Ứng dụng nguyên lý “chìa khóa - ổ khóa” trong điều trị chấn thương cột sống cổ trật cài thân đốt sống C6-7 - Báo cáo nhân một trường hợp và nhìn lại y văn

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:9

Thêm vào BST

Báo xấu

31
lượt xem 3
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Bài viết tiến hành chẩn đoán và phẫu thuật cho bệnh nhân bị chấn thương cột sống cổ trật cài hoàn toàn thân đốt C6-7 và nghiên cứu lại các trường hợp lâm sàng trong y văn.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Ứng dụng nguyên lý “chìa khóa - ổ khóa” trong điều trị chấn thương cột sống cổ trật cài thân đốt sống C6-7 - Báo cáo nhân một trường hợp và nhìn lại y văn

TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ ĐẶC BIỆT - 2014 ỨNG DỤNG NGUYÊN LÝ “CHÌA KHÓA - Ổ KHÓA” TRONG ĐIỀU TRỊ CHẤN THƯƠNG CỘT SỐNG CỔ TRẬT CÀI THÂN ĐỐT SỐNG C6-7 - Báo cáo nhân một trường hợp và nhìn lại Y văn Nguyễn Văn Thạch, Nguyễn Lê Bảo Tiến, TÓM TẮT Đỗ Mạnh Hùng Thieát keá nghieân cöùu: Baùo caùo nhaân moät tröôøng hôïp vaø nhìn laïi Y vaên. Muïc tieâu: Chaån ñoaùn vaø phaãu thuaät cho beänh nhaân bò chaán thöông coät soáng coå traät caøi Khoa PTCS – hoaøn toaøn thaân ñoát C6-7 vaø nghieân cöùu laïi caùc tröôøng hôïp laâm saøng trong Y vaên BV Việt Đức - HN Toång quan: Chaán thöông coät soáng coå traät caøi thaân ñoát soáng laø moät toån thöông laâm Email: saøng raát hieám gaëp vaø thöôøng gaây lieät tuûy hoaøn toaøn. Treân Y vaên theá giôùi môùi coù 23 manhhungdhy@yahoo.com baøi baùo ñaõ ñöôïc coâng boá. Khi beänh nhaân khoâng bò toån thöông thaàn kinh hoaëc lieät tuûy Ngày nhận: 05 - 9 - 2014 khoâng hoaøn toaøn, vieäc phaãu thuaät trôû neân raát phöùc taïp. Muïc tieâu baûo veä caùc chöùc naêng Ngày phản biện: 18 - 9 -2014 Ngày in: 08 - 10 - 2014 thaàn kinh vaø khoâi phuïc caáu truùc giaûi phaãu laø tieâu chuaån vaøng trong ñieàu trò. Caùc baøi baùo tröôùc ñaây chöa phaân ñònh ñöôïc roõ raøng veà chieán löôïc ñieàu trò. Phöông phaùp: Beänh nhaân nam 48 tuoåi sau tai naïn xe maùy toác ñoä cao, ñaõ ñöôïc phaãu thuaät laáy maùu tuï ngoaøi maøng cöùng 3 ngaøy tröôùc ñoù. Khaùm thaàn kinh phaùt hieän lieät nöûa ngöôøi beân phaûi (cô löïc 3/5) vaø lieät nöûa ngöôøi beân traùi (cô löïc 1/5), lieät cô thaét khoâng hoaøn toaøn. Phim X quang vaø CT scanner cho thaáy ñöùt hoaøn toaøn heä thoáng daây chaèng cuûa 3 coät truï vaø traät hoaøn toaøn thaân ñoát soáng C6 ra tröôùc ñoát C7. Chuùng toâi söû duïng nguyeân lyù “chìa khoùa - oå khoùa” ñeå hieåu roõ hôn veà cô cheá toån thöông vaø tìm ra chieán löôïc ñieàu trò toát nhaát. Beänh nhaân ñöôïc phaãu thuaät giaûi eùp loái sau vaø naén traät loái tröôùc, haøn xöông lieân thaân ñoát, coá ñònh C6-7. Keát quaû: Sau 8 thaùng theo doõi, beänh nhaân khoâi phuïc hoaøn toaøn cô löïc tay vaø chaân 2 beân, chöùc naêng cô thaét cuõng phuïc hoài hoaøn toaøn vaø beänh nhaân coù theå töï ñi laïi ñöôïc. Phim X quang vaø CT scanner cho thaáy keát quaû naén chænh tuyeät vôøi vaø lieàn xöông toát. Keát luaän: Chaán thöông coät soáng coå traät caøi thaân ñoát soáng C6-7 laø moät toån thöông gaõy maát vöõng naëng, vaø raát hieám gaëp. Baøi baùo ñaõ phaùt trieån 1 nguyeân lyù môùi goïi laø “chìa khoùa - oå khoùa”, giuùp hieåu roõ hôn veà cô cheá toån thöông vaø ñöa ra chieán löôïc ñieàu trò hôïp lyù. Beänh nhaân cuûa chuùng toâi ñöôïc ñieàu trò thaønh coâng vôùi kyõ thuaät moå môû naén traät, giaûi eùp, haøn xöông lieân thaân ñoát moät taàng ñôn thuaàn. Nguyen Van Thach, Nguyen Le Bao Tien, Abstract Do Manh Hung Study Design: Case report and literature review Objective: The diagnosis and surgical management of a patient with trauma spondyloptosis of C6-7 is presented with a thorough review of the existing literature. Summary of Background Data: Traumatic cervical spondyloptosis are rare and always leads to complete paralyse. There are only 23 reports on the literature. When a patient presnts neurologically intact or incomplete paralyse, the management becomes more complicated. Preservation of function and restoration of anatomic alignment collectively Phản biện khoa học: TS. Nguyễn Đắc Nghĩa 36
represent the goals of therapy. The current literature does not clearly define the treatment strategy in such cases. Methods: A 48-year-old man patient was involed in a high-energy motor accident and presented with postoperation for right frontal epidural hematoma 3 days ago. Neurological assessment showed motor strength grade 3/5 in the proximal upper and lower-extremity muscle groups on the right side, and 1/5 on the left side; in addition, incontinence of sphincters was found. X-rays and computed tomography (CT) scan revealed a three- column ligamentous injury with complete anterior displacement of C6 to C7 vertebral body. We used the “key and lock” principle for more understand the biomechanics of the injury and found out the best strategy. The patient underwent posterior approach with decompression and anterior approach with reduction and anterior cervical disccectomy fusion for C6-7 Results: At 8 months follow-up, the patient had recovered muscular strength in bilateral upper and lower-extremities muscle groups, sphincter function had fully recovered, and he was able to ambulate by himself. Plain radiograph and CT scan showed good aligment and progressive maturation of his fusion procedure. Conclusion: Traumatic cervical spondyloptosis of C6-7 is a high-energy unstable fracture and rare. This report develops a new principle called “key and lock” for more understand the biomechnics of the injury and treatment. Our patient was successfully treated with open reduction, decompression and anterior cervical disccectomy fusion. I. Đặt vấn đề giả công bố trên thế giới thường dựa trên kinh nghiệm của Trật cài thân đốt sống (TCTĐS) cổ là một trong những từng cá nhân, chưa thống nhất và còn nhiều tranh cãi. Có tổn thương trật cột sống hoặc trượt đốt sống nặng nhất, khi tác giả ủng hộ việc tiền mê, kéo nắn kín trước mổ, sau đó đó toàn bộ thân đốt sống phía trên trật nằm hoàn toàn ở bờ phẫu thuật đường trước cố định cột sống một hoặc nhiều trước thân đốt sống phía dưới [16]. TCTĐS cổ thường rất tầng, cuối cùng phẫu thuật đường sau giải ép - cố định cột hiếm gặp và chỉ được thông báo nhân một vài trường hợp sống. Cũng có tác giả lại chủ trương phẫu thuật lối sau giải trên Y văn thế giới. Nguyên nhân gây trật cài có thể do các ép, tiếp đó mổ đường trước lấy đĩa đệm hoặc cắt thân đốt dị tật bẩm sinh, chấn thương sản khoa, chấn thương do tai sống, sau đó quay lại đường sau cố định cột sống. Trong nạn, nhiễm trùng, lao cột sống hoặc u nguyên phát. Trong khi đó, rất nhiều tác giả không ủng hộ việc tiền mê nắn trật chấn thương cột sống cổ, bệnh nhân thường bị tổn thương kín trước mổ vì lo sợ nguy cơ tổn thương thần kinh, động tủy nặng nề, dẫn đến liệt vận động - cảm giác hoàn toàn mạch đốt sống trong quá trình nắn chỉnh. và liệt cơ hô hấp. Mục đích chính của quá trình điều trị là Chúng tôi báo cáo kết quả điều trị nhân một trường phẫu thuật nắn trật, giải ép và làm vững cột sống. Bên cạnh hợp TCTĐS cổ C6-7 do chấn thương, có tổn thương sọ đó, có một số trường hợp bệnh nhân bị liệt tủy không hoàn não phối hợp, liệt tủy không hoàn toàn. Tác giả phát hiện toàn hoặc thậm chí không có bất cứ tổn thương thần kinh ra nguyên lý “chìa khóa - ổ khóa” như là một yếu tố then nào. Lúc này, vấn đề phẫu thuật đặt ra thách thức vô cùng chốt để hiểu hơn về cơ chế tổn thương và đưa ra được các lớn để bảo vệ các triệu chứng lâm sàng. Hơn nữa, do sự chiến lược điều trị hợp lý cho nhiều trường hợp. Chúng tôi hạn chế về số lượng đốt sống cổ, yếu tố nhậy cảm và quan đã điều trị thành công với kỹ thuật giải ép lối sau, nắn trật trọng của tủy sống nơi đây khiến cho phẫu thuật nắn trật trực tiếp lối trước và cố định cột sống một tầng cho loại gặp rất nhiều khó khăn. Chiến lược điều trị được các tác tổn thương hiếm gặp này. Phần 1: Phẫu thuật cột sống 37
TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ ĐẶC BIỆT - 2014 A B Hình 1: A. Phim CT cắt ngang trước mổ chấn thương sọ não, chứng minh khối máu tụ ngoài màng cứng trán phải B. Phim CT cắt ngang sau mổ, chứng minh khối máu tụ đã được giải tỏa hoàn toàn. II. Báo cáo trường hợp viện của chúng tôi 3 ngày sau mổ. Khám xét lâm * Bệnh sử và triệu chứng lâm sàng: sàng lúc vào viện cho thấy người bệnh tỉnh táo hoàn toàn, Glasgow 15 điểm, liệt ưu thế nửa người trái với Bệnh nhân nam 48 tuổi, bị tai nạn ngã cắm đầu cơ lực tay trái, chân trái là 1/5. Cơ lực tay phải, chân xuống khi đang lái xe máy với tốc độ cao. Bệnh nhân phải ở mức 3/5. Điều đặc biệt là bệnh nhân không được chẩn đoán chấn thương sọ não, máu tụ ngoài có bất cứ rối loạn cảm giác nào từ khoanh tủy C6-7 màng cứng trán phải, Glasgow 12 điểm và đã được trở xuống. Người bệnh có rối loạn chức năng bàng phẫu thuật lấy máu tụ, giải tỏa não tại một bệnh viện quang kèm theo và phải đặt sonde tiểu. khác trước đó. Sau đó, bệnh nhân được đưa đến bệnh A B Hình 2: A. Phim CT dựng hình trật cài thân đốt sống thuận chiều C6C7. Thân C6 nằm hoàn toàn trước thân C7. Cung sau và diện khớp bị gãy, ngăn chặn chèn ép tủy sống từ phía lưng. B. Phim CT cắt ngang qua ổ trật. Ống sống được mở rộng, biểu hiện bằng đường kẻ trắng, kết quả của sự trật đốt sống, gãy hoàn toàn các yếu tố phía sau. 38
* Chẩn đoán hình ảnh: - Phim MRI một lần nữa chứng minh hình ảnh TCTĐS. - Trên phim CT sọ não, ta có thể thấy hình ảnh khối Mặc dù cột sống bị trật hoàn toàn, tín hiệu dịch não tủy máu tụ ngoài màng cứng trán phải trước mổ và hình ảnh vẫn xuất hiện ở phần lưng của ống sống. đó là minh chứng giải tỏa não sau mổ (Hình 1). Phim CT cột sống cổ cắt cho tổn thương gãy phức tạp nhiều thành phần phía sau. đứng dọc chứng minh TCTĐS C6-7 (Hình 2). Diện khớp Chính tổn thương gãy này lại làm ống sống được mở rộng C5 và cung sau C6 bị gãy giúp ngăn chặn mảnh xương ra, giúp ngăn chặn chấn thương tủy sống tại thời điểm xảy găm vào trong ống sống. ra tai nạn (Hình 3A) A B Hình 3: A. Phim MRI thì T2 trước mổ. Mặc dù trật cài hoàn toàn thân đốt sống, dịch não tủy vấn xuất hiện ở phía lưng của tủy sống, kết quả của gãy rất nhiều yếu tố phía sau, tự làm rộng ống sống. B. Phim MRI thì T2 sau mổ 6 tuần. Kết quả nắn trật tốt, dịch não tủy lưu thông, nhưng có hiện tượng rò dịch não tủy ra vết mổ. * Phân loại: hành mở cung sau C5C6 giải ép rộng rãi, lấy bỏ nhiều máu Theo phân loại tổn thương cột sống cổ dưới đốt trục tụ ngoài màng tủy, cắt bỏ hoàn toàn diện khớp C6-7 hai (Sub-axial injury Classification) của Alexander R. Vaccaro bên. Chúng tôi phát hiện dịch não tủy trào ra, tuy nhiên [3] cách tính điểm bệnh nhân của chúng tôi như sau: Hình không tìm thấy tổn thương rách màng cứng từ phía sau. thái tổn thương: TCTĐS = 4 điểm. Phức hợp đĩa đệm - Nguyên nhân có thể do vết rách ở phía bên hoặc trước tủy dây chằng: đứt hoàn toàn = 2 điểm. Tình trạng thần kinh: sống, không thể phát hiện được. Do tình trạng người bệnh liệt tủy không hoàn toàn = 3 điểm. Như vậy, tổng điểm nặng, phẫu thuật hai đường kéo dài, nên chúng tôi quyết của bệnh nhân là 9 điểm và có chỉ định mổ tuyệt đối. Tuy định bao phủ màng cứng bằng spongel và đóng cân cơ tỉ nhiên, bệnh nhân còn có một yếu tố làm nặng thêm toàn mỉ theo các lớp giải phẫu. trạng, đó là việc chấn thương sọ não và phẫu thuật mổ lấy - Tiếp đó, bệnh nhân được lật ở tư thế nằm ngửa. Tác máu tụ trước đó. Chúng tôi không thể chắc chắn về tiên giả rạch đường ngoài da ngang mức đĩa đệm C6-7 bên trái. lượng xấu hơn và hậu quả của yếu tố này đến ca mổ sắp bộc lộ theo kỹ thuật của Smith-Robinson. Khi bóc tách đến tới. Đây là ca lâm sàng đầu tiên có chấn thương sọ não dây chằng dọc trước, tổ chức phần mềm phù nề, lan tỏa phối hợp trên Y văn. xung quanh, thân C6 gồ ra trước. Sau khi cắt dây chằng, * Kỹ thuật mổ: đĩa đệm C6-7 đứt hoàn toàn và bong một phần ra trước. Chúng tôi lấy bỏ phần lớn đĩa đệm để tạo một khoảng - Đầu tiên, bệnh nhân được gây mê nội khí quản và trống giữa hai thân đốt sống. Tiếp đó, đặt dụng cụ giãn nẹp đặt trên bàn mổ ở tư thế nằm sấp. Chúng tôi thực hiện vào khoảng trống vừa tạo, từ từ giãn hai thân đốt sống ra. rạch da theo đường giữa, từ C5 đến T1. Sau khi bóc tách Khi khoảng cách giãn đủ lớn, chúng tôi tăng cường lực ấn cơ cạnh sống hai bên, tổn thương giải phẫu cho thấy đứt thân đốt sống C6 từ trước ra sau để đạt được sự nắn trật hoàn toàn dây chằng phía sau do sức căng, gãy hoàn toàn tuyệt đối. Sau đó, phẫu thuật viên tiếp tục lấy nốt phần đĩa cung sau C6 và một phần C5, diện khớp C6-7 bên trái bị đệm còn lại, và phát hiện dây chằng dọc sau đứt hoàn toàn, vỡ nhiều mảnh, chui vào lỗ liên hợp. Bệnh nhân được tiến một vài mảnh đĩa đệm được lấy ra từ sau thân đốt sống Phần 1: Phẫu thuật cột sống 39
TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ ĐẶC BIỆT - 2014 C6. Đến đây, chúng tôi không phát hiện hiện tượng lâm sàng TCTĐS cổ đầu tiên trên thế giới. Từ đó cho rò dịch não tủy hay vết rách màng cứng nào. Sau khi đến nay, có tổng cộng 23 bài báo về TCTĐS cổ bằng chuẩn bị xong diện ghép, một mảnh xương từ cánh tiếng Anh đã được công bố trên Y văn [12]. Các bài chậu bên trái của bệnh nhân được lấy lên để thay thế báo này được chúng tôi tìm trên trang mạng Pub Med cho đĩa đệm. Cuối cùng, chúng tôi đặt nẹp cổ trước và Ovid, tổng kết tại bảng 1, về vị trí tổn thương, yếu dài 26 mm và bắt 4 vít dài 14 mm vào thân đốt sống tố chấn thương và cách điều trị. Trong chấn thương, C6-7. Bệnh nhân tiếp tục được đặt dẫn lưu liên tục và TCTĐS cổ thường xẩy ra do tai nạn ngã cắm đầu đóng cân cơ theo lớp giải phẫu. xuống khi đang lái xe máy tốc độ cao hoặc ngã lao * Theo dõi sau mổ: đầu xuống nước. Với bệnh nhân của chúng tôi, cơ chế trực tiếp gây nên tổn thương là do lực nén và quá ưỡn Phim sau mổ chứng minh kết quả nắn chỉnh rất tốt cột sống sau tai nạn xe máy (lưu ý tổn thương máu tụ (Hình 4). Triệu chứng thần kinh của người bệnh cải ngoài màng cứng trán phải). Khi cột sống cổ bị quá thiện ít ngay sau phẫu thuật. Tiếp đó, bệnh nhân được ưỡn và chịu một lực nén do đầu đập vào vật cứng, lực chuyển đến trung tâm phục hồi chức năng sau mổ 6 chấn thương sẽ tác động trực tiếp lên gai sau, gây gãy ngày, với đai cổ cứng bảo vệ. Sáu tuần sau đó, người hoàn toàn cung sau hai bên và vỡ các diện khớp, khối bệnh đến khám lại với sự khôi phục hoàn toàn chức bên. Tiếp đó, lực quá ưỡn cột sống xé đứt hoàn toàn năng vận động hai tay, hai chân, đi lại bình thường, dây chằng dọc trước, đĩa đệm gian đốt sống và dây chức năng bàng quang cũng phục hồi tốt. Tuy nhiên, chằng dọc sau của đốt sống C6-7. Theo quán tính, bệnh nhân lại xuất hiện rò dịch ở cuối vết mổ dài 1cm. toàn bộ thân đốt sống C6 dịch chuyển hoàn toàn ra Phim MRI sau mổ chứng minh có sự rò dịch não tủy trước C7, gây nên hiện tượng TCTĐS, hay nói cách ra ngoài da (Hình 3B). Mặc dù vậy, người bệnh vẫn khác là đốt sống C6 bị khóa trước C7. Một điều thú được điều trị bảo tồn và uống thuốc kháng sinh dự vị là bên cạnh thảm họa chấn thương của con người, phòng. Sau hai tuần, vết rò tự liền tốt và không để tự nhiên lại cung cấp một cơ chế tự bảo vệ tuyệt vời, lại bất cứ di chứng nào. Tám tháng sau mổ, phim X tự làm rộng ống sống. Chính sự đứt gãy hoàn toàn quang phản ánh kết quả liền xương rất tốt. các yếu tố phía sau của cột sống lại làm ống sống trở nên rộng rãi hơn, hay nói cách khác là tự giải ép, giúp ngăn chặn các mảnh xương chèn ép vào tủy sống. Điều đó lý giải cho hiện tượng có bệnh nhân chỉ bị tổn thương tủy tạm thời, liệt tủy không hoàn toàn, hoặc thậm chí không có bất cứ thiều hụt thần kinh nào. Thật vậy, Merianos đã quan sát 17 trường hợp TCTĐS cổ, bị gãy cuống sống hai bên. Tác giả nhấn mạnh có 13 trường hợp không bị tổn thương thần kinh [19] và điều này cũng phù hợp với bệnh nhân liệt tủy không hoàn toàn của chúng tôi. Xuất phát từ quan sát thực tiễn cuộc sống, chúng tôi nhận thấy để khóa một ổ khóa chúng ta cần đút A B chìa khóa vào ổ khóa và vặn nó theo chiều kim đồng Hình 4: Phim CT dựng hình sau mổ chứng minh kết quả hồ. Điều này cũng tương tự với TCTĐS cổ, chính cơ nắn chỉnh tốt, với cấu trúc giải phẫu khôi phục lại bình chế lực nén và quá ưỡn cột sống đã khởi động chìa thường. A. Phim chụp cắt đứng dọc bên. B. Phim chụp khóa, làm thân đốt sống C6 dịch chuyển theo chiều cắt đứng dọc trước sau. kim đồng hồ và khóa ra trước C7 (Hình 2A). Chúng tôi gọi hiện tượng này là “trật thuận chiều” và phát III. Bàn luận triển thành nguyên lý trật “chìa khóa - ổ khóa”. Đặt Năm 1882, Neugebaner lần đầu tiên miêu tả ngược lại vấn đề, nếu ổ khóa bị lắp ngược thì chuyện khái niệm TCTĐS, đó là thuật ngữ để chỉ sự trật hơn gì sẽ xẩy ra? Theo nguyên lý nêu trên, lúc này để 100% thân đốt sống ở bất kỳ vị trí nào của cột sống. khóa ổ khóa chúng ta cần phải vặn chìa khóa ngược Đến năm 1951, Perlman và Hawes [22] thông báo ca chiều kim đồng hồ. Thật vậy, trong cuộc sống dù rất 40
hiếm gặp nhưng vẫn có trường hợp chấn thương cột sống trong cùng một ca mổ. Bhojras và cộng sự quan sát bé gái cổ, đốt sống phía trên dịch chuyển ngược chiều kim đồng 8 tuổi bị trật cài hai thân đốt sống C6C7 sau chấn thương hồ và khóa ra sau đốt sống phía dưới (Hình 5), được gọi sản khoa, với biểu hiện chèn ép thần kinh muộn. Bệnh nhi là “trật ngược chiều”. Lúc này, cơ chế tổn thương lại xuất được điều trị bằng cắt thân đốt sống C5C6C7 đường trước, phát từ lực cúi nén. Dưới áp lực của lực cúi quá mức và ghép xương chậu tự thân đơn thuần [5]. Shah [24] thông nén thẳng trục, bờ dưới thân đốt sống phía trên sẽ bị vỡ, báo một trường hợp TCTĐS C6-7 do chấn thương, được xé đứt phức hợp dây chằng - đĩa đệm và hậu quả là thân điều trị thành công với phẫu thuật đường trước mà không đốt sống phía trên trật hoàn toàn ra sau thân đốt phía dưới. đặt dụng cụ. Năm 2014, Kumar Ravi và cộng sự [15] tiến Như vậy, theo nguyên lý “chìa khóa - ổ khóa”, trong chấn hành phẫu thuật cho bệnh nhân bị TCTĐS C5-6 do chấn thương cột sống cổ sẽ có 2 kiểu TCTĐS thuận chiều và thương, bệnh nhân vẫn đi lại được. Tác giả điều trị thành ngược chiều, với sự khóa thân đốt sống hoàn toàn khác công với việc cắt thân C6, ghép xương bằng lồng titan và nhau. Vậy phải chăng cách mở khóa của hai kiểu trật cài cố định bằng nẹp vít đơn thuần. Ở phương diện đối lập, này cũng không giống nhau? rất nhiều tác giả phản đối việc tiến mê nắn trật kín trước mổ, với bằng chứng về tai biến thần kinh trong quá trình kéo nắn. Mahale và cộng sự [17] thông báo 16 bệnh nhân bị tổn thương thần kinh sau khi nắn trật cột sống cổ, bao gồm cả 4 tường hợp được tiền mê kéo nắn kín. Tại bảng 1, chúng tôi đã tổng hợp về các phương pháp điều trị khác nhau cho nhiều loại tổn thương phức tạp. Qua đó có thể thấy, các báo cáo trên Y văn thế giới về chiến lược điều trị TCTĐS cổ thường dựa trên kinh nghiệm cá nhân của từng tác giả, chưa nhất quán và còn nhiều tranh cãi. Điểm mấu chốt là các tác giả chưa phân loại rõ kiểu TCTĐS, chưa khái quát cơ chế chấn thương của từng loại, từ đó chưa rút ra nguyên lý nắn trật tương ứng. Vì vậy, các phẫu thuật viên cột sống thường gặp nhiều khó khăn trong việc lựa chọn kỹ thuật mổ cho bệnh nhân của mình. Với bệnh nhân của chúng tôi bị liệt tủy không hoàn toàn, được phẫu thuật lấy máu tụ ngoài màng cứng trán Hình 5: Phim CT dựng hình cắt đứng dọc, chứng minh phải trước đó. Lúc này vấn đề phẫu thuật gặp rất nhiều trật ngược chiều. Thân đốt sống phía trên bị vỡ, dịch thách thức khi phải bảo vệ các triệu chứng thần kinh và chuyển ngược chiều kim đồng hồ, trật khóa ra sau thân tiên lượng xấu do chấn thương sọ não gây ra. Hơn thế nữa, đốt sống phía dưới. chúng tôi chưa có hệ thống mê nắn trật kín trước mổ đạt Đứng trước bệnh nhân bị TCTĐS cổ liệt tủy không tiêu chuẩn, cùng với sự không thống nhất về kỹ thuật mổ hoàn toàn hoặc thậm chí không liệt tủy, việc phẫu thuật trong Y văn, đã gây nên những băn khoăn không nhỏ trong nắn trật là một thách thức vô cùng lớn. Mục tiêu đầu tiên chiến lược điều trị. Để trả lời cho những thắc mắc này, và tiên quyết là bảo vệ được các chức năng thần kinh chúng ta hãy quay trở lại nguyên lý “chìa khóa - ổ khóa”. không bị tổn thương thêm. Cùng với đó, một nhiệm vụ tối Thật vậy, để mở một ổ khóa chúng ta chỉ cần đơn giản cao là phải phẫu thuật nắn trật, giải phóng chèn ép và làm vặn chìa khóa ngược chiều kim đồng hồ. Cũng tương tự vững cột sống, để từ đó ngăn chặn các tổn thương thần với bệnh nhân TCTĐS thuận chiều, việc cần làm là phải kinh thứ phát, tạo điều kiện khôi phục chức năng thần kinh vặn ngược lại thân đốt sống C6, hay nói cách khác là đảo và phòng tránh các biến chứng do mất vững cột sống. Trên ngược lại quá trình khóa cột sống. Do đó, chúng tôi giãn Y văn thế giới đã có một số báo cáo về các kỹ thuật mổ 2 đốt sống C6-C7 bằng dụng cụ giãn nẹp để triệt phá lực khác nhau cho loại tổn thương này. Năm 2009, Tumialan nén thẳng trục. Tiếp đó, tăng cường lực ấn đốt sống C6 từ và cộng sự [27] thông báo một trường hợp TCTĐS C7-T1 trước ra sau nhẳm đảo ngược lại sự dịch chuyển do quá do chấn thương mà không có tổn thương thần kinh. Bệnh ưỡn cột sống và kết quả nắn trật thành công. Việc phẫu nhân được tiền mê nắn trật kín trước mổ và cố định 1 tầng thuật giải ép lối sau ban đầu không nhằm mục đích đảm C7-T1 đường trước, rồi cố định nẹp vít C6-T2 đường sau bảo an toàn cho tủy sống trong quá trình nắn trật và làm dễ Phần 1: Phẫu thuật cột sống 41
TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ ĐẶC BIỆT - 2014 dàng hơn cho quá trình phá khóa bằng cách lấy đi các trong mổ sẽ giúp đưa ra những quyết định cuối cùng mảnh xương bị kẹt ở giữa. Có thể nói, với kỹ thuật đúng đắn nhất. Với những trường hợp chấn thương đảo ngược quá trình khóa cột sống, dựa trên nguyên cột sống nặng, đứt gãy toàn bộ phức hợp phía sau, lý “chìa khóa - ổ khóa”, tác giả đã khắc phục được đặc biệt là nếu cuống sống hai bên bị gãy hoàn toàn, hạn chế do thiếu hệ thống mê nắn trật kín trước mổ, tác giả khuyến cáo bắt buộc phải phối hợp phẫu thuật nắn trật thành công ngay trong mổ, bảo vệ an toàn hệ lối sau để cố định cột sống, đảm bảo cấu hình vững thống thần kinh. Bên cạnh đó, chúng tôi đã nguyên lý chắc 360°. Với bệnh nhân của mình, mặc dù chúng hóa chiến lược phẫu thuật, giúp cách tiếp cận điều trị tôi không phát hiện vết rách màng cứng gây rò dịch dễ dàng hơn. Vậy một câu hỏi tiếp theo là, chúng ta não tủy trong mổ. Tuy nhiên sau mổ người bệnh vẫn có thể dùng kỹ thuật nắn trật nêu trên để mở khóa cho xuất hiện rò dịch não tủy qua vết mổ. Nguyên nhân những trường hợp trật ngược chiều không? (hình 5) có thể do các vết rách ở bờ bên hoặc bờ trước tủy Câu trả lời là không! Chúng ta không thể tăng cường sống không thể phát hiện được. Do vậy, việc đóng lực ấn lên đốt sống phía dưới từ trước ra sau để đạt sự vết mổ thật kỹ lưỡng, nhiều lớp và đặt ống dẫn lưu cân bằng với đốt sống phía trên, trong khi đốt sống giảm áp lực dịch não tủy ở thắt lưng sẽ giúp ngăn phía trên đang chèn ép vào tủy sổng. Đó sẽ là một chặn việc rò dịch sau mổ, cũng như biến chứng viêm thảm họa do phẫu thuật viên gây ra. Để trả lời cho màng não. câu hỏi này, chúng tôi vẫn ứng dụng nguyên lý “chìa Tumialan [28] thông báo một trường hợp tiền mê khóa - ổ khóa”. Cũng vậy, chúng ta cần vặn chiếc nắn TCTĐS thuận chiều C4-5 trước mổ, sau đó bệnh chìa khóa đốt sống thuận chiều kim đồng hồ. Mục nhân được cố định cột sống một tầng đường trước đơn đích phẫu thuật là làm đảo ngược lại quá trình khóa thuần. Sau mổ bệnh nhân đã tỉnh lại, nhưng hai tiếng cột sống, triệt phá các lực chấn thương. Do đó, ca sau bắt đầu hôn mê và chết não 24h sau mổ. Phim CT mổ cần tiếp cận cả lối trước và lối sau. Với lối trước, chụp mạch chứng minh có huyết khối ở động mạch mặc dù đốt sống phía dưới không bị vỡ, nhưng nhất nền. Tác giả lý giải rằng chính TCTĐS làm vặn xoắn thiết phải cắt bỏ nó để mở lối vào đốt sống phía trên động mạch đốt sống 1 hoặc 2 bên, dẫn đến dòng chảy đang chèn ép tủy sống. Đốt sống phía trên cũng phải bị cản trở, hình thành các cục huyết khối. Sau nắn cắt bỏ để triệt phá hoàn toàn lực nén và quá cúi cột chỉnh, khi dòng chảy được lưu thông, dưới áp lực cao sống, giải ép tủy sống hoàn toàn. Tiếp đó bệnh nhân của huyết áp, các cục huyết khối có thể bong ra và cần được ghép xương và đặt nẹp cổ trước. Cuối cùng, di chuyển lên não gây nhồi máu não. Tác giả khuyến mổ lối sau để bắt vít cố định cột sống qua đoạn trật, cáo nên chụp CT dựng hình mạch máu trước mổ. Mặc đảm bảo độ vững 360°. Dựa trên hiểu biết của mình, dù vậy, trong trường hợp động mạch đốt sống bị tổn chúng tôi tin rằng việc ứng dụng nguyên lý “chìa thương cũng không làm thay đổi nhu cầu phẫu thuật khóa - ổ khóa” sẽ giúp hiểu rõ hơn về cơ chế, phân nắn chỉnh. Tuy nhiên, chúng ta có thể can thiệp mạch loại chấn thương và đưa ra được chiến lược điều trị máu hoặc phẫu thuật dự phòng tạo vòng nối động hợp lý cho nhiều trường hợp. mạch chẩm và động mạch đốt sống bên đối diện, Một điểm đặc biệt cần lưu ý là hiện tượng thoát cũng như điều trị dự phòng bằng thuốc tan cục máu, vị di trú ra sau thân đốt sống C6. Trong quá trình trật thuốc chống đông Heparin sau mổ. Như vậy, bên cạnh đốt sống, dây chằng dọc sau sẽ bị kéo giãn theo bờ những thách thức về tổn thương thần kinh, mạch máu, sau đốt sống phía trên, thậm chí đứt hoàn toàn. Lúc cũng như độ khó của kỹ thuật nắn trật, bệnh nhân còn này bờ trước của tủy sống sẽ được mở rộng ra theo có thể đối mặt với tử vong do chính ca mổ gây nên. phía trên, các mảnh lớn đĩa đệm có thể thoát vị di trú Xuất phát từ những lý do đó, chúng tôi khuyến cáo xuống bờ sau thân đốt sống C6, mà không gây chèn mạnh mẽ rằng, phẫu thuật nắn trật chỉ được thực hiện ép tủy do khoảng trống vửa tạo. Tuy nhiên sau khi ở cơ sở y tế chuyên sâu, với những phẫu thuật viên và nắn trật, mảnh thoát vị sẽ chèn ép tủy thứ phát do bác sĩ gây mê dày dặn kinh nghiệm và cuối cùng bệnh khoảng trống trước tủy không còn nữa. Do vậy, nhất nhân cần được biết đến mọi tình huống xấu nhất có thiết phải lấy hết mảnh thoát vị di trú trước khi tiến thể xẩy ra với mình. hành ghép xương. Bên cạnh đó, tác giả cũng nhận IV. Kết luận thấy việc khảo sát kỹ tổn thương xương trên phim CT trước mổ và đánh giá tỷ mỉ tổn thương giải phẫu Chấn thương cột sống cổ TCTĐS C6-7 là một tổn thương phức tạp và rất hiếm gặp. Việc phẫu thuật 42
nắn trật cho bệnh nhân không bị tổn thương thần kinh, lược điều trị thích hợp. Việc ứng dụng nguyên lý nêu trên hoặc liệt tủy không hoàn toàn là một thách thức vô cùng đã giúp tác giả điều trị thành công với kỹ thuật phá khóa lớn. Khi nắm vững nguyên lý “chìa khóa - ổ khóa” sẽ giúp ngược chiều và cố định cột sống một tầng đường trước. hiểu rõ hơn về cơ chế chấn thương và đưa ra được chiến Bảng 1: Tóm tắt các bài báo trật cài thân đốt sống cổ đã công bố trên Y văn thế giới Taùc giaû/ Naêm Chaán thöông Vò trí Trieäu chöùng Xöû trí Durbin [8] Khoâng C4-C5 Thieáu huït TK Coá ñònh loái tröôùc vôùi chæ theùp Cautilli [7] Khoâng C7-C7 Thieáu huït TK Ñieàu trò baûo toàn Robson [23] Khoâng C5-C6 Thieáu huït TK Coá ñònh loái tröôùc Bhojraj [5] Coù C6-C7 Yeáu chaân tieán trieån ACF C5-C7 khoâng ñaët duïng cuï Amacher [4] Coù C7-T1 Ñau coå, taêng phaûn xaï ACF C6-T1 vaø coá ñònh loái sau C6-T3 Martinez [18] Khoâng C7-T1 Lieät tieán trieån ACF T1-T2 Goffi n [11] Khoâng C5-C6 Lieät töù chi tieán trieån Keùo thaát baïi, coá ñònh loái tröôùc vaø sau (chaåm - T1) Sulla [26] Coù C6-C7 Maát tri giaùc Khoâng phaãu thuaät Akay [2] Coù C3-C4 Haïn cheá naém tay ACF C3-C5, coá ñònh loái sau, Halo Garneti [9] Khoâng C6-C7 Daùng ñi khoù khaên, Keùo naén thaát baïi, môû cung sau C7, beänh lyù tuûy ACF, coá ñònh loái sau, Halo Menku [20] Coù C6-C7 Ñau coå ACF C5-C7, coá ñònh loái sau C4-7 Muzumdar [21] Khoâng C2-C3 Co giaät töù chi Keùo naén thaát baïi, caét C2-3 qua mieäng, ACF C2-C4 Shah [24] Coù C7-T1 Co giaät töù chi ACF C7-T1 Goel [10] Khoâng C1-C2 Ñau coå, co giaät töù chi Keùo naén thaát baïi, ORPF C1-C2 Jayakumar [13] Coù C2-C3 Ñau coå vaø bieán daïng Keùo naén thaát baïi, ORPF chaåm –C6 Tumialan [27] Coù C7-T1 Ko thieáu huït TK Keùo naén, ACF, coá ñònh loái sau C5-T2 Chadha [6] Coù C6-C7 Lieät töù chi Keùo naén, ACF Acikbas [1] Coù C7-T1 Ñau coå, ko thieáu huït Keùo naén, ACF, coá ñònh loái sau C4-T3 TK Srivastava [25] Coù C3-C4 Ko thieáu huït TK Keùo naén, ACF Kumar [14] Khoâng C3-C4 Ñau coå, co giaät ACF C2-C5, coá ñònh loái sau C1-C6 (coù traät C1C2) Tumialan [28] Coù C4-C5 ASIA B Keùo naén, ACF Jaime [12] Coù C4-C5 Ñau tay, co giaät 2 Keùo naén thaát baïi, ACCF C4-5, coá ñònh chaân loái sau C3-C6 Kumar [15] Coù C5-C6 Ko thieáu huït TK Haøn xöông lieân thaân ñoát ñöôøng tröôùc Phần 1: Phẫu thuật cột sống 43
TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ ĐẶC BIỆT - 2014 Tài liệu tham khảo 1. Acikbas C, Gurkanlar D. Post-traumatic C7-T1 15. Kumar Ravi, Ashish K. A novel case of “ambulatory” spondyloptosis in a patient without neurological defi cit: cervical spndyloptosis: case report with literature review. a case report. Turk Neurosurg 2010; 20: 257 - 60. Eur Spine J 2014; 23: S161-S166 2. Akay KM, Ersahin Y, Tabur E. Cervical spondyloptosis: 16. Lee DG, et al. Clinical experience of traumatic C7-T1 a case report. Minim Invasive Neurosurg 2002; 45: 169 spondyloptosis. J Korean Neurosurg Soc 2001. 41: – 72. 127-129. 3. Alexander R. Vaccaro, et al. The subaxial cervical 17. Mahale Yl, et al. Neurological complication of the spine injury classification system. A novel approach to reduction of cervical spine dislocation. I Bone Joint Surg recognize the importance of morphology, neurology, [Br] 1993; 75: 403-9. and integrity of the Disco-Ligamentous Complex. Spine 2007. 32: 21; 2365-2374 18. Martinez Campos M, Verdu Perez A, Felix Rodriguez V, et al. Progressive paraparesis due to cervical 4. Amacher AL. Cervical spondyloptosis. J Neurosurg spondyloptosis in a child with the Klippel-Feil syndrome. 1993; 78: 853. An Esp Pediatr 1998; 49: 302 – 4. 5. Bhojraj SY et al. Posttraumatic cervical spondyloptosis 19. Merianos P, et al. Injuries of the lower cervical spine at C6–7 with late-onset cord compression: a new clinical associated with widening of the spinal canal. Injury entity. Case report. J Neurosurg 1992; 77: 792 - 4 . 1994; 25: 645-8. 6. Chadha M, Singh AP, Singh AP. Spondyloptosis of C6- 20. Menku A, Kurtsoy A, Tucer B, et al. The surgical C7: a rare case report. Chin J Traumatol 2010; 13: 377 management of traumatic C6-C7 spondyloptosis in a – 9. patient without neurological deficits. Minim Invasive Neurosurg 2004; 47: 242 – 4. 7. Cautilli RA, Joyce MF, Lin PM. Congenital elongation of the pedicles of sixth cervical vertebra in identical twins. 21. Muzumdar DP, Goel A. C2 over C3 spondyloptosis in J Bone Joint Surg 1972. 54:653–656 a case with absent posterior elements. Report of an unusual case and analysis of treatment options. J Clin 8. Durbin FC. Spondylolisthesis of cervical spine. J Bone Neurosci 2004; 11: 675 – 7. Joint Surg Br 1956. 38:734–735 22. Perlman R, Hawes LE. Cervical Spondyloptosis. J 9. Garneti N, Dunn D, El Gamal E, et al. Cervical Bone Joint Surg (AM) 1951. 33: 1012-1013 spondyloptosis caused by an aneurysmal bone cyst: a case report. Spine (Phila Pa 1976) 2003; 28: E68 – 70. 23. Robson MJ, Brown LM. Cervical spondylolisthesis and other skeletal abnormalities in Rubinstein-Taybi 10. Goel A, Muzumdar D, Dange N. One stage reduction syndrome. J Bone Joint Surg 1980. 62:297–299 and fi xation for atlantoaxial spondyloptosis: report of four cases. Br J Neurosurg 2006; 20: 209 – 13. 24. Shah KC, Rajshekhar V. Successful management of post-traumatic C7-T1 spondyloptosis with uninstrumented 11. Goffi n J, Grob D. Spondyloptosis of the cervical spine ventral surgery. Surg Neurol 2004; 62: 431 - 4. in neurofi - bromatosis. A case report. Spine (Phila Pa 1976) 1999; 24: 587 – 90. 25. Srivastava SK, Agrawal KM, Sharma AK, et al. C3- C4 spondyloptosis without neurological defi cit - a case 12. Jaime G, Daniel J. C4-C5 Post-traumatic spondyloptosis report . Spine J 2010; 10: e16 - 20. with in situ fusion. Systematic literature review and case report. Spine 2013; 38: 621-625. 26. Sulla I, Mach P. A patient with spontaneous healing of traumatic spondylolisthesis of the cervical vertebrae. 13. Jayakumar P, Choi D, Casey A. Late presentation of Rozhl Chir 2001; 80: 217 - 9. a type III axis fracture with spondyloptosis. Ann R Coll Surg Engl 2008; 90: W1 – 3. 27. Tumialan LM, Dadashev V, Laborde DV, et al. Management of traumatic cervical spondyloptosis in a 14. Kumar R, Madhguiri VS, Sasidharan GM, et al. neurologically intact patient: case report. Spine (Phila Larsen’s syndrome with C3-C4 spondyloptosis and Pa 1976) 2009; 34: E703 - 8. atlantoaxial dislocation in an adult. Spine (Phila Pa 1976) 2013; 38: E43-7 28. Tumialan LM, Theodore N. Basilar artery thrombosis after reduction of cervical spondyloptosis: a cautionary report. J Neurosurg Spine 2012; 16: 492 - 6. 44