intTypePromotion=1
zunia.vn Tuyển sinh 2024 dành cho Gen-Z zunia.vn zunia.vn
ADSENSE

Tiếp cận phẫu thuật nội soi cắt khối tá tụy tại Bệnh viện Thanh Nhàn – Hà Nội, ca lâm sàng

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:6

11
lượt xem
2
download
 
  Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Phẫu thuật Whipple hay phẫu thuật cắt khối tá tụy là một phẫu thuật lớn, tác động đến nhiều tạng và phục hồi lưu thông đường mật, tụy và đường tiêu hóa. Bài viết mô tả sự khác biệt trong cách tiếp cận một trường hợp cắt khối tá tụy được thực hiện tại Bệnh viện Thanh Nhàn – Hà Nội.

Chủ đề:
Lưu

Nội dung Text: Tiếp cận phẫu thuật nội soi cắt khối tá tụy tại Bệnh viện Thanh Nhàn – Hà Nội, ca lâm sàng

  1. TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 487 - THÁNG 2 - SỐ ĐẶC BIỆT - 2020 TIẾP CẬN PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮT KHỐI TÁ TỤY TẠI BỆNH VIỆN THANH NHÀN – HÀ NỘI, CA LÂM SÀNG Đào Quang Minh* TÓM TẮT 2 stools, history of HBV (+), BMI 27.3, jaundice Đặt vấn đề: phẫu thuật Whipple hay phẫu syndrome (+), hepatomegaly 4cm, Bilirubin thuật cắt khối tá tụy là một phẫu thuật lớn, tác 294.5 µmol / l, CT and MRI dilate bile ducts in động đến nhiều tạng và phục hồi lưu thông the outside of liver, bile duct amputation, đường mật, tụy và đường tiêu hóa. Hiện nay có endoscopic balloon valter convex D2. Operating thể thực hiện bằng phẫu thuật nội soi. time 518 minutes, blood loss 150ml, ICU 5 days, Đối tượng và phương pháp: Mô tả ca lâm discharged after 12 days. sàng. Key words: Whipple surgery, Pancreatic Kết quả: trường hợp nữ 69 tuổi vào viện do Hysterectomy, DPC. vàng da và đi ngoài phân trắng, có tiền sử HBV (+), BMI 27.3, Hội chứng vàng da (+), gan to I. ĐẶT VẤN ĐỀ dưới sườn 4cm, Bilirubin 294.5 µmol/l, CT và Phẫu thuật cắt khối tá tràng, đầu tuỵ là MRI giãn đường mật trong ngoài gan, có hình cắt phẫu thuật lớn bao gồm cắt cả khối gồm tá cụt đường mật, nội soi bóng valter lồi vào D2. tràng, đầu tuỵ, đường mật chính, túi mật, một Thời gian mổ 518 phút, lượng máu mất 150ml, phần dạ dày và đoạn đầu hỗng tràng được ICU 5 ngày, xuất viện sau 12 ngày. Whipple thực hiện thành công lần đầu tiên Từ khóa: Phẫu thuật Whipple, Cắt khối tá trên người vào năm 1935. [1,2] Trước đây tụy, DPC cắt khối tá tụy được thực hiện bằng phẫu SUMMARY thuật mở kinh điển, nhưng ngày nay phẫu LAPAROSCOPIC FOR WHIPPLE IN thuật nội soi đã phát triển vượt bậc, hệ thống THANH NHAN HOSPITAL FIRST CASE phòng mổ nội soi 4K, 3D, Robot… các Background: Whipple or DPC Operation is phương tiện dao phẫu tích Ligasure, a major surgery that affects many organs and Harmonic, Thunderbeat... cho phép thực hiện restores the circulation of the bile, pancreas and phẫu thuật Whipple bằng nội soi.[1] digestive tract. This can now be done by Trong bài viết này chúng tôi mô tả sự laparoscopic surgery. khác biệt trong cách tiếp cận một trường hợp Subjects and methods: Description of cắt khối tá tụy được thực hiện tại Bệnh viện clinical case. Thanh Nhàn – Hà Nội. Results and discussion: In case of 69-year- old female hospitalized due to jaundice and white II. CA LÂM SÀNG - BN nữ 69 tuổi, vào viện ngày *Bệnh viện Thanh Nhàn 27/01/2020 vì đau bụng HS (P), vàng da (+) Chịu trách nhiệm chính: Đào Quang Minh - Lâm sàng: phẫu thuật ruột thừa, túi Email:prof.minhdao@gmail.com mật, u nang buồng trứng, THA, vàng da (+) Ngày nhận bài: 05/11/2019 - Cận lâm sàng Ngày phản biện khoa học: 03/12/2019 Ngày duyệt bài:03/01/2020 9
