Bài giảng Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn của PGS.TS. Trương Thanh Hương thực hiện, trình bày đại cương về viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn, nguyên nhân bệnh, giải phẫu bệnh, triệu chứng bệnh, điều trị bệnh,...Mời bạn đọc cùng tham khảo.
AMBIENT/
Chủ đề:
Nội dung Text: Bài giảng Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn - PGS.TS. Trương Thanh Hương
- Viªm néi t©m m¹c nhiÔm khuÈn
Pgs.ts. Tr¬ng Thanh H¬ng
ViÖn Tim m¹ch ViÖt nam
- ®¹i c¬ng
!VNTMNK: t×nh tr¹ng viªm cã loÐt vµ sïi, thêng x¶y ra (nh
ng kh«ng ph¶i b¾t buéc) trªn mét néi t©m m¹c ®· cã tæn th
¬ng bÈm sinh hoÆc m¾c ph¶i tõ tríc.
!HiÖn tîng miÔn dÞch: kh¸ng thÓ ®Æc hiÖu trong huyÕt thanh
⇒ph¶n øng kh¸ng nguyªn - kh¸ng thÓ ⇒ kÕt tô c¸c tiÓu cÇu,
viªm ë néi t©m m¹c,nh÷ng biÓu hiÖn ë, da, khíp, thËn.
!Nghiªn cøu míi: vi khuÈn, thÓ sau phÉu thuËt tim, siªu ©m tim
chÈn ®o¸n, kh¸ng sinh diÖt khuÈn m¹nh, phßng bÖnh
- Nguyªn nh©n
1. Vi khuÈn g©y bÖnh
1.1. Trong ®a sè trêng hîp, VK g©y bÖnh lµ liªn cÇu khuÈn
!Theo kinh ®IÓn, ®ã lµ lo¹i viridans. VNTM cßn cã thÓ do nhiÒu lo¹i
VK kh¸c g©y nªn. Ngêi ta ph©n biÖt nhiÒu lo¹i liªn cÇu khuÈn
theo møc ®é g©y tan huyÕt vµ ph©n lËp c¸c nhãm A, B, C vµ G
nh¹y c¶m víi Penicillin vµ c¸c nhãm H, K vµ N cÇn Penicillin liÒu
rÊt cao.
!Trµng cÇu khuÈn (Streptococcus fecalis) cßn ®îc gäi lµ liªn cÇu
khuÈn D, lµ mét lo¹i VK thêng gÆp trong bÖnh Osler, Ýt nhËy c¶m
víi Penicillin liÒu th«ng dông.
- Nguyªn nh©n
1. Vi khuÈn g©y bÖnh
1.2. Nh÷ng lo¹i vi khuÈn vµ t¸c nh©n g©y bÖnh kh¸c
!Tô cÇu khuÈn: hay gÆp sau n¹o ph¸ thai,c¸c tæn th¬ng thêng hay
gÆp ë van ba l¸.
!N·o m« cÇu, phÕ cÇu, lËu cÇu.
!Trùc khuÈn Friedlander, Salmonella, Brucella, mñ xanh,
Corynebacterium, Vibriofoetus.
!NÊm ActynomycÌs, Candida albicans: hay gÆp ë c¬ thÓ " miÔn
dÞch, hoÆc ®iÒu trÞ kh¸ng sinh qu¸ dµi. Tiªn lîng xÊu
!HACEK: Haemophilus parainfluenzae, Actinobacillus
actinomycetemcomitants, Cardiobacterium hominis, Eikenella
corrodens, Kingella kingae
- Nguyªn nh©n
1. Vi khuÈn g©y bÖnh
1.3. §êng vµo cña vi khuÈn
!NhiÔm khuÈn r¨ng miÖng. Nguy c¬ nhiÔm khuÈn sau khi nhæ r¨ng
cµng nhiÒu nÕu t×nh tr¹ng lîi bÞ viªm cµng nhiÒu, nÕu sè r¨ng bÞ nhæ
cµng cao vµ nÕu thêi gian lµm thñ thuËt cµng dµi.
