intTypePromotion=1
zunia.vn Tuyển sinh 2024 dành cho Gen-Z zunia.vn zunia.vn
ADSENSE

Bài giảng Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn - PGS.TS. Trương Thanh Hương

Chia sẻ: Minh Minh | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:72

213
lượt xem
36
download
 
  Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Bài giảng Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn của PGS.TS. Trương Thanh Hương thực hiện, trình bày đại cương về viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn, nguyên nhân bệnh, giải phẫu bệnh, triệu chứng bệnh, điều trị bệnh,...Mời bạn đọc cùng tham khảo.

Chủ đề:
Lưu

Nội dung Text: Bài giảng Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn - PGS.TS. Trương Thanh Hương

  1. Viªm néi t©m m¹c nhiÔm khuÈn Pgs.ts. Tr­¬ng Thanh H­¬ng ViÖn Tim m¹ch ViÖt nam
  2. ®¹i c­¬ng !VNTMNK: t×nh tr¹ng viªm cã loÐt vµ sïi, th­êng x¶y ra (nh­ ng kh«ng ph¶i b¾t buéc) trªn mét néi t©m m¹c ®· cã tæn th­ ¬ng bÈm sinh hoÆc m¾c ph¶i tõ tr­íc. !HiÖn t­îng miÔn dÞch: kh¸ng thÓ ®Æc hiÖu trong huyÕt thanh ⇒ph¶n øng kh¸ng nguyªn - kh¸ng thÓ ⇒ kÕt tô c¸c tiÓu cÇu, viªm ë néi t©m m¹c,nh÷ng biÓu hiÖn ë, da, khíp, thËn. !Nghiªn cøu míi: vi khuÈn, thÓ sau phÉu thuËt tim, siªu ©m tim chÈn ®o¸n, kh¸ng sinh diÖt khuÈn m¹nh, phßng bÖnh
  3. Nguyªn nh©n 1. Vi khuÈn g©y bÖnh 1.1. Trong ®a sè tr­êng hîp, VK g©y bÖnh lµ liªn cÇu khuÈn !Theo kinh ®IÓn, ®ã lµ lo¹i viridans. VNTM cßn cã thÓ do nhiÒu lo¹i VK kh¸c g©y nªn. Ng­êi ta ph©n biÖt nhiÒu lo¹i liªn cÇu khuÈn theo møc ®é g©y tan huyÕt vµ ph©n lËp c¸c nhãm A, B, C vµ G nh¹y c¶m víi Penicillin vµ c¸c nhãm H, K vµ N cÇn Penicillin liÒu rÊt cao. !Trµng cÇu khuÈn (Streptococcus fecalis) cßn ®­îc gäi lµ liªn cÇu khuÈn D, lµ mét lo¹i VK th­êng gÆp trong bÖnh Osler, Ýt nhËy c¶m víi Penicillin liÒu th«ng dông.
  4. Nguyªn nh©n 1. Vi khuÈn g©y bÖnh 1.2. Nh÷ng lo¹i vi khuÈn vµ t¸c nh©n g©y bÖnh kh¸c !Tô cÇu khuÈn: hay gÆp sau n¹o ph¸ thai,c¸c tæn th­¬ng th­êng hay gÆp ë van ba l¸. !N·o m« cÇu, phÕ cÇu, lËu cÇu. !Trùc khuÈn Friedlander, Salmonella, Brucella, mñ xanh, Corynebacterium, Vibriofoetus. !NÊm ActynomycÌs, Candida albicans: hay gÆp ë c¬ thÓ " miÔn dÞch, hoÆc ®iÒu trÞ kh¸ng sinh qu¸ dµi. Tiªn l­îng xÊu !HACEK: Haemophilus parainfluenzae, Actinobacillus actinomycetemcomitants, Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens, Kingella kingae