  2. BỆNH VIỆN THANH NHÀN KỶ NIỆM 65 NĂM NGÀY THẦY THUỐC VIỆT NAM 27.2.2020 + Siêu âm: OMC đường kính ~16mm ~25mm, đoạn thấp có hình ảnh cắt cụt, có không có sỏi, giãn đường mật trong gan. nốt giảm tỉ trọng ngấm thuốc sau tiêm kích + MSCT-MRI: đường mật trong và ngoài thước ~8x10mm. gan giãn, không có sỏi, OMC đường kính Hình 1: MSCT u OMC Hình 2: MRI u phần thấp OMC - Nội soi dạ dày-tá tràng: có khối đẩy lồi niêm mạc hành tá tràng trên nền có 1 ổ loét kt 1cm, bờ cứng chắc lồi lên, đáy có giả mạc trắng. Hình 3: hình ảnh nội soi D2 Hình 4: MSCT u OMC - Xét nghiệm máu: Bil trực tiếp/toàn tụy bao gồm u phần thấp OMC, u đầu tụy, u phần: 156.7/294.5 umol/l, albumin 28.1 g/l; bóng Valter , u tá tràng...là các tổn thương có protein 48.1 g/l. chỉ định thực hiện phẫu thuật Whipple. Tổn Chẩn đoán: U phần thấp ống mật chủ/ thương u phần thấp OMC chiếm 7-15% các tăng huyết áp. Bệnh nhân được hội chẩn và khối u vùng này. chỉ định phẫu thuật nội soi cắt khối tá tụy, ca Lâm sàng: đặc điểm chung về là hội mổ được thực hiện tại phòng mổ Hybrid. chứng vàng da 60-80%, hội chứng tắc nghẽn, hội chứng rối loạn tiêu hóa chiếm 82.5%, hội III. BÀN LUẬN chứng cận u như thiếu máu, sụt cân chiếm 3.1. Đặc điểm chung 40-60%. Về thương tổn bệnh lý vùng tá tràng đầu 10
  3. TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 487 - THÁNG 2 - SỐ ĐẶC BIỆT - 2020 Cận lâm sàng Bước 2: Thực hiện thủ thuật Kocher + CA 19 – 9, AFB, CEA: thường tăng Trong phẫu thuật Whipple việc thực hiện cao trong ung thư đường mật, ống tiêu hóa thủ thuật Kocher là rất quan trọng, giúp giúp + Bilirubin: tăng rất cao, tăng bilirubin phẫu thuật viên quyết định việc có thực hiện trực tiếp lúc đầu sau tăng cả gián tiếp. cắt khối tá tụy hay không. Ưu điểm trong + Siêu âm: hình ảnh giãn lớn đường mật phẫu thuật mở là đôi tay của phẫu thuật viên trong và ngoài gan có thể cầm nắm đánh giá và thực hiện thao + Nội soi: vị trí papil lớn tổn thương u tác trong không gian 3 chiều với phẫu thuật sùi bóng Vater tình trạng xâm lấn của khối u nội soi chỉ là 2D đo đó cần chỉ định đúng cho vào thành tá tràng D2 cuối cùng là lấy mẫu phẫu thuật nội soi, thường với các khối u sinh thiết chẩn đoán trước phẫu thuật. xâm lấn ít hoặc chưa xâm lấn. Phẫu thuật nội + MSCT: Chụp CLVT chẩn đoán chính soi cắt khối tá tụy phát triển nhiều trong 5 xác đoán 90% tổn thương không thể cắt bỏ, năm trở lại đây, với sự cũng như hệ thống nhưng chỉ 80 - 85% với những tổn thương chẩn đoán hình ảnh MSCT, MRI, EUS…đã cắt được. giúp tiên lượng trước kết quả thủ thuật + MRI: MRI có giá trị chẩn đoán trong Kocher. Phẫu thuật viên hoàn toàn có thể bệnh lý ung thư đường mật độ nhạy và độ đánh giá chính xác mức độ xâm lấn của khối đặc hiệu của MRI đạt mức 94% và 82%, u vùng này để quyết định có thực hiện phẫu chính xác trong chẩn đoán mức độ và nguyên thuật Whipple từ trước mổ. Và các bước tiếp nhân gây tắc mật là 96% và 90%. cận cũng thay đổi để phù hợp cho nội soi. Chỉ định: trường hợp có thể thực hiện Chúng tôi thực hiện vào hậu cung mạc nối, phẫu thuật triệt căn- R0 thì bệnh nhân có tiên thắt bó mạch vị mạc nối phải, hạ đại tràng lượng tốt hơn nhiều so với phẫu thuật giảm góc gan, vén toàn bộ khối tá tràng đầu tụy nhẹ. Theo nghiên cứu của tác giả Hồ Văn đồng thời vét hạch nhóm số 15, 16. Thực Linh – TW Huế, tỷ lệ sống sau 12 tháng là hiện phẫu tích cả khối tá tụy vượt qua TM 100%, 36 tháng là 55%, có 51.2% trường chủ dưới, cột sống tới DMC bụng. Khó khăn hợp có chất lượng cuộc sống tốt.[4] trong bước này là khi u xâm lấn cần vén và 3.2. Kỹ thuật phẫu tích cẩn thận bằng dao siêu âm hoặc Bước 1: đặt trocar, đánh giá tình trạng thunderbeat vì nếu chảy máu sẽ rất khó khăn. bụng Tác giả Trần Công Duy Long dùng dao siêu Chúng tôi đã đặt 6 trocar: 3 x 10mm, 3 x âm phẫu tích thì này cho thấy ít chảy máu và 5mm, trocar rốn cho camera, mũi ức để vén thời gian khoảng 15-20 phút. Chúng tôi thực tạng, 2 bên phải cho phẫu thuật viện chính và hiện mất 38 phút do mới tiếp cận và vét hạch 2 bên trái cho phụ phẫu thuật. Khó khăn nhóm 16.[6] trong thì này là đánh giá nội soi không có Bước 3: Cắt khối tá tụy xúc giác của bàn tay phẫu thuật viên, được + Cắt túi mật ngược dòng bù bởi khảo sát của chẩn đoán hình ảnh trước mổ qua EUS, MSCT hoặc MRI. 11
  4. BỆNH VIỆN THANH NHÀN KỶ NIỆM 65 NĂM NGÀY THẦY THUỐC VIỆT NAM 27.2.2020 + Giải phóng mạc nối nhỏ dạ dày, thắt chứng rất nặng và tử vong cao. Chúng tôi ĐM vị phải và cắt dạ dày không bảo tồn môn thực hiện nối tụy ruột kiểu Blumgart 2 lớp: vị bằng stapler toàn thể và ống tụy có đặt ống sonde nhỏ vào + Phẫu tích rốn gan bộc lộ OMC, TMC ống tụy chính, việc khâu nối ống tụy là khó và ĐM gan, đồng thời vét hạch nhóm 5,8,9 khăn nhất vì miệng nối ống tụy nhỏ, thời và nhóm 11 dọc theo động mạch thân tạng. gian nối mất 97 phút. Các tác giả thông báo Bước này khó khăn do rốn gan nhóm hạch trung bình 50-60 phút cho miệng nối tụy 7,9 hình vòng ôm lấy bộ ba OMC, TM, ĐM ruột. [1] và rất hay chảy máu. Chúng tôi sử dụng lắc + Nối mật ruột: Nối mật ruột kiểu tận treo các thành phần riêng biệt và dùng dao bên, khâu mũi dời, tùy theo kích thước siêu âm để phẫu tích. đường mật sẽ làm volkerh hoặc không. Với + Phẫu tích vào khuyết tụy ở bờ dưới tụy miệng nối mật ruột phẫu thuật nội soi có ưu và bờ trên tụy vén tụy bộc lộ TMMTTT, cắt thế hơn phẫu thuật mở vì miệng nối vùng rốn tụy bằng dao siêu âm, đặt sonde vào ống tụy gan trong không gian hẹp thao tác cho miệng chính. Vị trí bờ trên và dưới tụy có nhiều nối mũi kích thước 1-1.5cm mũi dời khoảng mạch tăng sinh và rất hay chảy máu, thực 10-12 mũi khâu. Chúng tôi thực hiện miệng hiện phẫu tích vùng này phải chậm và cầm nối này mất 55 phút cao hơn tác giả Hồ Văn máu kỹ. Nếu TMMTTT bị dính vào u thì Linh (35 phút) việc phẫu tích qua nội soi phải rất tỷ mỷ Bước 5: nối dạ dày – hỗng tràng tránh rách hoặc tổn thương mạch vì xử trí tổn + Thực hiện nối dạ dày hỗng tràng bên thương mạch máu qua nội soi rất khó và có bên quai Y bằng stapler và khâu chân stapler nguy cơ tắc mạch khí. So với phẫu thuật mở bằng chỉ V-lock thì bước này khó khăn và kéo dài hơn. + Thực hiện miện nối ruột - ruột kiểu + Cắt đoạn hồi tràng bằng stapler, tháo bên – bên bằng stapler và chỉ V-lock xoắn hồi tràng cần chú ý không làm tổn Bước 6: dẫn lưu và lấy bệnh phẩm thương tĩnh mạch mạc treo tràng dưới. + Tiến hành mở 5cm qua lỗ rốn lấy bệnh Bước 4: Nối miệng nối tụy ruột, mật phẩm và dẫn lưu dưới gan. ruột Phẫu thuật được thực trong thời gian 518 + Nối tuyk ruột: đưa quai hỗng tràng qua phút, lượng máu mất khoảng 150ml, bệnh lỗ mở mạc treo đại tràng thực hiện miệng nối nhân nằm ICU 5 ngày được chuyển phòng tụy ruột tận - bên kiểu Blumgart. Có nhiều điều trị và xuất viện sau 12 ngày điều trị, quan điểm trong thực hiện miệng nối tụy, có không có biến chứng. Kết quả giải phẫu bệnh thể thực hiện miệng nối tụy dạ dày hoặc tụy lý là ung thư biểu mô. Tác giả Trần Công ruột theo kiểu Blumgart hoặc Barstch. Duy Long thời gian mổ là 387 phút, Hồ Văn Nghiên cứu của tác giả Nguyễn Hoàng Định Linh là 395 phút, thời gian của chúng tôi dài cho thấy miệng nối tụy dạ dày ít nguy cơ hơn do mới tiếp cận phẫu thuật nội soi cho biến chứng hơn nhưng nếu rò tụy thì biến phẫu thuật này. 12
  5. TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 487 - THÁNG 2 - SỐ ĐẶC BIỆT - 2020 Hình 5: thủ thuật kocher Hình 6: cắt dạ dày Hình 7: Giải phóng TMMTTT Hình 8: cắt tụy Hình 9: Nối mật ruột Hình 10: nối tụy ruột IV. KẾT LUẬN + Phẫu thuật nội soi cắt khối tá tụy cho u Qua trường hợp u phần thấp ống mật chủ phần thấp ống mật chủ là khả thi. được thực hiện phẫu thuật nội soi tại BV + Thời gian thực hiện 518 phút. Thanh Nhàn, chúng tôi nhận thấy. + Không có biến chứng hậu phẫu. + Người bệnh hồi phục tốt sau mổ. 13
  6. BỆNH VIỆN THANH NHÀN KỶ NIỆM 65 NĂM NGÀY THẦY THUỐC VIỆT NAM 27.2.2020 TÀI LIỆU THAM KHẢO 4. Hồ Văn Linh và cs “Phẫu thuật nội soi cắt 1. Nguyễn Hoàng Định, Nguyễn Minh Hải, khối tá tụy tại BV TW Huế” Y học TP. Hồ Nguyễn Thanh Sơn, Đỗ Quang Huy Chí Minh, 9(2), tr: 127 – 135 (2012). “So sánh nối tụy – dạ dày và nối tụy 5. Feng Zhu & Min Wang & Xin Wang et al – hỗng tràng trong phẫu thuật cắt bỏ khối tá (2013). “Modified Technique of tụy”. Y Học TP. HồChí Minh, 6(2) tr: 177 – Pancreaticogastrostomy for Soft Pancreas 183. with Two Continuous Hemstitch Sutures: A 2. Trần Công Duy Long, Nguyễn Hoàng Bắc Single-Center Prospective Study”. J và cs (2016). Phẫu thuật cắt khối tá tụy cho Gastrointest Surg, 17, tr:1306 bệnh lý đầu tụy và quanh nhú vater tại 6. Wen – Liang Fang (2007). “Comparison Bệnh viện DHYD Hồ Chí Minh, Y học TP. Between Pancreaticojejunostomy and Hồ Chí Minh, 8(3), tr: 113 – 118. Pancreaticogastrostomy After 3. Trịnh Hồng Sơn, Phạm Thế Anh, Nguyễn Pancreaticoduodenectomy”. J Formos Med Hoàng (2009). “Nên nối tụy dạ dày hay nối Assoc, 106(9), tr: 717 – 727. tụy ruột trong cắt khối tá tụy”. Y học thực hành, 678, tr: 13 – 15. 14
ADSENSE

CÓ THỂ BẠN MUỐN DOWNLOAD

 

Đồng bộ tài khoản
2=>2