U ác tính nguyên phát ruột thừa

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> U ÁC TÍNH NGUYÊN PHÁT RUỘT THỪA<br /> Nguyễn Thanh Phong*<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Đặt vấn đề: U ác tính ruột thừa là bệnh hiếm gặp, chiếm 0,5 % bệnh viêm ruột thừa. Thường được chẩn<br /> đoán trong tình huống cắt ruột thừa hay kết quả mô học sau cắt ruột thừa. Thỉnh thoảng u vỡ tạo ổ apxe khu trú.<br /> Chẩn đoán xác định trước và trong mổ còn khó khăn. Trong nước chưa có nhiều nghiên cứu về bệnh này.<br /> Mục tiêu nghiên cứu: Nhằm nêu kinh nghiệm bước đầu trong chẩn đoán và xử trí u ác tính nguyên phát<br /> ruột thừa.<br /> Đối tượng – phương pháp: Hồi cứu 12 trường hợp u ác tính ruột thừa được điều trị tại khoa hồi sức cấp<br /> cứu bệnh viện Bình Dân từ tháng 1/2006 đến tháng 5/2011.<br /> Kết quả: Không có trường hợp nào được chẩn đoán trước và trong mổ. Tất cả đều được chẩn đoán nhờ giải<br /> phẫu bệnh lý (GPB). 50% TH là carcinôm tuyến tiết nhầy, 50% TH là carcinôm tuyến. Có 2 TH được mổ lại cắt<br /> đại tràng phải trong thời gian hậu phẫu, các TH khác đều xuất viện khi chưa có kết quả GPB và không tái khám.<br /> Có 2 TH carcinôm tuyến tiết nhầy xâm lấn nhập viện mổ lại. Chỉ thực hiện được hóa trị sau mổ 1 TH.<br /> Kết luận: Mặc dù u ác tính ruột thừa hiếm gặp, tất cả đều được chẩn đoán dựa vào kết quả giải phẫu bệnh<br /> lý sau mổ. Chẩn đoán trước và trong mổ khó khăn. Kết quả điều trị còn hạn chế. Vì vậy đặc biệt nhấn mạnh tầm<br /> quan trọng trong chẩn đoán và xử trí trong lúc mổ và theo dõi sau mổ.<br /> Từ khoá: u ác tính ruột thừa.<br /> <br /> ABSTRACT<br /> PRIMARY MALIGNANT TUMORS OF THE APPENDIX<br /> Nguyen Thanh Phong * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 16 - Supplement of No 1 - 2012: 179 – 184<br /> Background: Primary malignant tumors of the appendix are rarely found, in 0.5% of appendices. They were<br /> diagnosed usually at the time of appendectomy or based on pathologic examination of specimens and could<br /> sometimes be perforated and lead to localized abscess. It was difficult to have a positive diagnosis pre-operatively or<br /> per-operatively and have rarely study the disease.<br /> The aim of the study: We report our early results in diagnosis and treatment the primary malignant<br /> tumors of the appendix.<br /> Methods: Having retrospectively studied 12 cases malignant tumors of the appendix treated at Binh Dan<br /> hospital from January 2006 to May 2011.<br /> Results: There was no case pre-operatively or per-operatively diagnosis. All was positive diagnosis by<br /> anapathology. 50% was Mucinous adenocarcinoma and Adenocarcinoma was 50%. 2 cases were re-explored and<br /> done right hemicolectomy in postoperative days. The others were discharged the hospital without pathologic<br /> examination of specimen neither results nor re-examine. Two recurred-mucinous adenocarcinoma cases were<br /> operated. There was only one chemotherapy case.