  5. Nguyªn nh©n 1. Vi khuÈn g©y bÖnh 1.3. §­êng vµo cña vi khuÈn !NhiÔm khuÈn r¨ng miÖng. Nguy c¬ nhiÔm khuÈn sau khi nhæ r¨ng cµng nhiÒu nÕu t×nh tr¹ng lîi bÞ viªm cµng nhiÒu, nÕu sè r¨ng bÞ nhæ cµng cao vµ nÕu thêi gian lµm thñ thuËt cµng dµi. !NhiÔm khuÈn da, nhiÔm khuÈn do n¹o ph¸ thai, mét sè thñ thuËt kh«ng ®­îc v« khuÈn cÈn thËn (®Æt cathÐter, truyÒn m¸u, ch¹y thËn nh©n t¹o…) sÏ lµ ®­êng vµo thuËn lîi cña c¸c lo¹i vi khuÈn nhÊt lµ tô cÇu. !NhiÔm khuÈn tiªu ho¸, nhiÔm khuÈn tiÕt niÖu do phÉu thuËt ë hÖ tiÕt niÖu, sái bµng quang.. chiÕm mét tû lÖ quan träng trong nguyªn nh©n g©y bÖnh do liªn cÇu khuÈn nhãm D. !Trong nhiÒu tr­êng hîp ng­êi ta kh«ng t×m thÊy râ ®­êng vµo cña vi khuÈn (Theo Cates vµ Christic cã 62% c¸c tr­êng hîp kh«ng ph¸t hiÖn râ ®­êng vµo cña vi khuÈn).
  6. Nguyªn nh©n 2. Vai trß cña bÖnh tim cã tr­íc !VNTM nguyªn ph¸t rÊt Ýt gÆp. BÖnh th­êng x¶y ra trªn mét BN ®· cã tæn th­¬ng tim tõ tr­íc !TiÒn sö cã bÖnh thÊp rÊt hay gÆp tõ 50-80% c¸c tr­êng hîp. Th­êng tiÕn triÓn thÊp ®· æn ®Þnh khi xuÊt hiÖn VNTM !VNTM cßn lµ biÕn chøng cña mét sè BTBS: 7,7% c¸c tr­êng hîp theo Maud Abbott vµ kho¶ng 10% theo Rriedberg. !Th­êng gÆp lµ: CO§M, TLT, van ®éng m¹ch chñ hai l¸ (bicuspide), hÑp ®éng m¹ch phæi, tø chøng Fallot, hÑp d­íi van §MC, hÑp eo §MC. !TLN rÊt Ýt khi cã biÕn chøng VNTM
  7. Gi¶i phÉu bÖnh 1. Tæn th­¬ng ë tim 1.1. Tæn th­¬ng ë néi t©m m¹c ! Nh÷ng nèt sïi ë néi t©m m¹c: hay gÆp ë l¸ van lín VHL hoÆc l¸ van sau §MC. Sïi nµy dÔ bÞ t¸ch rêi ra theo dßng m¸u ®i ®Õn c¸c c¬ quan g©y nªn t¾c m¹ch, vµ ®Ó l¹i c¸c vÕt loÐt nhá ë van, th­êng lµ loÐt n«ng, nh­ng còng cã khi s©u ®Õn møc cã thÓ lµm thñng van hoÆc thËm chÝ lµm ®øt c¶ d©y ch»ng, cét c¬ hoÆc lµm thñng c¶ v¸ch liªn thÊt. ! VÒ tæ chøc häc, cã t¨ng sinh tÕ bµo vµ phï nÒ tæ chøc van tim. Trong sïi cã nh÷ng ®¸m vi khuÈn ®­îc bao bäc bªn ngoµi bëi mét líp fibrin - b¹ch cÇu, sïi kh«ng cã m¹ch m¸u, nªn KS ph¶i cã ®Ëm ®é cao, víi thêi gian dµi míi cã thÓ thÊm s©u vµo ®­îc c¸c æ nµy ®Ó tiªu diÖt vi khuÈn ë trong ®ã.
