Ung thư phổi và u trung thất_Phần 1

Chia sẻ: Love Love | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:13

Thêm vào BST

Báo xấu

130
lượt xem 16
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

HC Pierre-Marie: do tăng nồng dộ GH làm tăng sinh xương chủ yếu là xương dài. Gồm các tc: ngón tay dùi trống, đầu chi dưới và chi trên to rõ nhất là cổ tay và cổ chân, dày màng xương đùi, đau các khớp lớn, rối loạn thần kinh giao cảm: da nóng, tiết nhiều mồ hôi. HC cường chức năng vỏ thượng thận: có tc giống bệnh Cushing: phù toàn thân, mỏi yếu cơ, da mọc nhiều trứng cá, đái tháo đường, do khối u vừa tiết ACTH vừa tiết MSH...

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Ung thư phổi và u trung thất_Phần 1

§Ò c−¬ng PhÉu thuËt lång ngùc K phæi vµ u trung thÊt UNG THƯ PHỔI VÀ U TRUNG THẤT Chẩn đoán: Ung thư phân thuỳ 6 phổi phải giai đoạn III đã phẫu thuật cắt thuỳ dưới phổi phải ngày thứ 2 Câu hỏi: 1. Biện luận chẩn đoán? 2. Chẩn đoán phân biệt 3. Phân loại ung thư phổi theo Petrovki 4. Điều trị ung thư phổi: chỉ dịnh và chống chỉ định? 5. Tai biến và biến chứng sau phẫu thuật ung thư phổi? 6. Phân chia trung thất? 7. Biện luận chẩn đoán u trung thất 8. Nêu các hội chứng trung thất? 9. Bướu giáp cổ trung thất: đặc điểm chung và triệu chứng lâm sàng 10. Tham khảo: Hình ảnh XQ ung thư phổi Câu 1. Biện luận chẩn đoán trên? 1. Ung thư phế: * Lâm sàng: - Toàn thân: gầy sút cân, chán ăn, suy nhược mệt mỏi, sốt… - Ho dai dẳng có lần ho ra máu ít - Đau ngực: thường đau ở vị trí tương ứng khối u - Khó thở nhẹ Khi u xâm lấn vào các cơ quan trong lồng ngực có các hội chứng: - HC Pancoast-Tobias: do u xâm nhiễm vào đám rối thần kinh c¸nh tay và đám rối giao cảm ngực + Hc Claude Bernard-Horner: đau nửa đầu, rối loạn vận mạch ở da ở nửa mặt bên đau(da nề, đỏ tiết mồ hôi), sa mi mắt co đồng tử + Tc về thần kinh: đau trên xương đòn và bả vai lan ra trước ngực và mặt trong cánh tay, đau các khớp cột sống từ C8-D1, + XQ: đỉnh phổi có bóng mờ rộng, bờ tương đối rõ, mật độ đồng đều Ng. quang toµn_dhy34 21
§Ò c−¬ng PhÉu thuËt lång ngùc K phæi vµ u trung thÊt - Phù áo khoác do u chèn vào tĩnh mạch chủ trên Các Hc cận u: Hc cận u trong ung thư phổi có đặc điểm: - Không thực sự đặc hiệu - Có biểu hiện lâm sàng rõ rệt và tiến triển song song với ung thư phổi, khỏi nhanh sau mổ cắt u - Có khi xuất hiện sớm trước khi ung thư được phát hiện Các HC hay gặp: - HC Pierre-Marie: do tăng nồng dộ GH làm tăng sinh xương chủ yếu là xương dài. Gồm các tc: ngón tay dùi trống, đầu chi dưới và chi trên to rõ nhất là cổ tay và cổ chân, dày màng xương đùi, đau các khớp lớn, rối loạn thần kinh giao cảm: da nóng, tiết nhiều mồ hôi - HC cường chức năng vỏ thượng thận: có tc giống bệnh Cushing: phù toàn thân, mỏi yếu cơ, da mọc nhiều trứng cá, đái tháo đường, do khối u vừa tiết ACTH vừa tiết MSH - Hc tăng tiết ADH (HC Schwartz- Batter): phù do ↑ADH làm giữ nước - HC tăng Canxi máu: do u tăng tiết hoc5mon cận giáp: giảm trương lực cơ, rung cơ, buồn nôn * Cận lâm sàng: - XQ: định hướng chẩn đoán, theo dõi và điều trị - CT - MRI - Chụp phế quản cản quang - Soi phế quản - Sinh thiết - Mở ngực thăm dò 2. Phân thuỳ 6: XQ thẳng nghiêng 3. Giai đoạn: TNM T: - Tx: có tế bào ác tính trong chất tiết phổi phế quản, không thấy u trên XQ hay soi phế quản Ng. quang toµn_dhy34 22
§Ò c−¬ng PhÉu thuËt lång ngùc K phæi vµ u trung thÊt - T0: Không có dấu hiệu của u nguyên phát - Tis: carcinoma tại chỗ - T1: u ≤ 3cm, không xâm nhiễmvề phía phế quản thuỳ - T2: U > 3cm, hoặc đã xâm nhiễm lá tạng hoặc gây xẹp phổi hoặc gây viêm phổi, u nằm gọn trong phạm vi phế quản và cách carina > 2cm - T3: U đã xâm nhiễm vào thành ngực, cơ hoành, màng phổi trugn thất, màng ngoài tim hoặc u cuống phổi chính cách carina
§Ò c−¬ng PhÉu thuËt lång ngùc K phæi vµ u trung thÊt T3 N2 M0 Gđ IIIb Bất kỳ T, N3, M0 T4, Bất kỳ N, M0 Gđ IV Bất kỳ T,bất kỳ N, M1 Câu 2. Chẩn đoán phân biệt? Tuỳ theo vị trí của khối u trên phim XQ mà có các chẩn đoán phân biệt với các bệnh. U phổi có thể phải chẩn đoán phân biệt với các bệnh sau: - U trung thất - Apxe phổi - U lao - Kén khí phổi - U thành ngực - Viêm phổi, xẹp phổi - Tràn dịch màng phổi 1. Phân biệt với u trung thất: Chẩn đoán chủ yếu dựa vào cận lâm sàng tuy nhiên về lâm sàng có thể có một số điểm khác nhau nhưng thường không rõ U phổi U trung thất Lâm sàng: - Khó thở: xuất hiện khi u to gây bít - Xuất hiện khi u chèn ép khí quản, liên tắc phế quản lớn, không liên quan quan đến thay đổi tư thế: khó thở khi đến thay đổi tư thế nằm khò khè - Đau ngực: đau không rõ ràng, cố - Trung thất trước: đau sau xương ức đau định trong ngày, u đỉnh phổi thì đau giống cơn đau thắt ngực lan từ ngực ra chi trên + Trung thất giữa: đau kiểu “dây đeo quần”, không thường xuyên + Trung thất sau: do chèn ép thần kinh liên sườn hoặc đau lan ra cánh tay do chèn ép Ng. quang toµn_dhy34 24
§Ò c−¬ng PhÉu thuËt lång ngùc K phæi vµ u trung thÊt vào các rễ thần kinh đám rối cánh tay C7- D1 - Ho: thường ho khan về sau có thể có ít - Thường ho khan đờm và ít máu Cận lâm sàng 1. XQ: th¼ng và nghiêng - Khối mờ tròn đa cung, hình tia mặt - Hình ảnh khối mờ nằm vị trí trong trời trung thất và có thể chèn đẩy các cơ + K phế quản trung tâm: hình mờ nằm quan trung thất sát rốn phổi, có thể thấy hình ảnh xẹp + U tuyến ức: tầng trên hoặc giữa phát phổi do u làm bít tắc các PQ lớn triển về một bên bờ trung thất + K phế quản ngoại vi: hình mờ xa