Tình hình báo cáo sự cố tại Bệnh viện Chợ Rẫy năm 2011 và 2012

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 2 * 2014<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> TÌNH HÌNH BÁO CÁO SỰ CỐ TẠI BỆNH VIỆN CHỢ RẪY<br /> NĂM 2011 VÀ 2012<br /> Trần Bồi Duy*, Lê Thị Kim Anh*, Lê Thị Anh Thư<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Đặt vấn đề: Tăng cường báo cáo sự cố, tìm nguyên nhân gốc của các sự cố và có biện pháp cải tiến để hệ<br /> thống an toàn hơn, đóng góp một phần quan trọng trong nâng cao chất lượng khám chữa bệnh.<br /> Mục tiêu: Khảo sát tình hình báo cáo sự cố trong năm 2011 và 2012 tại bệnh viện Chợ Rẫy.<br /> Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu cắt ngang, mô tả, phân tích.<br /> Kết quả: Khảo sát 115 sự cố báo cáo về Đơn vị Quản lý nguy cơ trong năm 2011 - 2012 cho thấy 35,7%<br /> (41/115) các sự cố báo cáo là do sự cố liên quan tới trang thiết bị và dụng cụ y tế, 51,3 % (59/115) liên quan tới sử<br /> dụng thuốc, 4,3 % (5/115) ghi nhầm tên thuốc, 8,7% (10/115) do các nguyên nhân khác như bệnh nhân té ngã, bị<br /> côn trùng cắn. Nguyên nhân chủ yếu của các sự cố liên quan tới dụng cụ y tế chủ yếu là do chất lượng chưa đảm<br /> bảo (100%). Nguyên nhân chủ yếu của các sự cố liên quan tới thuốc là phản ứng thuốc (78%, 46/59) hoặc thuốc<br /> không đảm bảo chất lượng như thuốc không đạt chất lượng về đóng chai, biến đổi màu sắc, đóng vón (22%,<br /> 13/59). Năm trường hợp ghi nhâm tên thuốc đều do tên thuốc có tiếp đầu ngữ giống nhau gây nhầm lẫn.<br /> Kết luận: Các báo cáo sự cố chủ yếu liên quan đến việc phản ánh chất lượng thuốc, y cụ chưa đảm bảo. Còn<br /> ít báo cáo về việc nhầm lẫn trong chăm sóc bệnh nhân. Cần tăng cường báo cáo sự cố, đặc biệt các sự cố trong sai<br /> lầm chuyên môn để giúp cải tiến các qui trình kỹ thuật.<br /> Từ khóa: Sự Cố, Báo cáo sự cố, Quản lý Nguy cơ.<br /> <br /> ABSTRACT<br /> SITUATION OF INCIDENT REPORTING IN CHO RAY HOSPITAL IN THE YEAR 2011 AND 2012<br /> Tran Boi Duy, Le Thi Kim Anh, Le Thi Anh Thu<br /> * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 - Supplement of No 2 - 2014: 501-504<br /> Introduction: Increasing incidence reporting, defining the root causes of the problem and improving the<br /> safer system play an important part improving the quality of health care.<br /> Objective: Survey of incident reporting in Cho Ray Hospital in the year 2011 and 2012<br /> Methods: Description, cross-sectional analysis study.<br /> Results: The total of 115 incidences were reported at Cho Ray Hospital in 2011 – 2012. Thirty five 35.7%<br /> (41/115) incidents related to medical devices, 51.3% (59/115) related to drug uses, 4.3% (5/115) were errors in<br /> writing prescription, 8.7% (10/115) due to other causes including patient fall, insect bites. 