!NhiÔm khuÈn da, nhiÔm khuÈn do n¹o ph¸ thai, mét sè thñ thuËt
kh«ng ®îc v« khuÈn cÈn thËn (®Æt cathÐter, truyÒn m¸u, ch¹y thËn
nh©n t¹o…) sÏ lµ ®êng vµo thuËn lîi cña c¸c lo¹i vi khuÈn nhÊt lµ
tô cÇu.
!NhiÔm khuÈn tiªu ho¸, nhiÔm khuÈn tiÕt niÖu do phÉu thuËt ë hÖ tiÕt
niÖu, sái bµng quang.. chiÕm mét tû lÖ quan träng trong nguyªn
nh©n g©y bÖnh do liªn cÇu khuÈn nhãm D.
!Trong nhiÒu trêng hîp ngêi ta kh«ng t×m thÊy râ ®êng vµo cña vi
khuÈn (Theo Cates vµ Christic cã 62% c¸c trêng hîp kh«ng ph¸t
hiÖn râ ®êng vµo cña vi khuÈn).
- Nguyªn nh©n
2. Vai trß cña bÖnh tim cã tríc
!VNTM nguyªn ph¸t rÊt Ýt gÆp. BÖnh thêng x¶y ra trªn mét BN ®· cã
tæn th¬ng tim tõ tríc
!TiÒn sö cã bÖnh thÊp rÊt hay gÆp tõ 50-80% c¸c trêng hîp. Thêng
tiÕn triÓn thÊp ®· æn ®Þnh khi xuÊt hiÖn VNTM
!VNTM cßn lµ biÕn chøng cña mét sè BTBS: 7,7% c¸c trêng hîp
theo Maud Abbott vµ kho¶ng 10% theo Rriedberg.
!Thêng gÆp lµ: CO§M, TLT, van ®éng m¹ch chñ hai l¸ (bicuspide),
hÑp ®éng m¹ch phæi, tø chøng Fallot, hÑp díi van §MC, hÑp eo
§MC.
!TLN rÊt Ýt khi cã biÕn chøng VNTM
- Gi¶i phÉu bÖnh
1. Tæn th¬ng ë tim
1.1. Tæn th¬ng ë néi t©m m¹c
! Nh÷ng nèt sïi ë néi t©m m¹c: hay gÆp ë l¸ van lín VHL hoÆc l¸
van sau §MC. Sïi nµy dÔ bÞ t¸ch rêi ra theo dßng m¸u ®i ®Õn c¸c c¬
quan g©y nªn t¾c m¹ch, vµ ®Ó l¹i c¸c vÕt loÐt nhá ë van, thêng lµ
loÐt n«ng, nhng còng cã khi s©u ®Õn møc cã thÓ lµm thñng van
hoÆc thËm chÝ lµm ®øt c¶ d©y ch»ng, cét c¬ hoÆc lµm thñng c¶ v¸ch
liªn thÊt.
! VÒ tæ chøc häc, cã t¨ng sinh tÕ bµo vµ phï nÒ tæ chøc van tim.
Trong sïi cã nh÷ng ®¸m vi khuÈn ®îc bao bäc bªn ngoµi bëi mét
líp fibrin - b¹ch cÇu, sïi kh«ng cã m¹ch m¸u, nªn KS ph¶i cã ®Ëm
®é cao, víi thêi gian dµi míi cã thÓ thÊm s©u vµo ®îc c¸c æ nµy ®Ó
tiªu diÖt vi khuÈn ë trong ®ã.
- Gi¶i phÉu bÖnh
1.2. Tæn th¬ng kh¸c: viªm c¬ tim, viªm mao qu¶n, tiÓu §M. Th©m
nhiÔm ngo¹i t©m m¹c do viªm quanh m¹ch m¸u r¶i r¸c.
2. Tæn th¬ng ë ngoµi tim
♦ §éng m¹ch t¾c hoÆc gi·n do viªm néi m« lan to¶
♦ Viªm néi m« mao m¹ch g©y xuÊt huyÕt díi da, h¹t Osler, côc
nghÏn m¹ch.
