VIÊM MỦ MÀNG PHỔI
(Kỳ 3)
2. Điều trị bảo tồn:
Nội dung chính của điều trị bảo tồn bao gồm:
+ Kháng sinh: phải dùng kháng sinh liều cao, phối hợp kháng sinh và
dùng kháng sinh theo kháng sinh đồ, kết hợp dùng kháng sinh tại chỗ và kháng
sinh toàn thân.
+ Chọc hút màng phổi:
- Có tác dụng tốt khi mủ màng phổi mới xuất hiện, dịch mủ còn
loãng và số lượng không lớn, khoang màng phổi không bị dày dính và đóng ngăn.
- Nên chọc ở chỗ gõ đục nhất nhưng không nên thấp quá vì có thể bị
tắc kim do mủ đặc đọng ở đáy khoang mủ. Sau khi hút hết mủ có thể bơm rửa
khoang màng phổi bằng huyết thanh mặn, sau đó có thể bơm kháng sinh vào
khoang màng phổi.
- Phải chọc hút mủ hàng ngày. Nếu sau 5-10 ngày không thấy có kết
quả thì phải chuyển sang dẫn lưu màng phổi.
+ Dẫn lưu màng phổi:
- Chỉ định khi chọc hút không có kết quả, mủ màng phổi đặc, số
lượng lớn...
- Thường dùng ống dẫn lưu đường kính to (trên 1 cm), có thể đặt ở
các khoang liên sườn từ V đến VII đường nách giữa hoặc đường nách sau. Trong
các trường hợp khe liên sườn hẹp thì có thể phải mổ cắt bỏ một đoạn xương sườn
khoảng 2-4 cm để qua đó đưa ống dẫn lưu vào khoang màng phổi.
- Sau đặt dẫn lưu cần cho hút dẫn lưu liên tục với áp lực âm tính 20-
40 cm nước. Qua ống dẫn lưu có thể bơm rửa và đưa kháng sinh vào khoang màng
phổi. Khi khoang màng phổi hết mủ và phổi nở ra sát thành ngực thì rút ống, nếu
sau 5-7 ngày mà không đạt được kết quả như trên thì nên rút ống dẫn lưu để đặt
vào chỗ khác vì lúc này chân ống dẫn lưu đã bị viêm và hở,làm mất tác dụng hút
âm tính của ống dẫn lưu.
+ Nâng đỡ toàn trạng tích cực: ăn uống tốt, truyền dịch, truyền đạm,
truyền máu, các loại sinh tố...
+ Thể dục liệu pháp, đặc biệt là tập thở để phục hồi khả năng đàn hồi
của nhu mô phổi và làm phổi nở sát thành ngực.
3. Điều trị phẫu thuật:
Trong giai đoạn mãn tính, mủ màng phổi tạo thành một khoang tàn dư
có thành rất dày và không tự xẹp lại được. Chỉ có phẫu thuật mới có thể giải quyết
được khoang tàn dư này. Các loại phẫu thuật chính hiện nay để điều trị mủ màng
phổi mãn tính là:
a). Phẫu thuật trên phổi:
+ Bóc vỏ phổi sớm:
- Thực chất bóc vỏ phổi sớm là thủ thuật mở lồng ngực để dễ dàng
lau và hút sạch mủ, được chỉ định trong giai đoạn bán cấp hoặc có thể ở thời gian
đầu của giai đoạn mãn tính, khi phương pháp dẫn lưu màng phổi không có kết quả
do mủ quá đặc và khoang màng phổi bị viêm dính tạo nên nhiều ngăn chứa mủ
không thông với nhau.
