Nghiên cứu Y học<br />
<br />
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 3 * 2011<br />
<br />
PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮT U THƯỢNG THẬN Ở TRẺ EM:<br />
TIẾP CẬN ĐƯỜNG QUA PHÚC MẠC HAY SAU PHÚC MẠC<br />
Trần Ngọc Sơn*, Nguyễn Thanh Liêm*<br />
<br />
TÓM TẮT<br />
Mục tiêu: Báo cáo kinh nghiệm điều trị u thượng thận ở trẻ em bằng phẫu thuật nội soi đường qua<br />
phúc mạc và đường sau phúc mạc.<br />
Đối tượng phương pháp nghiên cứu: Hồi cứu các bệnh nhân được phẫu thuật nội soi cắt u thượng<br />
thận từ tháng 12/2001 đến tháng 2 năm 2011 tại Bệnh viện Nhi Trung Ương. Chỉ định chọn đường qua<br />
phúc mạc hay sau phúc mạc là do chủ quan phẫu thuật viên. Các dữ liệu được phân tích bao gồm kỹ thuật<br />
mổ, các đặc điểm khối u và kết quả sớm sau mổ.<br />
Kết quả: Có 23 bệnh nhân thuộc đối tượng nghiên cứu với tuổi trung bình 4,7 tuổi. Phẫu thuật nội soi<br />
cắt tuyến thượng thận cùng khối u được thực hiện thành công ở 10/13 ca đường qua phúc mạc và 9/10 ca<br />
đường sau phúc mạc. Giữa 2 nhóm bệnh nhân được phẫu thuật đường qua phúc mạc và sau phúc mạc<br />
không có sự khác biệt có ý nghĩa về đặc điểm bệnh nhân; vị trí, tính chất khối u; thời gian mổ; tỷ lệ chuyển<br />
mổ mở. Tuy nhiên kích thước các khối u chỉ định cho đường sau phúc mạc là nhỏ hơn đáng kể so với đường<br />
qua phúc mạc (4,5 cm so với 5,6 cm) và thời gian phục hồi đường tiêu hóa sau mổ ở các ca đường sau phúc<br />
mạc là ngắn hơn có ý nghĩa (1 ngày so với 2 ngày). Không có biến chứng hay tử vong trong và sau mổ. Tất<br />
cả bệnh nhân được ra viện trong sức khỏe tốt.<br />
Kết luận: Nội soi điều trị u thượng thận trẻ em qua 2 đường qua phúc mạc và sau phúc mạc đều khả<br />
thi và an toàn trong những trường hợp chọn lọc. Đường sau phúc mạc có thể thích hợp hơn cho các khối u<br />
nhỏ, còn đường qua phúc mạc – cho các khối u lớn hơn.<br />
Từ khóa: Phẫu thuật nội soi, u thượng thận, qua phúc mạc, sau phúc mạc.<br />
<br />
ABSTRACT<br />
LAPAROSCOPIC ADRENALECTOMY FOR ADRENAL TUMOR: TRANSPERITONEAL OR<br />
RETROPERITONEAL APPROACH<br />
Tran Ngoc Son, Nguyen Thanh Liem<br />
* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 15 - Supplement of No 3 - 2011: 116 - 120<br />
Objectives: To report the authors’ experience with laparoscopic adrenalectomy for adrenal tumor in<br />
children with transperitoneal and retroperitoneal approach.<br />
Methods: Medical records of all patients undergoing laparoscopic surgery for adrenal tumor from December<br />
2001 to March 2010 at National Children’s Hospital, Hanoi, were reviewed. Choice of transperitoneal or RP<br />
approach was according to the surgeon preference. Laparoscopic techniques, tumor characteristics and early<br />
outcome were analyzed.<br />
Results: 23 patients were operated on, with mean age of 4.7 years. Laparoscopic adrenalectomy was<br />
successful in 10 of 13 transperitoneal cases and in 9 of 10 cases retroperitoneal cases. There was no significant<br />
difference between these two groups regarding patient characteristics, tumor character and location, operative<br />
* Bệnh viện Nhi Trung Ương<br />
