Tình trạng nhiễm vi rút sốt xuất Dengue ở trẻ có sốt cấp tham gia nghiên cứu CYD14 tại Tiền Giang

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 5 * 2016 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> <br /> TÌNH TRẠNG NHIỄM VI RÚT SỐT XUẤT DENGUE<br /> Ở TRẺ CÓ SỐT CẤP THAM GIA NGHIÊN CỨU CYD14 TẠI TIỀN GIANG<br /> Lê Tấn Giàu*, Trương Công Đầy*, Tạ Văn Trầm*<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Mở đầu: Sốt xuất huyết Dengue là bệnh truyền nhiễm do vi rút Dengue gây nên. Bệnh xảy ra quanh năm,<br /> thường gia tăng vào mùa mưa. Bệnh gặp ở cả trẻ em và người lớn. Đặc điểm của sốt xuất huyết Dengue là sốt,<br /> xuất huyết và thoát huyết tương, có thể dẫn đến sốc giảm thể tích tuần hoàn, rối loạn đông máu, suy tạng, nếu<br /> không được chẩn đoán sớm và xử trí kịp thời dễ dẫn đến tử vong.<br /> Mục tiêu: Mô tả tình trạng nhiễm vi rút Dengue ở trẻ có sốt cấp tham gia nghiên cứu CYD14 tại Tiền<br /> Giang.<br /> Phương pháp nghiên cứu: Hồi cứu, mô tả hàng loạt trường hợp.<br /> Kết quả: Lô nghiên cứu có 45/738 trẻ (6,1%) có NS1 dương tính. Mẫu máu cấp có 7/45 trẻ (15,6%) có IgM<br /> dương tính, 30/45 trẻ (66,7%) có IgG dương tính. Mẫu máu hồi phục có 41/45 trẻ (91,1%) có IgM dương tính,<br /> 43/45 trẻ (95,6%) có IgG dương tính. Về huyết học, mẫu máu cấp có 24/45 trẻ (53,3%) giảm bạch cầu máu, 11/45<br /> trẻ (24,4%) có giảm tiểu cầu, 1/45 trẻ (2,2%) có Hct tăng theo tuổi. Mẫu máu hồi phục có 9/45 trẻ (20%) giảm<br /> bạch cầu máu, 2/45 trẻ (4,4%) giảm tiểu cầu máu, không có trẻ nào có Hct tăng. Về sinh hóa, mẫu máu cấp có<br /> 16/45 trẻ (35,5%) tăng men SGOT, 6/45 trẻ (13,3%) tăng men SGPT, mẫu máu hồi phục có 21/45 trẻ (46,7%)<br /> tăng men SGOT, 18/45 trẻ (40%) tăng men SGPT.<br /> Kết luận: Trẻ nhiễm vi rút Dengue, xét nghiệm NS1 có tính chính xác cao và chuyên biệt. Mẫu máu giai<br /> đoạn cấp IgM dương tính thấp, tỉ lệ dương tính cao trong mẫu máu giai đoạn hồi phục. Bạch cầu, tiểu cầu máu<br /> giảm trong giai đoạn cấp, dần trở về bình thường trong giai đoạn hồi phục.<br /> Từ khóa: Sốt xuất huyết Dengue.<br /> ABSTRACT<br /> INFECTION DENGUE VIRUS IN CHILDREN HAD ACUTE FEBRILE ILLNESS STUDYING<br /> PARTICIPANT CYD IN TIEN GIANG PROVINCE<br /> Le Tan Giau, Truong Cong Day, Ta Van Tram<br /> * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement of Vol. 20 - No 5 - 2016: 65 - 69<br /> <br /> Backgrounds: Dengue hemorrhagic fever is an infectious disease caused by the dengue virus. The disease<br /> occurs throughout the year; usually increase during the rainy season. The disease occurs in both children and<br /> adults. Features of dengue fever, dengue and exit the plasma, which can lead to hypovolemic circulatory shock,<br /> coagulopathy, and organ failure, if not diagnosed early and treated in time can lead to dead.<br /> Objective: Describe infection Dengue virus in children had acute febrile illness studying participant CYD<br /> in Tien Giang province.<br /> Methods: Retrospective, descriptive case series.<br /> Results: Plot studies had 45/738 (6.1%) had positive NS1. Blood samples acute with 7/45 children (15.6%)<br /> had positive IgM, 30/45 children (66.7%) had positive IgG. Blood samples recovered with 41/45 children (91.1%)<br /> had positive IgM, 43/45 children (95.6%) had positive IgG. About hematology, blood samples acute with 24/45<br /> <br /> * Bệnh viện Đa Khoa Tiền Giang<br /> Tác giả liên lạc: PGS. TS.BS Tạ Văn Trầm, ĐT: 0913771779, Email: tavantram@gmail.com.<br /> Chuyên Đề Nhi Khoa 65<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 5 * 2016<br /> <br /> children (53, 3%) had leukopenia, 11/45 children (24.4%) had thrombocytopenia, 1/45 children (2.2%) had<br /> increased hematocrit with age. Blood samples recovered with 9/45 children (20%) had neutropenia blood, 2/45<br /> children (4.4%) had thrombocytopenia, no children had increased hematocrit. About biochemistry, blood samples<br /> acute with 16/45 children (35.5%) had increased enzymes SGOT, 6/45 children (13.3%) had increased SGPT<br /> enzymes, blood samples recovered with 21/45 children (46.7%) had increased enzymes SGOT, 18/45 children<br /> (40%) had increased SGPT enzymes.<br /> Conclusions: Children infected with Dengue virus, NS1 test with high accuracy and specialized. Blood<br /> samples IgM-positive acute phase of low, high positive rate in blood samples recovery period. Leukemia, blood<br /> platelet levels reduced in stages, gradually returning to normal in the recovery phase.<br /> Keywords: Dengue hemorrhagic fever.<br /> ĐẶT VẤN ĐỀ trẻ có sốt cấp tham gia nghiên cứu CYD14 tại<br /> Tiền Giang từ 01/7/2011 đến 30/10/2013.<br /> Sốt xuất huyết Dengue gây ra do một trong<br /> bốn tuýp vi rút Dengue, lây truyền sang người Mục tiêu nghiên cứu<br /> do muỗi Aedes đốt. Vi rút Dengue thường gặp ở Xác định tỉ lệ trẻ có xét nghiệm NS1 dương<br /> các vùng nhiệt đới và cận nhiệt đới của thế giới tính trong đợt sốt cấp.<br /> và mỗi năm khoảng 50 đến 100 triệu người bị lây Xác định tỉ lệ Mac Elisa dương tính trong đợt<br /> nhiễm. Có khoảng 390 triệu ca nhiễm Dengue sốt cấp.<br /> diễn ra hằng năm và có khoảng 96 triệu người Xác định tỉ lệ thay đổi các chỉ số huyết học và<br /> mắc bệnh có triệu chứng lâm sàng rõ rệt. Sốt sinh hóa trong nhiễm vi rút Dengue.<br /> Dengue ở vùng Châu Á - Thái Bình Dương<br /> chiếm khoảng 70% gánh nặng bệnh tật chung và<br /> ĐỐITƯỢNG-PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU<br /> đã tăng lên khoảng 30 lần trong 50 năm qua. Bốn Thiết kế nghiên cứu<br /> týp vi rút gây bệnh theo tỷ lệ mà thay đổi một Hồi cứu, mô tả hàng loạt trường hợp.