  8. Gi¶i phÉu bÖnh 1.2. Tæn th­¬ng kh¸c: viªm c¬ tim, viªm mao qu¶n, tiÓu §M. Th©m nhiÔm ngo¹i t©m m¹c do viªm quanh m¹ch m¸u r¶i r¸c. 2. Tæn th­¬ng ë ngoµi tim ♦ §éng m¹ch t¾c hoÆc gi·n do viªm néi m« lan to¶ ♦ Viªm néi m« mao m¹ch g©y xuÊt huyÕt d­íi da, h¹t Osler, côc nghÏn m¹ch. ♦ Gan vµ l¸ch to: hay gÆp c¸c æ nhåi m¸u míi hoÆc cò cïng víi c¸c tæn th­¬ng ë hÖ liªn vâng - néi m«. ♦ Viªm cÇu thËn b¸n cÊp kÌm theo xung huyÕt m¹ch m¸u, x©m nhËp nhiÒu hång cÇu vµ b¹ch cÇu vµo trong tæ chøc kÏ.
  9. TriÖu chøng 1. L©m sµng 1.1. Giai ®o¹n khëi ph¸t !Th­êng b¾t ®Çu b»ng mét t×nh tr¹ng sèt "kh«ng râ nguyªn nh©n" ë bn cã bÖnh tim. Tr­íc mét bn cã bÖnh tim, l¹i sèt kh«ng râ nguyªn nh©n tõ 8 ®Õn 10 ngµy trë lªn, cã kÌm theo suy nh­îc c¬ thÓ, kÐm ¨n th× ta ph¶i nghÜ ®Õn VNTMNK vµ tiÕn hµnh ngay: ♦T×m ®­êng vµo cña vi khuÈn. ♦XÐt nghiÖm n­íc tiÓu t×m hång cÇu ♦CÊy m¸u nhiÒu lÇn ►CÇn chó ý lµ tr­íc khi cÊy m¸u, kh«ng nªn cho kh¸ng sinh liÒu nhá, v× nã dÔ lµm sai l¹c chÈn ®o¸n. !Mét sè Ýt tr­êng hîp, bÖnh b¾t ®Çu b»ng mét tai biÕn m¹ch m¸u ®ét ngét: nhòn n·o hoÆc nhåi m¸u c¸c phñ t¹ng kh¸c.
  10. TriÖu chøng 1. L©m sµng 1.2.Giai ®o¹n toµn ph¸t (1) 1.2.1 Sèt ! Lµ mét triÖu chøng lu«n lu«n gÆp, nh­ng h×nh th¸i sèt vµ møc ®é sèt rÊt thay ®æi. Th«ng th­êng nhÊt lµ kiÓu sèt võa, nh­ ng sèt cã tÝnh chÊt dao ®éng vµ nhÊt lµ sèt kÐo dµi mét c¸ch dai d¼ng. Còng cã khi bÖnh nh©n sèt cao, rÐt run vµ ra må h«i nhiÒu. ! ViÖc cÆp nhiÖt ®é 3 giê mét lÇn lµ cÇn thiÕt ®Ó ph¸t hiÖn c¬n sèt vµ tiÕp ®ã sÏ lµ cÊy m¸u trong lóc sèt th× tû lÖ cÊy m¸u d­ ¬ng tÝnh th­êng cao h¬n. ! KÌm theo sèt, bÖnh nh©n th­êng xanh xao, kÐm ¨n, nhøc ®Çu, c¬ thÓ b¾t ®Çu suy nh­îc. Còng cã khi bÖnh nh©n bÞ ®au c¬, ®au khíp.
  11. TriÖu chøng 1. L©m sµng 1.2.Giai ®o¹n toµn ph¸t (2) 1.2.2. BiÓu hiÖn ë tim ! Trªn mét bn cã bÖnh tim ®· biÕt, c¸c tiÕng tim th­êng Ýt thay ®æi. NÕu tæn th­¬ng tim míi ®­îc ph¸t hiÖn th× cÇn ph©n biÖt víi tiÕng thæi c¬ n¨ng hay gÆp ë bn cã sèt vµ thiÕu m¸u. ! C¸c bÖnh tim hay gÆp lµ: HoHL, HoC, bÖnh VHL-V§MC, CO§M, TLT ! VNTMNK th­êng kh«ng g©y nh÷ng biÕn ®æi g× thªm cho c¸c tæn th­¬ng ë tim. Nh­ng ë mét sè BN, loÐt sïi cã thÓ lµm thay ®æi nh÷ng tiÕng ë van tim do g©y thñng van tim, ®øt d©y ch»ng