Tác giả liên lạc: TS.BS Trần Ngọc Sơn<br />
<br />
116<br />
<br />
ĐT: 0904138502<br />
<br />
Email: drtranson@yahoo.com<br />
<br />
Chuyên Đề Ngoại Nhi<br />
<br />
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 3 * 2011<br />
<br />
Nghiên cứu Y học<br />
<br />
duration and conversion rate. However, mean size of tumors in the retroperitoneal group was significantly<br />
smaller than that of the transperitoneal group (4.5 cm vs 5.6 cm) and resuming of oral feeding in the<br />
retroperitoneal group was shorter (1 day vs 2 days). There was no complication or death. All patients recovered<br />
smoothly and were discharged in good health.<br />
Conclusions: Both transperitoneal and LP laparoscopic management of pediatric adrenal tumor can be safe<br />
and feasible in selected cases. retroperitoneal approach seems to be a better choice for small tumors, and<br />
transperitoneal - for larger ones.<br />
Key words: Laparoscopic surgery, adrenal tumor, transperitoneal, retroperitoneal approach.<br />
Ương. Các dữ liệu được tập hợp và phân tích<br />
ĐẶT VẤN ĐỀ<br />
bao gồm tuổi, giới, triệu chứng lâm sàng, đặc<br />
Mặc dù phẫu thuật nội soi (PTNS) đã trở nên<br />
điểm khối u, kỹ thuật mổ nội soi, thời gian mổ,<br />
khá phổ biến trong điều trị nhiều bệnh lý ngoại<br />
tỷ lệ chuyển mổ mở và kết quả sớm sau mổ.<br />
khoa ở trẻ em, ứng dụng của PTNS trong điều<br />
Chỉ định PTNS cũng như cách tiếp cận QPM<br />
trị u thượng thận ở bệnh nhi vẫn còn hạn chế(4,5).<br />
hay SPM là do phẫu thuật viên quyết định. So<br />
Trong y văn thế giới chỉ có vài báo cáo về đề tài<br />
sánh dữ liệu giữa 2 nhóm bệnh nhân mổ QPM<br />
này trên trên số ít bệnh nhân(1,3,9). Ở Việt Nam<br />
hoặc SPM, chúng tôi dùng các phương pháp<br />
cho đến nay cũng chưa có mấy nghiên cứu được<br />
xử lý thống kê Chi-square, Fisher’s exact test<br />
công bố về lĩnh vực này. Bệnh lý khá đa dạng<br />
hoặc T-test.<br />
của u thượng thận trẻ em (bao gồm cả u lành<br />
Về kỹ thuật mổ, trong cách tiếp cận đường<br />
tính và ác tính), kích thước của khối u cũng như<br />
QPM, bệnh nhân được đặt ở tư thế nằm nghiêng<br />
của dụng cụ nội soi thường tương đối to so với<br />
sang bên đối diện 60-900, có độn dưới eo. Phẫu<br />
kích thước nhỏ của bệnh nhi, trường mổ hạn<br />
thuật viên và người cầm camera đứng ở phía<br />
chế...là những khó khăn mà phẫu thuật viên<br />
bụng bệnh nhân. Trocar 10 mm được đặt qua<br />
phải cân nhắc khi chỉ định PTNS cắt u thượng<br />
rốn hoặc cạnh rốn 2-3 cm về bên có u. Một trocar<br />
thận trẻ em (UTTTE). Hiện tại vẫn còn nhiều ý<br />
5 mm được đặt ở vùng thượng vị và trocar 5<br />
kiến chưa thống nhất về chỉ định của PTNS<br />
mm nữa được đặt ở khoảng trên mào chậu, gần<br />
trong điều trị UTTTE. Về phương diện kỹ thuật,<br />
đường nách trước. Nếu cần đặt thêm trocar 5<br />
có 2 cách tiếp cận là nội soi qua phúc mạc và sau<br />
mm ở đường nách giữa, khoảng giữa xương<br />
phúc mạc đã được ứng dụng thành công cắt<br />
sườn 12 và mào chậu.<br />
UTTTE trong thực tế(1,3,9). Tuy nhiên sự lựa chọn<br />
Đối với đường SPM, bệnh nhân nằm<br />
tối ưu giữa 2 cách tiếp cận này còn chưa được<br />
nghiêng<br />
