VIÊM NỘI TÂM MẠC NHIỄM KHUẨN

Chia sẻ: Giang Duong Y Khoa | Ngày: | Loại File: DOC | Số trang:12

Thêm vào BST

Báo xấu

184
lượt xem 19
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

 Định nghĩa: Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn (VNTMNK) là tình trạng viêm cấp hay bán cấp ở: - lớp nội tâm mạc - lớp nội mạc ĐM gây ra do vi trùng, nấm, KST, siêu vi.  Bệnh xảy ra mọi tuổi, thường gặp nhất 10-15 tuổi, ở trẻ có bệnh tim bẩm sinh và bệnh van tim hậu thấp

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: VIÊM NỘI TÂM MẠC NHIỄM KHUẨN

VIÊM NỘI TÂM MẠC NHIỄM KHUẨN MỤC TIÊU: 1. Kể được nguyên nhân của viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn 2. Hiểu được cơ chế bệnh sinh viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn 3. Mô tả được các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng của viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn 4. Nắm được tiêu chuẩn DUKE trong chẩn đoán viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn 5. Trình bày được phương pháp điều trị viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn 6. Nêu được biện pháp phòng ngừa viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn NỘI DUNG: I. ĐẠI CƯƠNG II. NGUYÊN NHÂN III. CƠ CHẾ SINH BỆNH IV. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG VÀ CẬN L.SÀNG V. CHẨN ĐOÁN VI. ĐIỀU TRỊ VII. PHÒNG NGỪA I. ĐẠI CƯƠNG  Định nghĩa: Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn (VNTMNK) là tình trạng viêm cấp hay bán cấp ở: - lớp nội tâm mạc - lớp nội mạc ĐM gây ra do vi trùng, nấm, KST, siêu vi. 16
 Bệnh xảy ra mọi tuổi, thường gặp nhất 10-15 tuổi, ở trẻ có bệnh tim bẩm sinh và bệnh van tim hậu thấp Nghiên cứu 266 ca VNTMNK của Kaplan: Bệnh TBS: 78% Tứ chứng Fallot 24% CIV 16% Hẹp van ĐMC 8% PCA 7% Chuyển vị đại ĐM 4% Thấp tim: 14% Không có bệnh tim: 8%  VNTMNK thường gặp ở bệnh TBS có luồng máu thông từ buồng tim có P cao → P thấp: CIV, PCA, dò ĐMC- ĐMP > CIA  Bệnh van tim hậu thấp: van 2 lá, van ĐMC bị VNTMNK > van 3 lá, van ĐMP  Đường vào của VK: + Nhổ răng + Tiểu phẩu, đại phẩu + Ổ nhiễm trùng ở miệng, đường HH trên, tiết niệu… II. NGUYÊN NHÂN  VK gây bệnh thường nhất Streptococcus viridans, Tuy nhiên ngày nay vai trò Staph. aureus ngày càng ↑ Streptococcus viridans 40,3% (17-72%) Staphylococcus aureus 23,8% (5-40%) Staphylococcus epidermidis 4,7% Enterococcus 4,0%  VK ít gặp hơn: S. pneumoniae H. influenzea VK Gr (-): E.coli, Klebsiella, Pseudomonas, … 17