♦ Gan vµ l¸ch to: hay gÆp c¸c æ nhåi m¸u míi hoÆc cò cïng víi c¸c
tæn th¬ng ë hÖ liªn vâng - néi m«.
♦ Viªm cÇu thËn b¸n cÊp kÌm theo xung huyÕt m¹ch m¸u, x©m nhËp
nhiÒu hång cÇu vµ b¹ch cÇu vµo trong tæ chøc kÏ.
- TriÖu chøng
1. L©m sµng
1.1. Giai ®o¹n khëi ph¸t
!Thêng b¾t ®Çu b»ng mét t×nh tr¹ng sèt "kh«ng râ nguyªn
nh©n" ë bn cã bÖnh tim. Tríc mét bn cã bÖnh tim, l¹i sèt
kh«ng râ nguyªn nh©n tõ 8 ®Õn 10 ngµy trë lªn, cã kÌm theo
suy nhîc c¬ thÓ, kÐm ¨n th× ta ph¶i nghÜ ®Õn VNTMNK vµ
tiÕn hµnh ngay:
♦T×m ®êng vµo cña vi khuÈn.
♦XÐt nghiÖm níc tiÓu t×m hång cÇu
♦CÊy m¸u nhiÒu lÇn
►CÇn chó ý lµ tríc khi cÊy m¸u, kh«ng nªn cho kh¸ng sinh
liÒu nhá, v× nã dÔ lµm sai l¹c chÈn ®o¸n.
!Mét sè Ýt trêng hîp, bÖnh b¾t ®Çu b»ng mét tai biÕn m¹ch
m¸u ®ét ngét: nhòn n·o hoÆc nhåi m¸u c¸c phñ t¹ng kh¸c.
- TriÖu chøng
1. L©m sµng
1.2.Giai ®o¹n toµn ph¸t (1)
1.2.1 Sèt
! Lµ mét triÖu chøng lu«n lu«n gÆp, nhng h×nh th¸i sèt vµ
møc ®é sèt rÊt thay ®æi. Th«ng thêng nhÊt lµ kiÓu sèt võa, nh
ng sèt cã tÝnh chÊt dao ®éng vµ nhÊt lµ sèt kÐo dµi mét c¸ch dai
d¼ng. Còng cã khi bÖnh nh©n sèt cao, rÐt run vµ ra må h«i
nhiÒu.
! ViÖc cÆp nhiÖt ®é 3 giê mét lÇn lµ cÇn thiÕt ®Ó ph¸t hiÖn c¬n
sèt vµ tiÕp ®ã sÏ lµ cÊy m¸u trong lóc sèt th× tû lÖ cÊy m¸u d
¬ng tÝnh thêng cao h¬n.
! KÌm theo sèt, bÖnh nh©n thêng xanh xao, kÐm ¨n, nhøc
®Çu, c¬ thÓ b¾t ®Çu suy nhîc. Còng cã khi bÖnh nh©n bÞ ®au
c¬, ®au khíp.
- TriÖu chøng
1. L©m sµng
1.2.Giai ®o¹n toµn ph¸t (2)
1.2.2. BiÓu hiÖn ë tim
! Trªn mét bn cã bÖnh tim ®· biÕt, c¸c tiÕng tim thêng Ýt thay ®æi.
NÕu tæn th¬ng tim míi ®îc ph¸t hiÖn th× cÇn ph©n biÖt víi tiÕng
thæi c¬ n¨ng hay gÆp ë bn cã sèt vµ thiÕu m¸u.
! C¸c bÖnh tim hay gÆp lµ: HoHL, HoC, bÖnh VHL-V§MC,
CO§M, TLT
! VNTMNK thêng kh«ng g©y nh÷ng biÕn ®æi g× thªm cho c¸c tæn
th¬ng ë tim. Nhng ë mét sè BN, loÐt sïi cã thÓ lµm thay ®æi
nh÷ng tiÕng ë van tim do g©y thñng van tim, ®øt d©y ch»ng
- TriÖu chøng
1. L©m sµng
1.2.Giai ®o¹n toµn ph¸t (3)
1.2.3. Nh÷ng biÓu hiÖn ë da, niªm m¹c vµ ë ngãn tay (1)
! §èm xuÊt huyÕt díi da vµ niªm m¹c, thêng tËp trung ë mÆt tr
íc trªn cña th©n nhÊt lµ ë vïng thîng ®ßn, niªm m¹c miÖng, kÕt
m¹c, tiÕn triÓn tõng ®ît, mçi ®ît trong vµi ngµy.
►Soi ®¸y m¾t: d¹ng xuÊt huyÕt nhá thÓ hiÖn b»ng nh÷ng vÕt tr¾ng
nh¹t cña Roth.
! Mãng tay khum vµ ngãn tay dïi trèng: cã gi¸ trÞ gîi ý chÈn
®o¸n, nhng thêng xuÊt hiÖn muén.
- TriÖu chøng
1. L©m sµng
1.2.Giai ®o¹n toµn ph¸t (4)
1.2.3. Nh÷ng biÓu hiÖn ë da, niªm m¹c vµ ë ngãn tay (2)
! ChÝn mÐ gi¶: nèt ë móp ®Çu ngãn tay, mµu ®á tÝm ë gi÷a cã
mét chÊm tr¾ng. ®au nhiÒu, tån t¹i trong mét vµi ngµy råi mÊt ®i
kh«ng ®Ó l¹i dÊu vÕt g×.
! DÊu hiÖu Janeway, gåm nh÷ng nèt xuÊt huyÕt nhá ë lßng bµn
tay hay gan bµn ch©n.
! L¸ch to:
+ L¸ch to lµ mét triÖu chøng cã nhiÒu gi¸ trÞ gîi ý cho
chÈn ®o¸n trªn c¬ së mét bÖnh nh©n tim cã sèt.
+ Thêng l¸ch kh«ng to nhiÒu mµ chØ vît qóa bê sên
kho¶ng 2-4 cm cã khi chØ mÊp mÐ bê sên, nhng ch¹m vµo BN
thÊy ®au.
- TriÖu chøng
1. L©m sµng
1.2.Giai ®o¹n toµn ph¸t (5)
1.2.3. C¸c tai biÕn t¾c nghÏn m¹ch. V× hay x¶y ra nªn cã thÓ ®îc
xÕp vµo triÖu chøng häc cña bÖnh.
! Nhåi m¸u néi t¹ng cã thÓ x¶y ra ë gan, ruét, l¸ch, thËn vµ nhÊt lµ
ë n·o. Tæn th¬ng ë n·o cã thÓ g©y ra liÖt nöa ngêi, nãi ngäng
hoÆc mÊt tiÕng nãi…
! Cã thÓ mï ®ét ngét do t¾c ®éng m¹ch trung t©m vâng m¹c.
! HiÕm gÆp c¸c trêng hîp t¾c ®éng m¹ch vµnh g©y nhåi m¸u c¬
tim hoÆc t¾c ®éng m¹ch ë c¸c chi.
- TriÖu chøng
2- CËn l©m sµng
2.1.XÐt nghiÖm m¸u (1)
2.1.1 CÊy m¸u:
♦ ChÈn ®o¸n x¸c ®Þnh bÖnh, th«ng qua KS§ ®Ó ®iÒu trÞ.
♦ CÊy m¸u nhiÒu lÇn tríc khi cho kh¸ng sinh.
♦ CÊy m¸u khi bn ®ang sèt: kh¶ n¨ng d¬ng tÝnh cao h¬n
♦ CÇn cã mèi liªn hÖ víi phßng XN ®Ó th«ng b¸o ®Æc ®iÓm LS cña
bn: nÕu tríc khi cÊy m¸u, BN ®ang dïng Penicilin, th× nªn cho
thªm men Penicilinase vµo m«i trêng nu«i cÊy.