<br /> Conclusions: Although primary malignant tumors of the appendix are rare, they were all positive diagnosis<br /> by pathologic examination of specimen. It was difficult to have a positive diagnosis pre-operatively or per-<br /> <br /> * ĐHY Dược TP Hồ Chí Minh<br /> Tác giả liên lạc: TS. Nguyễn Thanh Phong,<br /> <br /> ĐT: 0903643310<br /> <br /> Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân 2011<br /> <br /> Email: phongy89@yahoo.com,<br /> <br /> 179<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> operatively. The prognostic of disease was poor. My study is specially emphasize in early diagnosis and treated in<br /> operative and re-examine postoperative.<br /> Key words: malignant tumors of the appendix.<br /> Bảng 2. Giới tính<br /> <br /> ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> U ác tính nguyên phát ruột thừa được mô tả<br /> lần đầu vào 1882(5), là một bệnh hiếm gặp và<br /> không có biểu hiện lâm sàng đặc hiệu nào,<br /> chiếm 0,9-1,4% mẫu bệnh phẩm ruột thừa. Chẩn<br /> đoán trước mổ khó khăn và chỉ một ít trường<br /> hợp phát hiện trong lúc mổ. Trong nước chưa có<br /> nhiều nghiên cứu về bệnh này.<br /> <br /> Mục tiêu nghiên cứu<br /> Nhằm nêu kinh nghiệm bước đầu về chẩn<br /> đoán và xử trí u ác tính nguyên phát ruột thừa.<br /> <br /> ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU<br /> Nghiên cứu hồi cứu 12 trường hợp u ác tính<br /> nguyên phát ruột thừa được phẫu thuật tại khoa<br /> hồi sức cấp cứu bệnh viện Bình Dân từ tháng<br /> 1/2006 đến 5/2011.<br /> Trong giai đoạn này chúng tôi có 7307 TH<br /> cắt ruột thừa, như vậy u ác tính nguyên phát<br /> ruột thừa chiếm tỉ lệ 0,1%.<br /> Tất cả bệnh nhân đều có kết quả giải phẫu<br /> bệnh là Carcinôm tuyến nhầy hay carcinôm<br /> tuyến.<br /> <br /> KẾT QUẢ<br /> Bảng 1. Tuổi<br /> Nhóm<br /> carcinôm tuyến nhầy<br /> (Mucinous<br /> adenocarcinoma)<br /> carcinôm tuyến<br /> (Adenocarcinoma)<br /> Chung<br /> <br /> Tuổi trung<br /> bình<br /> 62,3<br /> <br /> Nhỏ<br /> nhất<br /> 31<br /> <br /> Lớn<br /> nhất<br /> 74<br /> <br /> 46,6<br /> <br /> 28<br /> <br /> 76<br /> <br /> 54,5<br /> <br /> 28<br /> <br /> 76<br /> <br /> Tuổi trung bình của bệnh nhân Carcinôm<br /> tuyến nhầy vào lúc chẩn đoán là 62,3 (31-74) và<br /> ở nhóm bệnh nhân còn lại là 46,6 (28-76). Chung<br /> cho cả 2 nhóm là 54,5 (28-76).<br /> <br /> 180<br /> <br /> Nhóm<br /> carcinôm tuyến nhầy<br /> (Mucinous adenocarcinoma)<br /> U ác tính biểu mô tuyến<br /> (Adenocarcinoma)<br /> Chung<br /> <br /> Nam<br /> 4<br /> <br /> Nữ<br /> 2<br /> <br /> 3<br /> <br /> 3<br /> <br /> 7<br /> <br /> 5<br /> <br /> Nam nhiều hơn nữ, tỉ lệ nam: nữ 7:5<br /> <br /> Lâm sàng<br /> Thời gian mắc bệnh trung bình là 7,5 ngày<br /> thay đổi từ 2 ngày đến 1 tháng.