rốn + Tuyến giáp chìm: tầng trên trung thất phổi: u Pancoast-Tobias lấn sang bờ phải hoặc trái trung thất + U thần kinh: nằm ở trung thất sau chồng lên cột sống trên phim nghiêng + U quái: có thể thấy trong u các hình cản quang của xương , răng 2. Không có 2. Chụp phế quản cản quang: có hình ảnh cây phế quản bị cắt cụt 3. Chụp XQ có bơm khí trung thất 3. Tuyến ức sẽ tách khỏi xương ức và Viền khí không hoàn toàn xung quanh các tạng liên quan được bọc xung khối u quanh bởi một viền khí mỏng(viền khí hoàn toàn) 4.Soi trung thất 5. CT 6. MRI 7. Chọc hút và sinh thiết cho chẩn đoán xác định Ng. quang toµn_dhy34 25
§Ò c−¬ng PhÉu thuËt lång ngùc K phæi vµ u trung thÊt 4. Với apxe phổi: Hang trong ung thư phổi cần được chẩn đoán phân biệt với apxe phổi Hang ung thư thường có thành rất dày, bờ trong của hang lồi lõm không đều, XN đờm có thể thấy các tế bào ác tính 5. U lao: U lao bệnh nhân có biểu hiện lao, XQ xung quanh u thường có tổn thương lao cũ như xơ hoá co ké, vôi hoá, có thể thấy hình hang phá huỷ trong lòng u 6. Kén khí phổi: Thành mỏng Câu 3. Phân loại ung thư phổi theo Petrovki: 1. Theo giải phẫu: - Ung thư phổi trung tâm:Ung thư phế quản gốc, phế quản thuỳ và phân thuỳ - Ung thư phế quản ngoại vi: 2. Theo tổ chức học: - Ung thư biệt hoá + Ung thư biểu mô gai + Ung thư tuyến + Ung thư tế bào lớn + Carcinom sarcoma - Ung thư không biệt hoá: + Ung thư tế bào nhỏ + Ung thư tế bào đa dạng 3. Theo mô bệnh học: - Biểu mô dạng biểu bì: 65% - Giảm biệt hoá tế bào nhỏ - Ung thư tế bào tuyến - Ung thư biểu mô tế bào to - Ung thư hỗn hợp - Không phân loại 4. Theo giaiđoạn: I-IV 5. Theo biến chứng: Xẹp phổi, viêm màng phổi xuất tiết, chảy máu Câu 4. Điều trị ung thư phổi: Các biện pháp: - Phẫu thuật Ng. quang toµn_dhy34 26
§Ò c−¬ng PhÉu thuËt lång ngùc K phæi vµ u trung thÊt - Liệu pháp miễn dịch - Hoá chất, tia xạ Phẫu thuật Chỉ định: Chỉ định chung: - Ung thư tế bào không nhỏ giaiđoạn I, II, và IIIa - Ung thư tế bào nhỏ giai đoạn khu trú Chỉ định các phương pháp: - Gđ I: cắt một thuỳ phổi - Gđ II: cắt bỏ một thuỳ hoặc 2 thuỳ - Gđ IIIa: Cắt một phổi kèm theo các tổ chức đã bị u xâm nhiễm và toàn bộ hạch rốn phổi cùng bên - Các ung thư tế bào nhỏ giai đoạn còn khư trú phải điều trị phối hợp tia xạ, hoá chất, miễn dịch và phẫu thuật CCĐ: - Đã di căn vào hạch bach huyết ngoại vi(sinh thiết hạch xác định) - Di căn và xâm lấn vào trung thất - Tràn dịch màng phổi tìm thấy tế bào ung thư trong dịch màng phổi (hoặc dịch màng phổi có màu nước rửa thịt) - Xâm lấn vào thành ngực(xương sườn , cơ..) - Xâm lấn tới khí quản, tới ngã ba khí- phế quản - Chèn ép vào tĩnh mạch chủ trên(phù áo khoác) - Liệt thần kinh hoành - Liệt thần kinh quặt ngược trái(nói khàn) - Đã có di căn xa: não, gan, thận - Bệnh nhân thể trạng yếu, suy mòn, suy tim mạch - Suy thận - Tuỏi trên 65 Câu 5. Biến chứng sau mổ? 1. Biến chứng sớm: trong tháng đầu - Chảy máu: Ng. quang toµn_dhy34 27