100% of incidences<br /> related to medical devices were due to inappropriate quality of devices. The majority of incidences related to drugs<br /> were due to allergic reactions (78%, 46/59), or due to the poor quality of drug (color variation, medicine curdles)<br /> (22%, 13/59). Five cases with wrong prescription were due to similarity of drug name, usually same prefix.<br /> Conclusion: Incident reports mostly focused on the defects of medical devices and medications. There is still<br /> few reports on errors during patients care. It is necessary to enhance incident reporting, specially in medical errors<br /> to help improving the quality of care.<br /> Key words: Incident reporting, incidence, risk management<br /> * Khoa Kiểm soát nhiễm khuẩn, bệnh viện Chợ Rẫy<br /> Tác giả liên lạc: TS. BS. Lê Thị Anh Thư, ĐT: 0913750074, Email: letathu@yahoo.com<br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2013<br /> <br /> 501<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 2 * 2014<br /> <br /> ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> Ngành y tế Việt Nam thời gian qua đã có<br /> bước phát triển vượt bậc, với không ít y, bác<br /> sỹ giỏi với nhiều kỹ thuật sánh ngang tầm khu<br /> vực và thế giới, áp dụng những kỹ thuật mới<br /> và những thuốc mới vào trong chẩn đoán và<br /> điều trị bệnh. Những tiến bộ này đã làm thay<br /> đổi hẳn quan điểm và tiên lượng trong chẩn<br /> đoán và điều trị bệnh. Bên cạnh những tiến bộ<br /> về y học, các sự cố trong bệnh viện về mặt lâm<br /> sàng, cận lâm sàng và tổ chức luôn tồn tại<br /> những nguy cơ tiềm ẩn trong hệ thống. Hạn<br /> chế lỗi hệ thống đến nay vẫn chưa được thực<br /> hiện đầy đủ; Các phác đồ, quy trình chẩn đoán<br /> và điều trị cho từng loại bệnh chưa được xây<br /> dựng và cập nhật. Những phác đồ, quy trình<br /> này phải được viết ra, được công nhận, chấm<br /> điểm, được kiểm tra hằng ngày. Bệnh viện<br /> cũng chưa có hệ thống quản lý rủi ro, an toàn,<br /> và làm vừa lòng người bệnh.<br /> Một báo cáo khoa học ở Mỹ cho thấy năm<br /> 2009 vừa qua, tai biến y khoa ở nước này làm<br /> chết 100.000 người. Các báo cáo khoa học trên<br /> nhiều quốc gia cho thấy tỉ lệ bệnh nhân nằm<br /> viện bị sai sót y tế như sau: Ở Anh: 10,8%, 1/3 là<br /> sai sót nghiêm trọng, Ở Canada: 7,5%, Ở Úc: 8%,<br /> trong đó 14% dẫn đến tử vong. Tại Việt nam,<br /> chưa có báo cáo đầy đủ về sự cố và cũng vì chưa<br /> có chuẩn cụ thể của các quy trình trong các cơ sở<br /> <br /> y tế nên thực tế không ít bác sĩ thường nói nhiều<br /> về thành công hơn là thất bại của điều trị.<br /> Việc tăng cường báo cáo các sự cố sẽ giúp<br /> tìm nguyên nhân gốc của vấn đề nhằm để giảm<br /> bớt sai sót trong hệ thống. Qua báo cáo sự cố, cần<br /> tìm nguyên nhân gốc để có biện pháp cải tiến để<br /> hệ thống an toàn hơn. Quản lý nguy cơ tốt sẽ<br /> giúp giảm thiểu rõ những sai lầm trong y tế,<br /> đóng góp một phần quan trọng trong nâng cao<br /> chất lượng khám chữa bệnh.<br /> <br /> Mục tiêu<br /> Khảo sát tình hình các sự cố thường gặp<br /> trong năm 2011 và 2012 tại Bệnh viện Chợ Rẫy<br /> Đưa ra những giải pháp nhằm nâng cao chất<br /> lượng phục vụ cho người bệnh.