Ứng dụng nội soi qua đường mũi xoang bướm mở rộng phẫu thuật u sọ hầu

Nghiên cứu Y học <br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014<br /> <br />  <br /> <br /> ỨNG DỤNG NỘI SOI QUA ĐƯỜNG MŨI XOANG BƯỚM MỞ RỘNG  <br /> PHẪU THUẬT U SỌ HẦU <br /> Nguyễn Thanh Xuân*, Lý Ngọc Liên*, Kiều Đình Hùng*, Đồng Văn Hệ*, Trần Đình Văn*,  <br /> Nguyễn Đức Anh* <br /> <br /> TÓM TẮT <br /> Đặt vấn đề: U sọ hầu là những khối u điều trị chính bằng phẫu thuật với nhiều đường mổ được áp dụng. <br /> Ngày nay với sự tiến bộ của nội soi, ứng dụng đường mổ xoang bướm mở rộng có thể mổ lấy những khối u sọ <br /> hầu trên yên, thậm chí trong não thất. <br /> Đối tượng và phương pháp: Từ tháng 7/2013 – 8/2014, 33 bệnh nhân (7 trẻ em và 26 người lớn) khối u sọ <br /> hầu đã được phẫu thuật nội soi lấy u qua đường mũi xoang bướm. <br /> Kết quả: Tỷ lệ lấy hết khối u 17/33 (51,5%), lấy gần hoàn toàn 14/33 (42,2%), lấy u một phần 2/33(6,1%). <br /> Biến chứng tử vong 1/33(3%) trường hợp do viêm màng não, rò dịch não tuỷ 3/33 (9,1%).  <br /> Kết luận: Phần lớn những khối u sọ hầu vùng trên yên có thể phẫu thuật bằng đường mổ nội soi qua mũi <br /> xoang bướm cho kết quả tốt, an toàn. <br /> Từ khoá: nội soi u sọ hầu <br /> <br /> ABSTRACT <br /> EXTENDED ENDOSCOPIC ENDONASAL TRANSPHENOIDAL APPROACH TO MANAGEMENT  <br /> OF CRANIOPHARYNGIOMAS <br /> Nguyen Thanh Xuan, Ly Ngoc Lien, Kieu Dinh Hung, Dong Van He, Tran Dinh Van,  <br /> Nguyen Duc Anh * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 ‐ Supplement of No 6‐ 2014: 122 – 127 <br /> Objective: Craniopharyngiomas have been classically removed using a <br /> variety of transcranial approaches.With the advent of the endoscope in transsphenoidal surgery, its obvious <br /> advantages  combined  with  neurosurgeons  increasing  interest  in  extended  transsphenoidal  approaches  made <br /> suprasellar and even intraventricular craniopharyngiomas. <br /> Patients and methods: From 7/2013 – 8/2014, 33 patients (26 adults and 7 children) underwent surgery <br /> for craniopharyngioma with nasal transsphenoidal approaches <br /> Result: Gross total tumor removal was achieved in 17/33 (51,5%) patients, subtotal removal was achieved in <br /> 14/33 (42,4%), and partial removal was achieved in 2/33(6,1%). The early postoperative mortality rate was 1/33 <br /> (3,0%) cause of meningitis. Cerebrospinal fluid (CSF) leakage occurred in 3/33 (9,1%) patients. <br /> Conclutions:  Most craniopharyngiomas including the supradiaphragmatic type can be removed safely by <br /> TSS with a good outcome, although endocrine