♦ Vi khuÈn ®«i khi mäc chËm, v× vËy cÇn ph¶i quan s¸t m«i trêng
trong kho¶ng hai tuÇn, tríc khi kÕt luËn lµ cÊy m¸u (-)
- TriÖu chøng
2- CËn l©m sµng
2.1.XÐt nghiÖm m¸u (2)
2.1.2 C¸c xÐt nghiÖm kh¸c
♦ Tèc ®é l¾ng m¸u t¨ng cao
♦ C«ng thøc m¸u:
• Sè lîng hång cÇu thêng gi¶m nhÑ
• Sè lîng b¹ch cÇu t¨ng võa, nhÊt lµ b¹ch cÇu ®a nh©n
trung tÝnh.
♦ Anpha 2 vµ gamma - globulin ®Òu t¨ng.
2.2. XÐt nghiÖm níc tiÓu:
♦ Protein niÖu
♦ Kho¶ng 70 - 80% trêng hîp cã ®¸i ra m¸u vi thÓ, ph¸t hiÖn
b»ng XN cÆn Addis. Chøng ®¸i ra hång cÇu nµy kh«ng ph¶i lµ
liªn tôc, nªn cÇn ph¶i lµm XN nhiÒu lÇn.
- TriÖu chøng
2- CËn l©m sµng
2.3. Siªu ©m tim
! §Ó !(+) vµ theo dâi c¸c tæn th¬ng tim. Víi siªu ©m TM vµ
siªu ©m 2D qua thµnh ngùc vµ qua thùc qu¶n, ®Ó t×m sïi trªn bÒ
mÆt c¸c van tim, ®øt c¸c d©y ch»ng, cét c¬ hoÆc thñng van hoÆc
v¸ch tim
! NÕu nh×n thÊy râ sïi th× cã thÓ !(+) bÖnh (dï cÊy m¸u ©m
tÝnh). Nhng nÕu kh«ng thÊy râ sïi th× còng kh«ng lo¹i trõ chÈn
®o¸n, v× cã thÓ chïm tia siªu ©m cha quÐt ®îc ®óng vïng tæn
th¬ng, hoÆc lµ sïi cßn qu¸ nhá nªn cha ph¸t hiÖn ®îc trªn siªu
©m.
- ChÈn ®o¸n
Tiªu chuÈn Duke ®Ó chÈn ®o¸n x¸c ®Þnh VNTMNK
1.Tiªu chuÈn chÝnh
Cấy máu dương tính với loại vi khuẩn thương gặp gây VNTM
*Loại vi khuẩn điển hình phù hợp với chủng loại vi khuẩn hay gây
VNTM phân lập được từ hai lần cấy máu riêng biệt:
-Viridans streptococci, Streptococcus bovis, các vi khuẩn thuộc
nhóm HACEK, Staphylococus aureus; hoặc
- Enterococci mắc phải tại cộng đồng, trong trường hợp không thấy
ổ nhiễm trùng tiên khởi; hoặc
- ChÈn ®o¸n
Tiªu chuÈn Duke ®Ó chÈn ®o¸n x¸c ®Þnh VNTMNK
1.Tiªu chuÈn chÝnh
Cấy máu dương tính với loại vi khuẩn thương gặp gây VNTM
* Loại vi khuẩn phù hợp với chủng vi khuẩn gây VNTM phân lập
được từ các lần cấy máu dương tính liên tiếp:
- Có ít nhất hai lần cấy máu dương tính từ các mẫu máu được lấy
cách nhau > 12 giờ; hoặc
- Tất cả 3 lần cấy máu đều dương tính hoặc nếu cấy máu từ 4 lần trở
lên (≥ 4 lần) thì đại đa số các lần cấy đều dương tính. Với lần đầu và
lần cuối lấy mẫu máu cách nhau ít nhất 1 giờ hoặc
* Chỉ một lần cấy máu dương tính với Coxiella burnetii hoặc hiệu
giá kháng thể IgG pha I > 1:800.
- ChÈn ®o¸n
Tiªu chuÈn Duke ®Ó chÈn ®o¸n x¸c ®Þnh VNTMNK
1.Tiªu chuÈn chÝnh
Bằng chứng tổn thương nội mạc tim
* Siêu âm tim cho thấy có tổn thương VNTMNK:
• sùi
• Ap xe
• hở một phần van nhân tạo mới xuất hiện
* Hở van mới xuất hiện
Thêm vào BST
Báo xấu
Download
Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ
