Tổng kết 5 năm phẫu thuật bắc cầu nối động mạch vành tại Bệnh viện Tim Tâm Đức

TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 3-2013<br /> <br /> TỔNG KẾT 5 NĂM PHẪU THUẬT BẮC CẦU NỐI<br /> ĐỘNG MẠCH VÀNH TẠI BỆNH VIỆN TIM TÂM ĐỨC<br /> Chu Trọng Hiệp*; Nguyễn Quang Tuấn*; Phạm Đình Khương*<br /> Trần Tử Nam*; Phan Kim Phương*<br /> TÓM TẮT<br /> Nghiên cứu tiến cứu có phân tìch 331 bệnh nhân (BN) phẫu thuật bắc cầu động mạch vành<br /> (ĐMV) tại Bệnh viện Tim Tâm Đức từ tháng 03 - 2006 đến 03 - 2011.<br /> Kết quả: 72,5% nam, tuổi trung bính 62,4 ± 9,5 (dao động 34 - 82 tuæi). 13 BN (3,92%) tử vong sớm<br /> trong 30 ngày. Các biến chứng hậu phẫu: nhồi máu cơ tim chu phẫu 0,66%; đột qụy 2,8%; suy thận cấp<br /> 6,9%; viêm trung thất 0,66% và rung nhĩ 14,8%. Thời gian nằm hồi sức 3,8  5,2 ngày và thời gian nằm<br /> viện 15,8  5,6 ngày. Như vậy, kết quả sớm phẫu thuật bắc cầu ĐMV tại Bệnh viện Tim Tâm Đức khả<br /> quan. Tử vong và thời gian nằm viện tương đương với các trung tâm trong và ngoài nước.<br /> * Từ khóa: Phẫu thuật bắc cầu nối động mạch vành; Bệnh viện Tim Tâm Đức.<br /> <br /> Review on 5 years experience in coronary artery<br /> bypass surgery at Tamduc Heart Hospital<br /> Summary<br /> 331 patients underwent coronary artery bypass surgery at the Tamduc Heart Hospital between<br /> March, 2006 and March, 2011.<br /> Results: 72.5% were men and the mean age was 62.4  9.5 (rangeg 34 - 82). -There was 13 operative<br /> death (30-day mortality 3.92%). Postoperative complications included perioperative myocardial infarction<br /> (0.66%), stroke (2.8%), acute renal failure (6.9%), mediastinitis (0.66%) and atrial fibrillation (14.8%).<br /> The mean ICU stay was 3.8  5.2 days and the mean postoperative length of stay was 15.8  5.6<br /> days.The primary results of coronary bypass surgery at Heart Tamduc Hospital was good. The mortality<br /> and complications rates were quite similar to some others competitive cardiovascular cnters in the<br /> world and Vietnam.<br /> * Key words: Coronary artery bypass graft; Tamduc Hospital.<br /> <br /> ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> Điều trị can thiệp trong bệnh động<br /> mạch vành (ĐMV), bao gồm can thiệp<br /> qua da (nong, đặt stent) và phẫu thuật<br /> bắc cầu nối ĐMV. Khác với can thiệp<br /> ĐMV qua da, phẫu thuật bắc cầu nối<br /> ĐMV đòi hỏi phải có sự phối hợp đồng bộ<br /> của nhiều chuyên khoa khác nhau.<br /> <br /> Tại Bệnh viện Tim Tâm Đức TP. Hồ<br /> Chì Minh đã bắt đầu phẫu thuật bắc cầu<br /> ĐMV từ tháng 3 - 2006. Sau 5 năm thực<br /> hiện, chúng tôi tiến hành nghiên cứu tổng<br /> kết nhằm: Đánh giá kết quả gần những<br /> trường hợp mổ bắc cầu nối ĐMV từ đầu<br /> tháng<br /> <br /> 3 - 2006 đến 3 - 2011.<br /> <br /> * Bệnh viện Tim Tâm Đức TP. Hồ Chí Minh<br /> Chịu trách nhiệm nội dung khoa học: GS. TS. Phạm Gia Khánh<br /> PGS. TS. Ngô Văn Hoàng Linh<br /> <br /> 75<br /> <br /> TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 3-2013<br /> ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP<br /> NGHIÊN CỨU<br /> 1. Đối tƣợng nghiên cứu.<br /> BN được phẫu thuật bắc cầu nối ĐMV<br /> (có thể kèm theo những phẫu thuật khác)<br /> tại Bệnh viện Tim Tâm Đức từ tháng 3 2006 đến 3 - 2011.<br /> 2. Phƣơng pháp nghiên cứu.<br /> Các chỉ tiêu nghiên cứu:<br /> * Đặc điểm BN:<br /> - Đặc điểm trước mổ: tuổi, giới, phân suất<br /> tống máu thất trái, độ NYHA, độ CCS (đối với<br /> BN đau thắt ngực ổn định), tổn thương MV,<br /> các bệnh nội khoa kèm theo và mổ chương<br /> trính, bán khẩn hay cấp cứu.<br /> - Phẫu thuật: phẫu thuật kèm theo, số<br /> cầu nối ở mỗi BN, có dùng động mạch vú<br /> trong trái làm cầu nối hay không, có dùng<br /> nhiều cầu nối động mạch hay không, thời<br /> gian tuần hoàn ngoài cơ thể (THNCT)<br /> tương ứng với một cầu nối, thời gian kẹp<br /> động mạch chủ tương ứng với một cầu nối.<br /> - Diễn tiến hậu phẫu sớm: tử vong<br /> trong 30 ngày, tần suất các biến chứng hậu<br /> phẫu, số ngày nằm hồi sức, số ngày nằm<br /> viện sau mổ.<br /> - Ở mỗi BN mổ bắc cầu nối ĐMV (bao<br /> gồm đơn thuần hay kèm theo một phẫu<br /> thuật khác), tình xác suất tử vong trong<br /> 30 ngày theo hệ thống thang điểm<br /> Euroscore [1]. So sánh tỷ lệ tử vong thực<br /> tế với tỷ lệ tử vong dự báo theo hệ thống<br /> thang điểm này.<br /> - Dùng một số định nghĩa được các tác<br /> giả nước ngoài sử dụng để báo cáo kết<br /> quả của phẫu thuật bắc cầu nối ĐMV, gồm:<br /> + Mổ bán khẩn (urgent surgery): ví các<br /> lý do y khoa BN phải ở trong bệnh viện<br /> cho đến khi mổ [1].<br /> <br /> + Mổ cấp cứu (emergency surgery):<br /> khi tính trạng tim của BN buộc phải mổ<br /> ngay trong vòng vài giờ để tránh tật bệnh<br /> hoặc tử vong [1].<br /> - Nhồi máu cơ tim (NMCT) chu phẫu<br /> (perioperative myocardial infarction): sóng<br /> Q mới xuất hiện ≥ 40 ms trên ìt nhất 2<br /> đạo trính kế cận, hoặc giảm biên độ sóng R<br /> > 25% ở ìt nhất 2 đạo trính, hoặc bloc<br /> nhánh trái mới xuất hiện sau mổ [2, 4].<br /> - Khiếm khuyết thần kinh týp 1 sau mổ<br /> (type 1 neurologic deficit): đột quỵ, hôn<br /> mê, lú lẫn [1].<br /> * Phân tích thống kê: so sánh tỷ lệ<br /> giữa 2 nhóm bằng phép kiểm chi bính<br /> phương. So sánh biến liên tục giữa 2<br /> nhóm bằng phép kiểm t (nếu biến có<br /> phân phối bính thường) hoặc phép kiểm<br /> Mann-Whitney (nếu biến không có phân<br /> phối bính thường).<br /> KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU<br /> 1. Đặc điểm BN.<br /> Bảng 1:<br /> ĐẶC ĐIỂM TRƯỚC MỖ<br /> Tuổi (năm): trung bính  độ lệch chuẩn<br /> (nhỏ nhất - lớn nhất)<br /> <br /> TỔNG SỐ<br /> BN (n = 331)<br /> 62,4  9,5<br /> (34 - 82)<br /> <br /> Giới nam (%)<br /> <br /> 240 (72,5%)<br /> <br /> EF (%): trung bính  độ lệch chuẩn<br /> <br /> 56,4  15,4<br /> <br /> (thấp nhất - cao nhất)<br /> EF < 40 % (%)<br /> <br /> (20 - 78)<br /> 92 (27,8%)<br /> <br /> NYHA (%)<br /> I<br /> <br /> 47 (14,2%)<br /> <br /> II<br /> <br /> 206 (62,2%)<br /> <br /> III<br /> <br /> 73 (22,5%)<br /> <br /> IV<br /> <br /> 5 (1,5%)<br /> <br /> Đau thắt ngực ổn định CCS III-IV (%)<br /> <br /> 275 (83,1%)<br /> <br /> 77<br /> <br /> TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 3-2013<br /> (1)<br /> <br /> (2)<br /> <br /> Tổn thương ĐMV (%)<br /> <br /> (1)<br /> <br /> (2)<br /> <br /> Phẫu thuật kèm theo<br /> <br /> Hẹp > 90% thân chung trái<br /> <br /> 38 (11,5%)<br /> <br /> Sửa van 2 lá + sửa van 3 lá<br /> <br /> Hẹp > 50 - 90% thân chung trái<br /> <br /> 97 (29,3%)<br /> <br /> Thay van 2 lá<br /> <br /> 7 (2,1%)<br /> <br /> Thay van động mạch chủ<br /> <br /> 12 (3,6%)<br /> <br /> Số nhánh ĐMV bị tổn thương<br /> <br /> 28 (8,4%)<br /> <br /> Hẹp/tắc 3 ĐMV<br /> <br /> 296 (89,4%)<br /> <br /> Thay van động mạch chủ + thay van 2 lá<br /> <br /> 07 (2,1%)<br /> <br /> Hẹp/tắc 2 ĐMV<br /> <br /> 24 (7,3%)<br /> <br /> Thay van 2 lá + sửa van 3 lá<br /> <br /> 02 (0,6%)<br /> <br /> Hẹp/tắc 1 ĐMV<br /> <br /> 11 (3,3%)<br /> <br /> Đóng thông liên nhĩ<br /> <br /> 02 (0,6%)<br /> <br /> 5 (1,5%)<br /> <br /> Cắt phính thất trái<br /> <br /> 01 (0,3%)<br /> <br /> Đã can thiệp ĐMV qua da<br /> <br /> Bệnh cơ tim thiếu máu cục bộ kèm hở 44 (13,2%)<br /> van 2 lá<br /> Mổ bán khẩn<br /> <br /> 21 (6,3%)<br /> <br /> 3. Diễn biến hậu phẫu sớm.<br /> 13 trường hợp (3,92%) tử vong trong<br /> <br /> Mổ cấp cứu<br /> <br /> 4 (1,2%)<br /> <br /> tổng số 331 BN được phẫu thuật bắc cầu<br /> <br /> Bệnh nội khoa kèm theo (%)<br /> Đái tháo đường<br /> Creatinin máu  2 mg/dl<br /> <br /> nối ĐMV. Trong đó, 04 BN mổ bắc cầu<br /> 113 (34,1%)<br /> 5 (1,5%)<br /> <br /> nối ĐMV kèm sửa van 2 lá với EF < 35%<br /> đã tử vong do suy tim nặng và suy thận<br /> <br /> Tiền sử NMCT<br /> <br /> 146 (44,1%)<br /> <br /> Tiền sử đột quỵ<br /> <br /> 30 (9,1%)<br /> <br /> cấp, 04 BN tử vong do rung thất. 04 BN<br /> <br /> Tăng huyết áp<br /> <br /> 280 (84,6%)<br /> <br /> chảy máu hậu phẫu phải mổ lại và tử<br /> <br /> Rối loạn lipid máu<br /> <br /> 233 (70,4%)<br /> <br /> vong do suy thận cấp kèm theo sốc<br /> <br /> Hút thuốc lá<br /> <br /> 138 (41,7%)<br /> <br /> nhiễm trùng. 01 BN còn lại tử vong do sốc<br /> <br /> Bệnh mạch máu ngoại biên<br /> <br /> 3 (0,9%)<br /> <br /> nhiễm trùng.<br /> Thời gian nằm hồi sức 3,68  5,2 ngày<br /> <br /> 2. Đặc điểm phẫu thuật.<br /> <br /> (34,2% nằm hồi sức ≤ 1 ngày và 70,6%<br /> <br /> Bảng 2: Đặc điểm phẫu thuật bắc cầu<br /> nối ĐMV.<br /> <br /> nằm hồi sức ≤ 3 ngày)<br /> Thời gian nằm viện hậu phẫu 13,8  5,6<br /> ngày (ngắn nhất 9 ngày, dài nhất 62 ngày).<br /> <br /> Số cầu nối ở mỗi người: trung bính  độ<br /> <br /> BN (n = 331)<br /> <br /> Suy tim, suy thận cấp, nhiễm trùng phổi là<br /> <br /> 3,65  0,87<br /> <br /> những yếu tố kéo dài thời gian thở máy<br /> đáng kể.<br /> <br /> lệch chuẩn<br /> <br /> * Tần suất các biến chứng hậu phẫu:<br /> Tử vong sớm: 13 BN (3,92%); NMCT<br /> <br /> Dùng động mạch vú trong trái (%)<br /> <br /> 327 (98,8)<br /> <br /> Dùng động mạch quay (%)<br /> <br /> 309 (93,4)<br /> <br /> Dùng tĩnh mạch hiển (%)<br /> <br /> 292 (88,2)<br /> <br /> chu phẫu: 4 BN (1,2%); suy tim cần dùng<br /> <br /> Dùng nhiều cầu nối động mạch (%)<br /> <br /> 309 (93,4)<br /> <br /> thuốc vận mạch: 191 BN (57,7%); dùng<br /> <br /> Thời gian THNCT ứng với 1 cầu nối:<br /> <br /> 33,6  11<br /> <br /> bóng đối xung nội động mạch (IABP): 12<br /> <br /> trung bính  độ lệch chuẩn (phút)<br /> Thời gian kẹp động mạch chủ ứng với<br /> 1 cầu nối: trung bính  độ lệch chuẩn<br /> (phút)<br /> <br /> BN (3,6%); khiếm khuyết thần kinh týp 1:<br /> 21,2  9<br /> <br /> 09 BN (2,7%); suy thận cấp cần điều trị<br /> thay thế thận:<br /> <br /> 23 BN (6,9%); viêm trung<br /> <br /> 78<br /> <br /> TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 3-2013<br /> thất: 2 BN (0,66%); rung nhĩ: 49 BN<br /> <br /> (14,8%).<br /> <br /> Bảng 3: Tiên lượng tử vong theo hệ thống thang điểm Euroscore (châu Âu).<br /> <br /> Yếu tố liên quan đến BN<br /> <br /> Φ<br /> <br /> bi<br /> <br /> Xi<br /> <br /> - Tuổi<br /> <br /> 5<br /> <br /> 1.4659788<br /> <br /> - Giới<br /> <br /> 1<br /> <br /> 0.3304052<br /> <br /> - Bệnh phổi mạn tình<br /> <br /> 1<br /> <br /> 0.4931341<br /> <br /> - Bệnh lý động mạch ngoài tim<br /> <br /> 2<br /> <br /> 0.6558917<br /> <br /> - Rối loạn chức năng thần kinh<br /> <br /> 2<br /> <br /> 0.8416260<br /> <br /> - Phẫu thuật tim trước đây<br /> <br /> 3<br /> <br /> 1.0026250<br /> <br /> - Creatinine máu > 200 µmol/l<br /> <br /> 2<br /> <br /> 0.6521653<br /> <br /> - Viêm nội tâm mạc nhiễm trùng hoạt động<br /> <br /> 3<br /> <br /> 1.1012650<br /> <br /> - Tính trạng nặng trước mổ<br /> <br /> 3<br /> <br /> 0.9058132<br /> <br /> - Đau thắt ngực không ổn định<br /> <br /> 2<br /> <br /> 0.5677075<br /> <br /> - Chức năng thất trái 30 - 50%<br /> <br /> 1<br /> <br /> 0.4191643<br /> <br /> - Chức năng thất trái < 30%<br /> <br /> 3<br /> <br /> 0.0944430<br /> <br /> - Nhồi máu cơ tim gần đây<br /> <br /> 2<br /> <br /> 0.5460218<br /> <br /> - Tăng áp lực động mạch phổi<br /> <br /> 2<br /> <br /> 0.7676924<br /> <br /> - Cấp cứu<br /> <br /> 2<br /> <br /> 0.7127953<br /> <br /> - Phẫu thuật bắc cầu vành ĐMC kèm phẫu<br /> thuật khác<br /> <br /> 2<br /> <br /> 0.5420364<br /> <br /> - Phẫu thuật trên cung ĐMC<br /> <br /> 3<br /> <br /> 1.1597870<br /> <br /> - Thủng vách liên thất sau NMCT<br /> <br /> 4<br /> <br /> 1.4620090<br /> <br /> Yếu tố liên quan đến tim mạch<br /> <br /> Yếu tố liên quan đến phẫu thuật<br /> <br /> ΣΦ<br /> Nguy cơ tử vong Euroscore<br /> <br /> 43<br /> <br /> e (-4.789594 + åbi Xi) / 1+ e (-4.789594 + åbi Xi)<br /> 100.00%<br /> <br /> (*) Bệnh động mạch ngoài tim: bệnh mạch máu não (tiền sử đột quþ, tiền sử cơn<br /> thoáng thiếu máu não, đã từng phẫu thuật động mạch cảnh, hẹp động mạch cảnh)<br /> hoặc bệnh động mạch chi dưới (khập khiễng cách hồi, đoạn chi, đã từng mổ bắc cầu<br /> động mạch chi dưới, không có mạch mu bàn chân, loét chân).<br /> <br /> 79<br /> <br /> TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 3-2013<br /> BÀN LUẬN<br /> Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy<br /> phẫu thuật bắc cầu nối ĐMV tại Bệnh viện<br /> Tim Tâm Đức có tỷ lệ tử vong trong 30<br /> ngày 3,92%. Theo phân tìch gộp của<br /> Nalysnyk từ 176 nghiên cứu trên 205.717<br /> BN, tử vong trong 30 ngày sau phẫu thuật<br /> bắc cầu nối ĐMV trung bính 2,1% và dao<br /> động 0 - 7,7% [5]. Tử vong sau mổ phụ<br /> thuộc nhiều vào đặc điểm BN trước mổ,<br /> nên khó có thể so sánh tử vong sau mổ ở<br /> BN có đặc điểm trước mổ khác nhau.<br /> Điều này giải thìch tại sao chúng tôi tình<br /> nguy cơ tử vong phẫu thuật của BN theo<br /> thang điểm dự báo tử vong và so sánh<br /> với tử vong thực tế. Kết quả cho thấy,<br /> không có sự khác biệt giữa tử vong thực<br /> tế ở BN mổ bắc cầu ĐMV tại Bệnh viện<br /> Tim Tâm Đức với dự báo theo Euroscore<br /> (thứ tự 3,92%; 4,67% với p = 0,35). Kết<br /> quả này tương tự nghiên cứu của Nguyễn<br /> Quang Tuấn, Nguyễn Thị Quỳnh Tư.<br /> Xét về các biến chứng hậu phẫu, theo<br /> y văn nước ngoài, tần suất NMCT chu<br /> phẫu trung bính 2,4% (dao động 0 13,9%) [5], kết quả của chúng tôi là 1,2%.<br /> NMCT chu phẫu là nguyên nhân tử vong<br /> đứng hàng thứ hai sau suy tim hậu phẫu.<br /> Về suy thận sau mổ, theo một tổng kết<br /> nước ngoài, tỷ lệ suy thận sau mổ từ 17,2<br /> - 24% [7]. Tỷ lệ suy thận cấp phải điều trị<br /> bằng thận nhân tạo theo tổng kết của<br /> Sirivella và CS từ 2 - 15%.Trong nghiên<br /> cứu của chúng tôi, tỷ lệ này là 6,9%, nằm<br /> trong giới hạn trung bính. Tuy nhiên, suy<br /> thận cấp sau mổ kéo dài thời gian nằm<br /> hồi sức, cá biệt có BN nằm đến 42 ngày.<br /> Tần suất khiếm khuyết thần kinh týp 1<br /> trung bính 3,1% [6], tần suất viêm trung<br /> <br /> thất trong khoảng 1 - 4% [1] và tần suất<br /> rung nhĩ sau mổ trong khoảng 11 - 40%<br /> [8]. So với kết quả của Bệnh viện Tim<br /> Tâm Đức có thể thấy kết quả của chúng<br /> tôi ở mức giới hạn thấp. Đặc biệt, tần<br /> suất biến chứng rung nhĩ hậu phẫu ở BN<br /> của chúng tôi rất thấp so với các tác giả<br /> nước ngoài báo cáo. Nhiều nghiên cứu<br /> đã chứng minh dùng thuốc chẹn b trong<br /> thời gian chu phẫu làm giảm có ý nghĩa<br /> nguy cơ rung nhĩ sau mổ bắc cầu nối<br /> ĐMV [1]. Chúng tôi cho rằng, BN phẫu<br /> thuật bắc cầu nối ĐMV tại Bệnh viện Tim<br /> Tâm Đức ìt bị rung nhĩ sau mổ, có lẽ do<br /> dùng thuốc chẹn b (bisoprolol, metoprolol)<br /> đến sát ngày mổ và dùng lại sớm sau mổ<br /> nếu không có chống chỉ định.<br /> Về vấn đề lựa chọn mạch máu làm<br /> cầu nối, kể từ thập niên 1980, nối động<br /> mạch vú trong trái vào ĐMV xuống trước<br /> trái kèm với cầu nối bổ sung bằng tĩnh<br /> mạch hiển được xem là phương pháp<br /> bắc cầu nối chuẩn [1]. Tuy nhiên, hiện<br /> nhiều tác giả có khuynh hướng dùng<br /> thêm cầu nối động mạch khác ngoài động<br /> mạch vú trong trái (như động mạch vú<br /> trong phải, động mạch quay, động mạch<br /> thượng vị dưới), một số nghiên cứu bước<br /> đầu cho thấy cầu nối động mạch có tuổi<br /> thọ dài hơn cầu nối tĩnh mạch hiển [9].<br /> Các giả nước ngoài báo cáo 84 - 91%<br /> dùng động mạch vú trong trái làm cầu nối<br /> và 20% dùng nhiều cầu nối động mạch<br /> [10]. Kết quả của chúng tôi cao hơn các<br /> nghiên cứu ở nước ngoài.<br /> Về thời gian nằm hồi sức, số ngày<br /> nằm hồi sức trung bính theo Nathoe là<br /> 1,62 ngày, theo Angelini, 20% BN phải<br /> nằm hồi sức ≥ 1 ngày. So với các tác giả<br /> 80<br /> <br />