sang bên đối diện 900, có độn dưới eo.<br />
làm rõ(5,6). Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu<br />
Phẫu thuật viên và người cầm camera đứng ở<br />
này nhằm báo cáo kinh nghiệm điều trị cắt<br />
phía lưng bệnh nhân. Trocar 10-12 mm được đặt<br />
UTTTE bằng PTNS với cả 2 cách tiếp cận, qua đó<br />
ở khoảng giữa xương sườn 12 và mào chậu, sát<br />
tìm câu trả lời cho những vấn đề nêu trên.<br />
mép cơ lưng. Một trocar 5 mm được đặt ở phía<br />
Mục tiêu nghiên cứu<br />
bụng gần dưới bờ sườn, trên đường nách trước<br />
Báo cáo kinh nghiệm điều trị u thượng thận<br />
và 1 trocar 5 mm được đặt ở trên đường nách<br />
ở trẻ em bằng phẫu thuật nội soi đường qua<br />
sau, sát dưới xương sườn 12. Nếu cần, đặt thêm<br />
phúc mạc và đường sau phúc mạc.<br />
1 trocar 5 mm nữa ở giữa 2 xương sườn 11 và 12<br />
gần đường nách sau hoặc ở phía bụng.<br />
PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU<br />
Đây là hồi cứu mô tả loạt ca bệnh có phân<br />
tích so sánh. Đối tương nghiên cứu bao gồm tất<br />
cả bệnh nhi được PTNS điều trị u thượng thận<br />
từ 12/2001 đến 2/2011 tại bệnh viện Nhi Trung<br />
<br />
Chuyên Đề Ngoại Nhi<br />
<br />
Phẫu tích là gần giống nhau ở cả 2 cách tiếp<br />
cận. Bộc lộ cực trên thận và cực dưới khối u.<br />
Phẫu tích tách u (cùng với phần tuyến thượng<br />
thận lành nếu còn) khỏi các tổ chức xung quanh,<br />
<br />
117<br />
<br />
Nghiên cứu Y học<br />
<br />
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 3 * 2011<br />
<br />
bộc lộ và clip, cắt tĩnh mạch thượng thận. Khối u<br />
sau khi cắt được cho vào túi nylon, cắt nhỏ trong<br />
túi và đưa ra ngoài qua lỗ trocar 10-12 mm.<br />
Trong trường hợp đường QPM, u quá to không<br />
vừa miệng túi, chúng tôi lấy nguyên khối u ra<br />
ngoài qua đường mở bụng Pfainenstiel.<br />
<br />
KẾT QUẢ<br />
Có 23 bệnh nhân thuộc đối tượng nghiên<br />
cứu, 15 trẻ trai và 8 trẻ gái, với tuổi từ 1-11 tuổi<br />
(trung bình 4,7 tuổi). Triệu chứng lâm sàng hay<br />
gặp nhất là đau bụng 43%, cao huyết áp 17%,<br />
dấu hiệu dậy thì sớm hoặc nam hóa 17%, buồn<br />
nôn và nôn 13%, yếu mệt 13%. Ba bệnh nhân là<br />
không có triệu chứng và khối u được phát hiện<br />
tình cờ khi siêu âm bụng vì những lý do khác<br />
không liên quan đến u. Tất cả các bệnh nhân<br />
đều được siêu âm, chụp CT. Xét nghiệm nội tiết<br />
các hormone thượng thận được chỉ định khi có<br />
dấu hiệu lâm sàng liên quan. Khối u ở bên trái<br />
trong 12 ca, bên phải ở 11 ca. Kích thước trung<br />
bình của các khối u (đo theo đường kính lớn<br />
nhất) là 5,1 cm (xê dich từ 3 cm đến 11 cm). Bất<br />
thường hormone được phát hiện trên 6 ca (26%),<br />
trong đó các hormone vỏ thượng thận tăng<br />
trong 3 ca, hormone tủy thượng thận trong 3 ca.<br />
Bảng 1: So sánh PTNS điều trị UTTTE giữa đường<br />
QPM và đường SPM<br />
Tất cả<br />
(n=23)<br />
<br />
Đường Đường Giá trị P<br />
qua phúc sau phúc (so sánh<br />
đường<br />
mạc<br />
mạc<br />
QPM và<br />
(n=10)<br />
(n= 13)<br />
SPM)<br />
<br />
Tuổi trung bình<br />
4.7<br />
4.4<br />
5.1<br />
(tuổi)<br />
Giới<br />
nam<br />
15<br />
9<br />
6<br />
nữ<br />
