Tìm hiểu một số đặc điểm trong bệnh giun sán phổ biến trên bệnh nhân tăng bạch cầu toan tính tại Bệnh viện Bệnh Nhiệt Đới TP. Hồ Chí Minh từ 2010 đến 2011

Chia sẻ: Trần Thị Hạnh | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:6

Thêm vào BST

Báo xấu

103
lượt xem 4
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Nghiên cứu đưa ra những mục tiêu sau: (1) xác định sự tương quan giữa số lượng bạch cầu toan tính và hiệu giá kháng thể lớp IgG kháng cysticercus cellulosae, fasciola sp, gnathostoma sp, strongyloides stercoralis, toxocara canis. (2) xác định tỷ lệ nhiễm ký sinh trùng đường ruột ở những bệnh nhân tăng bạch cầu toan tính. (2) mô tả những biểu hiện lâm sàng ở những bệnh nhân tăng bạch cầu toan tính có nhiễm ký sinh trùng, ký sinh trùng đường ruột.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Tìm hiểu một số đặc điểm trong bệnh giun sán phổ biến trên bệnh nhân tăng bạch cầu toan tính tại Bệnh viện Bệnh Nhiệt Đới TP. Hồ Chí Minh từ 2010 đến 2011

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 TÌM HIỂU MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM TRONG BỆNH GIUN SÁN PHỔ BIẾN TRÊN BỆNH NHÂN TĂNG BẠCH CẦU TOAN TÍNH TẠI BỆNH VIỆN BỆNH NHIỆT ĐỚI TP. HỒ CHÍ MINH TỪ 2010 ĐẾN 2011 Lê Thị Cẩm Ly, Trần Phủ Mạnh Siêu, Trần Thị Kim Dung, Trần Vinh Hiển TÓM TẮT Mục tiêu: 1. Xác định sự tương quan giữa số lượng bạch cầu toan tính và hiệu giá kháng thể lớp IgG kháng Cysticercus cellulosae, Fasciola sp, Gnathostoma sp, Strongyloides stercoralis, Toxocara canis. 2. Xác định tỷ lệ nhiễm ký sinh trùng đường ruột ở những bệnh nhân tăng bạch cầu toan tính. 3. Mô tả những biểu hiện lâm sàng ở những bệnh nhân tăng bạch cầu toan tính có nhiễm ký sinh trùng: Cysticercus cellulosae, Fasciola sp, Gnathostoma sp, Strongyloides stercoralis, Toxocara canis, ký sinh trùng đường ruột. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt ngang 329 bệnh nhân có số lượng bạch cầu toan tính tăng trên 300tb/ml từ 06/2010 đến 06/2011 tại Bệnh Viện Bệnh Nhiệt Đới TP Hồ Chí Minh. Kết quả và bàn luận: Mối tương quan giữa số lượng bạch cầu toan tính trong máu ngoại biên và hiệu giá kháng thể: có mối tương quan thuận ở mức độ vừa trong bệnh nhiễm ký sinh trùng: Gnathostoma sp, Strongyloides stercoralis; ở mức độ rất yếu đối với Cysticercus cellulosae và Fasciola sp; không có sự tương quan trong bệnh nhiễm Toxocara canis. Tỷ lệ nhiễm ký sinh trùng đường ruột trên những bệnh nhân tăng bạch cầu toan tính là 11,5%, đa số là nhiễm sán dải bò Taenia saginata. Biểu hiện lâm sàng của từng bệnh nhiễm ký sinh trùng rất đa dạng, phù hợp với y văn. Từ Khóa: tăng bạch cầu toan tính ABSTRACT CHARACTERISTIC OF COMMON HELMINTHIASES IN PATIENTS HAVING EOSINOPHILIA AT HOSPITAL FOR TROPICAL DISEASES IN HOCHIMINH CITY FROM 2010 TO 2011 Le Thi Cam Ly, Tran Phu Manh Sieu, Tran Thi Kim Dung, Tran Vinh Hien * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 16 - Supplement of No 1 - 2012: 18 - 23 Objective: 1. To define the relationship between eosinophilia and the titer antibodies in some common helminthiasis: cysticercosis, fascioliasis, gnathostomiasis, strongyliasis, toxocariasis. 2. To define prevalence of intestinal helminthiasis on eosinophilia patients. 3. To describe the clinical symptoms of cysticercosis, fascioliasis, gnathostomiasis, strongyloidiasis, toxocariasis and intestinal helminthiasis. Methods: Cross-sectional study on 329 patients, who have eosinophilia (> 300 cells/ml) at Hospital for Tropical diseases HoChiMinh city from June 2010 to June 2011. Results and conclusion: the eosinophilia had direct ratio with the titer antibody of gnathostomiasis, strongyloidiasis, cysticercosis, fascioliasis. It didn’t have the relationship between eosinophilia and the titer of antibody in toxocariasis. Prevalence of intestinal parasites was 11.55% (Taenia saginata). Clinical symptoms were multiform and according to medicine reference material.  Bộ Môn Ký Sinh Trùng Khoa Y Trường Đại Học Y Dược Cần Thơ Trung Tâm Y Tế Dự Phòng Thành Phố Hồ Chí Minh  Bộ Môn Ký Sinh Học Khoa Y Đại Học Y Dược Thành Phố Hồ Chí Minh  Bệnh Viện Bệnh Nhiệt Đới Thành Phố Hồ Chí Minh Tác giả liên lạc: Ths. Lê Thị Cẩm Ly ĐT: 0947701141 Email: lethicamly@ymail.com  18 Chuyên Đề Ký Sinh Trùng Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Nghiên cứu Y học Key words: eosinophilia ĐẶT VẤN ĐỀ KẾT QUẢ Trên thế giới, nghiên cứu của C.A.Behm và K.S.Ovington năm 2000 đã mô tả vai trò của bạch cầu toan tính trong các bệnh do ký sinh trùng(1). Ở nước ta, Lâm Thị Mỹ có nghiên cứu về hội chứng tăng bạch cầu toan tính ở trẻ em. Việt Nam là một nước thuộc vùng nhiệt đới, khí hậu nóng ẩm quanh năm, cũng là nơi phổ biến các bệnh ký sinh trùng. Tuy nhiên, cho đến nay, bệnh vẫn chưa được các nhà lâm sàng cũng như người bệnh lưu ý đúng mức(8). Từ thực hành lâm sàng, chúng tôi đặt ra câu hỏi: Số lượng bạch cầu toan tính trong máu ngoại biên có mối tương quan với hiệu giá kháng thể kháng ký sinh trùng không? Nghiên cứu được tiến hành với các mục tiêu cụ thể như sau: Bệnh do Cysticercus cellulosae Tỷ lệ bệnh nhân có huyết thanh chẩn đoán dương tính với Cysticercus cellulosae trên những bệnh nhân có số lượng bạch cầu toan tính tăng là 15,20% Sự tương quan giữa số lượng bạch cầu toan tính và hiệu giá kháng thể kháng Cysticercus cellulosae OD x  1,34 n  50 s  0,36 [min  max]  [1  2 ,55 ] BCTT (tb/ml) x  1108,72 n  50 s  1533,92 [min  max]  [309  10100 ] Dùng tương quan Spearman phân tích ta có: Rho = 0,09656035  0,1  là rất yếu. Xác định sự tương quan giữa số lượng bạch cầu toan tính và hiệu giá kháng thể lớp IgG kháng Cysticercus cellulosae, Fasciola sp, Gnathostoma sp, Strongyloides stercoralis, Toxocara canis. Biểu hiện bệnh được ghi nhận nhiều nhất là ngứa và nổi mề đay có tỷ lệ 59,30%, nốt u cục sờ thấy dưới da chiếm 11%. Xác định tỷ lệ nhiễm ký sinh trùng đường ruột ở những bệnh nhân tăng bạch cầu toan tính. Tỷ lệ bệnh nhân có huyết thanh chẩn đoán dương tính với Fasciola sp trên những bệnh nhân có số lượng bạch cầu toan tính tăng là 6%. Mô tả những biểu hiện lâm sàng ở những bệnh nhân tăng bạch cầu toan tính có nhiễm ký sinh trùng: Cysticercus cellulosae, Fasciola sp, Gnathostoma sp, Strongyloides stercoralis, Toxocara canis, ký sinh trùng đường ruột. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng Các bệnh nhân có bạch cầu toan tính tăng (>300 tế bào/ml) đến khám bệnh tại phòng khám bệnh ký sinh trùng của khoa Khám bệnh theo yêu cầu - Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới từ 6/2010 đến 6/2011. Phương pháp nghiên cứu Tiền cứu Cắt ngang mô tả hàng loạt ca Phân tích và xử lý số liệu thống kê Dùng phần mềm R phân tích và xử lý số liệu Chuyên Đề Ký Sinh Trùng Bệnh do Fasciola sp Sự tương quan giữa số lượng bạch cầu toan tính và hiệu giá kháng thể kháng Fasciola sp OD BCTT (tb/ml) x  1,29 x  3029,20 n  20 n  20 s  2144,57 s  0,27 [min  max]  [1  2,05 ] [min max] [508 6909] Dùng hệ số tương quan Spearman để phân tích, ta có: Rho = 0,09039564  0,1 là rất yếu. Triệu chứng đau bụng vùng hạ sườn phải có biểu hiện trên 20 bệnh nhân dương tính với Fasciola sp. Các triệu chứng như: sốt, nôn và buồn nôn, vàng da không thấy xuất hiện trên các bệnh nhân tại thời điểm nhận bệnh. Biểu hiện tổn thương gan trên siêu âm của bệnh xuất hiện với tỷ lệ 65%. 19 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Nghiên cứu Y học Bệnh do Gnathostoma sp Tỷ lệ Bệnh nhân có huyết thanh chẩn đoán dương tính với Gnathostoma sp trên những bệnh nhân có số lượng bạch cầu toan tính tăng là 10,03% Sự tương quan giữa số lượng bạch cầu toan tính và hiệu giá kháng thể kháng Gnathostoma sp OD x  1,18 n  33 BCTT (tb/ml) x  783,85 n  33 s  0,27 s  666,48 [min max] [1 2,14] [min max] [322 3700] Dùng tương quan Spearman để phân tích, Ta có:Rho = 0,3343386  ở mức độ vừa. Triệu chứng ngứa và nổi mề đay chiếm tỷ lệ cao nhất là 56,25%, kế đến là các biểu hiện như nhức đầu, phù cục bộ có di chuyển dưới da, sưng môi có di chuyển quanh môi trên. Bệnh do Strongyloides stercoralis Tỷ lệ bệnh nhân có huyết thanh chẩn đoán dương tính với Strongyloides stercoralis trên những bệnh nhân có số lượng bạch cầu toan tính tăng là 9,12%. Sự tương quan giữa số lượng bạch cầu toan tính và hiệu giá kháng thể kháng Strongyloides stercoralis OD BCTT (tb/ml) x 1,19 x  935,87 n  30 n  30 s  0,23 s  1023,32 [min max] [1 2,09] [min max] [310 5560] Dùng tương quan Spearman phân tích ta có: Rho = 0,2003121 > 0,1  ở mức độ yếu. Qua ghi nhận trên 10 bệnh nhân, triệu chứng gặp nhiều nhất là ngứa, nổi mề đay. Bệnh do Toxocara canis Tỷ lệ bệnh nhân có huyết thanh chẩn đoán dương tính với Toxocara canis trên những bệnh 20 nhân có số lượng bạch cầu toan tính tăng là 36,47%. Sự tương quan giữa số lượng bạch cầu toan tính và hiệu giá kháng thể kháng Toxocara canis OD BCTT(tb/ml) x  138 x  734,35 n  120 n  120 s  0,40 s  602,75 [min max] [1 3,02] [min max] [300 4950] Dùng tương quan Spearman phân tích ta có: Rho = 0,0057 < 0,1 không có sự tương quan Với các bệnh nhân có triệu chứng ngứa và nổi mề đay chiếm tỷ lệ rất cao là 63,53%, mệt mỏi chán ăn chiếm 11,77%, nhức đầu kém tập trung là 5,88%, vết bầm da 2,35%. Bệnh do ký sinh trùng đường ruột Tỷ lệ nhiễm ký sinh trùng đường ruột trên những bệnh nhân tăng bạch cầu toan tính là 11,55%. Tỷ lệ bệnh nhân nhiễm sán dải Taenia saginata là 94,74%. Phần lớn các bệnh nhân không có triệu chứng bệnh rõ ràng. Các triệu chứng như rối loạn đi tiêu, mệt mỏi, chán ăn ghi nhận được là 5,26% và đau bụng mơ hồ là 10,53%. BÀN LUẬN Bệnh do Cysticercus cellulosea Trên thế giới, theo nghiên cứu tại Ecuador thì tỷ lệ nhiễm Cysticercus cellulosae là 11%. Ở nước ta, theo nghiên cứu của Phan Anh Tuấn thì tỷ lệ nhiễm Cysticercus cellulosae là 4,3% trên những bệnh nhân nghi ngờ nhiễm ký sinh trùng và có 6,9% bệnh nhân có bạch cầu toan tính tăng(7). Theo nghiên cứu này, tỷ lệ nhiễm Cysticercus cellulosae trên những bệnh nhân có số lượng bạch cầu toan tính tăng là 15,20%. Bệnh Cysticercus cellulosae gây ra bởi dạng ấu trùng của Taenia solium. Người có thể bị nhiễm Cysticercus cellulosae theo hai cách: một Chuyên Đề Ký Sinh Trùng Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 là nuốt trứng có phôi vì ăn phải thức ăn hay do tay bị nhiễm bẩn; hai là tự nhiễm, các đốt sán già chứa đầy trứng theo phân ra ngoài. Tình cờ thì vài đốt già sau khi tách ra khỏi sán lại bị đưa ngược lên dạ dày bởi những phản nhu động ruột. Dịch vị sẽ làm tan rã đốt và phóng thích trứng có phôi. Trong cả hai trường hợp, phôi sáu móc chui ra khỏi trứng, xuyên qua thành ruột, theo mạch bạch huyết vào máu (bạch cầu toan tính tăng lên), đi đến các cơ quan biến thành nang ấu trùng(9). Nghiên cứu này cho thấy, sự khác biệt về số lượng bạch cầu toan tính ở hai nhóm có huyết thanh chẩn đoán Cysticercus cellulosae dương tính và âm tính là có ý nghĩa thống kê. Điều này phù hợp với y văn, khi phôi sáu móc chui ra khỏi trứng, chui qua niêm mạc vào vách ruột, theo dòng máu đến các cơ quan, lúc này cơ thể của ký chủ đáp ứng lại bằng cách tăng số lượng bạch cầu toan tính (đáp ứng miễn dịch tế bào). Đồng thời, đáp ứng miễn dịch thể dịch cũng tham gia tạo ra kháng thể bảo vệ cơ thể. Sự đáp ứng miễn dịch của cơ thể sẽ giảm khi nang sán đã định vị trong mô, khi nang đã hóa vôi. Nghiên cứu này cũng ghi nhận, sự tương quan giữa số lượng bạch cầu toan tính và hiệu giá kháng thể IgG kháng Cysticercus cellulosae là rất yếu, là phù hợp. Đặc thù của các bệnh nhân đến khám bệnh tại phòng khám ký sinh trùng này là đã nhiễm bệnh nhiều năm, điều trị nhiều nơi nhưng không hết. Bệnh đã qua giai đoạn mạn tính, có thể là nang sán đã hóa vôi. Bệnh do Fasciola sp Trên thế giới, ở Thổ Nhĩ Kỳ, tỷ lệ bệnh nhân nhiễm Fasciola hepatica trên những người có bạch cầu toan tính tăng là 8,9% và những người không có bạch cầu toan tính tăng là 3,7%, tại Cộng hòa Haiti là 6,5%. Ở nước ta, nghiên cứu của Trần Vinh Hiển và cộng sự trên 500 trường hợp nhiễm bệnh sán lá lớn ở gan cho thấy: đa số các bệnh nhân đến từ các tỉnh Miền Trung: Đà Nẵng, Quảng Ngãi, Bình Định, Phú Yên, Khánh Hòa. Đau bụng là Chuyên Đề Ký Sinh Trùng Nghiên cứu Y học triệu chứng nổi bật, tỷ lệ bạch cầu toan tính dao động từ 16-70%. Trong nghiên cứu này, tỷ lệ nhiễm Fasciola sp trên những bệnh nhân có số lượng bạch cầu toan tính tăng là 6%. Sự khác biệt về số lượng bạch cầu toan tính ở hai nhóm có huyết thanh chẩn đoán Fasciola sp dương tính và âm tính là rất có ý nghĩa thống kê. Điều này phù hợp với nghiên cứu của Phạm Thị Nhiên tại Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới Thành phố Hồ Chí Minh theo dõi bạch cầu toan tính có giá trị trong việc chẩn đoán bệnh nhiễm Fasciola sp và đánh giá tình trạng bệnh nhân sau điều trị. Nghiên cứu này cho thấy, sự tương quan giữa số lượng bạch cầu toan tính và hiệu giá kháng thể kháng Fasciola sp là rất yếu. Điều này, cũng dễ hiểu, vì phần đông các bệnh nhân nhiễm Fasciola sp đến khám bệnh sống trong vùng dịch tễ. Bệnh nhân đã biết và điều trị bệnh sán lá gan ở địa phương, nhưng không khỏi hẳn nên tìm đến phòng khám chuyên khoa ký sinh trùng để khám bệnh. Bệnh đã qua giai đoạn mạn tính, sán đã trưởng thành trong ống mật. Bệnh do Gnathostoma sp Trên thế giới, bệnh nhiễm Gnathostoma sp đã được ghi nhận ở Myanmar, Lào. Bệnh cũng xảy ra trên người dân Châu Âu có đi du lịch đến Châu Á. Nghiên cứu của Valai Bussaratid tại Thái Lan tỷ lệ bệnh nhân nhiễm Gnathostoma sp qua huyết thanh chẩn đoán là 62,5% và có số lượng bạch cầu toan tính trung bình là 464 tb/ml. Nghiên cứu của Rojekittikhun W. tại tỉnh Nakhon Nayok của Thái Lan từ tháng 8/2000 đến tháng 8/2001, trên 1844 lươn cho thấy tỷ lệ lươn nhiễm Gnathostoma sp cao nhất vào tháng 8 và thấp nhất vào tháng 3 hàng năm. Ở nước ta, theo nghiên cứu của Lê Thị Xuân, triệu chứng viêm da hay sưng mô mềm di chuyển chiếm tỷ lệ 54,19%. Tỷ lệ nhiễm bệnh tăng từ đầu mùa mưa, đạt đỉnh điểm vào cuối mùa mưa, tỷ lệ này sẽ giảm ngay sau khi mùa mưa kết thúc(5). 21 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Trong nghiên cứu này, tỷ lệ nhiễm Gnathostoma sp trên những bệnh nhân có số lượng bạch cầu toan tính tăng là 10,03%. Tỷ lệ này thấp hơn nghiên cứu ở Thái Lan, có thể là do nơi tiến hành nghiên cứu khác nhau. Đa số các bệnh nhân đến khám bệnh đều đã qua giai đoạn mạn tính, đã điều trị nhiều nơi nhưng không hết, đây cũng là điểm đặc thù của các bệnh nhân đến khám bệnh tại phòng khám ký sinh trùng. Do đó, nghiên cứu này cho thấy, sự khác biệt về số lượng bạch cầu toan tính ở hai nhóm có huyết thanh chẩn đoán Gnathostoma sp dương tính và âm tính là không có ý nghĩa thống kê, cũng là điều dễ hiểu. Sự tương quan giữa số lượng bạch cầu toan tính và hiệu giá kháng thể kháng Gnathostoma sp ở mức độ trung bình. Điều này phù hợp với bệnh lý do Gnathostoma sp gây ra. Ở giai đoạn là ấu trùng di chuyển qua biểu hiện là khối áp xe di chuyển ngoài da, bạch cầu toan tính tăng cao và hiệu giá kháng thể cũng tăng cao. Sau đó ở giai đoạn mãn, bạch cầu toan tính không tăng nữa và hiệu giá kháng thể cũng thấp dần đi. Bệnh do Strongyloies stercoralis Trên thế giới, theo nghiên cứu của Ashrafi tại tỉnh Gilan miền bắc Iran thì nhiễm Strongyloides stercoralis là ký sinh trùng gây tăng bạch cầu toan tính nhiều nhất. Nghiên cứu của Gonzalez cho thấy tỷ lệ bệnh nhân nhiễm Strongyloides stercoralis có triệu chứng ở dạ dày là 48,5%, có tăng bạch cầu toan tính là 63,6%. Nghiên cứu này ghi nhận, tỷ lệ nhiễm Strongyloides stercoralis trên những bệnh nhân có số lượng bạch cầu toan tính tăng là 9,12%. Vậy tỷ lệ này thấp hơn của tác giả trên, điều này có thể là do đối tượng chọn mẫu của hai nghiên cứu khác nhau. Nghiên cứu này cho thấy, sự khác biệt về số lượng bạch cầu toan tính ở hai nhóm có huyết thanh chẩn đoán Strongyloides stercoralis dương tính và âm tính là không có ý nghĩa thống kê. Bệnh do Toxocara canis Trên thế giới, tại vùng tây nam Iran tỷ lệ 22 nhiễm Toxocara trên những bệnh nhân có tăng bạch cầu toan tính là 19%. Trong các bệnh nhân nhiễm Toxocara này thì 63,15% là nữ, 36,85% là nam. Bệnh thường gặp ở những người trưởng thành. Ở nước ta, theo nghiên cứu của Trần Xuân Mai thì tỷ lệ của một số mẫu đất nhiễm trứng Toxocara canis thay đổi từ 5-26% tùy theo từng vùng sinh địa cảnh(10). Theo nghiên cứu của Phan Anh Tuấn từ năm 2005 đến năm 2007 trên 397 bệnh nhân có triệu chứng dị ứng cho thấy tỷ lệ huyết thanh dương tính với kháng nguyên Toxocara canis là 46,9%. Trong nghiên cứu này ghi nhận, tỷ lệ nhiễm Toxocara canis trên những bệnh nhân có số lượng bạch cầu toan tính tăng là 36,47%. Theo nghiên cứu của Nguyễn Văn Chương tại 4 xã thuộc 2 tỉnh Quảng Nam và Quảng Ngãi là 616,5%(6). Ấu trùng Toxocara canis khi xâm nhập cơ thể kích thích hệ thống miễn dịch gây tăng đáp ứng miễn dịch dịch thể, tăng sản xuất globulin, cụ thể là IgG, IgE và miễn dịch tế bào. Bệnh ấu trùng giun đũa chó mèo thể di chuyển nội tạng trên bệnh nhi 2 tuổi có tăng bạch cầu ái toan đã được ghi nhận(3) Quá trình đó được thực hiện như sau: có sự tăng sản xuất IgE đặc hiệu từ lympho B và tăng bạch cầu toan tính từ tủy xương. Tuy nhiên, đáp ứng miễn dịch tế bào chỉ cho những hiệu quả giới hạn còn đáp ứng miễn dịch dịch thể thì gia tăng trong nhiều trường hợp. Điều này đã giải thích phần nào ghi nhận của nghiên cứu: Sự khác biệt về số lượng bạch cầu toan tính ở hai nhóm có huyết thanh chẩn đoán Toxocara canis dương tính và âm tính là không có ý nghĩa thống kê. Không có sự tương quan giữa số lượng bạch cầu toan tính và hiệu giá kháng thể kháng Toxocara canis. Bệnh do ký sinh trùng đường ruột Trên thế giới, Châu Phi tỷ lệ nhiễm giun đường ruột là 16,5%, tại Trung Quốc là 36,15%(2,4). Ở nước ta, một nghiên cứu tại Thành Phố Lào Cai năm 2009 trên 681 học sinh tiểu học cho Chuyên Đề Ký Sinh Trùng