<br /> cách không dự đoán được theo thời gian và từ<br /> Dân số mục tiêu<br /> nơi này sang nơi khác, ngay cả trong cùng một<br /> quốc gia. Tỷ suất mắc đã gia tăng trên những Bệnh nhi nhiễm vi rút Dengue có sốt cấp<br /> nhóm tuổi cao hơn tại nhiều quốc gia lưu hành tham gia nghiên cứu CYD14 tại Tiền Giang.<br /> sốt Dengue(1,7). Dân số chọn mẫu<br /> Chưa có vắc xin được cấp phép lưu hành và Bệnh nhi nhiễm vi rút Dengue có sốt cấp<br /> chưa có các biện pháp điều trị đặc hiệu để ngăn tham gia nghiên cứu CYD14 tại Tiền Giang từ<br /> ngừa nhiễm vi rút Dengue. Một thử nghiệm vắc 01/7/2011 đên 30/10/2013.<br /> xin mới ngừa sốt xuất huyết bốn týp trên trẻ em Cỡ mẫu<br /> khỏe mạnh từ 2 đến 14 tuổi ở Châu Á được tài<br /> Lấy trọn mẫu từ 01/7/2011 đến 30/10/2013.<br /> trợ bởi Sanofi Pasteur từ ngày 03 tháng 6 đến<br /> ngày 01 tháng 12 năm 2011. Đây là thử nghiệm Tiêu chí chọn bệnh<br /> lâm sàng giai đoạn 3, quan sát mù, ngẫu nhiên, Tham gia nghiên cứu CYD14.<br /> có đối chứng, đa trung tâm tại 5 quốc gia thuộc Có sốt cấp.<br /> khu vực Châu Á Thái Bình Dương, trong đó có<br /> Nhiễm vi rút Dengue.<br /> tỉnh Tiền Giang(4). Do đó chúng tôi tiến hành<br /> nghiên cứu tình trạng nhiễm vi rút Dengue ở trẻ Tiêu chí loại trừ<br /> có sốt cấp tham gia nghiên cứu này nhằm mục Trẻ không hoàn thành nghiên cứu.<br /> tiêu là Mô tả tình trạng nhiễm vi rút Dengue ở<br /> <br /> <br /> <br /> 66 Chuyên Đề Nhi Khoa<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 5 * 2016 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Xử lý dữ liệu (HI), phản ứng miễn dịch hấp phụ gắn men<br /> Xử lý và phân tích số liệu bằng phần mềm (MAC-ELISA, GAC-ELISA), sắc ký miễn dịch.<br /> SPSS 16. Kíp platelia Dengue NS1 áp dụng nguyên tắc<br /> miễn dịch men một bước trên plaque. Xét<br /> KẾT QUẢ<br /> nghiệm này thực hiện đơn giản, nhanh và dễ đọc<br /> Từ 01/7/2011 đến 30/10/2013 có 45 trẻ tham kết quả. Bác sĩ lâm sàng có thể sử dụng kết quả<br /> gia CYD 14 sốt cấp có nhiễm vi rút Dengue thỏa của xét nghiệm này trong việc chẩn đoán bệnh<br /> tiêu chí đưa vào nghiên cứu. trong giai đoạn sớm cho cả bệnh nhân nội trú lẫn<br /> Tỉ lệ NS1 dương tính ngoại trú chỉ trong vài giờ. Xét nghiệm này có độ<br /> nhạy và độ đặc hiệu rất cao. Theo Phan Văn Bé<br /> Chúng tôi ghi nhận 45/738 (6,1%) trẻ sốt cấp<br /> Bảy(6) độ nhạy của xét nghiệm này là 94,9%, theo<br /> tham gia CYD 14 có NS1 dương tính. CYD 14 là<br /> Philippe Dussart(3) độ nhạy là 88,7%,<br /> thử nghiệm lâm sàng giai đoạn 3, quan sát mù,<br /> Kamarasamy(3) là 93,3 %. Độ đặc hiệu của xét<br /> ngẫu nhiên, có đối chứng bằng giả dược, đánh<br /> nghiệm này theo Phan Văn Bé Bảy, Philippe<br /> giá hiệu lực và tính an toàn của vắc xin mới bốn<br /> Dussart là 100 %, Hao Xu(8) là 98,9%, giá trị tiên<br /> tuýp ngừa sốt xuất huyết, đa trung tâm tại 5<br /> đoán dương là 100%, giá trị tiên đoán âm cao<br /> quốc gia thuộc khu vực Châu Á Thái Bình<br /> 94,4% nên rất hữu ích trong việc xác định hay<br /> Dương. Các đối tượng nhận 3 mũi tiêm vắc xin<br /> loại trừ bệnh nhân bị nhiễm vi rút Dengue.