8<br />
4<br />
4<br />
Vị trí khối u<br />
bên trái<br />
9<br />
8<br />
4<br />
bên phải<br />
6<br />
5<br />
6<br />
Kích thước u<br />
(cm)<br />
- trung bình<br />
5.1<br />
5.6<br />
4.5<br />
- khoảng xê 3.0 – 11.0 3.0- 11.0 3.0 – 6.0<br />
dịch<br />
Thời gian mổ<br />
(phút)<br />
132<br />
135<br />
128<br />
trung bình<br />
35-260<br />
35 - 260 90 - 220<br />
khoảng xê dịch<br />
<br />
118<br />
<br />
p>0,05<br />
p>0,05<br />
<br />
p>0,05<br />
<br />
p0,05<br />
<br />
Tất cả<br />
(n=23)<br />
Truyền máu<br />
trong mổ<br />
Số trocar sử<br />
dụng<br />
3 trocars<br />
4 trocars<br />
Chuyển mổ<br />
mở<br />
Giải phẫu<br />
bệnh:<br />
U lành tính:<br />
U ác tính<br />
Ngày bắt đầu<br />
cho ăn lại sau<br />
mổ<br />
<br />
Đường Đường Giá trị P<br />
qua phúc sau phúc (so sánh<br />
đường<br />
mạc<br />
mạc<br />
QPM và<br />
(n=10)<br />
(n= 13)<br />
SPM)<br />
<br />
2<br />
<br />
1 ca<br />
<br />
1 ca<br />
<br />
11<br />
12<br />
<br />
6<br />
7<br />
<br />
5<br />
5<br />
<br />
p>0,05<br />
<br />
17%<br />
<br />
23%<br />
<br />
10%<br />
<br />
p>0,05<br />
<br />
13<br />
10<br />
<br />
8<br />
5<br />
<br />
5<br />
5<br />
<br />
p>0,05<br />
<br />
1,6 ngày<br />
<br />
2 ngày<br />
<br />
1 ngày<br />
<br />
p0,05) giữa 2<br />
nhóm bệnh nhân được phẫu thuật QPM hoặc<br />
<br />
Chuyên Đề Ngoại Nhi<br />
<br />
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 3 * 2011<br />
SPM về đặc điểm bệnh nhân (tuổi, giới); vị trí,<br />
tính chất khối u; thời gian mổ; truyền máu trong<br />
mổ; tỷ lệ chuyển mổ mở. Tuy nhiên kích thước<br />
các khối u chỉ định cho đường SPM là nhỏ hơn<br />
đáng kể so với đường QPM và thời gian phục<br />
hồi đường tiêu hóa (cho ăn lại sau mổ) ở các ca<br />
đường SPM là ngắn hơn có ý nghĩa (p < 0,05).<br />
Kết quả giải phẫu bệnh cho thấy u lành tính<br />
trong 13 trường hợp (1 u quái trưởng thành, 2<br />
adenoma vỏ thượng thận, 4 u tủy thượng thận<br />
(pheochromocytoma) và 6 ganglioneuroma).<br />
Mười ca là u ác tính, bao gồm 6 u nguyên bào<br />
thần kinh (neuroblastoma), 3 u hạch nguyên bào<br />
thần kinh (ganglioneuroblastoma) và 1<br />
carcinoma vỏ thượng thận.<br />
Không có biến chứng hay tử vong trong và<br />
sau mổ. Tất cả bệnh nhân phục hồi tốt sau mổ<br />
và được ra viện trong trạng thái sức khỏe tốt.<br />
Các bệnh nhân u tủy thượng thận, huyết áp đều<br />
về giới hạn bình thường.<br />
<br />
BÀN LUẬN<br />
Trường hợp PTNS đầu tiên cắt u thượng<br />
thận được Gagner M. công bố đầu tiên năm 1992<br />
trên bệnh nhân người lớn(2) và đến nay phương<br />
pháp này đã trở thành phổ biến đối với các bênh<br />
nhân người lớn. Sau đó kỹ thuật này đã được áp<br />
dụng ở trẻ em và uu điểm của PTNS so với mổ<br />
mở trong điều trị UTTTE cũng đã được báo<br />
cáo(10). Tuy nhiên chỉ có ít các báo cáo về ứng<br />
dụng của PTNS trong điều trị UTTTE và trên các<br />
số lượng nhỏ bệnh nhân(1,3,9). Tần suất mắc u<br />
thượng thận thấp ở trẻ em, những lo ngại về<br />
kích thước người nhỏ của bệnh nhi so với kích<br />
thước tương đối lớn của khối u và của dụng cụ<br />
nội soi…có thế là một số giải thích cho điêu này.<br />
