Viêm nội tâm mạc bán cấp nhiễm khuẩn

Chia sẻ: Than Kha Tu | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:37

Thêm vào BST

Báo xấu

217
lượt xem 41
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Viêm nội tâm mạc bán cấp nhiễm khuẩn là tình trạng viêm nội tâm mạc có loét và sùi, thường xảy ra(nhưng không phải bắt buộc) trên một nội tâm mạc đã có tổn thương bẩm sinh hoặc mắc phải từ trước.- Những đặc tính của bệnh đã được xác định nhờ các công trình nghiên của của Jaccoud, Osler và Schottmuller. Vì vậy bệnh có khi còn được gọi là bệnh Jaccound –Osler.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Viêm nội tâm mạc bán cấp nhiễm khuẩn

Viêm nội tâm mạc bán cấp nhiễm khuẩn 1. Đại cương: - Viêm nội tâm mạc bán cấp nhiễm khuẩn là tình trạng viêm nội tâm mạc có loét và sùi, thường xảy ra(nhưng không phải bắt buộc) trên một nội tâm mạc đã có tổn thương bẩm sinh hoặc mắc phải từ trước. - Những đặc tính của bệnh đã được xác định nhờ các công trình nghiên của của Jaccoud, Osler và Schottmuller. Vì vậy bệnh có khi còn được gọi là bệnh Jaccound –Osler. Sau này Vaquez và Debre rồi tiếp đó là Gross và Friedberg không những đã chỉ rõ thâm những đặc tính bệnh học kinh điển của viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn mà còn đối chiếu, phân biệt những thể nguyên phát cấp tính với những thể bán cấp. Về mặt sinh lý bệnh, gần đây người ta có nhấn mạnh thêm tầm quan trọng của những hiện tượng miễn dịch: sự có mặt của kháng thể đặc hiệu trong huyết thanh là xuất phát điểm của phản ứng kháng nguyên- kháng thể, làm kết tụ các tiểu cầu, đồng thời dẫn đến những hiện tượng viêm ở nội tâm mạc. Những hiện tượng miễn dịch này có thể sẽ gây ra những biểu hiện ở ngoài da, ở khớp và ở thận. Những công trình nghiên cứu gần đây còn tập trung nghiên cứu về mặt vi khuẩn của bệnh, về các thể thứ phát sau phẫu thuật tim, về những đóng góp của phương pháp siêu âm tim trong việc chẩn đoán bệnh và nhất là các loại kháng sinh có tác dụng diệt khuẩn mạnh. 2. Nguyên nhân
2.1 Vi khuẩn gây bệnh 2.1.1 Trong đa số trường hợp, vi khuẩn gây bệnh là liên cầu khuẩn - Theo kinh điển, đó là loại viridans. Tuy nhiên trên thực tế tính đặc hiệu của viridans không còn được chấp nhận nữa. Viêm nội tâm mạc bán cấp còn có thể do nhiều loại vi khuẩn khác gây nên. Nghiên cứu sâu về mặt vi khuẩn người ta không những đã phân biệt được nhiều loại liên cầu khuẩn theo mức độ gây tan huyết mà còn phân lập được các nhóm A, B, C và G nhạy cảm với Penicillin và các nhóm H, K và N đòi hỏi những liên Penicillin rất cao. Riêng tràng cầu khuẩn(Streptococcus fecalis) còn được gọi là liên cầu khuẩn D, là một loại vi khuẩn thường gặp trong bệnh Osler lại ít nhạy cả với Penicillin trong những liều thông dụng. Liên cầu khuẩn nhóm A
Streptococcus faecalis 2.1.2 Những loại vi khuẩn và tác nhân gây bệnh khác - Tụ cầu khuẩn: đáng chú ý là hay gặp trong những trường hợp nhiễm khuẩn huyết do tụ cầu sau nạo phá thai, các tổn thương thường hay gặp ở van 3 lá - Não mô cầu, phế cầu, lậu cầu - Trực khuẩn Friedlander, Salmonella, Corynebacterium Vibrifoctus - Các loại nấm Actynomyces, Candida Albicans: thường hay gây bệnh trên những cơ thể suy giảm miễn dịch, đã từng được điều trị ở những liều kháng sinh quá dài. Tiên lượng của những loại này rất tồi.
