TRÌNH TỰ LÀM BỆNH ÁN THẦN KINH
I. BỆNH SỬ
Hành chánh
1. Tên BN
2. Tuổi , Giới , Chủng tộc .
3. Tay thuận .
Lý do nhập viện(Tính tự nhiên và thời gian )
Triệu chứng bệnh hiện tại
1. Loại triệu chứng .
2. Cách khởi phát .
3. Tiến triển của TC.
4. Tần suất xuất hiện của TC.
5. Thời gian của mỗi cơn TC.
6. Mức độ nặng của TC.
7. Yếu tố thúc đẩy hoặc làm nặng thêm.
8. Yếu tố làm cải thiện TC, bao gồm cả thuốc .
9. Các TC liên quan : có hay không , mô tả .
10. Các chẩn đoán trước đây .
Tiền sử y khoa trước đây
1. Chu sanh và quá trình phát triển .
2. Miễn dịch.
3. Các bệnh chính đã mắc.
4. Phẫu thuật.
5. Chấn thương.
6. Thuốc sử dụng trước đây và hiện tại : bao gồm cả liều và chỉ định.
7. Dị ứng .
Tiền sử gia đình
1. Cây phả hệ .
2. Những người thân có cùng vấn đề như BN.
3. Tuổi và tình trạng sức khỏe cuả những người thân đang sống .
4. Tuổi chết và nguyên nhân chết của người thân.
Tiền sử xã hội
1. Trình độ học vấn
2. Nghề nghiệp , bao gồm cả các độc hại nghề nghiệp và chất tiếp xúc.
3. Du lịch.
4. Các vấn đề tại nơi làm việc và ở nhà .
5. Sở thích .
6. Thói quen , đặc biệt là rượu , thuốc lá , và các loại thuốc khác.
7. Vấn đề tình dục.
II. KIỂM TRA CÁC HỆ CƠ QUAN
1. Da.
2. Mắt , tai , mũi , họng .
3. Hô hấp .
4. Tim mạch.
5. Tiêu hóa .
6. Niệu sinh dục.
7. Hệ cơ xương .
8. Nội tiết.
9. Miễn dịch.
10.Thần kinh.
11.Tâm thần .
III. KHÁM THẦN KINH
Chức năng cao cấp của vỏ não
1. Định hướng về bản thân , không gian và thời gian .
2. Sự chú ý và sự tập trung.
3. Khí sắc và cảm xúc .
4. Sự đánh giá.
5. Trí nhớ: tức thì , gần và xa .
6. Ngôn ngữ và cách nói .
7. Mất nhận thức (agnosia).Vd: ngón tay , ...
8. Mất dùng động tác ( Apraxia ).
Tư thế và dáng bộ
1. Bính thường .
2. Dáng đi thùy trán .
3. Dáng đi của liệt cứng .
4. Dáng đi thất điều ( ataxic).
5. Parkinson
6. Bàn chân rơi.
7. Dấu Romberg .
Dây thần kinh sọ
A. Khứu giác (I) : xác định bằng ngửi mùi của bột găng tay , cà phê, thuốc lá .
B. Thị giác (II) :
1. Thị lực mỗi mắt .
2. Thị trường mỗi mắt .
3. Soi đáy mắt .
C. Vận nhãn :III , IV , VI .
1. Đồng tử :
a.Kích thước .
b. Hình dạng .
c. Phản xạ ánh sáng trực tiếp và đồng cảm
d. Phản xạ hội tụ nhản cầu.
2. Quan sát mắt :
a. Sụp mi .
b. Lồi mắt .
3. Vận nhãn :
a. Giới hạn vận nhãn :
- Quan sát để xác định các cơ bị ảnh hưởng .