§Ò c−¬ng PhÉu thuËt lång ngùc K phæi vµ u trung thÊt NN: + Từ thành ngực: do u xâm lấn thành ngực khi bóc tách làm chảy máu Do cầm máu động mạch liên sườn không kỹ gây chảy máu + Từ nhu mô phổi: chảy máu mỏm khí quản Khối u xâm lấn vào phế quản làm Agrap dính vào không chắc dễ rời, do đó phải khâu tăng cường mỏm khí quản hoặc trước đó phải tách các nhánh động mạch, tĩnh mạch ở cuống phổi sau đó mới dập OKL + Tổn thương động mạch vú trong + Rối loạn cơ chế đông máu: Do u xâm lấn nên khi phãu thuật phải bóc tách nhiều gây chảy máu, làm mất các yếu tố đông máu, truyền máu vào càng làm giảm yếu tố đông máu do truyền máu toàn phần không hoàn toàn phù hợp Xử trí: + Cầm máu kỹ + Nếu do mất máu nhiều cần truyền máu tươi - Suy hô hấp: NN: + Cắt mất một phần nhu mô phổi + Chảy máu vào khoang màng phổi gây chèn ép + Do đau bệnh nhân không dám thở mạnh + Tràn khí khoang màng phổi: do đóng ngực không kín, do dẫn lưu tuột ra ngoài không khí qua lỗ dẫn lưu vào + Xẹp phổi sau mổ có thể cùng bên hoặc phổi bên đối diện do: ứ tắc: cục máu đông, tổ chức hoại tử khi nắn bóp khối u các chất này theo đường phế quản có thể sang bên đối diện + Tổn thương nhu mô phổi do quá trính bóc tách u + Sau mổ không kiểm tra xem phổi có nở hết không mà đã đóng ngực XT: Dẫn lưu và hút liên tục sau mổ Kiểm tra sự nở của phổi kỹ trước khi đóng ngực(bóp bóng mạnh qua ống nội khí quản cho phổi nở ra) - Sốc, truỵ tim mạch - Phù phổi cấp Ng. quang toµn_dhy34 28
§Ò c−¬ng PhÉu thuËt lång ngùc K phæi vµ u trung thÊt - Tràn khí màng phổi do dò phế quản - Viêm mủ màng phổi - Viêm phổi - Di căn: não 2. Biến chứng muộn: từ tháng thứ 2-6 - U tái phát tại chổ - Suy kiệt - Di căn sang phổi đối diện - Di căn tới hạch (mạc treo ruột, cổ) - Di căn tới não, xương - Chèn ép trung thất (khàn tiếng, nuốt nghẹn) - Ho ra máu Câu 6. Phân chia trung thất: Có nhiều cách phân chia trung thất. Phân chia theo Bariety và Coury chia trung thất làm 9 vùng: - 2 mặt phẳng nằm ngang: một tiếp tuyến với đỉnh của quai động mạch chủ và một đi ngang qua chỗ phân đôi của khí quản chia trung thất 3 tầng trên, giữa, dưới - 2 mặt phẳng đứngtiếp tuyến với mặt trước và sau của khí quản chia ra: + Trung thất trước: từ sau xương ức đến mặt trước khí quản + Trung thất giữa tương ứng với rốn phổi và 2 rốn phổi + Trung thất sau: từ cột sống đến mặt sau khí quản Câu 7. Biện luận chẩn đoán u trung thất: 1. Lâm sàng: nghèo nàn tuỳ thuộc vào vị trí kích thước, tính chất khối u - Hô hấp: ho, khái huyết, khó thở, thở khò khè, đau ngực - Dấu hiệu chèn ép thần kinh: + HC Pancoast-Tobias: u xâm lấn sang vùng đỉnh phổi gây chèn ép đám rối thần kinh cánh tay + Hc Claude Bernard-Horner: • co đồng tử, hẹp khe mắt và bừng đỏ nửa mặt(do chèn ép hạch giao cảm) • Khàn tiếng do chèn ép vào dây thần kinh quặt ngược • Liệt vòm hoành do chèn ép thần kinh phế vị Ng. quang toµn_dhy34 29