Nghiên cứu của chúng tôi với ứng dụng PTNS<br />
điều trị UTTTE trên 23 bệnh nhân là một trong<br />
những báo cáo loạt bệnh nhân lớn nhất từ một<br />
trung tâm cho đến nay trong y văn.<br />
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi đã khẳng<br />
định tính khả thi, độ an toàn và hiệu quả của<br />
PTNS trong điều trị UTTTE, tương tự như kết<br />
quả của các nghiên cứu khác(1,3,9). Mặc dù tỷ lệ<br />
<br />
Chuyên Đề Ngoại Nhi<br />
<br />
Nghiên cứu Y học<br />
<br />
chuyển mổ mở trong loạt bệnh nhân của chúng<br />
tôi là tương đương so với các tác giả khác(3,5,6),<br />
chúng tôi cho rằng tỷ lệ này sẽ thấp hơn nếu<br />
chẩn đoán hình ảnh trước mổ được thực hiện tốt<br />
hơn, cho thấy được chính xác hơn mối liên quan<br />
của khối u đến các cơ quan tổ chức xung quanh.<br />
Chẳng hạn như trong trường hợp 1 bệnh nhân<br />
của chúng tôi với khối u xâm lấn vào gan phải<br />
nếu chẩn đoán chính xác trước mổ đã có thể<br />
được chỉ định mổ mở thay cho mổ nội soi.<br />
Chỉ định các trường hợp UTTTE nào là thích<br />
hợp cho PTNS vẫn còn là vấn đề chưa được<br />
thống nhất. Trong khi một số tác giả khuyến cáo<br />
PTNS chỉ nên được ứng dụng cho các u lành<br />
tính(4,5), các tác giả khác cho rằng PTNS cũng có<br />
thể được chỉ định cho các u ác tính nhỏ, bao gồm<br />
cả u nguyên bào thần kinh(1,3,8,9). Kích thước tối<br />
đa của UTTTE có thể chỉ định được cho PTNS<br />
chưa được làm rõ, nhưng trong loạt bệnh nhân<br />
của chúng tôi khối u lớn nhất kích thước 11 cm<br />
đã được PTNS thành công. Chúng tôi chia sẻ<br />
quan điểm chọn UTTTE cho PTNS cần dựa trên<br />
mối quan hệ tỷ lệ kích thước khối u so với kích<br />
thước người bệnh(4,9) chứ không dựa trên một<br />
con số tuyệt đối. Phân biệt u lành tính hay u ác<br />
tính trước mổ chỉ dựa trên chẩn đoán hình ảnh<br />
là không thể hoàn toàn tin cậy(7). Do đó, theo<br />
kinh nghiệm loạt bệnh nhân này, chúng tôi cho<br />
rằng chỉ định thích hợp cho PTNS là các UTTTE<br />
tương đối nhỏ, có ranh giới rõ, không xâm lấn<br />
vào các tổ chức xung quanh, không bao quanh<br />
các mạch máu lớn và không có nghi ngờ di căn,<br />
không phụ thuộc vào tính chất khối u lành tính<br />
hay ác tính.<br />
PNTS cắt UTTTE được đa số các tác giả thực<br />
hiện bằng đường QPM(1,4,9), đường SPM được<br />
ứng dụng ít hơn(5). Có rất ít nghiên cứu so sánh<br />
giữa 2 cách tiếp cận PTNS này trong điều trị<br />
UTTTE và kết quả cũng rất khác nhau(5,6). Trong<br />
khi một số tác giả báo cáo đường SPM cho kết<br />
quả tốt đối với các UTTTE nhỏ, bên trái(5), một số<br />
tác giả khác lại thông báo kết quả không tốt với<br />
cùng nhóm các u như vậy(6). Trong loạt bệnh<br />
nhân này của chúng tôi, cả 2 cách tiếp cận đã<br />
<br />
119<br />
<br />
Nghiên cứu Y học<br />
<br />
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 3 * 2011<br />
<br />
được ứng dụng và kết quả cho thấy cả hai đều<br />
hiệu quả cho UTTTE ở cả bên phải và bên trái.<br />
Tuy vậy, PTNS cắt UTTTE ở bên phải là khó hơn<br />
và tỷ lên chuyển mổ mở là cao hơn có ý nghĩa so<br />
với bên trái (p < 0,05). Tất nhiên trình độ và kinh<br />