<br /> <br /> PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU<br /> Phương pháp nghiên cứu<br /> Nghiên cứu cắt ngang, mô tả, phân tích<br /> <br /> Đối tượng<br /> Tất cả các sự cố trong năm 2011 và 2012 tại<br /> bệnh viện Chợ Rẫy.<br /> <br /> KẾT QUẢ<br /> Tổng số mẫu đưa vào nghiên cứu là 115<br /> mẫu, thực hiện tại đơn vị quản lý nguy cơ của<br /> Khoa Kiểm soát nhiễm khuẩn. Năm 2011 có 56<br /> sự cố (51,3%), năm 2012 (48,7%) có 59 sự cố.<br /> <br /> Biểu đồ 1: Sự cố theo khoa 2 năm 2011 và 2012<br /> <br /> 502<br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2013<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 2 * 2014<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Nhận xét: Khoa U gan báo cáo sự cố chiếm tỉ<br /> lệ cao nhất 16/115 (13,9%).<br /> Khoa Bệnh nhiệt đới chiếm tỉ lệ cao thứ hai<br /> 9/115 (7,82%).<br /> Khoa L4B3, HSNTK, X-quang, TMCT chiếm<br /> tỉ lệ ngang nhau 8/115 (6,95%).<br /> <br /> Các loại sự cố của 2 năm 2011 và 2012<br /> Sự cố về sử dụng thuốc chiếm tỉ lệ cao nhất<br /> (51,3%). Trang thiết bị - dụng cụ y tế chiếm tỉ lệ<br /> 35,7%. Các nguyên nhân khác: té ngã, côn trùng<br /> <br /> Biểu đồ 3: Sự cố được báo cáo chủ động và bị động<br /> <br /> cắn 8,7%. Ghi nhầm tên thuốc 4,3%.<br /> <br /> BÀN LUẬN<br /> <br /> So sánh loại sự cố theo nhóm - 2011 vs<br /> 2012<br /> <br /> Qua khảo sát 115 sự cố trong 2 năm 2012 và<br /> năm 2013 có một số nhận xét như sau:<br /> - Khảo sát về số lượng sự cố trong những<br /> năm gần đây cho thấy các khoa báo cáo sự cố<br /> tăng dần theo năm. Cụ thể là báo cáo sự cố<br /> năm 2011 và 2012 tăng nhiều hơn so với các<br /> năm trước.<br /> <br /> Biểu đồ 2: So sánh loại sự cố theo nhóm - 2011 vs<br /> <br /> - Tình hình báo cáo sự cố không đồng đều<br /> giữa các khoa. Đa phần các sự cố đều được báo<br /> cáo chủ động. Tuy nhiên vẫn còn nhiều sự cố<br /> không báo cáo chủ động (năm 2011: 8,9%; năm<br /> 2012: 28,8%).<br /> <br /> 2012<br /> Nhận xét: Sự cố về y dụng cụ năm 2011<br /> (44,65%) cao hơn năm 2012 (27,1%).<br /> Sự cố về thuốc năm 2012 (57,7%) cao hơn<br /> năm 2011 (44,65%).<br /> Các nguyên nhân khác năm 2012 (15,2%) cao<br /> hơn năm 2011 (10,7%).<br /> <br /> Các nguyên nhân gây sự cố về thuốc<br /> Sự cố về phản ứng thuốc chiếm tỉ lệ cao nhất<br /> <br /> - Phân tích các loại sự cố cho thấy:<br /> + Sự cố về sử dụng thuốc chiếm tỉ lệ cao nhất<br /> (51,3%).<br /> + Trang thiết bị - dụng cụ y tế chiếm tỉ lệ<br /> 35,7%, Phân tích sự cố theo nhóm trong 2 năm<br /> này ch thấy sự cố y dụng cụ năm 2012 giảm hơn<br /> so với năm 2011. Điều này là do đơn vị quản lý<br /> nguy cơ phối hợp tốt với khoa Dược để giải<br /> quyết tốt được các sự cố về trang thiết bị - dụng<br /> cụ y tế năm 2011.<br /> <br /> (72%). Sự cố về chất lượng thuốc: đóng chai, màu<br /> <br /> Những sự cố về thuốc cho thấy:<br /> <br /> sắc, đóng vốn (20%). Sự cố về ghi nhầm tên<br /> <br /> + Đa số là do phản ứng dị ứng (72%)<br /> <br /> thuốc (8%).