§Ò c−¬ng PhÉu thuËt lång ngùc K phæi vµ u trung thÊt • Rối loạn hô hấp, cao HA, chảy nước dãi do chèn ép vào day thần kinh phế vị • Đau ngực do chèn ép vào dây thần kinh liên sườn + DH chèn ép tĩnh mạch chủ trên(HC tĩnh mạch chủ trên): • Phù áo khoác: phù mi mắt, phù mặt, phù cổ, đầy hố thượng đòn, phù chi trên và phù ngực • Tuần hoàn bàng hệ trươc ngực, giãn mao mạch dưới da, giãn tiĩn mạch • Tím tái nhức đầu, ngủ gà • Gan to, cổ chướng, phù chi dưới + Chèn ép thực quản: Khó nuốt, nấc liên tục(chèn ép thực quản và dây thần kinh hoành) + Toàn thân: hạc vùng cổ, thượng đòn, HC Pierre Marie 2. CLS: - XQ lồng ngực thẳng nghiêng - Soi trung thất - CT - MRI - Chọc hút, sinh thiết làm mô bệnh học Câu 8. Nêu các hội chứng trung thất: 1. HC trung thất trước: khó thở tăng khi nằm, đau ngựuc sau xương ức, hc tĩnh mạch chủ trên 2. HC trung thất trước trên chèn ép tĩnh mạch chủ trên và khí quản - Hay gặp: u tuyến ức, bướu giáp cổ trung thất, u quái 3. Hc trung thất trước dưới: dấu hiệu của tim và màng tim: tràn dịch màng tim, tim đập nhanh - Hay gặp: nang màng tim, u mỡ 4. Hc trung thất giữa: rối loạn hô hấp, chèn ép thần kinh và phế quản, HC phế quản thần kinh quặt ngược(khàn tiếng do chèn ép thần kinh quặt ngược, tiếng thở rít, khó thở) - Hay gặp: Nang phế quản, u lành tính, hạch lao xơ nhiễm, Hogdkin, ung thư phế quản gốc di căn vào trung thất, lymphosarcom 5. HC trung thất sau: khó nuốt(chèn ép thực quản), HC Calude Bernand- Horner, HC Pancoast-Tobias Ng. quang toµn_dhy34 30
§Ò c−¬ng PhÉu thuËt lång ngùc K phæi vµ u trung thÊt - Hay gặp: u thần kinh, ung thư thực quản Câu 9: Bướu giáp cổ trung thất: 1. Đặc điểm chung: - Nam gặp nhiều hơn nữ do: + Cơ vùng cổ(cơ ức- giáp, ức – móng, ức đòn –chũm)của đàn ông khoẻ hơn phụ nữ vì vậy bướu cổ khó phát triển về phía trước Hõm ức của dàn ông rộng hơn đàn bà vì vậy bướu giáp dễ tụt xuống và chui dần vào trung thất + Lồng ngực của đàn ông rộng hơn đàn bà vì vậy áp lực âm tính trong lồng ngực đàn ông cao hơn bướu giáp dễ chui vào trung thất hơn - Cực dưới thường chui vào trong trung thất 2. Lâm sàng: - TC nghèo nàn - XQ: có dấu hiệu ngấm vôi khác với u quái(teratom) tình trạng ngấm vôi của tuyến giáp thường xuất hiện ở trung tâm của u còn ngấm vôi của teratom hay xuất hiện ở vùng rìa của u - Chụp xạ đồ với iod phóng xạ - CT ChÈn ®o¸n X quang vµ c¾t líp vi tÝnh u