- Tiến hành mở lồng ngực bắng một đường rạch ngắn, có cắt một
đoạn xương sườn 6-8 cm. Dùng kìm dài có kẹp gạc để lau sạch mủ, phá bỏ các
chỗ dính và vách ngăn trong khoang màng phổi, lấy bỏ hết lớp màng Fibrin đang
hình thành trên màng phổi. Qua ống nội khí quản có thể bóp mạnh bóng để phổi
nở ra sát thành ngực. Sau đó đặt ống dẫn lưu khoang màng phổi và đóng lại lồng
ngực. Sau mổ tiến hành hút liên tục ống dẫn lưu như trong dẫn lưu màng phổi đã
nói ở trên.
+ Bóc vỏ phổi:
- Bóc vỏ phổi là phẫu thuật lý tưởng để điều trị mủ màng phổi mãn
tính vì nó vừa giải quyết được khoang mủ,phục hồi được chức năng hô hấp đồng
thời giữ được hình thái bình thường của lồng ngực.Năm 1894,Delorme đã thực
hiện phẫu thuật này và mô tả nó dưới danh từ Bóc vỏ phổi,từ đó phẫu thuật này
được gọi là phẫu thuật Delorme mặc dù chính Fowler đã thực hiện phẫu thuật này
từ năm 1893.
- Điều kiện đảm bảo bóc vỏ phổi thành công là: Còn lớp bóc tách
giữa vỏ của khoang mủ và lá tạng,nhu mô phổi còn đàn hồi tốt và phế quản phải
lưu thông tốt để sau mổ phổi nhanh chóng nở ra được.Chính vì vậy,bóc vỏ phổi
chỉ thực hiện được ở giai đoạn đầu của mủ màng phổi mãn tính.Nếu bị bệnh đã
lâu,quá trình xơ hoá phát triển làm cho giữa vỏ khoang mủ và lá tạng không còn
lớp bóc tách thì không thể chỉ định mổ bóc vỏ phổi được nữa.
- Tiến hành mở ngực đường sau bên. Mở khoang tàn dư, hút sạch mủ.
Dùng dao rạch một đường chữ thập trên vỏ phổi, độ sâu đường rạch phải vừa vặn
đến lớp giữa vỏ phổi và lá tạng. Dùng kéo đầu tù và bông cầu bóc tách lấy bỏ vỏ
phổi khỏi lá tạng. Tiếp đó giải phóng phổi ra khỏi thành ngực, trung thất, cơ hoành
và giải phóng cả các rãnh liên thuỳ, nhờ đó phổi sẽ nở ra sát thành ngực. Đặt ống
dẫn lưu màng phổi và đóng lại thành ngực. Sau mổ phải hút liên tục qua ống dẫn
lưu để đảm bảo cho phổi nở ra và dính vào thành ngực.
b). Phẫu thuật trên thành ngực:
Bao gồm các phẫu thuật tạo hình thành ngực (phẫu thuật Heller,phẫu
thuật Schede...). Các phẫu thuật này chỉ có tác dụng làm mất khoang cặn mà
không làm cho phổi nở ra được, không phục hồi được chức năng hô hấp. Ngoài ra
các phẫu thuật tạo hình thành ngực còn làm cho lồng ngực bị biến dạng nặng nề.
Do đó thường chỉ định dùng các phẫu thuật này khi không còn khả năng mổ bóc
vỏ phổi.
+ Phẫu thuật Heller:
- Tiến hành cắt bỏ các đoạn xương sườn (để lại cốt mạc) ở trên thành
của khoang cặn.Thường cắt vượt quá ổ cặn một khoang liên sườn ở phía trên và
phía dưới,và khoảng 1 cm ở phía trước và phía sau.Tiếp đó rạch dọc theo cốt mạc
các xương sườn đã bị cắt bỏ,nhờ đó tạo nên các dải cơ liên sườn mềm mại áp sát
được xuống đáy ổ cặn.
- Chỉ định dùng khi thành ngực ở trên thành của khoang cặn còn đủ
mềm mại để các dải cơ thành ngực có thể áp sát xuống đáy khoang cặn sau khi đã
cắt bỏ các đoạn xương sườn.
+ Phẫu thuật Schede: