Tình hình điều trị hội chứng động mạch vành cấp không ST chênh lên tại khoa nội tim mạch Bệnh viện Đại học Y dược tp Hồ Chí Minh

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> <br /> TÌNH HÌNH ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG ĐỘNG MẠCH VÀNH CẤP<br /> KHÔNG ST CHÊNH LÊN TẠI KHOA NỘI TIM MẠCH<br /> BỆNH VIỆN ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH<br /> Huỳnh Minh Nhật*, Trương Quang Bình**<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Mở đầu: Hội chứng động mạch vành cấp (HCĐMVC) không ST chênh lên, gồm có nhồi máu cơ tim<br /> (NMCT) không ST chênh và đau thắt ngực (ĐTN) không ổn định, có tỉ lệ ngày càng gia tăng. Điều trị nội tối ưu<br /> và thực hiện tái tưới máu động mạch vành (ĐMV) thủ phạm theo mức độ nguy cơ của bệnh giúp cải thiện tình<br /> trạng thiếu máu cục bộ cấp, dự phòng NMCT và tử vong. Trên thế giới, nhiều nghiên cứu quan sát đã được thực<br /> hiện để đánh giá thực tế điều trị HCĐMVC không ST chênh lên trong thực hành lâm sàng. Ở Việt Nam, hiện tại<br /> chưa có nghiên cứu khảo sát vấn đề này cho riêng HCĐMVC không ST chênh lên.<br /> Mục tiêu: Khảo sát tình hình điều trị hội chứng động mạch vành cấp không ST chênh lên tại khoa Nội Tim<br /> mạch Bệnh viện Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh.<br /> Đối tượng - Phương pháp nghiên cứu: nghiên cứu quan sát, cắt ngang mô tả trên BN (bệnh nhân) bị<br /> HCĐMVC không ST chênh lên tại khoa Nội Tim mạch Bệnh viện Đại Học Y Dược từ tháng 1/2016 đến tháng<br /> 6/2016.<br /> Kết quả: Có 112 BN bị HCĐMVC không ST chênh lên tham gia nghiên cứu. Tỉ lệ sử dụng các thuốc điều<br /> trị nội đúng chỉ định: aspirin (99,1%), ức chế P2Y12 (99,1%), kháng đông (90,9%), statin (97,3%), ƯCMC hoặc<br /> chẹn thụ thể (94,1%), chẹn beta (61%). Tỉ lệ chụp ĐMV: 76,8%. Tỉ lệ BN được thực hiện PCI: 75,9% và CABG:<br /> 0,01%. Thời gian tính từ lúc chẩn đoán đến khi thực hiện tái tưới máu ĐMV trung bình là 25,8 ± 37,5giờ. Tỉ lệ<br /> BN được can thiệp tái tưới máu ĐMV đúng theo khuyến cáo: trong nhóm nguy cơ rất cao: 19%, trong nhóm<br /> nguy cơ cao: 75%, trong nhóm nguy cơ trung bình: 92%.<br /> Kết luận: Sử dụng thuốc điều trị nội tối ưu cho HCĐMVC không ST chênh lên trong nghiên cứu ở mức cao<br /> (> 90%), trừ thuốc chẹn beta. Tỉ lệ tái tưới máu ĐMV ở mức cao so với các nghiên cứu khác. BN ở nhóm nguy cơ<br /> cao được ít điều trị tối ưu hơn so với BN ở nhóm nguy cơ thấp hơn<br /> Từ khóa: Hội chứng động mạch vành cấp không ST chênh lên, điều trị<br /> ABSTRACT<br /> STATUS OF NON-ST-ELEVATION ACUTE CORONARY TREATMENT AT THE DEPARTMENT OF<br /> CARDIOLOGY IN THE UNIVERSITY MEDICAL CENTER HCMC<br /> Huynh Minh Nhat, Truong Quang Binh<br /> * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement Vol. 22 - No 1- 2018: 35 - 41<br /> <br /> Background: NSTE-ACS (non-ST-elevation acute coronary syndrome), consisting of NSTE myocardial<br /> infarction and UA (unstable angina), has been rising today. Optimal drugs treatment therapy and coronary<br /> revascularization based on risks of the patient helps ameliorate the state of acute ischemia, prevent myocardial<br /> infarction and death. There are a lot of observational studies in order to assess the real status of NSTE-ACS in the<br /> clinical practice throughout the world. But in Vietnam, no study is existed to evaluate this syndrome particularly.<br /> <br /> <br /> *Bệnh viện Quận Thủ Đức ** Bộ môn nội Đại học Y dược TP. Hồ Chí Minh<br /> <br /> Tác giả liên lạc: ThS. Bs Huỳnh Minh Nhật ĐT: 0906278477 Email: huynhminhnhat2912@gmail.com<br /> <br /> Chuyên Đề Nội Khoa 35<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018<br /> <br /> Objectives: investigate the status of non-st-elevation acute coronary treatment at the department of<br /> cardiology in the university medical center hcmc<br /> Method: Observational cross sectional study of patients who suffer from NSTE-ACS at the Department of<br /> Cardiology in the University Medical Center HCMC from January 2016 to June 2016.<br /> Result: There are 112 NSTE-ACS patients who participate in this study. The appropriate drugs usage<br /> prevelances are: aspirins (99.1%), P2Y12 inhibitors (99.1%), anticoagulants (90.9%), statins (97.3%), ACEIs or<br /> ARBs (94.1%), beta blockers (61%).The prevalence of coronary angiography is 76.8%. The prevalence of patients<br /> who are received PCI and CABG are 76.8% and 0.01% respectively. The medium time from obtaining diagnosis<br /> to being vascularized is 25.8 ± 37.5 hours. The prevalence of vascularized patients who are followed the guideline<br /> in the very high risk, the high risk and the intermediate risk group are 19%, 75% and 92%.<br /> Conclusion: Drugs usage for the treatment of NSTE-ACS is high (>90%), except beta blockers. The rate of<br /> coronary revascularization is higher than most of different studies. Patients of the higher risk group are received<br /> less optimal treatment than one in the lower risk group.<br /> Key words: Non ST elevation acute coronary syndrome, treatment.<br /> ĐẶT VẤN ĐỀ Vì thế, chúng tôi tiến hành thực hiện nghiên cứu<br /> khảo sát tình hình điều trị HCĐMVC không ST<br /> HCĐMVC là một biểu hiện cấp tính của chênh để bước đầu cho thấy vấn đề sử dụng<br /> BTTMCB, bao gồm NMCT có ST chênh lên,<br /> thuốc điều trị nội khoa và điều trị tái tưới máu<br /> NMCT không ST chênh lên và ĐTN không ổn một cách chi tiết cho riêng thể bệnh này; từ đó có<br /> định. Tại Hoa Kì, xuất độ NMCT không ST<br /> thể rút ra những vấn đề cần cải thiện để tối ưu<br /> chênh lên và ĐTN không ổn định ngày càng cao<br /> hóa điều trị hơn.<br /> hơn so với NMCT có ST chênh lên. Cùng với sự<br /> ứng dụng của xét nghiệm hoại tử cơ tim có độ ĐỐITƯỢNG–PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU<br /> nhạy cao (Troponin tim), tỉ lệ bệnh nhân bị Thiết kế nghiên cứu<br /> NMCT không ST chênh lên được chẩn đoán Nghiên cứu quan sát, cắt ngang mô tả<br /> càng gia tăng(3).<br /> Đối tượng nghiên cứu<br /> Mục tiêu điều trị HCĐMVC không ST chênh<br /> Tất cả bệnh nhân được chẩn đoán ĐTN<br /> lên bao gồm cải thiện tình trạng TMCB cấp, dự<br /> không ổn định hoặc NMCT cấp không ST chênh<br /> phòng NMCT và tử vong(2). Khuyến cáo của<br /> lên tại khoa nội tim mạch Bệnh viện Đại học Y<br /> AHA/ACC 2014 và ESC 2015 có hướng dẫn chi<br /> dược thành phố Hồ Chí Minh từ 1/1/2016 đến<br /> tiết các thuốc điều trị nội, và cách chọn lựa chiến<br /> 30/6/2016.<br /> lược can thiệp tái tưới máu ĐMV dựa trên nhóm<br /> nguy cơ của bệnh nhân(1,2). Tiêu chuẩn chọn mẫu<br /> Trên thế giới, nhiều nghiên cứu quan sát đã Bệnh nhân ≥ 18 tuổi.<br /> được thực hiện để đánh giá thực tế ứng dụng Được chẩn đoán ĐTN không ổn định hoặc<br /> những hướng dẫn điều trị HCĐMVC của các hội NMCT cấp không ST chênh lên lúc nhập viện.<br /> tim mạch lớn vào thực hành lâm sàng. Các Tiêu chuẩn loại trừ<br /> nghiên cứu đó cho thấy có khoảng cách nhất BN không thỏa tiêu chuẩn chọn mẫu<br /> định giữa khuyến cáo điều trị và việc áp dụng<br /> BN không đồng ý tham gia nghiên cứu<br /> những khuyến cáo đó vào thực tiễn(3,4)<br /> Phương pháp thu thập số liệu<br /> Ở Việt Nam, hiện tại chưa có nghiên cứu<br /> riêng khảo sát việc áp dụng các khuyến cáo quốc Chọn tất cả BN nhập khoa tim mạch bệnh<br /> tế về điều trị HCĐMVC không ST chênh lên(5,9). viện Đại học Y dược thỏa tiêu chuẩn chọn mẫu<br /> <br /> <br /> <br /> 36 Chuyên Đề Nội Khoa<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> và không có tiêu chuẩn loại trừ. Tiến hành hỏi Đặc điểm Mô tả Tỉ lệ %<br /> bệnh sử, khai thác tiền căn và khám lâm sàng Không đau ngực 12,5<br /> Killip lúc nhập viện I 70,5<br /> BN; thu thập thông tin về triệu chứng lâm sàng<br /> II 11,6<br /> và cận lâm sàng trong hồ sơ bệnh án lúc nhập III 17,9<br /> viện; thăm khám BN mỗi ngày cho đến khi xuất IV 0<br /> viện, ghi nhận dữ liệu lâm sàng, cận lâm sàng và Điện tâm đồ lúc nhập Thay đổi đặc hiệu cho 48,2<br /> viện TMCB<br /> điều trị có liên quan vào bảng thu thập số liệu.<br /> Thay đổi không đặc 22,3<br /> Xử lý và phân tích số liệu hiệu cho TMCB<br /> Không thay đổi 29,5<br /> Sử dụng phần mềm SPSS 16.0. Các biến số<br /> Phân tầng nguy cơ theo 140 49,1<br /> biểu thị bằng giá trị trung bình ± độ lệch chuẩn Nguy cơ xuất huyết Rất thấp 6,3<br /> nếu phân phối chuẩn. Biến số định lượng với CRUSADE Thấp 18,8<br /> phân bố không đối xứng được biểu thị bằng Trung bình 17,9<br /> Cao 17,9<br /> trung vị với số tối đa và tối thiểu.<br /> Rất cao 39,3<br /> KẾT QUẢ Phân nhóm nguy cơ Rất cao 30,4<br /> theo ESC 2015 Cao 39,3<br /> Có tổng cộng 112 BN bị HCĐMVC không ST<br /> Trung bình 25,9<br /> chênh lên được đưa vào nghiên cứu trong thời<br /> Thấp 4,5<br /> gian từ tháng 01/2016 đến tháng 06/2016.<br /> Biến cố khi nằm viện<br /> Đặc điểm dân số và yếu tố nguy cơ<br /> Bảng 3: Các biến cố xảy ra trong thời gian nằm viện<br /> Số lượng BN nam là 60 người (chiếm 53,6%). Biến cố Tỉ lệ %<br /> Số lượng BN nữ là 52 người (chiếm 46,4%). Tỉ lệ Tái nhồi máu 0,9<br /> nam/nữ là 1,15. Tuổi trung bình của BN trong Suy tim cấp 26,8<br /> nghiên cứu là 69,9 ± 11,5. Tuổi nhỏ nhất là 41 và Sốc tim 1,8<br /> lớn nhất là 96. Nhồi máu não 0,9<br /> Nhẹ 2,7<br /> Bảng 1: Các yếu tố nguy cơ Xuất huyết<br /> Trung bình 0,9<br /> Yếu tố nguy cơ Tỉ lệ % Nặng 0,9<br /> Thừa cân béo phì 56,3 Tổn thương thận cấp 12,5<br /> Có hút thuốc lá 54,5 Hở van 2 lá mới hoặc nặng<br /> 0,9<br /> THA 79,5 hơn<br /> RLLPM 46,4 Rung - cuồng nhĩ 8<br /> ĐTĐ 43,8 Nhịp nhanh thất - rung thất 4,5<br /> Bệnh thận mạn 19,6<br /> Điều trị nội khoa<br /> Bệnh mạch vành 32,1<br /> Bệnh mạch máu não 13,4 Bảng 4: Sử dụng các thuốc điều trị nội khoa<br /> Chống chỉ Có chỉ Có chỉ định<br /> Đặc điểm liên quan đến HCĐMVC không ST Loại thuốc định (%) định Có Không<br /> chênh lên dùng (%) dùng (%)<br /> Bảng 2: Các đặc điểm liên quan đến HCĐMVC Aspirin 1,8 97,3 0,9<br /> Ức chế P2Y12 0,9 98,2 0,9<br /> không ST chênh lên<br /> Kháng đông 1,8 89,3 8,9<br /> Đặc điểm Mô tả Tỉ lệ %<br /> Statin 0 97,3 2,7<br /> Thể bệnh ĐTN không ổn định 33<br /> ƯCMC hoặc chẹn thụ<br /> NMCT không ST chênh 67 9,8 85,7 4,5<br /> thể angiotensin II<br /> lên<br /> Chẹn beta 10,7 54,5 34,8<br /> Biểu hiện đau ngực Điển hình 65,2<br /> Không điển hình 22,3<br /> <br /> <br /> <br /> Chuyên Đề Nội Khoa 37<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018<br /> <br /> Nhóm thuốc ƯCMC hoặc chẹn thụ thể được sử dụng nhiều nhất, mặc dù trong<br /> angiotensin II và nhóm thuốc chẹn beta gặp những trường hợp không có CCĐ. Đứng thứ 2<br /> nhiều CCĐ nhất. Chẹn beta là thuốc không là thuốc kháng đông.<br /> Bảng 5: Tỉ lệ % các loại thuốc được sử dụng theo nhóm nguy cơ<br /> Loại thuốc Rất cao (%) Cao (%) Trung bình (%) Thấp (%)<br /> Aspirin 100 93,2 100 100<br /> Ức chế P2Y12 100 95,5 100 100<br /> Kháng đông 94,1 88,6 88,2 80<br /> Statin 97,1 97,7 96,6 100<br /> ƯCMC hoặc chẹn thụ thể angiotensin II 73,5 88,6 96,6 80<br /> Chẹn beta 20,6 61,4 79,3 80<br /> <br /> Aspirin, ức chế thụ thể P2Y12 và statin được Thời gian tính từ lúc chẩn đoán đến khi thực<br /> sử dụng với tỉ lệ cao (>90%). hiện tái tưới máu ĐMV<br /> Đối với thuốc kháng đông, tỉ lệ sử dụng cao Thời gian can thiệp tái tưới máu ĐMV trung bình<br /> (>90%) ở nhóm nguy cơ cao nhất, giảm đi ở 2 là 25,8 ± 37,5giờ. Thời gian nhanh nhất là 1 giờ và<br /> nhóm nguy cơ kế tiếp và thấp nhất ở nhóm nguy chậm nhất là 196 giờ.<br /> cơ thấp. Bảng 7: Thời gian can thiệp tái tưới máu ĐMV<br /> Nhóm nguy Thời gian trung bình<br /> Thuốc chẹn beta được sử dụng rất ít ở nhóm Nhanh nhất Chậm nhất<br /> cơ (giờ)<br /> nguy cơ rất cao (90%) giống các nghiên cứu tại Việt Nam(6,7). Tỉ<br /> Loan(4,10). Còn tỉ lệ thực hiện PCI của chúng tôi ở<br /> lệ sử dụng statin của nghiên cứu chúng tôi cao<br /> mức cao nhất, gần với tỉ lệ của nghiên cứu ở Đài<br /> hơn các báo cáo nước ngoài. Đối với nhóm thuốc<br /> Loan. Các tỉ lệ này trong nghiên cứu của chúng<br /> ƯCMC hoặc chẹn thụ thể angiotensin II, tỉ lệ sử<br /> tôi ở mức cao có thể là do khác biệt về chọn mẫu.<br /> dụng trong nghiên cứu chúng tôi cao hơn so với<br /> Các nghiên cứu quốc tế có cỡ mẫu lớn, quy tụ<br /> các nghiên cứu khác. Còn đối với thuốc chẹn<br /> nhiều bệnh viện. Trong đó có những bệnh viện<br /> beta, tỉ lệ sử dụng đa số thấp hơn các nghiên cứu<br /> không thực hiện được chụp và can thiệp ĐMV.<br /> ngoài nước(4,5,8,10,12).<br /> Ngoài ra, quy mô các nghiên cứu cỡ lớn này trải<br /> Sử dụng thuốc điều trị nội theo phân tầng nguy dài cả quốc gia (hoặc nhiều quốc gia), mà chất<br /> cơ lượng y tế của các bệnh viện thuộc các vùng<br /> Chúng tôi nhận thấy aspirin, ức chế thụ thể miền khác nhau không phải luôn đồng đều. Vì<br /> P2Y12 và statin có tỉ lệ sử dụng >90% ở bất cứ thế, tỉ lệ chung về chụp ĐMV và thực hiện PCI<br /> nhóm nguy cơ nào trong 4 nhóm nguy cơ rất sẽ không cao. Còn nghiên cứu của chúng tôi<br /> cao, cao, trung bình và thấp. được thực hiện ở một bệnh viện lớn của thành<br /> Đối với nhóm thuốc kháng đông, tỉ lệ sử phố, có đơn vị tim mạch can thiệp và đội ngũ<br /> dụng nhiều nhất ở nhóm BN nguy cơ rất cao can thiệp ĐMV nhiều kinh nghiệm. Vì thế, các tỉ<br /> (94,1%). Tỉ lệ này giảm dần ở các nhóm nguy cơ lệ về can thiệp ĐMV trong nghiên cứu của<br /> tiếp theo và thấp nhất ở nhóm nguy cơ thấp. chúng tôi ở mức cao.<br /> Điều này cho thấy nhóm BN bị HCĐMVC nguy Thời gian tính từ lúc chẩn đoán đến khi thực<br /> cơ càng cao thì càng được chú trọng chiến lược hiện tái tưới máu ĐMV<br /> điều trị chống đông. Tỉ lệ BN có thời gian can thiệp tái tưới máu<br /> Đối với nhóm thuốc ƯCMC hoặc chẹn thụ ĐMV