2.1.3 Đường vào của vi khuẩn - Nhiễm khuẩn răng miệng từ lâu đã được coi là một nguyên nhân thường gặp của viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn. Nguy cơ nhiễm khuẩn sau khi nhổ răng càng nhiều nếu tình trạng lợi bị viêm càng nhiều, nếu số răng bị nhổ càng cao và nếu thời gian làm thủ thuật càng dài. - Những nhiểm khuẩn ngoài da, nhiểm khuẩn do nạo phá thai, một số thủ thuật không được vô khuẩn cẩn thận(đặt catheter, truyền máu, chạy thận nhân tạo…) sẽ là đường vào thuận lợi của các loại vi khuẩn nhất là tụ cầu - Ngoài ra, những nhiểm khuẩn tiêu hóa, nhiễm khuẩn tiết nhiệu do phẫu thuật ở hệ tiết niệu, sỏi bàng quang… chiếm một tỷ lệ quan trọng trong nguyên nhân gây bệnh do liên cầu khuẩn nhóm D - Tuy nhiên, trong nhiều trường hợp người ta không tìm thấy rõ đường vào của vi khuẩn 2.2 Vai trò của bệnh tim có trước Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn nguyên phát rất ít gặp. Nói chung thường xảy ra trên một bệnh nhân đã có tổn thương tim từ trước rồi Tiền sử có bệnh thấp rất hay gặp từ 50-80% các trường hợp. Thông thường thì tiến triển thấp đã ổn định khi xuất hiện viêm nội tâm mạc bán cấp nhiễm khuẩn. Viêm nội tâm mạc bán cấp nhiễm khuẩn còn là biến chứng của một số bệnh tim bẩm sinh: 7,7% các trường hợp theo Maud Abbott và khoảng 10% theo Riedberg
Thường gặp hơn cả là các bệnh: còn ống động mạch, thông liên thất, van động mạch chủ hai lá, hẹp động mạch phổi, tứ chứng Fallot, hẹp dưới van động mạch chủ, hẹp eo động mạch chủ Ngược lại thông liên nhĩ rất ít khi có biến chứng viêm nội tâm mạc bán cấp nhiễm khuẩn 3. Giải phẫu bệnh 3.1 Tổn thương ở tim 3.1.1 Tổn thương ở nội tâm mạc - Những nốt sùi trên nội tâm mạc là tổn thương chủ yếu nhất. Các nốt sùi này hay gặp ở lá van lớn của van 2 lá hoặc lá van sau của động mạch chủ. Hình thái các nốt sùi rất thay đổi; khi thì sần sùi khi thì chỉ nổi hơi vồng lên một cách kín đáo. - Những nốt sùi nói trên rất dễ bị tách rời theo dòng máu đi đến các cơ quan gây nên những hiện tượng tắc mạch, đồng thời để lại các vết loét nhỏ ở van. Những vết loét này thường là nông, nhưng cũng có khi sâu đến mức có thể làm thủng van hoặc thậm chí làm đứt cả dây chằng, cột cơ hoặc làm thủng cả vách liên thất. - Về phương diện tổ chức học, ta thấy có sự tăng sinh tế bào và sự phù nề tổ chức ở van tim. Giữa những tổn thương sùi có những đám vi khuẩn được bao bọc bên ngoài bởi một lớp fibrin bạch cầu. Những tổn thương này không có mạch máu, do đó kháng sinh phải đạt được một đậm độ cao trong một thời gian dài mới có thể thấm vào được các ổ này để tiêu diệt vi khuẩn trong đó.