phæi, u trung thÊt I. X quang A. Phæi b×nh th−êng 1. Bèn ®Ëm ®é XQ phæi: - §Ëm ®é khÝ: mµu ®en - §Ëm ®é n−íc: mµu tr¾ng - §Ëm ®é mì: mµu tr¾ng - §Ëm ®é kim lo¹i(canxi): mµu tr¾ng s¸ng Nhu m« phæi lµ ®Ëm ®é khÝ, tim, trugn thÊt, vßmg hoµnh, rèn phæi vµ m¹ng l−íi m¹ch m¸u lµ ®Ëm ®é n−íc, líp mì d−íi da lång ngùc lµ ®Ëm ®é mì, x−¬ng s−ên, x−¬ng ®ßn lµ ®Ëm ®é kim lo¹i(canxi) 2. CÊu t¹o cña rèn phæi vµ nhu m« phæi: Ng. quang toµn_dhy34 31
§Ò c−¬ng PhÉu thuËt lång ngùc K phæi vµ u trung thÊt - H×nh ¶nh rèn phæi:cÊu t¹o bëi ®m phæi, c¸c nh¸nh cña nã vµ c¸c tÜnh m¹ch phæi. §M phæi P chia nh¸nh trong trung thÊt, ®m phæi T chia nh¸nh trong phæi. Rèn phæi ph¶i cÊu t¹o bëi ®m phæi thuú d−íi vµ tÜnh amchj phæi thuú trªn t¹o nªn gãc mµ ®−êng ph©n gi¸c lµ r·nh liªn thuú nhá - C©y khÝ qu¶n: lµ m«t d¶i s¸ng ë vÞ trÝ gi÷a ®−êgn gai sèng ®k trung b×nh 17,5mm; carina(cho ph©n chia ra phÕ qu¶n gèc) ë vÞ trÝ t−¬ng øng ®èt sèng l−ng D4.B×nh th−êng kh«ng nh×n thÊy c©y phÕ qu¶n, chØ nh×n thÊy c¸c phÕ qu¶n gèc khi xung quanh nã lµ amchj m¸u phæi nghÜa lµ ®Ëm ®é khÝ ë bªn c¹nh ®Ëm ®é n−íc - M¹ng m¹ch m¸u phæi: ph©n bè theo s¬ ®å West víi tû lÖ 0,5/1 nghÜa lµ khÈu kÝnh cña m¹ch m¸u thuú d−íi lín h¬n 2 lÇn m¹ch m¸u thuú trªn - Bãng tim: chØ sè tim lång ngùc
§Ò c−¬ng PhÉu thuËt lång ngùc K phæi vµ u trung thÊt - U ho¹i tö do thiÕu nu«i d−ìng t¹o hang trong u: hang thµnh dµy bê nham nhë, cã h×nh mê låi ë bê hang 3. U Pancoast(ung th− ®Ønh phæi): h×nh mê vïng ®Ønh phæi 4. Ung th− tiÓu phÕ qu¶n: h×nh mê trßn giíi h¹n kh«ng râ,®¬n ®éc cã ®−êng kÝnh 2-5cm 5. Sarcom ë phæi: u nguån gèc trung b× hiÕm ë phæi kh«ng cã xq ®iÓn h×nh, tæn th−¬ng g©y nªn mèt nèt mê kiÓu ®ång xu, ®¸m mê réng hoÆc c¶ mét bªn phæi 6. U lµnh ë phæi - U tuyÕn phÕ qu¶n: - U x¬, u c¬ tr¬n phÕ qu¶n, u sôn phÕ qu¶n(hamartoma) - U lao: trßn, bê râ nh−ng kh«ng ®Òu, ®Ëm ®é c¶n quang cña bê t¨ng, d¹ng v«i ho¸, cã thÓ cã h×nh hang ph¸ huû ë trong lßng u.Theo dâi nhiÒu n¨m kh«ng to lªn 7. Di bµo ung th−: - THÓ kª: c¸c nèt 2-3mm, xu h−íng to dÇn xuèng d−íi nÒn, cã thÓ tãi 5mm, c¶n quang ®Ëm, giíi h¹n râ - Di bµo ung th− thÓ u côc ®¬n ®éc - Di bµo ung th− vµo trung thÊt: h¹ch trung thÊt to ra Chôp C¾t líp vi tÝnh C¸c kü thuËt chôp: - Chôp c¸c líp c¾t ®¬n - Chôp c¾t líp xo¾n èc - Chôp c¾t líp vi tÝnh phæi ®é ph©n gi¶i cao - Chôp c¾t líp cã tiªm c¶n quang tÜnh m¹ch 1. Nguyªn lý: ChØ sè hÊp thô tia X ®−îc tÝnh theo ®¬n vÞ Hounsfild. Qui −íc ®é hÊp thô tia X cña n−íc b»ng 0. NÕu tæ chøc cã ®é hÊp thô tia X lín h¬n ®−îc coi lµ cã gi¸ trÞ d−¬ng vµ thÊp h¬n lµ (-) B¶ng tû träng nh− sau: - X−¬ng r¾n: +3095 - Canxi(v«i ho¸): +1000 - M¹ch m¸u sau khi tiªm c¶n quang iod: +200 - Tæ chøc phÇn mÒm: +30 Ng. quang toµn_dhy34 33