function frequently worsens after surgery <br /> Keywords: craniopharyngiomas – Endoscopic endonasal transsphenoidal approach <br /> <br /> ĐẶT VẤN ĐỀ <br /> U  sọ  hầu  (Craniopharyngiomas)  là  loại  u <br /> biểu  mô  vảy  lành  tính  ít  gặp,  phát  triển  chậm, <br /> nằm  phần  lớn  dọc  theo  tuyến  yên  đến  vùng <br /> dưới đồi, giải phẫu bệnh gồm 2 thể là u sọ hầu <br /> * Khoa PTTK – BV Việt Đức <br /> Tác giả liên lạc: BS. Nguyễn Thanh Xuân <br /> <br /> 122<br /> <br /> thể  men  bào  và  u  sọ  hầu  thể  nhú(3).  U  gặp  chủ <br /> yếu  ở  hai  nhóm  tuổi  trẻ  em  từ  5  ‐  15  tuổi  và <br /> người lớn 50 ‐ 70 tuổi. Tỷ lệ mới mắc được phát <br /> hiện 0,5‐2 ca / 1 triệu dân/ năm; tỷ lệ gặp ở hai <br /> giới tương đương nhau(7). U sọ hầu gây nên các <br /> <br /> ĐT: 0912423740  Email: xuancon7983@gmail.com <br /> <br /> Chuyên Đề Phẫu Thuật Thần Kinh  <br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014 <br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br />  <br /> biến chứng về mắt, rối loạn nội tiết, rối loạn tâm <br /> thần, tăng áp lực nội sọ. Có nhiều phương pháp <br /> điều  trị:  phẫu  thuật  lấy  u,  xạ  trị,  hoá  chất  hoặc <br /> phối  hợp  nhiều  phương  pháp.  Điều  trị  phẫu <br /> thuật lấy bỏ hoàn toàn khối u được lựa chọn đầu <br /> tiên. Đây là khối u lành tính nên để việc điều trị <br /> có kết quả tốt phải lấy bỏ hết khối u mà không <br /> làm tổn thương tuyến yên, cuống tuyến yên và <br /> các cấu trúc quan trọng xung quanh. Nhưng bản <br /> chất của khối u thường dính chặt và xâm lấn vào <br /> các cấu trúc quan trọng này nên việc cắt bỏ hết <br /> khối u là điều rất khó khăn. Lựa chọn đường mổ <br /> tiếp cận khối u phụ thuộc vào vị trí, sự xâm lấn <br /> của khối u, tính chất khối u và kinh nghiệm của <br /> phẫu  thuật  viên.  Đường  mổ  nội  soi  qua  mũi <br /> xoang  bướm  mở  rộng  được  nhiều  tác  giả  ứng <br /> dụng  do  tỷ  lệ  thành  công  cao  và  biến  chứng <br /> thấp(7).  Nguy  cơ  lớn  nhất  là  rò  dịch  não <br /> tuỷ(DNT) ngày nay đã được nghiên cứu điều trị, <br /> sử dụng các vật liệu chống rò trong mổ đã được <br /> áp  dụng  nên  tỷ  lệ  bị  rò  DNT  sau  mổ  đã  được <br /> hạn chế rất nhiều. Chúng tôi thực hiện đề tài này <br /> nhằm 2 mục tiêu:  <br /> <br /> ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP <br /> Đối tượng nghiên cứu <br /> 33 bệnh nhân được chẩn đoán u sọ hầu vị trí <br /> hố yên, trên yên hoặc xâm lấn một phần não thất <br /> III được phẫu thuật nội soi lấy u qua đường mũi <br /> xoang  bướm  trong  thời  gian  từ  7/2013  đến <br /> 8/2014 tại khoa Phẫu thuật thần kinh, bệnh viện <br /> Việt  Đức.  