<br /> <br /> Triệu chứng lâm sàng<br /> Bảng 3. Triệu chứng lâm sàng<br /> Các triệu chứng<br /> Đau bụng<br /> Sốt<br /> Sụt cân<br /> Phản ứng thành bụng<br /> Khối u bụng<br /> <br /> Số lượt<br /> 12<br /> 5<br /> 1<br /> 9<br /> 3<br /> <br /> Tất cả bệnh nhân đều nhập viện vì đau bụng<br /> cấp, đa số 9 (75%) TH có phản ứng thành bụng<br /> vùng hố chậu P khi khám. Sốt chỉ có 5 (42%) TH.<br /> Có 3 (25%) TH có khối u bụng và 1 (8,3%) TH có<br /> sụt cân trên bệnh kéo dài 1 tháng.<br /> Công thức máu có số lượng bạch cầu tăng<br /> trên 8000/mm3 trong 9 trường hợp, bạch cầu<br /> trung bình là 11333/mm3 (thay đổi 770023900/mm3). Chủ yếu là bạch cầu đa nhân trung<br /> tính trung bình 8216/mm3 (thay đổi 470020700/mm3).<br /> Siêu âm bụng được thực hiện cho tất cả bệnh<br /> nhân. 2 TH siêu âm không bất thường. 7 TH<br /> phát hiện khối echo hỗn hợp vùng hố chậu P, 3<br /> TH có dịch giữa các quai ruột vùng hạ vị và túi<br /> cùng Douglas.<br /> CTscan bụng được thực hiện cho 4 bệnh<br /> nhân, 3 TH có hình ảnh u dạng nang đa cung,<br /> vách vôi hóa theo dõi u nhầy ruột thừa. 1 TH<br /> dịch ổ bụng lượng vừa theo dõi VPMCRNN.<br /> <br /> Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân 2012<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Bảng 4. Chẩn đoán lâm sàng<br /> Chẩn đoán trước Chẩn đoán sau mổ<br /> mổ<br /> VPM khu trú VRT<br /> vỡ<br /> U sau PM<br /> <br /> VPM toàn bộ do u<br /> nhầy RT vỡ<br /> <br /> Thương tổn<br /> <br /> Xử trí<br /> <br /> GPB<br /> <br /> U đường kính 7 cm<br /> <br /> Cắt ruột thừa<br /> <br /> M<br /> <br /> Cắt ĐTP<br /> <br /> M<br /> <br /> u ruột thừa dính đt<br /> U nhầy, 2cm, gốc rt<br /> lên, di căn Douglas<br /> <br /> Mổ lại<br /> <br /> Số<br /> ca<br /> <br /> U nhầy tái phát xâm lấn<br /> tử cung buồng trúng/ 4 1<br /> năm sau<br /> hoá trị 5 FU<br /> 1<br /> <br /> U nhầy ruột thừa<br /> <br /> U nhầy ruột thừa<br /> <br /> U nhầy 1,5-4cm<br /> <br /> 2. cắt RT<br /> 1. cắt ĐTP<br /> <br /> M<br /> <br /> 1. Cắt ĐTP /HP12<br /> <br /> 3<br /> <br /> VRT C<br /> <br /> VRT C<br /> <br /> RT vỡ mủ<br /> <br /> Cắt RT NS<br /> <br /> M<br /> <br /> Mổ u xâm lấn manh<br /> tràng+ RN/ sau 1 năm<br /> <br /> 1<br /> <br /> 1. Cắt manh tràng<br /> 1. CắT RTNS<br /> <br /> C<br /> <br /> Apxe rt<br /> VPM RT<br /> VRT C<br /> VPMCRNN<br /> <br /> VRT vỡ mủ tạo apxe RT vỡ mủ tạo apxe<br /> <br /> 1. U GỐC RT 2 cm<br /> Cắt rt+mở gốc RT ra da<br /> vỡ mủ<br /> Cắt RT<br /> 1. Vỡ mủ đầu RT<br /> VRT C<br /> RT sung huyết<br /> Cắt ruột thừa<br /> RT vỡ mủ+ hạch<br /> VPM toàn thể/VRT<br /> Cắt ruột thừa<br /> mạc treo<br /> VPM RT<br /> <br /> Có 7 TH chẩn đoán trước mổ là VRT cấp và<br /> VRT có biến chứng 1 TH u sau phúc mạc, 3 TH<br /> u nhầy ruột thừa và 1 TH VPMCRNN. Không<br /> có trường hợp nào chẩn đoán đúng u ác tính<br /> ruột thừa trước mổ.<br /> Có 7 TH chẩn đoán sau mổ là VRT cấp và<br /> VRT có biến chứng, 4 TH u nhầy ruột thừa trong<br /> đó có 1 TH u nhầy giả phúc mạc<br /> (pseudomyxoma peritonei), 1 TH u ruột thừa<br /> dính đại tràng lên và di căn Douglas. Không có<br /> trường hợp nào chẩn đoán đúng u ác tính ruột<br /> thừa trong mổ.<br /> Trong 6 TH carcinôm tuyến nhầycó 4 TH u ở<br /> ruột thừa, 1 TH u ở phần xa ruột thừa và 1 TH u<br /> ở gốc ruột thừa so với 1/6 TH carcinôm tuyến ở<br /> gốc ruột thừa.<br /> <br /> Điều trị<br /> Trong 6 TH carcinôm tuyến nhầy có 1 TH u<br /> vỡ gây biến chứng u nhầy giả phúc mạc.<br /> (pseudomyxoma peritonei) lúc mổ và TH này u<br /> tái phát mổ lại sau 4 năm.1 TH u vỡ được cắt<br /> ruột thừa nội soi sau đó u tái phát xâm lấn ruột<br /> non, manh tràng phải mổ lại sau 1 năm. 1 TH u<br /> nhầy ở gốc ruột thừa được cắt đại tràng P có tái<br /> khám và hoá trị 5 FU. 3 TH u ở đầu ruột thừa thì<br /> có 2 TH được xử trí cắt ruột thừa đơn thuần và 1<br /> TH hậu phẫu ngày 12 có kết quả mô bệnh học<br /> <br /> C<br /> <br /> 2<br /> Cắt ĐTP /HP10. Tái<br /> khám –không hoá trị<br /> <br /> 2<br /> <br /> C<br /> <br /> 1<br /> <br /> C<br /> <br /> Tái khám- không hoá trị 1<br /> <br /> được mổ lại cắt đại tràng P, trường hợp còn lại<br /> được cắt đại tràng P. Như vậy 6 TH carcinôm<br /> tuyến nhầycó 2 TH cắt đại tràng P từ đầu do u<br /> nhầy ở gốc ruột thừa và u nhầy to 4 cm. 4 TH cắt<br /> ruột thừa đơn thuần trong đó có 1 ca phẫu thuật<br /> qua nội soi. Chỉ có 1/4 TH được mổ lại cắt đại<br /> tràng P khi có kết quả mô bệnh học.<br /> Trong 6 TH adenocarcinima, có 5 TH ruột<br /> thừa vỡ mủ gây apxe RT 2 TH và VPM là 3 TH.<br /> 1 TH ruột thừa sung huyết khi mổ. Có 1 TH có<br /> hạch mạc treo khi mổ. Có 1 TH cắt manh tràng<br /> do ruột thừa vỡ mủ tạo ổ áp xe. 1 TH u ruột<br /> thừa ở gốc manh tràng vỡ mủ gây VPM được xử<br /> trí cắt ruột thừa và mở manh tràng ra da qua gốc<br /> ruột thừa, ngày hậu phẫu 10 có kết quả mô bệnh<br /> học là carcinôm tuyến được mổ lại cắt đại tràng<br /> P. Như vậy 6 TH carcinôm tuyến có 4 TH cắt<br /> ruột thừa từ đầu trong đó có 1 TH là phẫu thuật<br /> nội soi, 1 TH cắt manh tràng do ruột thừa vở mủ<br /> tạo ổ áp xe. 1 TH cắt ruột thừa và mở manh<br /> tràng ra da qua gốc ruột thừa, ngày hậu phẫu 10<br /> có kết quả mô bệnh học là carcinôm tuyến được<br /> mổ lại cắt đại tràng P.<br /> <br /> BÀN LUẬN<br /> Dịch tễ học<br /> Tần suất: U ác tính nguyên phát ruột thừa<br /> được mô tả lần đầu vào 1882(5), là một bệnh hiếm<br /> <br /> Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân 2011<br /> <br /> 181<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012<br /> <br /> gặp chiếm 0,1-1,4% mẫu bệnh phẩm ruột thừa.<br /> Nghiên cứu của chúng tôi tỉ lệ này là 0,1%.