền tĩnh mạch nitrate cho đến khi vào phòng mổ. Phẫu thuật cấp cứu: phẫu thuật trước khi bắt đầu ngày làm việc mới. Tình trạng nặng trước mổ: chỉ cần một trong các yếu tố sau (trước mổ): nhanh thất, rung thất, đột tử nhưng hồi sức thành công, xoa bóp tim, phải thông khí cơ học trước khi vào phòng mổ, dùng thuốc tăng co bóp cơ tim trước mổ, đặt bóng dột ngược nội động mạch chủ, suy thận cấp vô/thiểu niệu (< 10 ml/giờ). 2 TẠP CHÍ Y – DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 2 - 2013 - Phẫu thuật khác kèm theo: phẫu thuật tim khác ngoài phẫu thuật PTBCMV. Phẫu thuật trên động mạch chủ ngực: phẫu thuật đoạn lên quai, hay đoạn xuống của động mạch chủ. Thủng vách thất sau nhåi m¸u c¬ tim: BN bị thủng vách liên thất sau nhồi máu cơ tim. * Xử lý và phân tích số liệu: bằng phần mềm Stata 10.0. - Các biến liên tục như tuổi, điểm số additive và logistic Euroscore được trình bày bằng trị số trung bình ± độ lệch chuẩn. Các biến số định tính còn lại được trình bày bằng trị số phần trăm và xác định có liên quan đến tử vong hay không bằng phép kiểm chia bình phương. - Đánh giá tính ứng dụng của Euroscore dựa trên độ chính xác và khả năng phân biệt sống - tử vong. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN - Đái tháo đường của BN nghiên cứu 34,1%, tỷ lệ này của SAM Nashef [9] là 16,7%, Nilsson Johan: 17,8%, Kawachi H [8]: 22% và KurKi Tuula S: 19%. - Tăng cholesterol: 70,4%, cao hơn rất nhiều so với Reid Christopher tại Úc (17,9%). - Hẹp mạch vành: tỷ lệ hẹp thân chung trong khảo sát của chúng tôi là 40,8%, tương đương với Au WK nghiên cứu tại Hồng Kông (41%), nhưng cao hơn Phạm Văn Thành [2] (34%), Nilsson Johan (22,4%). Tỷ lệ hẹp ≥ 3 nhánh chiếm 89,4%, cao hơn so với Phạm Văn Thành (75,8%), Nilsson Johan (66,6%). Bệnh tăng huyết áp, đái tháo đường, tăng cholesterol là 3 yếu tố nguy cơ gây ra bệnh lý mạch vành và chiếm tỷ lệ khá cao ở dân số Việt Nam. Điều này lý giải tại sao tỷ lệ hẹp thân chung và hẹp ≥ 3 nhánh mạch vành của chúng tôi cao hơn các tác giả châu Âu. Bảng 1: Đặc điểm thời gian trong phẫu thuật. NHÓM BN SỐNG (phút) 1. Đặc điểm của BN. * Tuổi và giới: Tuổi trung bình trong nhóm nghiên cứu: 62,4  9,5, trong đó, lứa tuổi > 60 chiếm gần 60%. Nữ 27,5%, PTBCMV kết hợp phẫu thuật khác 17,2%, tương tự với các nghiªn cứu khác. * Các bệnh kèm theo: Tăng huyết áp: 280 BN (84,6%); đái tháo đường: 113 BN (34,1%); tăng cholesterol: 233 BN (70,4%). Tỷ lệ tăng huyết áp cao hơn hẳn so với SAM Nashef [9] (44%), Kawachi H [8] (43%), Au WK [3] (69%) và KurKi Tuula S (54%). NHÓM BN TỬ VONG (phút) p Thời gian tuần 123,1 ± 32,6 131,7 ± 28,4 hoàn ngoài cơ thể 0,18 Thời gian kẹp động mạch chủ 0,31 73,1 ± 23,2 75,8 ± 29,7 Không có sự khác biệt về thời gian tuần hoàn ngoài cơ thể, thời gian kẹp động mạch chủ giữa nhóm còn sống với nhóm tử vong, giá trị p lần lượt 0,18 và 0,31. Việc sử dụng hệ thống siêu lọc phù hợp, bảo vệ cơ tim bằng máu ngay từ đầu và oxygenator được coating hóa nên giảm đáng kể phản ứng viêm và tình trạng phù nề, giúp phẫu thuật viên yên tâm trong khi mổ. 3 TẠP CHÍ Y – DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 2 - 2013 2. So sánh tử vong dự báo theo Euroscore với tử vong thực tế quan sát. hầu hết các nghiên cứu [2, 3, 9, 10]. Bảng 2: So sánh tần suất tử vong giữa các nghiên cứu. BÖnh viÖn Tâm Đức Hoµng Phi §iÖp [1] (2009) - Bạch Mai Ph¹m V¨n Thµnh [2] (2009) - Chợ Rẫy Kawachi H [8] (2001) - Nhật Chen CC [4] (2004) - Đài Loan Qadir Irfan (2011) Pakistan WK Au [3] (2007) HongKong Reid Christopher (2009) - Úc Gabrielle [5] (1996) - Đức Zheng Zhe (2009) Bắc Kinh F Roques (1999) châu Âu So với các tác giả trong nước, tỷ lệ tử vong của chúng tôi thấp hơn rất nhiều so TỬ VONG PTBCMV PTBCMV CHUNG ĐƠN THUẦN KẾT HỢP % % % 3,9 2,9 8,7 