<br /> <br /> Sự cố được báo cáo chủ động và bị động<br /> Hầu hết là báo cáo sự cố chủ động năm 2011<br /> <br /> + Tên thuốc giống nhau dễ nhầm (8%) là<br /> do việc kê đơn trên máy tính tên thuốc có tiếp<br /> đầu ngữ giống nhau. Bác sĩ không trực tiếp kê<br /> toa, nhân viên hành chánh hoặc điều dưỡng<br /> <br /> (91,1%) và năm 2012 (71,2%) .<br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2013<br /> <br /> 503<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 2 * 2014<br /> <br /> thực hiện việc kê toa của Bác sĩ nên dễ nhầm<br /> tên thuốc.<br /> <br /> qui trình kỹ thuật còn thiếu sót, nâng cao chất<br /> lượng phục vụ cho người bệnh.<br /> <br /> + Thuốc không đạt chất lượng về đóng chai,<br /> biến đổi màu sắc, đóng vón (20%)<br /> <br /> TÀI LIỆU THAM KHẢO<br /> <br /> KẾT LUẬN<br /> <br /> 2.<br /> <br /> Quản lý nguy cơ, tăng cường báo cáo sự cố<br /> giữ vai trò rất quan trọng để nâng cao chất lượng<br /> phục vụ người bệnh.<br /> Cần thực hiện thêm nhiều biện pháp để<br /> khuyến khích nhân viên tăng cường báo cáo sự<br /> cố, đặc biệt các sự cố trong sai lầm chuyên môn<br /> để giúp cải tiến các qui trình kỹ thuật.<br /> <br /> 3.<br /> 4.<br /> <br /> 5.<br /> 6.<br /> 7.<br /> <br /> KIẾN NGHỊ<br /> Nhân viên y tế các khoa phòng cần phải thực<br /> hiện đúng các qui trình chuẩn về chuyên môn.<br /> Nếu như có xảy ra bất kỳ sự cố nào trong quá<br /> trình làm việc cần phải báo cáo chủ động ngay<br /> cho đơn vị quản lý nguy cơ. Đơn vị quản lý nguy<br /> cơ sẽ thu thập dữ liệu của sự cố từ đó tìm ra<br /> nguyên nhân gốc của vấn đề để giúp cải tiến các<br /> <br /> 504<br /> <br /> 1.<br /> <br /> 8.<br /> <br /> Bệnh viện Chợ Rẫy (2008), Tài liệu tập huấn Chống nhiễm<br /> khuẩn ngày 2/7/2008-09/07/2008.<br /> Bộ Y Tế (2005), Chỉ thị về việc tăng cường công tác chống<br /> nhiễm khuẩn bệnh viện số 06/2005/CT-BYT ngày 29/12/2005.<br /> Bộ Y tế (2003), Tài liệu hướng dẫn quy trình chống nhiễm<br /> khuẩn bệnh viện tập I, NXB Y học – Hà Nội.<br /> Nguyễn Thị Cẩm Lệ (2007), Quản lý ATBN trong việc chăm<br /> sóc của ĐD, Hội thi sáng tạo và nghiên cứu khoa học ĐD<br /> Bệnh viện Nhi Đồng I, trg 1-4.<br /> Phạm Đức Mục (2008), Hội thảo An toàn người bệnh trong<br /> công tác chăm sóc, trang 1-6.<br /> WHO. Strategic Plan for Strengthening Health Systems in the<br /> WHO Western Pacific Region. March. Manila;2008.<br /> WHO. The World Health Report 2000. Health Systems:<br /> Improving Performance. Geneva; 2000.<br /> WHO.<br /> Statistical<br /> Information<br /> System<br /> (WHOSIS)<br /> (http://www.who.int/whosis/en/).2008<br /> <br /> Ngày nhận bài báo:<br /> <br /> 18/03/2013<br /> <br /> Ngày phản biện đánh giá bài báo:<br /> <br /> 06/08/2013<br /> <br /> Ngày bài báo được đăng:<br /> <br /> 30/05/2014<br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2013<br /> <br />