<br /> sống, giảm độc lực, bốn týp ngừa sốt Dengue<br /> (CYD-TDV) hoặc giả dược tại tháng 0, tháng thứ Tỉ lệ Mac Elisa dương tính trong đợt sốt cấp<br /> 6 và tháng thứ 12. Trong trường hợp trẻ bị sốt Đối với mẫu máu cấp, chúng tôi ghi nhận<br /> cấp tính (sốt từ 2 ngày trở lên), đối được lấy 7/45 trẻ (15,6%) có IgM dương tính, 30/45 trẻ<br /> thêm 2 mẫu máu. Mẫu máu trong giai đoạn cấp (66,7%) có IgG dương tính. Mẫu máu cấp là<br /> tính (trong vòng 5 ngày kể từ lúc khởi phát sốt) mẫu máu được lấy trong vòng 5 ngày từ lúc<br /> được kiểm tra tìm kháng nguyên protein phi cấu khởi phát sốt.<br /> trúc của vi rút Dengue (NS1) (Labo Platelia Bảng 1. Tỉ lệ IgM dương tính trong mẫu máu cấp<br /> Biorad tại Marnes-La-Coquette, Pháp), sàng lọc IgM Số ca Tỉ lệ %<br /> vi rút Dengue bằng phương pháp RT-PCR,và Dương tính 7 15,6<br /> xác định týp vi rút gây bệnh bằng phương pháp Âm tính 38 84,4<br /> phản ứng chuỗi polymerase đặc hiệu týp huyết Tổng 45 100<br /> thanh Simplexa (Simplexa denguereal-time PCR Bảng 2. Tỉ lệ IgG dương tính trong mẫu máu cấp<br /> assay, Focus Diagnostics, CA, USA)(4). Một ca sốt IgG Số ca Tỉ lệ %<br /> cấp tính được phân loại là sốt Dengue xác định Dương tính 30 66,7%<br /> Âm tính 15 33,3%<br /> khi một trong những xét nghiệm trên cho kết<br /> Tổng 45 100<br /> quả dương tính. Cả mẫu máu thứ nhất và mẫu<br /> máu thứ hai mà được lấy trong giai đoạn hồi Nhận xét: Đối với mẫu máu hồi phục được<br /> phục vào ngày thứ 7-14 kể từ lúc đối tượng bị sốt lấy từ ngày thứ 7 đến ngày thứ 14 của sốt.<br /> cấp tính được kiểm tra sự hiện diện của kháng Chúng tôi ghi nhận 41/45 trẻ (91,1%) có IgM<br /> thể IgM và IgG (thử nhiệm lâm sàng). NS1 của vi dương tính, có đến 43/45 trẻ (95,6%) có IgG<br /> rút Dengue là 1 glycoprotein, trọng lượng phân dương tính.<br /> tử 46-50 kD. Nhiễm vi rút Dengue hiện nay được Bảng 3. Tỉ lệ IgM dương tính trong mẫu máu hồi<br /> phát hiện bằng nhiều xét nghiệm như: phân lập phục.<br /> vi rút, phản ứng chuỗi polymerase sao chép IgM Số ca Tỉ lệ %<br /> Dương tính 41 91,1<br /> ngược (RT-PCR), ELISA phát hiện kháng<br /> Âm tính 4 8,9<br /> nguyên, phản ứng ngăn nhưng kết hồng cầu<br /> <br /> <br /> Chuyên Đề Nhi Khoa 67<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 5 * 2016<br /> <br /> IgM Số ca Tỉ lệ % Bảng 5. Thay đổi chỉ số huyết học trong mẫu máu<br /> Tổng 45 100 cấp.<br /> Bảng 4. Tỉ lệ IgG dương tính trong mẫu máu hồi Thay đổi huyết học Số ca Tỉ lệ %<br /> phục. Giảm bạch cầu máu 24 53,3<br /> IgG Số ca Tỉ lệ % Giảm tiểu cầu 11 24,4<br /> Dương tính 43 95,6 Tăng Hct 1 2,2<br /> Âm tính 24,4% 4,4 Nhận xét: Trong mẫu máu hồi phục, chúng<br /> Tổng 45 100 tôi ghi nhận 9/45 trẻ (20%) giảm bạch cầu máu,<br /> Nhận xét: Lần đầu tiên một người bị nhiễm bạch cầu trung bình 4.350.000 ± 320/mm3, chỉ<br /> vi rút Dengue thì đáp ứng