  12. TriÖu chøng 1. L©m sµng 1.2.Giai ®o¹n toµn ph¸t (3) 1.2.3. Nh÷ng biÓu hiÖn ë da, niªm m¹c vµ ë ngãn tay (1) ! §èm xuÊt huyÕt d­íi da vµ niªm m¹c, th­êng tËp trung ë mÆt tr­ íc trªn cña th©n nhÊt lµ ë vïng th­îng ®ßn, niªm m¹c miÖng, kÕt m¹c, tiÕn triÓn tõng ®ît, mçi ®ît trong vµi ngµy. ►Soi ®¸y m¾t: d¹ng xuÊt huyÕt nhá thÓ hiÖn b»ng nh÷ng vÕt tr¾ng nh¹t cña Roth. ! Mãng tay khum vµ ngãn tay dïi trèng: cã gi¸ trÞ gîi ý chÈn ®o¸n, nh­ng th­êng xuÊt hiÖn muén.
  13. TriÖu chøng 1. L©m sµng 1.2.Giai ®o¹n toµn ph¸t (4) 1.2.3. Nh÷ng biÓu hiÖn ë da, niªm m¹c vµ ë ngãn tay (2) ! ChÝn mÐ gi¶: nèt ë móp ®Çu ngãn tay, mµu ®á tÝm ë gi÷a cã mét chÊm tr¾ng. ®au nhiÒu, tån t¹i trong mét vµi ngµy råi mÊt ®i kh«ng ®Ó l¹i dÊu vÕt g×. ! DÊu hiÖu Janeway, gåm nh÷ng nèt xuÊt huyÕt nhá ë lßng bµn tay hay gan bµn ch©n. ! L¸ch to: + L¸ch to lµ mét triÖu chøng cã nhiÒu gi¸ trÞ gîi ý cho chÈn ®o¸n trªn c¬ së mét bÖnh nh©n tim cã sèt. + Th­êng l¸ch kh«ng to nhiÒu mµ chØ v­ît qóa bê s­ên kho¶ng 2-4 cm cã khi chØ mÊp mÐ bê s­ên, nh­ng ch¹m vµo BN thÊy ®au.
  14. TriÖu chøng 1. L©m sµng 1.2.Giai ®o¹n toµn ph¸t (5) 1.2.3. C¸c tai biÕn t¾c nghÏn m¹ch. V× hay x¶y ra nªn cã thÓ ®­îc xÕp vµo triÖu chøng häc cña bÖnh. ! Nhåi m¸u néi t¹ng cã thÓ x¶y ra ë gan, ruét, l¸ch, thËn vµ nhÊt lµ ë n·o. Tæn th­¬ng ë n·o cã thÓ g©y ra liÖt nöa ng­êi, nãi ngäng hoÆc mÊt tiÕng nãi… ! Cã thÓ mï ®ét ngét do t¾c ®éng m¹ch trung t©m vâng m¹c. ! HiÕm gÆp c¸c tr­êng hîp t¾c ®éng m¹ch vµnh g©y nhåi m¸u c¬ tim hoÆc t¾c ®éng m¹ch ë c¸c chi.
  15. TriÖu chøng 2- CËn l©m sµng 2.1.XÐt nghiÖm m¸u (1) 2.1.1 CÊy m¸u: ♦ ChÈn ®o¸n x¸c ®Þnh bÖnh, th«ng qua KS§ ®Ó ®iÒu trÞ. ♦ CÊy m¸u nhiÒu lÇn tr­íc khi cho kh¸ng sinh. ♦ CÊy m¸u khi bn ®ang sèt: kh¶ n¨ng d­¬ng tÝnh cao h¬n ♦ CÇn cã mèi liªn hÖ víi phßng XN ®Ó th«ng b¸o ®Æc ®iÓm LS cña bn: nÕu tr­íc khi cÊy m¸u, BN ®ang dïng Penicilin, th× nªn cho thªm men Penicilinase vµo m«i tr­êng nu«i cÊy. ♦ Vi khuÈn ®«i khi mäc chËm, v× vËy cÇn ph¶i quan s¸t m«i tr­êng trong kho¶ng hai tuÇn, tr­íc khi kÕt luËn lµ cÊy m¸u (-)