Bệnh  nhân  gồm  9  nữ/  24  nam  ,  7  trẻ <br /> em/  26  người  lớn,  độ  tuổi  từ  6  ‐  65  tuổi,  tuổi <br /> trung bình 33,2 tuổi. Có 11 bệnh nhân được chẩn <br /> đoán u tái phát và 22 bệnh nhân mổ lần đầu, 1 <br /> bệnh  nhân  u  tái  phát  đã  được  xạ  phẫu  gamma <br /> knife. Tất cả các bệnh nhân được chẩn đoán u sọ <br /> hầu dựa vào khai thác triệu chứng lâm sàng, các <br /> xét  nghiệm  điện  giải,  nội  tiết  đầy  đủ,  hình  ảnh <br /> cắt lớp vi tính (CTscanner), cộng hưởng từ (MRI) <br /> trước và sau mổ, giải phẫu bệnh khẳng định u sọ <br /> hầu. Bênh nhân được khám định kỳ sau mổ theo <br /> dõi  tiến  triển,  biến  chứng  và  điều  trị  nội  khoa. <br /> Trong  số  33  bệnh  nhân:  8  bệnh  nhân  được  mổ <br /> <br /> Bệnh Lý Sọ Não <br /> <br /> nội  soi  qua  đường  xoang  bướm  đơn  thuần  là <br /> những khối u nằm ở vùng hố yên, trên yên đơn <br /> thuần, 25 bệnh nhân được mổ qua đường xoang <br /> bướm mở rộng: mở sàn hố yên và củ yên, bộc lộ <br /> để  đi  vào  khe  giao  thoa  thị  giác  tuyến  yên  tiếp <br /> cận khối u đối với những khối u nằm ở trên yên, <br /> sau giao thoa thị giác và não thất III. <br /> <br /> Chỉ định phẫu thuật <br /> U sọ hầu nằm trong hố yên, u sọ hầu nằm <br /> vùng trên yên, não thất III sử dụng đường mổ <br /> xoang  bướm  mở  rộng  bằng  cách  mở  rộng <br /> xương phần củ yên, phần ngang xương bướm <br /> trước củ yên. Những trường hợp u sọ hầu nằm <br /> sang  bên  ngoài  động  mạch  cảnh  hoặc  thần <br /> kinh  thị  giác  trên  1  cm,  u  nằm  trong  não  thất <br /> bên  hoặc  sừng  trán  không  có  chỉ  định  đi <br /> đường mũi xoang bướm(1). <br /> <br /> Dụng cụ <br /> Sử dụng hệ thống nội soi với camera và màn <br /> hình độ nét cao của hãng Karlstorz (Đức), nguồn <br /> sáng led, optic: 0 độ, 30 độ, 70 độ, hệ thống ghi <br /> video  và  hình  ảnh  trong  mổ.  Bộ  dụng  cụ  phẫu <br /> thuật qua mũi xoang, dụng cụ phẫu thuật tuyến <br /> yên,  sử  dụng  hệ  thống  khoan  mài  mũi  kim <br /> cương  tốc  độ  cao,  có  tay  mài  dài  chuyên  dụng <br /> qua  mũi  (Medtronic).  Hệ  thống  định  vị <br /> Navigation: Brainlab, Medtronic sử dụng đĩa CD <br /> phim cộng hưởng từ hoăc CT scanner. Dụng cụ <br /> cầm  máu:  ống  hút  đốt  điện,  Kẹp  lưỡng  cực, <br /> Surgicel, Floseal, vật tư đóng nền sọ: màng cứng <br /> nhân tạo, cân cơ đùi, mỡ, keo sinh học (Bioglue). <br /> <br /> Kỹ thuật mổ <br /> Sử  dụng  đường  mổ  đi  vào  2  mũi,  2  phẫu <br /> thuật  viên  thành  thạo  nội  soi  kỹ  thuật  3  hoặc  4 <br /> dụng cụ viên, gồm 4 thì chính: (1) Thì mũi xoang <br /> bướm: mở vào xoang bướm, tạo vặt vách mũi có <br /> cuống để vá nền sọ, cắt 1 phần sau mảnh xương <br /> vách mũi. (2) Thì hố yên: sử dụng khoan mài và <br /> cò  súng  mở  sàn  hố  yên,  rãnh  giao  thoa,  củ  yên <br /> để  bộc  lộ  vào  khe  giữa  giao  thoa  thị  giác  và <br /> tuyến  yên  lành.  (3)  Thì  lấy  u:  phẫu  tích  tách  u <br /> khỏi mạch máu, thần kinh thị giác, cuống tuyến <br /> <br /> 123<br /> <br /> Nghiên cứu Y học <br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014<br /> <br />  <br /> yên,  lấy  u  từng  phần.  (4)  Thì  đóng  nền  sọ:  Sử <br /> dụng  cân,  mỡ  đùi,  vạt  vách  mũi  có  cuống,  keo <br /> sinh học để vá nền sọ(5).  <br /> <br /> Bảng 2 Kết quả phẫu thuật lấy u  <br /> Đặc<br /> điểm<br /> <br /> Bảng 1 Đặc điểm khối u sọ hầu được phẫu thuật nội <br /> soi qua mũi xoang bướm <br /> Đặc điểm<br /> Vị trí<br /> <br /> N(33)<br /> <br /> %<br /> <br /> Hố yên<br /> <br /> 2<br /> <br /> 6,1<br /> <br /> Trên yên<br /> <br /> 6<br /> <br /> 18,2<br /> <br /> Trên yên và<br /> trong NT3<br /> <br /> 25<br /> <br /> 75,7<br /> <br /> < 2cm<br /> <br /> 2<br /> <br /> 6,1<br /> <br /> 2 - 4 cm<br /> <br /> 28<br /> <br /> 84,8<br /> <br /> > 4 cm<br /> <br /> 3<br /> <br /> 9,1<br /> <br /> dạng nang<br /> <br /> 4<br /> <br /> 12,1<br /> <br /> Dạng đặc<br /> <br /> 3<br /> <br /> 9,1<br /> <br /> Hỗn hợp<br /> <br /> 26<br /> <br /> 78,8<br /> <br /> Giãn não thất<br /> <br /> 13<br /> <br /> 39,4<br /> <br /> Kích thước<br /> <br /> Tính chất u<br /> <br /> Kích thước u<br /> <br /> Tổng số<br /> <br /> Lần<br /> đầu<br /> <br /> Tái<br /> phát<br /> <br /> <<br /> 2cm<br /> <br /> 24cm<br /> <br /> >4cm<br /> <br /> n<br /> <br /> %<br /> <br /> Hết u<br /> <br /> 14<br /> <br /> 3<br /> <br /> 2<br /> <br /> 14<br /> <br /> 1<br /> <br /> 17<br /> <br /> 51,5%<br /> <br /> Gần<br /> hết u<br /> <br /> 8<br /> <br /> 6<br /> <br /> 0<br /> <br /> 12<br /> <br /> 2<br /> <br /> 14<br /> <br /> 42,4%<br /> <br /> Bán<br /> phần<br /> <br /> 0<br /> <br /> 2<br /> <br /> 0<br /> <br /> 2<br /> <br /> 0<br /> <br /> 2<br /> <br /> 6,1%<br /> <br /> KẾT QUẢ <br /> Trong  thời  gian  từ  tháng  7/2013  đến  tháng <br /> 8/2014 đã có 33 bệnh nhân u sọ hầu được phẫu <br /> thuật nội soi lấy u qua đường mũi xoang bướm <br /> theo đúng chỉ định nghiên cứu đề ra với những <br /> đăc điểm theo thống kê (Bảng 1). Hầu hết bệnh <br /> nhân  có  khối  u  lớn  trên  2cm  tập  trung  ở  vùng <br /> trên  yên  và  não  thất  III  là  những  vị  trí  rất  khó <br /> tiếp cận, dù đi