nghiệm của phẫu thuật viên có ảnh hưởng tới<br />
việc chọn lựa cách tiếp cận. Theo kết quả nghiên<br />
cứu này, đường SPM có lợi thế phục hồi nhanh<br />
hơn sau mổ. Thêm nữa, vì đi ngoài phúc mạc<br />
nên có thể tránh được nguy cơ tắc ruột dính sau<br />
mổ. Do đó, cách tiếp cận SPM là lựa chọn hàng<br />
đầu của chúng tôi hiện tại. Tuy nhiên vì trường<br />
mổ ở khoảng sau phúc mạc là hạn chế hơn so<br />
với đường QPM, đường SPM nên chỉ được chỉ<br />
định ở các khối u tương đối nhỏ (theo kinh<br />
nghiệm của chúng tôi, tốt nhất là dưới 5-6 cm).<br />
Đối với các u lớn hơn, nên chọn đường QPM.<br />
Một số tác giả khuyến cáo sử dụng thường<br />
qui 4 trocar trong PTNS cắt UTTTE(4). Nghiên<br />
cứu của chúng tôi cho thấy một nửa các trường<br />
hợp có căt u an toàn và hiệu quả chỉ với 3 trocar.<br />
Chúng tôi cho rằng trocar thứ 4 chỉ cần đặt thêm<br />
nếu khi phẫu thuật với 3 trocar gặp khó khăn.<br />
<br />
KẾT LUẬN<br />
Phẫu thuật nội soi điều trị u thượng thận trẻ<br />
em qua đường QPM và SPM đều khả thi và an<br />
toàn trong những trường hợp chọn lọc: các khối<br />
u tương đối nhỏ so với kích thước của bệnh nhi,<br />
<br />
120<br />
<br />
ranh giới rõ, không xâm lấn các tổ chức xung<br />
quanh, không bao quanh các mạch máu lớn và<br />
không có dấu hiệu di căn. Đường SPM nên được<br />
chỉ định cho các khối u nhỏ, còn đường QPM –<br />
cho các khối u lớn hơn.<br />
<br />
TÀI LIỆU THAM KHẢO<br />
1.<br />
<br />
2.<br />
<br />
3.<br />
<br />
4.<br />
<br />
5.<br />
6.<br />
7.<br />
<br />
8.<br />
<br />
9.<br />
<br />
10.<br />
<br />
Al-Shanafey S, Habib Z (2008). Feasibility and safety of<br />
laparoscopic adrenalectomy in children: special emphasis on<br />
neoplastic lesions. J Laparoendosc Adv Surg Tech A, 18 (2):<br />
306-9.<br />
Gagner M, Lacroix A, et al (1992). Laparoscopic<br />
adrenalectomy<br />
in<br />
Cushing’s<br />
syndrome<br />
and<br />
pheochromocytoma. N Engl J Med; 327:1033.<br />
Kadamba P, Habib Z, et al (2004). Experience with<br />
laparoscopic adrenalectomy in children. J Pediatr Surg;<br />
39:764-767.<br />
Miller KA, Albanese C, et al (2002). Experience with<br />
laparoscopic adrenalectomy in pediatric patients. J Pediatr<br />
Surg; 37 (7): 979-82.<br />
Mirallie E, Leclair MD, et al (2001). Laparoscopic<br />
adrenalectomy in children. Surg Endosc; 15:156-160.<br />
Pampaloni F, Valeri A, et al (2006). Experience with<br />
laparoscopic adrenalectomy in children. Chir Ital; 58(1):45-54.<br />
Romano P, et al (2007). Adrenal masses in children: the role of<br />
minimally invasive surgery. Surg Laparosc Endosc Percutan<br />
Tech; 17 (6): 504-7.<br />
Saad DF, Gow KW, et al (2005). Laparoscopic adrenalectomy<br />
for neuroblastoma in children: a report of 6 cases. J Pediatr<br />
Surg; 40 (12): 1948-50.<br />
Skarsgard ED, Albanese CT (2005). The safety and efficacy of<br />
laparoscopic adrenalectomy in children. Arch Surg; 140 (9):<br />
905-8.<br />
Stanford A, Upperman JS, et al (2002). Surgical management<br />
of open versus laparoscopic adrenalectomy: outcome<br />
analysis. J Pediatr Surg; 37 (7): 1027-9.<br />
<br />
Chuyên Đề Ngoại Nhi<br />
<br />