Cục sùi ở van 2 lá 3.1.2 Tổn thương ở nơi khác Những tổn thương cơ tim gần như bao giờ cũng có: viêm cơ tim kẽ dưới nội tâm mạc và thượng tâm mạc, thoái hóa các thớ cơ, viêm các mao quản, tiểu động mạch tăng sinh ở mạch vành đến mức có thể gây tắc. Tổn thương ngoại tâm mạc: có những đám thâm nhiễm do viêm quanh mạch máu rải rác 3.2 Tổn thương ở ngoài tim - Các động mạch: có thể bị tắc hoặc giãn do viêm nội mô lan tỏa - Các mao mạch: cũng do viêm nội mô đã gây nên xuất huyết dưới da, hạt Osler và hình thành các cục nghẽn mạch
- Gan và lách thường to lên: hay gặp các ổ nhồi máu mới hoặc cũ cùng với tổn thương ở hệ liên võng –nội mô - Thận: thường có viêm cầu thận bán cấp kèm theo xung huyết mạch máu, xâm nhập nhiều hồng cầu bạch cầu vào trong tổ chức kẽ 4. Triệu chứng 4.1 Lâm sàng Chúng ta sẽ mô tả dưới đây thể điển hình của viêm nội tâm mạc bán cấp nhiễm khuẩn, có cấy máu dương tính trên một bệnh nhân có bệnh tim cũ 4.1.1 Giai đoạn khởi phát Thường bắt đầu bằng 1 tình trạng sốt không rõ nguyên nhân trên bệnh nhân có bệnh tim. Do đó có nhiều tác giả đã khuyên rằng: Trước một bệnh nhân có bệnh tim lại sốt không rõ nguyên nhân từ 8 đến 10 ngày trở lên có kèm theo suy nhược cơ thể kém ăn thì ta phải nghĩ đến viêm nội tâm mạc bán cấp nhiễm khuẩn và tiến hành ngay một số xét nghiệm để xác định chẩn đoán - Tìm đường vào của vi khuẩn + Xét nghiệm nước tiểu tìm hồng cầu + Cấy máu nhiều lần Cần chú ý là trước khi cấy máu không nên cho kháng sinh liều nhỏ, vì nó dễ làm sai lạc chẩn đoán - Trong một số ít trường hợp, bệnh bắt đầu bằng một tai biến mạch máu đột ngột: nhũn não hoặc nhồi máu các phủ tạng khác
4.1.2 Giai đoạn toàn phát Sau một vài tuần biểu hiện của bệnh không có gì đặc biệt hoặc kín đáo trong giai đoạn khởi phát thì các triệu chứng bắt đầu rõ dần ở giai đoạn toàn phát * Sốt: - Là một triệu chứng luôn luôn gặp, nhưng hình thái sốt và mức độ sốt rất thay đổi. Thông thường nhất là kiểu sốt vừa, nhưng sốt có tính chât dao động và nhât là sốt kéo dài một cách dai dẳng. Cũng có khi bệnh nhân sốt cao, rét run và ra mồ hôi nhiều - Việc cặp nhiệt độ 3h một lần là cần thiết để phát hiện cơn sốt và tiếp đó sẽ cấy máu trong lúc sốt thì tỷ lệ cấy máu dương tính thường cao hơn - Kèm theo sốt bệnh nhân thường xanh xao, kém ăn, nhức đầu, cơ thể bắt đầu suy nhược. Cũng có khi bệnh nhân bị đau cơ, đau khớp * Biểu hiện ở tim: - Trên một bệnh nhân có bệnh tim đã biết từ trước, người ta nhận thấy các tiếng tim thường ít thay đổi so với trước. Còn nếu tổn thương tim mới được phát hiện khi khám bệnh thì ta cần xác định các tính chất thực thể của một tiếng thổi, để có thể phân biệt với một số tiếng thổi cơ năng hay gặp ở những bệnh nhân có sốt và thiếu máu - Theo thứ tự từ nhiều đến ít những bệnh nhân tim hay gặp là: hở hai lá, hở van động mạch chủ, bệnh 2 lá- động mạch chủ, còn ống động mạch, thông liên thất và hiếm hơn là hẹp động mạch chủ, hẹp hai lá đơn thuần, một số bệnh tim bẩm sinh khác
- Theo kinh điển, người ta cho là viêm nội tâm mạc bán cấp nhiễm khuẩn thường không gây những biến đổi gì thêm cho các tổn thương ở tim - Tuy nhiên trên thực tế một số bệnh nhân, chúng ta thấy quá trình loét sùi có thể làm thay đổi những tiếng ở van tim hoặc có thể gây lên thủng van tim, đứt dây chằng * Những biểu hiện ở da, niêm mạc và ở ngón tay - Có thể có xuất huyết dưới da và niêm mạc dưới dạng những đốm xuất huyết. Vị trí những xuất huyết này có thể gặp ở mọi nơi trên cơ thể, nhưng thường tập trung ở mặt trước trên của thân nhất là ở vùng thượng đòn, ở niêm mạc miệng, ở kết mạc. Những nốt xuất huyết đó thường tiến triển thành từng đợt, mỗi đợt trong vài ngày - Đặc biệt nếu soi đáy mắt, đôi khi người ta có thể thấy một dạng xuất huyết nhỏ thể hiện bằng những vết trắng nhạt của Roth - Móng tay khum và ngón tay dùi trống là một triệu chứng có nhiều giá trị gợi ý chẩn đoán, nhưng đó là một dấu hiệu muộn - Đôi khi có thể thấy dấu hiệu chín mé giả: đó là những nốt ở múp đầu ngón tay, màu đỏ tím ở giữa có một chấm trắng. Thường là đau nhiều, tồn tại trong một vài ngày và khi biến mất thường không để lại dấu vết gì đặc biệt - Rất ít khi gặp dấu hiệu Janeway gồm những nốt xuất huyết nhỏ ở lòng bàn tay hay gan bàn chân
Ngón tay dùi trống
Các đốm xuất huyết dưới da Vết trắng nhạt của Roth
Các dấu hiệu Janeway - Lách to: + Lách to là một triệu chứng có nhiều giá trị gợi ý cho chẩn đoán trên cơ sở một bệnh nhân tim có sốt
+ Thường lách không to nhiều mà chỉ vượt quá bờ sườn khoảng 2-4cm có khi chỉ mấp mé bờ sườn, nhưng chạm vào bệnh nhân thấy đau - Các tai biến tắc nghẽn mạch Vì hay xảy ra nên có thể được xếp vào triệu chứng học của bệnh + Nhồi máu nội tạng có thể xảy ra ở gan, ruột, lách, thận và nhất là ở não. Tổn thương ở não có thể gây ra liệt nửa người, nói ngọng hoặc mất tiếng nói + Có thể mù đột ngột do tắc động mạch trung tâm võng mạc + Hiếm gặp các trường hợp tắc động mạch vành gây nhồi máu cơ tim hoặc tắc động mạch ở các chi 4.2 Cận lâm sàng 4.2.1 Xét nghiệm máu * Cấy máu: Là một trong những xét nghiệm chủ yếu có tính chất quyết định đối với chẩn đoán. Nếu cấy máu dương tính, không những sẽ giúp cho chẩn đoán xác định bệnh mà thông qua kháng sinh đồ thu được, sẽ hướng rất tốt cho việc điều trị - Cần phải cấy máu nhiều lần trước khi cho kháng sinh - Cố gắng cấy máu khi bệnh nhân đang sốt vì lúc đó khả năng dương tính thường cao hơn - Cần dùng một số lượng môi trường nuôi cấy lớn. Nếu trước khi cấy máu, bệnh nhân đang dùng Penicillin thì nên cho thêm men Penicillinase vào môi trường nuôi cấy
- Vi khuẩn đôi khi mọc chậm, vì vậy cần phải quan sát môi trường trong khonarg 2 tuần, trước khi kết luận là cấy máu âm tính * Các XN khác: - Tốc độ lắng máu bao giờ cũng cao - Công thức máu: + SL hòng cầu thường giảm nhẹ + SL bạch cầu tăng vừa, nhất là bạch cầu đa nhân trung tính - Anpha 2 và gamma-globulin đều tăng 4.2.2 XN nước tiểu: Ngoài protein niệu người ta thấy trong khoảng 70-80% các trường hợp có đái ra máu vi thể, được xác định thông qua xét nghiệm cặn Addis. Chứng đái hồng cầu này không phải là liên tục nên cần phải làm XN nhiều lần 4.2.3 Siêu âm tim - Hiện nay siêu âm tim ngày càng được coi là một XN rất hữu ích trong việc chẩn đoán xác định cũng như theo dõi diễn biến các tổn thương ở tim trong bệnh viêm nội tâm mạc bán cấp nhiễm khuẩn Với kỹ thuật siêu âm kiểu TM và siêu âm 2D qua thành ngực và qua thực quản người ta có thể xác định có mặt của các tổn thương sùi trên bề mặt các van tim. Đôi khi siêu âm tim còn phát hiện được hiện tượng đứt các dây chằng, cột cơ hoặc thủng các vách tim, là những biến chứng có xảy ra trong nội tâm mạc bán cấp nhiễm khuẩn
Nếu nhìn thấy rõ các tổn thương sùi thì chúng ta có thể chẩn đoán xác định bệnh(dù là có cấy máu tâm tính). Những nếu không thấy rõ các tổn thương sùi thì chúng ta cũng không được loại trừ chẩn đoán, vì thế có thể chùm tia siêu âm chưa quét được đúng vùng tổn thương hoặc là tổn thương sùi còn quá nhỏ nên chưa phát hiện được trên siêu âm 5. Chẩn đoán 5.1 Chẩn đoán xác định Có thể chẩn đoán xác định bệnh khi thấy: - Sốt dai dẳng trên 1 bệnh nhân có bệnh tim - Lách to, móng tay khum, ngón tay dùi trống - Cấy máu có vi khuẩn, hoặc là siêu âm có hình ảnh sùi ở van tim Tuy nhiên trên thực tế để có thể chẩn đoán và điều trị sớm ta nên nghĩ đến viêm nội tâm mạc bán cấp nhiễm khuẩn trước một bệnh nhân tim có sốt dai dẳng trên 1 tuần mà không có lý do và cho cấy máu ngay 5.2 Chẩn đoán phân biệt 5.2.1 Trước một bệnh nhân sốt: - Cần loại bỏ các nguyên nhân cảm cúm, thương hàn, bệnh Hodgkin, lao, các bệnh nung mủ sâu - Loại bỏ những tiếng thổi tâm thu cơ năng trên bệnh nhân thiếu máu 5.2.2 Trước một bệnh nhân tim có sốt
- Phải cấy máu nhiều lần liên tiếp: + Nếu cấy máu dương tính chẩn đoán Osler gần như chắc chắn + Nếu cấy máu âm tính, được biểu hiện bằng những triệu chứng rầm rộ ở khắp và nhất là những thay đổi ở tim(rối loạn nhịp tim có thể có tiếng ngựa phi hoặc tiếng cọ màng tim) - Tắc nghẽn mạch ở chi dưới - Một số bệnh ít gặp hơn: + Viêm nội tâm mạc Libman-Sachs(phải tìm tế bào Hargraves) + Viêm nút quanh động mạch(cần làm sinh thiết cơ) 6. Các thể bệnh 6.1 Thể cấy máu âm tính - Người ta chỉ coi là cấy máu âm tính sau khi đã cấy máu từ 6-9 lần mà không thấy vi khuẩn mọc - Trong thể bệnh này thường có một số đặc điểm sau - Hay gặp ở những trường hợp có tổn thương van động mạch chủ - Thường kèm theo những biến chứng ở nội tạng nhất là thận và tim - Hay có thiếu máu, giảm bạch cầu, tăng gamma globulin - Diễn biến bệnh thường nặng và tỷ lệ tử vong cao mạc dù đã điều trị tích cực
6.2 Thể do liên cầu khuẩn D - Gặp trong 5-10% các trường hợp - Bệnh hay xuất hiện sau những nhiễm khuẩn từ bộ máy tiết niệu- sinh dụng - Thường kháng lại với những liều Penicillin thường dùng do đó cần phải phối hợp Penicillin liều cao với Streptomycin - Bệnh thường có khuynh hướng tái phát 6.3 Thể do tụ cầu - Đường vào của vi khuẩn thường là qua da hoặc là qua hệ tiết niệu- sinh dục - Hay gặp tổn thương ở van 3 lá - Trên lâm sàng hay có những biểu hiện của suy tim không hồi phục - Tụ cầu hay kháng lại kháng sinh nên bệnh nhân thường nặng, tỷ lệ tử vong cao 6.4 Thể thận - Thường gặp trong khoảng 8-12% trường hợp - Có những triệu chứng nổi bật như đái ra máu, ure huyết cao, phù, tăng huyết áp - Tiên lượng nói chung xấu 6.5 Thể viêm nội tâm mạc trong bệnh tim bẩm sinh
- Tác nhân gây bệnh thường là tụ cầu - Thường gặp nhất là bệnh còn ống động mạch do đó cần chú ý đến tiển triển đặc biệt của nhiễm khuẩn trong bệnh này. Cụ thể là nhiễm khuẩn thường diễn biến theo 2 giai đoạn: đầu tiên là viêm nội mạc động mạch giới hạn ở ống động mạch, sau đó nhiễm khuẩn sẽ lan tỏa đến nội tâm mạc và hình thành nên những tổn thương quan thuộc 6.6 Thể viêm nội tâm mạc xảy ra sau khi phẫu thuật tim - Có thể gặp trong trường hợp phẫu thuật Blalock hoặc các phẫu thuật trên tim mở - Thường bệnh biểu hiện sớm, từ khoảng 3-20 ngày sau phẫu thuật - Về mặt triệu chứng thường chỉ sốt và cấy máu dương tính - Nhiễm khuẩn ở đây là do tụ cầu kháng thuốc hoặc các chủng loại bất thường khác nên ít nhạy cảm với điều trị 7. Tiến triển Trước thời đại kháng sinh đây là một bệnh chắc chắn tử vong, nên người ta còn gọi là viêm nội tâm mạc ác tính tiến triển chậm. Ngày nay tỷ lệ tử vong đã giảm bớt nhưng vẫn còn là một bệnh nặng 7.1 Tiến triển trước mắt - Nhìn chung kháng sinh khống chế được nhiễm khuẩn và tiến triển tốt: nhiệt độ trở lại bình thường, lách nhỏ lại, bệnh nhân cảm thấy dễ chịu hơn, ăn ngon miệng hơn. Cấy máu thấy âm tính nhanh chóng, hết đái máu vi thể, tốc độ lắng máu giảm dần
- Ngay cả trong những trường hợp này điều trị cũng phải kéo dài ít nhấ 4-6 tuần - Tuy nhiên trong một số trường hợp mặc dù được điều trị tiến triển vẫn xấu đi - Nếu vẫn cấy máu dương tính thì đó là do tác dụng diệt khuẩn của kháng sinh không đủ(hoặc là do vi khuẩn đã kháng thuốc hoặc là do liều còn quá thấp) - Trong các trường hợp này người ta có thể tăng thể liều kháng sinh hoặc dựa vào kháng sinh đồ để thay thuốc hoặc phối hợp thuốc - Nếu cấy máu âm tính, nhưng bệnh nhân vẫn sốt kéo dài thì tiên lượng bệnh thường nặng. Tình trạng của bệnh nhân đe dọa bởi các tổn thương khu trú ở nội tạng, bởi suy thận, bởi các tai biến ở tim nhất là suy tim nặng - Đôi khi bệnh nhân có thể chết đột ngột vì tắc động mạch vành, động mạch não hoặc vỡ lách do nhồi máu 7.2 Tiến triển xa - Nếu điều trị đúng bệnh nhân có thể khỏi không để lại di chứng gì - Nhưng cũng có nhiều trường hợp: + Tái phát: thường xuất hiện khoảng 4 tuần sau khi ngừng điều trị, bệnh nhân lại sốt cao. Lúc này ta phải cố tìm và điều trị để những ổ nhiễm khuẩn tiềm tàng trên cơ thể + Tái nhiễm: thường xảy ra muôn hơn, do cùng loại vi khuẩn hay một loại vi khuẩn khác 8. Điều trị
8.1 Điều trị nội khoa 8.1.1 Nguyên tắc điều trị kháng sinh: Mục đích của điều trị kháng sinh là diệt khuẩn ở tổn thương sùi - Dùng kháng sinh có tác dụng diệt khuẩn, liều cao, phối hợp 2 kháng sinh + Kháng sinh kìm khuẩn không có đủ hiệu quả vì kháng thể và thực bào khó thấm vào tổ chức sùi + Phải dùng liều cao kháng sinh vì khánh sinh khó thấm vào tổ chức sùi + Độ tập trung của vi khuẩn cao trong tổ chức sùi(109- 1010 /g sùi) và hoạt động chuyển hóa của chúng rất chậm nên hoạt tính của loại kháng sinh tác động vào vỏ vi khuẩn trong giai đoạn tăng vi khuẩn bị giảm - Bắt đầu điều trị kháng sinh sớm + Vài giờ sau khi đã cấy máu 3 lần: trường hợp chưa dùng kháng sinh trước cấy máu + Sau cấy máu lần một 2-3 giờ( trong khi đó tiếp tục cấy máu): trường hợp đã dùng kháng sinh trước cấy máu + VNTMNK cấp mặc dù đã dùng kháng sinh trong vòng 15 ngày trước cấy máu cũng bắt đầu kháng sinh sớm(vài giờ sau cấy máu) - Cần hợp tác chặt chẽ với phòng xét nghiệm vi khuẩn + Phân lập vi khuẩn + Kháng sinh đồ(độ nhạy cảm với kháng sinh đồ)