vào bằng đường ở sọ hay đường <br /> xoang bướm. Các khối u phần lớn dạng hỗn hợp <br /> gồm  2  phần:  phần  nang  và  phần  đặc,  trong  đó <br /> chúng tôi lựa chọn những khối u có phần nang <br /> chiếm ưu thế, vôi hoá ít, não úng thuỷ chiếm tỷ <br /> lệ cao 39,4%. <br /> <br /> Tiền sử mổ<br /> USH<br /> <br /> MRI trước mổ <br /> <br /> MRI sau mổ 6 tháng <br /> <br /> Kết quả lấy u <br /> Tỷ lệ lấy hết hoàn toàn khối u chiếm 51,5%, <br /> lấy u gần hoàn toàn (> 80%) chiếm 42,4%, lấy u <br /> một  phần  chiếm  6,1%.  Những  khối  u  có  kích <br /> thước  nhỏ,  nằm  thấp,  mổ  lần  đầu  có  tỷ  lệ  lấy <br /> hết  u  và  gần  hết  u  cao  hơn  Những  khối  u  tái <br /> phát  thường  khó  lấy  hết  u  hơn.  Có  2  trường <br /> hợp (6,1%) chỉ lấy được một phần u, mở thông <br /> nang đều là u sọ hầu tái phát.  <br /> <br /> 124<br /> <br /> Khối u lấy ra <br /> Ảnh 1: Bệnh nhân Kiều Doãn Kh 10 tuổi (Mổ <br /> 26.12.2013) <br /> <br /> Chuyên Đề Phẫu Thuật Thần Kinh  <br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014 <br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br />  <br /> Những khối u sọ hầu nhỏ, ít chèn ép hoặc xâm <br /> lấn  vào  cuống tuyến yên hay sàn não thất III  ít <br /> gây suy tuyến yên hơn cả trước và sau mổ, khối <br /> u càng lớn và lan rộng gây suy tuyến yên càng <br /> cao  hơn  .Như  vậy  đối  với  phẫu  thuật  u  sọ  hầu <br /> thường  không  cải  thiện  triệu  chứng  nội  tiết  mà <br /> kết  quả  thường  biểu  hiện  suy  tuyến  yên  nặng <br /> hơn so với trước mổ. <br /> <br /> Kết quả biến đổi nội tiết trước và sau mổ <br /> Hầu  hết  các  bệnh  nhân  đều  biểu  hiện  suy <br /> tuyến yên nặng hơn, do đặc điểm bệnh học của <br /> u sọ hầu là suy tuyến yên. Tỷ lệ suy tuyến yên <br /> một phần hoặc toàn bộ trước mổ chiếm tỷ lệ cao <br /> 87,9%.  Tình  trạng  suy  tuyến  yên  nặng  hơn  sau <br /> mổ chiếm 72,7% số bệnh nhân và tỷ lệ đái nhạt <br /> mới mắc chiếm 51,2%, chỉ có 2/33 (6,1%) trường <br /> hợp  có  cải  thiện  triệu  chứng  nội  tiết  sau  mổ. <br /> Bảng 3 Kết quả biến đổi nội tiết trước và sau mổ <br /> <br /> u trên yên<br /> <br /> u trên yên và<br /> NT3<br /> <br /> N<br /> <br /> %<br /> <br /> Bình thường<br /> <br /> 1<br /> <br /> 2<br /> <br /> 1<br /> <br /> 4<br /> <br /> 12,1<br /> <br /> Suy tuyến yên<br /> <br /> 1<br /> <br /> 4<br /> <br /> 24<br /> <br /> 29<br /> <br /> 87,9<br /> <br /> Đái nhạt<br /> <br /> 0<br /> <br /> 1<br /> <br /> 6<br /> <br /> 7<br /> <br /> 21,2<br /> <br /> Cải thiện<br /> <br /> 0<br /> <br /> 2<br /> <br /> 0<br /> <br /> 2<br /> <br /> 6,1<br /> <br /> Không thay đổi<br /> <br /> 2<br /> <br /> 3<br /> <br /> 2<br /> <br /> 7<br /> <br /> 21,2<br /> <br /> Suy tuyến yên nặng thêm<br /> <br /> 0<br /> <br /> 1<br /> <br /> 23<br /> <br /> 24<br /> <br /> 72,7<br /> <br /> Đái nhạt mới mắc<br /> <br /> 0<br /> <br /> 2<br /> <br /> 15<br /> <br /> 17<br /> <br /> 51,5<br /> <br /> Trước<br /> mổ<br /> <br /> Sau mổ<br /> <br /> Tổng số<br /> <br /> u trong hố yên<br /> <br /> Đặc điểm nội tiết<br /> <br /> Kết quả thay đổi thị lực <br /> Có  21/33  trường  hợp  có  rối  loạn  do  tổn <br /> thương  thần  kinh  thị  giác  trước  mổ:  như  giảm <br /> thị  lực  hẹp  thị  trường,  trong  số  đó  có  tất  cả  11 <br /> bệnh nhân u tái phát và 10 bệnh nhân u nguyên <br /> phát.Sau  mổ  có  12/21(57,1%)  bệnh  nhân  có  cải <br /> thiện triệu chứng thị giác,7 bệnh nhân không cải <br /> thiện,2 bệnh nhân kém hơn trước mổ, trong đó <br /> có 1 bệnh nhân mù 1 mắt sau mổ do tổn thương <br /> thần  kinh  thị  giác  trong  mổ.  Triệu  chứng  cải <br /> thiện thị giác rõ rệt nhất ở những bệnh nhân mổ <br /> lần đầu, diễn biến giảm thị lực nhanh. <br /> <br /> Biến chứng <br /> Biến chứng gặp nhiều nhất là rò dịch não tuỷ <br /> 3/33 (9,1%) và viêm màng não sau mổ 4/33 (12,1), <br /> có 2 trường hợp cấy vi khuẩn dương tính là trực <br /> khuẩn mủ xanh và phế cầu.Trong 3 trường hợp <br /> rò dịch não tuỷ: 1 trường hợp phải mổ lại vá rò <br /> qua đường mũi, 1 trường hợp chọc dịch não tuỷ <br /> dẫn lưu thắt lưng hết rò sau 5 ngày. Có 1 trường <br /> hợp tử vong do rò dịch não tuỷ gây viêm màng <br /> não, cấy dịch não tuỷ dương tính với trực khuẩn <br /> mủ  xanh  là  bệnh  nhân  nam  19  tuổi,  u  sọ  hầu <br /> <br /> Bệnh Lý Sọ Não <br /> <br /> vùng trên yên mổ lấy toàn bộ u, sau mổ ổn định, <br /> ra viện sau 10 ngày, 2 tuần sau bệnh nhân được <br /> chuyển đến trong tình trạng sốc nhiễm khuẩn, rò <br /> dịch  não  tuỷ,  viêm  màng  não,  bệnh  nhân  tử <br /> vong  sau  2  ngày  nhập  viện.  Một  trường  hợp <br /> máu tụ ngoài màng cứng sau mổ do chảy máu <br /> từ  chân  đinh  cố  định  đầu  ở  bệnh  nhân  7  tuổi, <br /> bệnh nhân ổn định ra viện sau khi mổ lấy máu <br /> tụ. Biến chứng nặng hay gặp là rối loạn điện giải, <br /> chúng  tôi  gặp  2  trường  hợp  rối  loạn  điện  giải <br /> nặng sau mổ do bệnh nhân đái nhạt. Một trường <br /> hợp sụp mi sau mổ do liệt dây III và một trường <br /> hợp tràn khí nội sọ nhiều sau mổ.  <br /> Bảng 3: Biến chứng sau phẫu thuật <br /> Biến chứng<br /> Rò DNT<br /> VMN<br /> Máu tụ NMC<br /> Tràn khí trong não<br /> Tổn thươngng mạch máu lớn<br /> Tổn thương TK thị giác<br /> Liệt thần kinh sọ<br /> RL điện giải nặng<br /> Tử vong<br /> <br /> n<br /> 3<br /> 4<br /> 1<br /> 1<br /> 0<br /> 1<br /> 1<br /> 2<br /> 1<br /> <br /> %<br /> 9,1<br /> 12,1<br /> 3,0<br /> 3,0<br /> 0<br /> 3,0<br /> 3,0<br /> 6,1<br /> 3,0<br /> <br /> 125<br /> <br /> Nghiên cứu Y học <br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014<br /> <br />  <br /> BÀN LUẬN <br /> Ứng dụng đường mổ: U sọ hầu là những tổn <br /> thương  đa  hình  thái  và  đa  vị  trí  nên  việc  lựa <br /> chọn  đường  mổ  lấy  u  phụ  thuộc  vào  tuỳ  từng <br /> tổn  thương.  Trước  đây,  việc  lấy  bỏ  khối  u  chủ <br /> yếu thực hiện bằng đường mở sọ với đường mổ <br /> trán  thái  dương,  dưới  trán  hay  đường  mổ  vào <br /> não  thất  3  nhưng  đều  có  những  nhược  điểm <br /> nhất định. Đường mổ qua xoang bướm chủ yếu <br /> đối với những khối u nằm ở hố yên và trên yên <br /> trong bể dịch não tuỷ nền sọ trước hay u độ 1 và <br /> độ  2  theo  phân  loại  của  Samii(7).  Ngày  nay,  với <br /> sự  tiến  bộ  của  công  nghệ  hình  ảnh,  dụng  cụ <br /> phẫu  thuật  và  những  nghiên  cứu  sâu  áp  dụng <br /> nội soi trong phẫu thuật nền sọ, đặc biệt là ứng <br /> dụng đường mổ xoang bướm mở rộng đã có thể <br /> lấy những khối u ở vị trí cao hơn, xa hơn vùng <br /> trên yên, sau dốc nền, thậm chí trong não thất(4). <br /> Phương  pháp  phẫu  thuật  nội  soi  lấy  u  sọ  hầu <br /> qua đường mũi cho thấy những ưu điểm rõ rệt <br /> so  với  những  phương  pháp  khác  như:  đường <br /> mổ nhỏ, qua lỗ tự nhiên, không cần phải mở sọ; <br /> tiếp cận trực tiếp khối u mà không cần vén não, <br /> thấy  rõ  được  các  mốc  giải  phẫu  khó  tiếp  cận <br /> vùng  nền  sọ  trước  nếu,  tỷ  lệ  lấy  bỏ  hoàn  toàn <br /> khối  u  cao,  thời  gian  nằm  viện  ngắn.  Nhược <br /> điểm lớn nhất của phương pháp này là tỷ lệ rò <br /> dịch não tuỷ sau mổ cao hơn các phương pháp <br /> khác(8). Hiện nay đã có rất nhiều báo cáo về các <br /> phương  pháp  vá  nền  sọ  chống  rò  dịch  não  tuỷ <br /> như: sử dụng mảnh ghép bằng các vạt có cuống <br /> mạch nuôi, cân đùi, mỡ bụng, mảnh xương ghép <br /> đỡ nền sọ, các vật liệu tạo dính, màng cứng nhân <br /> tạo(1)…Trong  33  bệnh  nhân,  chúng  tôi  đã  sử <br /> dụng  đường  mổ  xoang  bướm  mở  rộng  cho <br /> 25/33(75,7%) khối u sọ hầu trên yên xâm lấn một <br /> phần vào não thất ba bằng cách mở sàn hố yên, <br /> củ yên và 1 phần mảnh ngang xương bướm để <br /> vào khe giao thoa thị giác và tuyến yên lành tiếp <br /> cận khối u, đường mổ này có thể bọc tách khối u <br /> khỏi  giao  thoa,  mạch  máu  xung  quanh,  cuống <br /> tuyến yên rất thuận lợi và rõ ràng. Điều cần chú <br /> ý  khi  phẫu  thuật  qua  đường  mổ  xoang  bướm <br /> <br /> 126<br /> <br /> mở rộng: thứ nhất là cầm máu xoang tĩnh mạch <br /> liên  xoang  hang,  chúng  tôi  sử  dụng  kẹp  đốt <br /> lưỡng  cực  trước  khi  cắt,  hoặc  kẹp  clip  bạc  tạm <br /> thời nếu không đốt được; thứ hai khi phẫu tích <br /> chú  ý  bảo  tồn  tối  đa  các  nhánh  mạch  xiên  vào <br /> giao thoa thị giác, cuống tuyến yên để giảm tối <br /> đa  giảm  thị  lực  và  suy  tuyến  yên  sau  mổ.  Khi <br /> đóng nền sọ chúng tôi dùng kỹ thuật nhiều lớp <br /> sử dụng cân và mỡ đùi, mảnh xương vách mũi <br /> là  miếng  đỡ  và  mảnh  ghép  bằng  vạt  vách  mũi <br /> bên  phải  có  cuống  mạch  từ  động  mạch  bướm <br /> khẩu  cái.  Chúng  tôi  có  8  bệnh  nhân  sử  dụng <br /> đường mổ xoang bướm kinh điển đơn thuần đối <br /> với những khối u nhỏ, nằm thấp đều cho kết quả <br /> tốt, cuộc mổ diễn biến thuận lợi. <br /> Tỷ  lệ  thành  công  ở  nhóm  bệnh  nhân  mổ <br /> lần  đầu  và  với  những  khối  u  có  phần  nang <br /> nhiều hơn phần đặc là do những khối u này dễ <br /> bóc tách khỏi các cấu trúc xung quanh nhờ còn <br /> lớp  màng  nhện  ngăn  cách.  Những  khối  u  tái <br /> phát  hoặc  u  có  vôi  hoá  nhiều  thường  dích <br /> chắc, khó bóc tách nên tỷ lệ lấy hết u thấp hơn. <br /> Đối với sự biến đổi nội tiết sau mổ, hầu hết có <br /> tình trạng suy tuyến yên, đái nhạt nặng hơn là <br /> do  bản  chất  của  khối  u  đã  gây  biến  loạn  nội <br /> tiết  trước  mổ,  khi  lấy  khối  u  thường  làm  tổn <br /> thương cuống tuyến yên, tuyến yến lành, cách <br /> mạch  máu  xiên  của  tuyến  yên  và  vùng  dưới <br /> đồi.  Biến  chứng  đáng  ngại  nhất  sau  mổ  là  rò <br /> dịch não tuỷ, viêm màng não và rối loại nước <br /> điện  giải.  Để  giảm  được  biến  chứng  này  thì <br /> trong  mổ  phải  đảm  bảo  đóng  nền  sọ  thật  cẩn <br /> thận,  theo  nhiều  lớp,  điều  trị  kháng  sinh  tốt <br /> sau  mổ,  sớm  phát  hiện  các  biểu  hiện  nhiễm <br /> khuẩn,  dự  phòng  và  điều  chỉnh  sớm  các  thay <br /> đổi về nước điện giải ngay trong và sau mổ. <br /> <br /> KẾT LUẬN <br /> Sử  dụng  đường  mổ  nội  soi  qua  mũi  xoang <br /> bướm để phẫu thuật lấy u sọ hầu là đường mổ <br /> thuận  lợi  để  lấy  những  khối  u  ở  vùng  hố  yên, <br /> trên yên và khối u trên yên xâm lấn vào não thất <br /> ba.  Đây  là  đường  mổ  cho  kết  quả  tốt,  an  toàn <br /> mặc dù tỷ lệ suy tuyến yên sau mổ cao. Điều cần <br /> <br /> Chuyên Đề Phẫu Thuật Thần Kinh  <br /> <br />