HACEK group (Hemophilus, Actinobacilus, Cardiobacterium, Eikenella, Kingella)…  Trên van nhân tạo: thường do Staph. aureus, Staph. epidermidis, VK Gr (-), nấm  VNTMNK cấp: Staph. aureus, S. pyogens, pneumoniae  VNTMNK bán cấp: S. viridans III. CƠ CHẾ BỆNH SINH Luồng máu Ổ nhiễm xoáy trùng (TBS, thấp tim) Du khuẩn Nội mạc bị tổn huyết thương Cục máu đông Tiểu cầu + Fibrin Nốt sùi (chứa vi khuẩn) Nốt sùi vỡ ra Hạn chế hoạt động van tim Thuyên tắc mạch các cơ  4 điều kiện để có VNTMNK: quan khác 18
+ Tổn thương tại tim sẵn có tạo luồng máu thông từ nơi có áp suất cao → thấp + Có tạo sẵn một cục máu đông nhỏ với tích tụ tiểu cầu và fibrine ở chổ nội mạc tổn thương + Có nồng độ cao kháng thể kết cụm chống lại VK + Có tình trạng du khuẩn huyết từ một ổ nhiễm trùng tiên phát IV. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG VÀ CẬN L.SÀNG 1. Lâm sàng:  Hội chứng nhiễm trùng: sốt kéo dài, mệt mỏi, chán ăn, đau khớp, sụt cân …  Thiếu máu  Lách to, đau  Biểu hiện ở da, niêm: . Petechie, vệt xuất huyết ở móng tay, móng chân . Nốt Osler ở đầu ngón tay, chân . Sang thương Janeway ở lòng bàn tay, bàn chân . Chấm Roth ở võng mạc  Triệu chứng thuyên tắc mạch: . Thần kinh: yếu liệt chi . Phổi: ho, đau ngực, khó thở . Mắt: rối loạn thị giác …  Triệu chứng tim mạch: . Suy tim . Xuất hiện âm thổi mới . Am thổi cũ thay đổi cường độ, âm sắc TC cơ Tỉ lệ % TC thực thể Tỉ lệ % 19
năng Sốt 90 Lách to 55 Mệt mỏi 55 Petichie 33 Tắc mạch Chán ăn 31 28 Đau khớp Am thổi mới / thay 24 24 đổi Nốt Osler Suy tim 30 7 Đau ngực Chấm Roth 9 5 thương Sang 5 Janeway 2. Cận lâm sàng:  CTM hay PMNB: . Thiếu máu nhẹ – trung bình: Hct ↓ (do nhiễm trùng) . Bạch cầu đa nhân ↑  VS, CRP ↑  RF (+), γ globuline ↑  TPTNT, cặn Addis: tiểu máu  Cấy máu: giúp ∆ (+), cấy máu trước khi cho kháng sinh 3 mẫu ở 3 vị trí khác nhau cách nhau 1 giờ  Siêu âm tim: nốt sùi (>3 mm) ở mép van, vách tim . SA qua ngực: chỉ phát hiện 50-70% . SA qua thực quản: 90% Xét nghiệm Tỉ lệ (%) Cấy máu (+) 87 68-98 VS ↑ 80 71-96 44 19-79 Thiếu máu 38 25-55 RF (+) 35 28-47 Tiểu máu V. CHẨN ĐOÁN  Dựa trên tiêu chuẩn ∆ của DUKE (New criteria for diagnosis of infective endocarditis. 20
Am. J. Med. 1994)  Tiêu chuẩn chính: 1. Cấy máu (+) kiểu VNTMNK - Cấy mọc VK đặc hiệu của VNTMNK: Strep. viridans, Strep. bovis, Staph. aureus, Enterococci, nhóm HACEK - Cả 3 mẫu đều (+) 2. Bằng chứng liên quan tới nội tâm mạc: SA tim có: - Cấu trúc giống sùi, nằm ở vị trí phù hợp trong VNTMNK hoặc ở chổ có mảnh ghép, van nhân tạo mà không thể giải thích được - hoặc abces - hoặc mới xuất hiện bong van nhân tạo - hoặc hở van tim mới xuất hiện  Tiêu chuẩn phụ: 1. Có bệnh tim sẵn có hoặc có tiêm truyền TM 2. Sốt ≥ 38o C 3. Hiện tượng mạch máu: thuyên tắc động mạch lớn, nhồi máu phổi nhiễm trùng, phình mạch, XH nội sọ, XH kết mạc, sang thương Janeway 4. Hiện tượng miễn dịch: viêm cầu thận, nốt Osler, chấm Roth, RF(+) 5. Bằng chứng VK học: - Cấy máu (+) nhưng không theo kiểu VNTMNK - Hoặc bằng chứng huyết thanh học các VK đặc hiệu cho VNTMNK 6. Siêu âm tim: có gợi ý VNTMNK nhưng không đủ tiêu chuẩn xếp vào tiêu chuẩn chính V.1 ∆ (+) VNTMNK:  Nếu có bằng chứng về GPB: 21
- Cấy hoặc làm mô học cục sùi, cục thuyên tắc, khối abces trong tim thấy có sự hiện diện của VK - Hoặc trên mô học thấy có hiện tượng VNTM tiến triển trong cục sùi hoặc trong khối abces trong tim  Nếu đạt được: - 2 tiêu chuẩn chính, hoặc - 1 tiêu chuẩn chính + ≥ 3 tiêu chuẩn phụ, hoặc - ≥ 5 tiêu chuẩn phụ V.2 ∆ có thể có VNTMNK: có những triệu chứng của VNTMNK nhưng không đạt đủ tiêu chuẩn ∆ chắc chắn V.3 ∆ ≠ 1. Thấp tim thứ phát: dựa trên các tiêu chuẩn Jones 2. Các bệnh nhiễm trùng khác trên cơ địa bệnh nhân có bệnh tim sẵn: thương hàn, viêm phổi nặng, abces não, VMN, NTT, lao … VI. ĐIỀU TRỊ 1. Nội khoa: a. Kháng sinh:  Nguyên tắc: - Chọn KS diệt khuẩn - Dùng liều cao - Dùng đường TM - Chia nhiều lần trong ngày - Thời gian điều trị lâu đủ để làm sạch VK trong sùi  Thời điểm bắt đầu cho KS: - Dùng ngay sau khi cấy 3 mẫu máu: . Bệnh cảnh LS điển hình + tình trạng nặng . LS gợi ý + tổn thương van ĐMC hoặc có thuyên tắc não, phổi - Các trường hợp khác có thể chờ kết quả cấy máu 22
 Chọn KS khi chưa có KQ cấy máu: - Có van nhân tạo: Vancomycine 40 mg/kg/ngày chia 4 lần TTM Gentamycine 5 mg/kg/ngày chia 2 lần TB - Không có van nhân tạo: PNC 300.000 đv/kg/ngày chia 4-6 lần TM Gentamycine 5 mg/kg/ngày chia 2 lần TB - Bệnh cảnh LS gợi ý tụ cầu: Oxacilline 200 mg/kg/ngày chia 4 lần TM Gentamycine 5 mg/kg/ngày chia 2 lần TB Tất cả các KS dùng tối thiểu 4-6 tuần, riêng Gentamycine dùng trong 2 tuần.  Chọn kháng sinh khi có kết quả cấy máu: - KS đang dùng phù hợp KSĐ → tiếp tục KS - KS đang dùng không phù hợp KSĐ: . LS diễn tiến tốt: tiếp tục KS đang dùng . LS không cải thiện: đổi KS theo KSĐ Liều 24 giờ Thời gian Tác nhân Kháng sinh θ đv/kg 4 tuần S. PNC G 300.000 chia 6 lần viridans Gentamycine 5 mg/kg chia 2 2 tuần lần TB Enterococ PNC G hay 300 mg/kg chia 4-6 tuần 4-6 lần 4-6 tuần cus Ampicilline 2-4 tuần Gentamycine 200 mg/kg chia 4-6 tuần S. aureus Oxacilline Gentamycine 4-6 lần 2 tuần Vancomycine 40mg/kg chia 4 4-6 tuần MRSA Gentamycine lần TTM 2 tuần 23