8,2 7,4 25 11,5 6,7 33,3 4,5 4 11 10,6 ‫٭‬ ‫٭‬ 3,8 3,8 ‫٭‬ 2,9 2,9 ‫٭‬ 2,0 2,0 ‫٭‬ 6 4,7 10,3 3,27 2,2 10,7 ‫٭‬ 3,4 ‫٭‬ TÁC GIẢ Chúng tôi (2011) - hợp với lâm sàng, thang điểm Euroscore và với nghiên cứu tại Bệnh viện Bạch Mai [1], Bệnh viện Chợ Rẫy [2]. So với các tác giả châu Á, tỷ lệ tử vong của chúng tôi thấp hơn của Au WK, Kawachi H, nhưng cao hơn không đáng kể so với Zheng Zhe. Đối với các tác giả châu Âu, tỷ lệ tử vong của chúng tôi thấp hơn Gabrielle [5] (6%), nhưng cao hơn F Roques (3,4%). Đây là một nghiên cứu tiền cứu, hồi cứu, phân tích nên chúng tôi kiểm soát chặt chẽ yếu tố nguy cơ trước mổ, từ đó phân tầng ra những đối tượng có yếu tố nguy cơ cao sẽ có chiến lược điều trị thích hợp. Bệnh viện Tim Tâm Đức mới thành lập 5 năm, nhưng là sự chuyển tiếp kỹ thuật gần 20 năm của Viện Tim, kết hợp với trang thiết bị hiện đại: theo dõi khí máu tĩnh mạch liên tục để đánh giá cung lượng tim có đầy đủ hay không, dùng máy tách tế bào hồng cầu để giảm truyền máu và cả bóng đối xung IABP khi cần thiết... và trên hết là sự thống nhất phác đồ điều trị từ nội khoa đến ngoại khoa. Mặt khác, số BN PTBCMV cấp cứu và mức độ nặng cũng không nhiều. Vì vậy, tỷ lệ tử vong ở bệnh viện chúng tôi thấp hoặc bằng Có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa so với những nghiên cứu trong nước và nhóm PTBCMV đơn thuần với nhóm PTBCMV thấp hơn nghiên cứu gần đây của các tác kèm theo phẫu thuật khác. Điều này phù giả nước ngoài. 4 TẠP CHÍ Y – DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 2 - 2013 25 22.9 Tử vong quan sát Tö vong quan s¸t Additive Euroscore 20 Logistic Euroscore Additive Euroscore 18.2 Logistic Euroscore 15 10.8 10 6.2 6.8 3.9 5 2.7 2.9 7 4.5 3.9 4.1 1.04 1.19 1.28 0 điểm 33--55®iÓm điểm 66 --88 ®iÓm điểm ≥≥99 ®iÓm điểm Toµn Toàn bộ 00--22®iÓm bé Logistic Euroscore dự báo tử vong khá chính xác so với thực tế quan sát với p = 0,61 (khác biệt không có ý nghĩa thống kê) . Thực tế trên lâm sàng, khi nhiều yếu tố quan trọng ảnh hưởng trực tiếp đến kết quả phẫu thuật cùng hiện diện trên một BN (Euroscore ≥ 9), thì tỷ lệ dự báo tử vong không phải là cấp số cộng như additive Euroscore mà tăng lên rất nhiều, phù hợp hơn với mô hình tiên lượng logistic Euroscore. Biểu đồ 2: Tỷ lệ tử vong dự báo theo Euroscore và tử vong quan sát. 12 * Theo tử vong chung trên toàn bộ dân số: Additive Euroscore dự báo tử vong chung khá chính xác. Tử vong trên thực tế quan sát là 3,9% (khoảng tin cậy 95% [2,1 - 6,6]) so với tử vong chung theo dự báo là 4,1% (khoảng tin cậy 95% [3,8 - 4,4]). Hai kết quả này không khác nhau với p = 0,85. Logistic Euroscore dự báo chính xác tử vong chung. Tử vong chung thực tế quan sát là 3,9% (khoảng tin cậy 95% [2,1 - 6,6]) so với tử vong chung cuộc theo dự báo là 4,5% (khoảng tin cậy 95% [2,6 - 7,4]). Sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê, p = 0,59. Kết quả additive Euroscore giống các tác giả Phạm Văn Thành, NTQT, Sam Nashef, Toumpoulis IK, Kurki TS. Trong khi đó, nghiên cứu của Chien Chang Chen, F.Roques: additive Euroscore dự báo thấp hơn tử vong quan sát. Logistic Euroscore cũng dự báo chính xác qua nghiên cứu của các tác giả Phạm Văn Thành, Chen Chien Chang và F.Roques. * Tử vong phân tầng nguy cơ rất cao ≥ 9 điểm: 10 Additive Euroscore dự báo tử vong 10,8%, thấp hơn thực tế quan sát 18,2%. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p = 0,03. 11 Tö vong quanquan s¸t sát Tử vong Additive Euroscore Additive Euroscore 9.2 7.8 Logistic Euroscore Logistic Euroscore 8 4.5 6 4 3.9 4.1 2.8 2.04 2.25 2 0 ®iÓm ≥≥ 66 điểm ®iÓm Toµn 00--55điểm Toàn bộbé Biểu đồ 3: Tỷ lệ t ử vong sau khi ghép nhóm. 5.7 5.2 6 4.6 5 4 Tö vong quan s¸t Additive Euroscore Logistic Euroscore 2. 9 2.6 2.8 3 2 1 ≤ 60 tuæi > 60 tuæi 0 5