  16. TriÖu chøng 2- CËn l©m sµng 2.1.XÐt nghiÖm m¸u (2) 2.1.2 C¸c xÐt nghiÖm kh¸c ♦ Tèc ®é l¾ng m¸u t¨ng cao ♦ C«ng thøc m¸u: • Sè l­îng hång cÇu th­êng gi¶m nhÑ • Sè l­îng b¹ch cÇu t¨ng võa, nhÊt lµ b¹ch cÇu ®a nh©n trung tÝnh. ♦ Anpha 2 vµ gamma - globulin ®Òu t¨ng. 2.2. XÐt nghiÖm n­íc tiÓu: ♦ Protein niÖu ♦ Kho¶ng 70 - 80% tr­êng hîp cã ®¸i ra m¸u vi thÓ, ph¸t hiÖn b»ng XN cÆn Addis. Chøng ®¸i ra hång cÇu nµy kh«ng ph¶i lµ liªn tôc, nªn cÇn ph¶i lµm XN nhiÒu lÇn.
  17. TriÖu chøng 2- CËn l©m sµng 2.3. Siªu ©m tim ! §Ó !(+) vµ theo dâi c¸c tæn th­¬ng tim. Víi siªu ©m TM vµ siªu ©m 2D qua thµnh ngùc vµ qua thùc qu¶n, ®Ó t×m sïi trªn bÒ mÆt c¸c van tim, ®øt c¸c d©y ch»ng, cét c¬ hoÆc thñng van hoÆc v¸ch tim ! NÕu nh×n thÊy râ sïi th× cã thÓ !(+) bÖnh (dï cÊy m¸u ©m tÝnh). Nh­ng nÕu kh«ng thÊy râ sïi th× còng kh«ng lo¹i trõ chÈn ®o¸n, v× cã thÓ chïm tia siªu ©m ch­a quÐt ®­îc ®óng vïng tæn th­¬ng, hoÆc lµ sïi cßn qu¸ nhá nªn ch­a ph¸t hiÖn ®­îc trªn siªu ©m.
  18. ChÈn ®o¸n Tiªu chuÈn Duke ®Ó chÈn ®o¸n x¸c ®Þnh VNTMNK 1.Tiªu chuÈn chÝnh Cấy máu dương tính với loại vi khuẩn thương gặp gây VNTM *Loại vi khuẩn điển hình phù hợp với chủng loại vi khuẩn hay gây VNTM phân lập được từ hai lần cấy máu riêng biệt: -Viridans streptococci, Streptococcus bovis, các vi khuẩn thuộc nhóm HACEK, Staphylococus aureus; hoặc - Enterococci mắc phải tại cộng đồng, trong trường hợp không thấy ổ nhiễm trùng tiên khởi; hoặc
  19. ChÈn ®o¸n Tiªu chuÈn Duke ®Ó chÈn ®o¸n x¸c ®Þnh VNTMNK 1.Tiªu chuÈn chÝnh Cấy máu dương tính với loại vi khuẩn thương gặp gây VNTM * Loại vi khuẩn phù hợp với chủng vi khuẩn gây VNTM phân lập được từ các lần cấy máu dương tính liên tiếp: - Có ít nhất hai lần cấy máu dương tính từ các mẫu máu được lấy cách nhau > 12 giờ; hoặc - Tất cả 3 lần cấy máu đều dương tính hoặc nếu cấy máu từ 4 lần trở lên (≥ 4 lần) thì đại đa số các lần cấy đều dương tính. Với lần đầu và lần cuối lấy mẫu máu cách nhau ít nhất 1 giờ hoặc * Chỉ một lần cấy máu dương tính với Coxiella burnetii hoặc hiệu giá kháng thể IgG pha I > 1:800.
  20. ChÈn ®o¸n Tiªu chuÈn Duke ®Ó chÈn ®o¸n x¸c ®Þnh VNTMNK 1.Tiªu chuÈn chÝnh Bằng chứng tổn thương nội mạc tim * Siêu âm tim cho thấy có tổn thương VNTMNK: •  sùi •  Ap xe •  hở một phần van nhân tạo mới xuất hiện * Hở van mới xuất hiện
ADSENSE

CÓ THỂ BẠN MUỐN DOWNLOAD

 

Đồng bộ tài khoản
2=>2