kháng thể xảy ra kiểu còn 2 trẻ có giảm tiểu cầu máu, không có trẻ<br /> sơ nhiễm. Đáp ứng sơ nhiễm kháng thể IgM xuất nào có Hct tăng theo tuổi. Sinh bệnh học giảm<br /> hiện rất sớm, thường vào ngày thứ năm của tiểu cầu trong sốt xuất Dengue vẫn chưa được<br /> bệnh tăng cao nhất trong 2 tuần lễ sau đó giảm biết rõ, có nhiều giả thuyết: vi rút Dengue ức<br /> dần. Kháng thể IgG xuất hiện muộn hơn và chế tủy xương do đó sự sản xuất tiểu cầu bị<br /> tương đối thấp. Đặc trưng của đáp ứng sơ nhiễm giảm, Den-2 có thể kết hợp tiểu cầu với sự<br /> là kháng thể IgM tăng cao còn kháng thể IgG ở hiện diện của kháng thể đặc hiệu làm tiêu hủy<br /> mức thấp. Trong đáp ứng tái nhiễm kháng thể tiểu cầu, tiêu thụ tiểu cầu trong đông máu nội<br /> IgG xuất hiện sớm và tăng cao trong 2 tuần lễ mạch lan tỏa và tiểu cầu kết dính ở các chỗ tế<br /> đầu còn kháng thể IgM ở mức tương đối thấp. bào nội mạc bị tổn thương. Giảm bạch cầu<br /> Có nhiều phương pháp chẩn đoán phòng thí máu do rối loạn miễn dịch(5).<br /> nghiệm vi rút Dengue như phân lập vi rút, chẩn<br /> Thay đổi SGOT,SGPT<br /> đoán huyết thanh học, phản ứng chuỗi<br /> Trong các mẫu máu cấp, chúng tôi ghi nhận<br /> polymerase sao chép ngược. Huyết thanh chẩn<br /> 16/45 trẻ (35,5%) tăng men SGOT, men SGOT<br /> đoán gồm có phản ứng ngăn ngưng kết hồng<br /> trung bình 56,3 ± 15,5 U/L, men SGOT cao nhất<br /> cầu, phản ứng kết hợp bổ thể, phản ứng miễn<br /> 96 U/L, 6/45 trẻ (13,3%) tăng men SGPT, men<br /> dịch hấp phụ gắn men IgG gián tiếp, phản ứng<br /> SGPT trung bình 70 ± 17,4 U/L, men SGPT cao<br /> trung hòa, phản ứng miễn dịch hấp phụ gắn<br /> nhất 97 U/L.<br /> men thu bắt IgG (Mac-Elisa) đơn giản, rẻ tiền, dễ<br /> thực hiện và có ưu điểm chỉ lấy máu bệnh nhân Trong các mẫu máu hồi phục, chúng tôi ghi<br /> 1 lần, kháng thể IgM xuất hiện sớm hơn kháng nhận 21/45 trẻ (46,7%) tăng men SGOT, men<br /> thể IgG và tồn tại 60-90 ngày. Vì vậy Mac-Elisa SGOT trung bình 62,2 ± 2 U/L, men SGOT cao<br /> dương tính có ý nghĩa bệnh nhân đang mắc nhất 107 U/L, 18/45 trẻ (40%) tăng men SGPT,<br /> bệnh hoặc người đó đã nhiễm vi rút Dengue 2-3 men SGPT trung bình 76 ± 2,96, cao nhất 140<br /> tháng trước(5). U/L. Theo Chiou Feng Lin(2), các tế bào gan bị<br /> nhiễm vi rút Dengue có hiện tượng hoạt hóa và<br /> Thay đổi các chỉ số huyết học và sinh hóa<br /> chết tế bào theo chương trình. Bên cạnh cơ chế<br /> trong chẩn đoán sốt xuất huyết Dengue gây độc tế bào trực tiếp, còn có các cơ chế giáp<br /> Huyết học tiếp khác gây tổn thương gan thông qua<br /> Trong mẫu máu cấp, chúng tôi ghi nhận cytokine, chemokine, thâm nhập của tế bào bạch<br /> 24/45 trẻ (53,3%) giảm bạch cầu máu, bạch cầu cầu vào tổ chức gan(2).<br /> máu ở những trẻ này 3.650.000 ± 1000/mm3, 11/45 KẾT LUẬN<br /> trẻ(24,4%) giảm tiểu cầu máu, tiểu cầu máu<br /> Trẻ nhiễm vi rút Dengue, xét nghiệm NS1 có<br /> trung bình 116.800 ± 44.000/mm3, tiều cầu thấp<br /> tính chính xác cao và chuyên biệt, có 45/738<br /> nhất 28.000/mm3.<br /> <br /> <br /> <br /> 68 Chuyên Đề Nhi Khoa<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 5 * 2016 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> (6,1%) trẻ sốt cấp tham gia CYD 14 có NS1 2. Chiou-Feng Lin (2008), “Liver injury caused by antibodies<br /> against dengue virus nonstructural protein 1 in a murine<br /> dương tính. model”, Laboratory Investigation, 88, p. 1079-1089.<br /> Mẫu máu giai đoạn cấp IgM dương tính là 3. Kamarasary V (2007), “Evaluating the sensivity of a<br /> commercial dengue NS1 antigen capture ELISA for early<br /> 7/45 trẻ (15,6%); 30/45 trẻ (66,7%) có IgG dương diagnosis of acute dengue virus infection, Singapore Med J,<br /> tính trong mẫu máu giai đoạn hồi phục. 48(7), p.669-673.<br /> 4. Maria Rosaario Capeding, Ngoc Huu Tran (2014), “Clinical<br /> Bạch cầu, tiểu cầu máu giảm trong giai đoạn efficacy and safety of a novel tetravalent dengue vaccine in<br /> cấp, dần trở về bình thường trong giai đoạn hồi healthy children in Asia: a phase 3, randomized, observer-<br /> masked, placebo-controlled trial”. The lancet, 384, p.1358-1365.<br /> phục. Trong các mẫu máu cấp, chúng tôi ghi<br /> 5. Nguyễn Thanh Bảo (2008). Vi rút Dengue. Vi rút học, Nhà<br /> nhận 16/45 trẻ (35,5%) tăng men SGOT, men xuất bản Y học, Tp Hồ Chí Minh, tr.119-126<br /> SGOT trung bình 56,3 ± 15,5 U/L, men SGOT cao 6. Phan Văn Bé Bảy, Hoàng Tiến Mỹ (2009), “Xét nghiệm Elisa<br /> phát hiện kháng nguyên NS1 trong chẩn đoán sốt Dengue/sốt<br /> nhất 96 U/L, 6/45 trẻ (13,3%) tăng men SGPT, xuất huyết Dengue”. Tạp chí Y học thành phố Hồ Chí Minh, tập13<br /> men SGPT trung bình 70 ± 17,4 U/L, men SGPT (1), tr. 249-255.<br /> cao nhất 97 U/L Trong các mẫu máu hồi phục, 7. Sabchareon A, Wallace D (2012), “Protective efficacy of the<br /> recombinant, live attenuated, CYD tetravalent dengue vaccine<br /> chúng tôi ghi nhận 21/45 trẻ (46,7%) tăng men in Thai schoolchildren: a randomized, controlled phase 2b<br /> SGOT, men SGOT trung bình 62,2 ± 2 U/L, men trial”, The lancet, 380, p. 1559-1567.<br /> 8. Xu H (2006), “Serotype 1 specific monoclonal antibody based<br /> SGOT cao nhất 107 U/L, 18/45 trẻ (40%) tăng<br /> antigen capture immumoassay for circulating nonstructural<br /> men SGPT, men SGPT trung bình 76 ± 2,96, cao protein NS1: implications for early diagnosis and serotyping<br /> nhất 140 U/L. of dengue virus infections, J.Clin.Microbiol, 44, p.2872-2878.<br /> <br /> TÀI LIỆU THAM KHẢO<br /> Ngày nhận bài báo: 06/10/2015<br /> 1. Bhatia R (2013), “Changing epidemiology of dengue in South<br /> East Asia”, WHO-SEAJPH, 2, p.23-27. Ngày phản biện nhận xét bài báo: 12/07/2016<br /> Ngày bài báo được đăng: 25/09/2016<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> Chuyên Đề Nhi Khoa 69<br />