<br /> Carcinôm tuyến chiếm 58% u ác tính nguyên<br /> phát ruột thừa, còn lại là u dạng carcinoid. Tuổi<br /> trung bình của bệnh nhân u ác tính nguyên phát<br /> ruột thừa có tiết nhầy hay không là 65, nhiều<br /> báo cáo khác cho rằng cao nhất trong khoản 60<br /> tuổi. Nam bị nhiều hơn nữ.<br /> Theo nghiên cứu của Sieracki(9) u ruột thừa<br /> ác tính ở cả 2 nhóm phổ biến là nam. Điều này<br /> cũng phù hợp với nghiên cứu của chúng tôi.<br /> Nguyên nhân: những bệnh nhân bị viêm<br /> loét đại tràng mạn tính tăng nguy cơ dễ bị dị<br /> sản lớp thượng mô và hoá ác ở đoạn ruột bị<br /> viêm loét. Viêm loét ở ruột thừa cũng được<br /> tìm thấy xấp xỉ 50% bệnh nhân bị viêm loét<br /> toàn bộ đại tràng. U ác tính nguyên phát ruột<br /> thừa đã được mô tả ở những bệnh nhân bị<br /> viêm loét đại tràng kéo dài(1,2).<br /> <br /> Lâm sàng<br /> U ác tính nguyên phát ruột thừa có biểu<br /> hiện lâm sàng không khác biệt gì với viêm<br /> ruột thừa cấp và các trường hợp còn lại nhập<br /> viện vì khối u bụng hay có thể lan vào khoang<br /> phúc mạc gây nên u nhầy giả phúc mạc,<br /> những trường hợp này có thể biểu hiện bụng<br /> căng(1). Nghiên cứu của chúng tôi cũng phù<br /> hợp với điều này 9 (75%) TH có biểu hiện<br /> không khác biệt gì với viêm ruột thừa cấp. Có<br /> 3 (25%) TH nhập viện vì khối u bụng.<br /> Chẩn đoán hình ảnh: siêu âm, CT hay chụp<br /> đại tràng cản quang có vai trò giới hạn trong<br /> chẩn đoán những trường hợp u ác tính ruột<br /> thừa có biểu hiện lâm sàng như VRT cấp.<br /> Siêu âm bụng mặc dù theo y văn không<br /> được coi là phương tiện chẩn đoán u ác tính<br /> nguyên phát ruột thừa nhưng chúng tôi vẫn<br /> xem đó là 1 phương tiện có thể áp dụng tại các<br /> bệnh viện vì trong nghiên cứu của chúng tôi<br /> siêu âm phát hiện được 7 (58,3%) TH có echo<br /> hỗn hợp vùng hố chậu P, 3 (25%) TH có dịch<br /> giữa các quai ruột vùng hạ vị và túi cùng<br /> Douglas. Chỉ 2(16,6%) TH không bất thường.<br /> <br /> 182<br /> <br /> CTscan thường có giá trị trong chẩn đoán<br /> Carcinôm tuyến nhầy hơn carcinôm tuyến đặc<br /> biệt trong trường hợp có khối u bụng(4).<br /> Trên CT chúng ta có thể thấy ruột thừa có<br /> hình ảnh như một hình ống(4), lòng ruột thừa<br /> chứa đầy chất mucin với thành calci hóa bao<br /> xung quanh. Trên CT có sự thay đổi thành<br /> của mucocele, có thể dày hoặc mỏng. Thành<br /> mỏng thì không giúp chẩn đoán nguyên nhân<br /> ác tính hay không của mucocele ruột thừa, có<br /> hạch trong lớp cơ gợi ý chẩn đoán Carcinôm<br /> tuyến nhầy như là nguyên nhân của<br /> mucocele. Hầu như 50% bệnh nhân bị<br /> Carcinôm tuyến nhầy bị u nhầy giả phúc mạc,<br /> tình trạng này có thể thấy rất rõ trên CT. U<br /> nhầy giả phúc mạc biểu hiện bằng tình trạng<br /> nhiều ổ nhầy khắp phúc mạc. Điều này cũng<br /> phù hợp với hình ảnh CTscan trong nghiên<br /> cứu của chúng tôi với 4 bệnh nhân được làm<br /> CT thì 3 TH có hình ảnh U dạng nang đa cung<br /> vách vôi hóa. 1 TH dịch ổ bụng lượng vừa.<br /> <br /> Điều trị<br /> U ác tính nguyên phát ruột thừa là bệnh<br /> hiếm gặp, vì vậy lâm sàng, xử trí, và điều trị bổ<br /> túc sau mổ chưa được mô tả đầy đủ. Phần lớn<br /> bệnh nhân thường nhập viện với triệu chứng<br /> viêm ruột thừa cấp hay khối u vùng hố chậu P.<br /> Nói chung, u ác tính nguyên phát ruột thừa<br /> hiếm khi được chẩn đoán trước mổ và trong mổ<br /> vì vậy còn khó khăn trong xử trí.<br /> Qua 12 TH u ác tính nguyên phát ruột<br /> thừa chúng tôi nhận thấy phẫu thuật viên<br /> không có những yếu tố giúp chẩn đoán lành<br /> hay ác tính. Điều đó cũng có nghĩa là không<br /> có tiêu chuẩn rõ ràng để cắt ruột thừa, cắt<br /> manh tràng hay cắt đại tràng P.<br /> Về mặt mô bệnh học, carcinôm tuyến<br /> nhầyruột thừa được xem như là carcinôm tuyến<br /> biệt hoá tốt, bởi vì nó có tiên lượng và xử trí<br /> hoàn toàn khác biệt với dạng carcinôm tuyến.<br /> Carcinôm tuyến nhầyruột thừa hiếm khi di<br /> căn theo đường bạch mạch, chúng tôi có<br /> 1(16,6%) TH di căn hạch grade 1.Vì vậy cắt ruột<br /> thừa thường là đủ. Trong nghiên cứu của chúng<br /> <br /> Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân 2012<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> tôi trong 6 TH carcinôm tuyến nhầyruột thừa<br /> chỉ có 2 TH cắt đại tràng P từ đầu do u nhầy ở<br /> gốc ruột thừa và u nhầy to 4 cm. Còn lại 4 TH<br /> cắt ruột thừa đơn thuần trong đó có 1 ca phẫu<br /> thuật qua nội soi. Chỉ có 1/4 TH được mổ lại cắt<br /> đại tràng P khi có kết quả mô bệnh học.<br /> <br /> và đại tràng xuống.<br /> <br /> Trong 6 TH Carcinôm tuyến nhầy có 1 TH u<br /> vỡ gây biến chứng u nhầy giả phúc mạc.<br /> (pseudomyxoma peritonei) lúc mổ và TH này u<br /> tái phát mổ lại sau 4 năm.<br /> <br /> Một số phẫu thuật viên không đồng ý cắt<br /> u nhầy bằng mổ mở. Theo các tác giả này, có<br /> thể cắt u nhầy ruột thừa bằng phẫu thuật nội<br /> soi và có được những ưu điểm của phẫu thuật<br /> nội soi, tương tự như phẫu thuật nội soi điều<br /> trị những bệnh lý khác. Nếu thực hiện bằng<br /> phẫu thuật nội soi thì cần tránh cầm nắm trực<br /> tiếp u nhầy và nên cho u nhầy vào túi cao su<br /> để lấy ra khỏi ổ bụng.<br /> <br /> Theo Otto(8) u nhầy ruột thừa vỡ thì không<br /> có ảnh hưởng đáng kể đến tiên lượng sau mổ.<br /> Tuy nhiên, theo Edmondson(2) nên cắt đại tràng<br /> P cho những trường hợp carcinôm tuyến<br /> nhầyvỡ,và chỉ nên cắt ruột thừa đơn thuần cho<br /> những TH u nằm ở đầu ruột thừa và chưa xâm<br /> lấn qua lớp dưới niêm ruột thừa. Nghiên cứu<br /> của chúng tôi cũng phù hợp với điều này.<br /> Nguyên tắc cơ bản trong phẫu thuật điều trị<br /> u nhầy ruột thừa là không làm vỡ u nhầy trong<br /> quá trình mổ cắt bỏ khối u. U nhầy còn nguyên<br /> vẹn giúp giảm nguy cơ về sau cho bệnh nhân.<br /> Theo Misdraji(6), trong 39 bệnh nhân cắt bỏ<br /> nguyên vẹn u nhầy, sau mổ bệnh không còn<br /> diễn tiến. Ngược lại, khi có tế bào biểu mô tiết<br /> nhầy rơi vãi vào khoang phúc mạc thì diễn tiến<br /> lâm sàng hoàn toàn khác, thường tiến triển<br /> thành u nhầy trên bề mặt phúc mạc.<br /> Vì vậy, giữ u nhầy còn nguyên vẹn trong lúc<br /> mổ là rất quan trọng. Khi nội soi, nếu phát hiện<br /> u nhầy ruột thừa thì nên chuyển sang mổ mở để<br /> cắt u nhầy an toàn hơn, mặc dù có thể cắt u<br /> nhầy qua nội soi mà không làm vỡ u nhầy.<br /> Mổ mở giúp giảm nguy cơ vỡ u nhầy và<br /> gieo rắc tế bào ở lỗ trocar, ngăn chặn diễn tiến<br /> có thể hóa ác của tế bào tiết nhầy khi bám vào<br /> phúc mạc. Ngoài ra, mổ mở còn cho phép phẫu<br /> thuật viên thám sát kỹ đại tràng và phần còn lại<br /> của ổ bụng để phát hiện các ổ tích tụ dịch nhầy.<br /> Những nơi thường tích tụ dịch nhầy là dưới gan<br /> phải, vùng chậu, những u nhầy dạng nốt ở mạc<br /> nối cũng rất thường gặp. Chất nhầy cũng có thể<br /> tích tụ ở túi cùng tạo ra khoảng trống ở rãnh đại<br /> tràng trái trên chỗ nối giữa đại tràng chậu hông<br /> <br /> Nội soi rất khó thám sát tỉ mỉ tất cả các vị<br /> trí giải phẫu. Mổ mở cho phép sờ và thám sát<br /> trực tiếp tất cả những vị trí có nguy cơ tích tụ<br /> dịch nhầy và có thể tiến triển thành ung thư<br /> nhầy di căn.<br /> <br /> González(3) báo cáo một trường hợp phẫu<br /> thuật nội soi cắt nguyên vẹn u nhầy ruột thừa,<br /> nhưng 9 tháng sau bệnh nhân bị u nhầy giả<br /> phúc mạc. Theo tác giả, khi phẫu tích, cầm nắm<br /> ruột thừa, bơm khí vào khoang phúc mạc, và lấy<br /> bệnh phẩm qua thành bụng có lẽ gây gieo rắc tế<br /> bào tiết nhầy vào khoang phúc mạc.<br /> Chúng tôi có 4 TH cắt ruột thừa đơn thuần<br /> trong đó có 1 TH cắt ruột thừa qua nội soi,<br /> sau đó 1 năm mổ lại vì u xâm lấn manh tràng<br /> và ruột non.<br /> Khi carcinôm tuyến nhầyvỡ hay có di căn<br /> hạch thì phương pháp phẫu thuật phải là cắt đại<br /> tràng phải mới giúp cải thiện tỉ lệ sống sau 10<br /> năm (tỉ lệ sống sau 10 năm đối với cắt đại tràng<br /> phải là 65%, cắt ruột thừa đơn thuần chỉ đạt<br /> 37%). Hóa trị và xạ trị hỗ trợ cũng cần thiết cho<br /> những trường hợp carcinôm tuyến nhầyvỡ hay<br /> u giả nhầy phúc mạc.<br /> Trước đây, phương pháp điều tri u nhầy<br /> ruột thừa ác tính là cắt đại tràng phải để cải<br /> thiện tỉ lệ sống sau 5 năm. Tuy nhiên, báo cáo<br /> gần đây của Gonzalez(3) cho thấy cắt đại tràng<br /> phải không giúp cải thiện tỉ lệ sống sau 5 năm<br /> trong điều trị u giả nhầy phúc mạc và u nhầy<br /> ruột thừa có di căn ổ bụng. Theo tác giả, cắt đại<br /> tràng phải được chỉ định cho những trường hợp<br /> kết quả cắt lạnh u nhầy hay hạch vùng hồi đại<br /> tràng có kết quả ác tính. Một chỉ định khác của<br /> <br /> Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân 2011<br /> <br /> 183<br /> <br />