4-6 tuần S.epiderm Vancomycine 10-20 mg/kg chia Gentamycine 2 lần U 2 tuần idis 4-6 tuần ± Rifamycine 4-6 tuần HACEK PNC G hay 200 mg/kg chia 4 lần 4-6 tuần Ampi hay 4-6 tuần Cefotaxime 2-4 tuần Gentamycine b. Điều trị suy tim đi kèm 2. Ngoại khoa:  Chỉ định tuyệt đối: - Suy tim không đáp ứng θ gây r.loạn chức năng van - Abces cơ tim hoặc abces quanh van - θ nội khoa không hiệu quả - VNTMNK tái phát nhiều lần - Van nhân tạo không ổn định VII. PHÒNG NGỪA 1. Tình huống có chỉ định dùng KS dự phòng: - Có van nhân tạo - Có tiền căn bị VNTMNK - Bệnh tim bẩm sinh - Bệnh van tim mắc phải - Bệnh cơ tim phì đại - Sa van 2 lá gây hở van 2 lá 2. Thủ thuật và phẩu thuật cần KS phòng ngừa - Thủ thuật vùng răng miệng, TMH gây chảy máu nướu hay niêm mạc - Phẩu thuật đường HH, t.hoàn, t.hóa, tiết niệu – SD - Rạch dẫn lưu mô nhiễm trùng 3. Cách dùng kháng sinh phòng ngừa - Cho KS trước và sau thủ thuật 24
 Thủ thuật răng miệng hay đường hô hấp trên: Chỉ định Thuốc Phác đồ Chuẩn Amoxicillin 50 mg/kg uống 1 giờ trước thủ thuật và 25 mg/kg sau đó 6 giờ BN không uống được thì dùng Ampicillin TM,TB Nhóm nguy cơ Ampicillin 50 mg/kg cao: van nhân TB,TM Thay tạo, đang + Gentamycin 2 mg/kg TB thế phòng thấp 30 phút trước thủ thuật và lặp lại 1 liều sau đó 8 giờ hoặc Amox 25 mg/kg uống sau đó 6 giờ BN dị ứng Erythromycin 20 mg/kg uống 2 giờ trước TT và 10 PNC mg/kg sau đó 6 giờ, hoặc Clindamycin 10 mg/kg uống 1 giờ trước TT và 5 mg/kg sau đó 6 giờ Nhóm nguy cơ Vancomycin 20 mg/kg TM cao và dị ứng 1 giờ trước thủ thuật, không cần lập lại PNC  Thủ thuật đường tiêu hóa, tiết niệu-sinh dục: Chỉ định Thuốc Phác đồ Chuẩn Ampicillin 50 mg/kg TB,TM + Gentamycin 2 mg/kg TB 25
30 phút trước thủ thuật và lặp lại 1 liều sau đó 8 giờ, hoặc Amox 25 mg/kg uống sau đó 6 giờ Phác đồ uống Amoxicillin 50 mg/kg uống cho các tiểu 1 giờ trước thủ thuật và 25 phẩu ở BN có mg/kg sau đó 6 giờ nguy cơ thấp Thay thế BN dị ứng Vancomycin 20 mg/kg TM PNC + Gentamycin 2 mg/kg 1 giờ trước thủ thuật và lặp lại sau đó 8 giờ TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Hoàng Trọng Kim. Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn. Bài giảng nhi khoa, Đại học y dược TP.HCM. 1996 2. Vũ Minh Phúc. Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn. Bài giảng nhi khoa, Đại học y dược TP.HCM. 2002 3. Vũ Minh Phúc. Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn. Phác đồ điều trị nhi khoa, bệnh viện Nhi Đồng I. 2000 4. Phạm Nguyễn Vinh. Viêm nội tâm mạc nhiễm trùng. Siêu âm tim và bệnh lý tim mạch. 2000 5. E. A. Shinebourne. Infective Endocarditis. Peadiatrics Cardiology, Second Edition. 2002 6. Lydia Ko Chiang, Alison Ensor Dunn. Endocarditis. The Harriet Lane Handbook, Fifth. 2000 7. Infective Endocarditis. Nelson Textbook of Pediatrics. 2000 26
8. Michael D. Green. Infection of the Heart and Pericardium. Pediatric Critical care. 1998 27