VIÊM PHỔI CẤP TÍNH (ACUTE PNEUMONIA )

Chia sẻ: Tu Oanh04 | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:7

Thêm vào BST

Báo xấu

112
lượt xem 8
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

1/ NHỮNG CƠ CHẾ PHÒNG THỦ BÌNH THƯỜNG NÀO BẢO VỆ CHỐNG LẠI SỰ PHÁT SINH VIÊM PHỔI ? Những cơ chế phòng vệ phổi bình thường gồm có (1) sự lọc và làm ẩm không khí thở vào khi nó đi qua đường hô hấp trên ; (2) một phản xạ ho nguyên vẹn ; (3) tiết niêm dịch và vận chuyển lông-dịch nhầy (mucociliary transport) bởi biểu mô hô hấp khí-phế quản ; (4) chức năng đại thực bào và tế bào lympho bình thường (miễn dịch tế bào, cellular immunity) ; (5) chức năng thích đáng của...

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: VIÊM PHỔI CẤP TÍNH (ACUTE PNEUMONIA )

VIÊM PHỔI CẤP TÍNH (ACUTE PNEUMONIA) 1/ NHỮNG CƠ CHẾ PHÒNG THỦ BÌNH THƯỜNG NÀO BẢO VỆ CHỐNG LẠI SỰ PHÁT SINH VIÊM PHỔI ? Nh ững cơ ch ế phòng vệ phổi bình thường gồm có (1) sự lọc và làm ẩm không khí thở vào khi nó đi qua đường hô hấp trên ; (2) một phản xạ ho nguyên vẹn ; (3) tiết niêm dịch và vận chuyển lông-dịch nhầy (mucociliary transport) bởi biểu mô hô hấp khí-phế quản ; (4) chức năng đại thực bào và tế b ào lympho bình thư ờng (miễn dịch tế bào, cellular immunity) ; (5) chức năng thích đáng của các lympho B, immunoglobulin, và b ổ thể (complement) (miễn dịch thể dịch, humeral immunity) ; (6) đầy đủ số các bạch cầu trung tính (neutrophils) hoạt động. 2/ NƠI NHỮNG NGƯ ỜI MIỄN DỊCH BÌNH THƯỜNG, TẠI SAO VIÊM PHỔI PHÁT TRIỂN ? Nơi một bệnh nhân với các cơ chế phòng thủ bình thường, hoặc là có một sự tiếp xúc tràn ngập với tác nhân gây nhiễm hoặc tác nhân gây nhiễm đặc biệt độc lực. Cả hai tình huống có thể dẫn đến viêm phổi. Tuy nhiên, nh ững yếu tố được biết dẫn đường đến viêm phổi vi khuẩn cấp tính (acute b acterial pneumonia) gồm có nhiễm trùng đường hô hấp trên do virus xảy ra trư ớc đó, hồi lưu d ạ dày-thực quản (gastroesophageal reflux), nghiện rượu kinh niên, hút thuốc, tình trạng tri giác bị biến đổi, gây m ê, nội thông khí-phế quản, bệnh phổi đã có trước, b ệnh đái đường, và dùng thuốc corticosteroids.
3/ TRONG NHỮNG TRƯỜNG HỢP NÀO VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG DẪN ĐẾN SUY HÔ HẤP VÀ ĐÒI HỎI ĐƯA VÀO ICU ? Trong những trường hợp b ình thường, hầu hết các bệnh nhân với viêm phổi do virus, mycoplasma, hay vi khu ẩn không đòi hỏi phải đ ưa vào ICU. Những tình huống trong đó cần nhận vào ICU gồm có (1) viêm phổi thêm vào một bệnh phổi đã có trước (ví dụ bệnh phổi tắc mãn tính hay cystic fibrosis) ; (2) viêm phổi có biến chứng nhiễm trùng huyết (septicemia) và thêm vào hội chứng suy kiệt hô hấp cấp tính (ARDS : acute respiratory distress syndrome) ; (3) viêm phổi lan rộng do hít dịch (extensve aspiration pneumonia), thường theo sau một sự biến đổi tri giác ; (4) viêm phổi nơi bệnh nhân nghiện rượu ; (5) đôi khi, viêm phổi do virus, mycoplasma, hay vi khu ẩn, gây nên thương tổn phổi lan tỏa và dẫn đến suy hô hấp và (6) những bệnh nhân già, nói chung dễ bị viêm phổi vi khuẩn nặng hơn. 4/ NHỮNG BỆNH KHÔNG NHIỄM TRÙNG NÀO XẢY RA MỘT CÁCH CẤP TÍNH VÀ CÓ NHỮNG TRIỆU CHỨNG, DẤU HIỆU, VÀ NHỮNG DẤU HIỆU X QUANG TƯƠNG TỰ VỚI VIÊM PHỔI CẤP TÍNH TRÀN LAN ? Nh ững bệnh này gồm có hội chứng suy kiệt hô hấp cấp tính (ARDS), thứ phát sepsis, hít ch ất độc (chlorine), chấn thương nặng, nghẽn mạch do khí (air embolism), suýt ch ết đuối (near-dro wning), cao độ (high altitude), phù phổi do thần kinh (neurogenic pulmonary edema), và thay thế quá mức sản phẩm máu ; (2) viêm phổi miễn dịch cấp tính (lupus ban đỏ hệ thống) ; (3) viêm phổi do tăng cảm ứng (hypersensitivity pneumonitis) ; (4) viêm phổi d o thuốc (drug- induced pneumonitis) ; (5) xuất huyết phế nang lan tỏa (Goodpasture’s syndrome) ; (6) bronchiolitis obliterans organizing pneumonia ; (7) viêm kẽ cấp tính (hội chứng Hamma-Rich) ; và (8) viêm phổi eosinophilic cấp tính. 5/ NHỮNG VI KHUẨN NÀO CH ỊU TRÁCH NHIỆM NHẤT VIÊM
PHỔI CỘNG ĐỒNG NƠI NHỮNG BỆNH NHÂN DƯỚI 60 TUỔI VÀ KHÔNG CÓ BỆNH XẢY RA ĐỒNG THỜI ? Các nhiễm trùng do Streptococcus pneumoniae thường xảy ra nhất, tiếp theo là Mycoplasma pneumoniae, các virus hô hấp, và Chlamydia pneumoniae. Nơi những người hút thuốc, Haemophilus influenzae là thường được tìm thấy nhất. Nơi những bệnh nhân trên 60 tuổi có bệnh kèm theo (bệnh phổi tắc m ãn tính, đái đường, suy thận mãn tính, suy tim sung huyết, bệnh gan mãn tính), khuẩn phổ vi khuẩn thay đổi. Các trực khuẩn gram am hiếu khí, Moraxella catarrhalis, và Tụ cầu khuẩn vàng có kh ả năng xảy ra hơn. 6/ THÔNG TIN LÂM SÀNG NÀO ẢNH HƯỞNG LÊN QUYẾT ĐỊNH NH ẬP VIỆN MỘT BỆNH NHÂN VỚI VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG ? Nh ững bệnh nhân có tần số hô hấp vượt quá 30 hơi th ở/phút, huyết áp dưới 90/60 mmHg, nhiệt độ trên 101 độ F, lú lẩn tâm thần, và những dấu hiệu lan tràn ngoài phổi của nhiễm trùng, nên được xét cho nhập viện. Những kết quả xét nghiệm ảnh hưởng quyết định điều trị nội trú gồm có một P02 > 50 mmHg, một đếm bạch cầu dư ới 4.000 hay lớn hơn 30.000 tế bào/mm3, và bằng cớ của loạn năng thận. Dĩ nhiên những bệnh nhân bị sepsis và những bệnh nhân cần thông khí cơ học cùng đòi hỏi nhập viện. 7/ BỆNH CẢNH LÂM SÀNG CỦA VIÊM PHỔI CẤP TÍNH CÓ KHÁC NƠI NGƯỜI GIÀ ? Một bệnh cảnh viêm phổi điển hình gồm có ho có đờm, run lạnh, sốt, và viêm màng phổi (pleurisy). Tuy nhiên, phức hợp triệu chứng lâm sàng này thường không có ; sốt, lú lẩn (biến đổi trạng thái tâm thần), và mất nước thường xảy ra hơn trong nhóm tuổi này. Mặt khác, tăng b ạch cầu và chuyển trái của đếm bạch cầu được thấy nơi tất cả những bệnh nhân với viêm phổi vi khuẩn. Hầu hết các nhập viện vì viêm phổi cộng đồng là nơi các người già. Tỷ lệ tử vong cao đến
40%. 8/ Ý NGH ĨA CỦA GIẢM BẠCH CẦU NƠI BỆNH NHÂN MIỄN DỊCH BÌNH THƯỜNG (IMMUNOCOMPETENT) VỚI VIÊM PHỔI CẤP TÍNH ? Việc không thể gây n ên tăng b ạch cầu đáp ứng với nhiễm vi khuẩn được liên kết với một tiên lượng xấu và tỷ lệ tử vong gia tăng. Tình huống này có khả năng xảy ra hơn nơi những người nghiện rư ợu ở bất cứ lứa tuổi n ào và nói chung nơi các bệnh nhân già. 9/ MỘT NHUỘM GRAM ĐỜM THÍCH ĐÁNG LÀ GÌ ? Nhuộm Gram đờm là kỹ thuật quan trọng nhất để nhận diện tác nhân gây bệnh của một viêm ph ổi cấp tính nơi một bệnh nhân không bị thông khí quản. Một mẫu nghiệm thích đáng là một mẫu nghiệm trong đó đếm bạch cầu trung tính > hoặc bằng 25 và đ ếm tế bào biểu mô < hoặc bằng 10 tế bào mỗi lower power field. Bất cứ mẫu nghiệm nào không hội đủ những đòi hỏi nêu trên có lẽ là những chất tiết khẩu hầu và nên được loại bỏ. 10/ MỨC ĐỘ NHẠY CẢM CỦA NHUỘM GRAM ĐỜM ĐỂ CHẨN ĐOÁN MỘT VIÊM PHỐI MẮC PHẢI CỘNG ĐỒNG ? Sự tìm thấy các song cầu gram dương hình dao mổ (lancet-shaped) (> 10 high- power field) là đặc hiệu 85% và nhạy cảm 62% đối với S.pneumoniae. 11/ NHỮNG XÉT NGHIỆM NÀO LÀ XÁC ĐỊNH NHẤT ĐỂ CHẨN ĐOÁN VIÊM PHỔI VI KHUẨN CẤP TÍNH ? Bởi vì 25-30% các b ệnh nhân với viêm phổi cộng đồng là do vi khuẩn huyết (bacteremia), nên một cấy máu dương tính có giá trị chẩn đoán. Tất cả các bệnh
nhân được nhập viện với nghi viêm phổi nên được cấy máu. Cũng vậy đối với sự tăng trưởng vi khuẩn từ dịch màng phổi. Mặt khác, cấy đờm, không được chính xác trong những trư ờng hợp đư ợc chứng tỏ là viêm phổi và thường cho những kết quả dương tính giả bởi vì sự ô nhiễm khẩu hầu. 12/ VIÊM PHỔI BỆNH VIỆN (NOSOCOMIAL PNEUMONIA) LÀ GÌ ? Ý NGHĨA ? Viêm phổi bệnh viện (nosocomial pneumonia) mắc phải trong bệnh viện và được liên kết với các vi khuẩn khác nhau, thường đề kháng hơn với kháng sinh liệu pháp, so với các vi khuẩn gây bệnh viêm phổi cộng đồng (community- acquired pneumonia). Tỷ lệ tử vong đối với viêm phổi bệnh viện cao h ơn nhiều (20-50% so với 3-5%). 13/ TỶ LỆ LƯU HÀNH CỦA VIÊM PHỔI BỆNH VIỆN ? Khoảng 2 triệu nhiễm trùng bệnh viện xảy ra mỗi năm ở Hoa Kỳ. Viêm phổi bệnh viện (nosocomial pneumonia) chiếm 15% của những nhiễm trùng này, hoặc 300.000 trường hợp mỗi năm. 14/ VI KHUẨN HỌC CỦA VIÊM PHỔI BỆNH VIỆN KHÁC VỚI VIÊM PHỐI CỘNG ĐỒNG NHƯ THẾ NÀO ? Trái với các viêm phổi cộng đồng (community-acquired pnaumonia), viêm phổi bệnh viện thường nhất được gây nên bởi các trục khuẩn gam âm (Klebsiella sp., Pseudomonas sp., Escherichia coli, Proteus sp., enterococci), S.aureus, và các liên cầu khuẩn nhóm B. Sự ô nhiễm nguồn cung cấp nước bệnh viên có th ể dẫn đến viêm phổi do Legionella sp. 15/ MÔ TẢ SỰ SINH BỆNH CỦA VIÊM PHỔI BỆNH VIỆN.
Viêm phổi bệnh viện xảy ra do sự định cư (colonization) của đường tiêu hóa và do hít những lượng nhỏ các dịch tiết khẩu hầu. Ngoài ra, sự ô nhiễm khẩu hầu ngược đọng từ đường dạ dày-ruột được cho là đóng một vai trò quan trọng. Điều n ày đặc biệt có ý nghĩa bởi vì khuynh hướng mới đây kiềm hóa dạ d ày nơi những bệnh nhân bị bệnh nguy kịch nằm trong phòng hồi sức. Việc làm gia tăng pH trong dạ dày cho phép sự tăng sinh vi khuẩn. 16/ NHỮNG ĐIỀU KIỆN NÀO DẪN ĐẾN VIÊM PHỔI BỆNH VIỆN ? Hai yếu tố làm d ễ quan trọng nhất là nhập viện phòng hồi sức và nội thông khí quản. Viêm phổi liên kết với nội thông khí quản thường đư ợc gọi là viêm phổi do máy th ở (ventilator-associated pneumonia). Khi những điều kiện n ày hiện hữu, có đến 20% các bệnh nhân phát triển viêm phổi bệnh viện. Những yếu tố khác góp ph ần đáng kể gồm có sự sử dụng kháng sinh trư ớc đây, cho phép tiền chọn lọc những giống đề kháng với kháng sinh, tình trạng sau phẫu thuật (50% của các viêm phổi bệnh viện), bệnh phổi mãn tính đã có trước, azotemia, và tuổi tác cao. 17/ NHỮNG TIÊU CHUẨN NÀO GỢI Ý SỰ PHÁT TRIỂN CỦA VIÊM PHỔI BỆNH VIỆN ? Đây là m ột vấn đề khó khăn bởi vì sự tăng trưởng khẩu hầu trên cấy đờm và sự hiện diện của đờm mủ không nhất thiết đồng nghĩa với viêm phổi. Ngoài ra sự xuất hiện của các thâm nhiễm X quang có thể có những nguyên nhân khác. Mặc dầu chẩn đoán lâm sàng của viêm phổi bệnh viên khó mà là chính xác, tuy nhiên sốt dai dẳng, các thâm nhiễm gia tăng trên X quang, các ch ất tiết mủ đường hô hấp, và những vấn đề gia tăng với oxygenation mang lại sự nghi ngờ. 18/ NHỮNG TÌNH TRẠNG KHÁC CÓ THỂ GÂY NÊN SỐT VÀ THÂM NHIỄM PHỐI TRONG KHUNG CẢNH ICU ?
Ngoài viêm phổi bệnh viện, ta phải xét đến xẹp phổi, nghẽn mạch phổi, phù phổi thứ phát suy tim sung huyết hay quá tải thể tích, và sepsis gây nên hội chứng suy kiệt hô hấp cấp tính (ARDS). 19/ CẤY VÀ NHUỘM GRAM CÁC CHẤT TIẾT NỘI KHÍ QUẢN CÓ Ý NGHĨA QUAN TRỌNG TRONG CHẨN ĐOÁN VI TRÙNG H ỌC BỆNH VIÊM PHỔI BỆNH VIỆN ? ỦNG HỘ : Các ch ất tiết nội khí quản dễ lấy được. Một sự thay đổi về số lượng và  màu sắc thường là dấu hiệu đầu tiên của viêm phổi bệnh viện và do đó gợi ý tác nhân gây bệnh. Sự tăng trưởng của một vi khuẩn, đặc biệt nếu được hỗ trợ bởi một cấy  máu dương tính, xác định chẩn đoán. CHỐNG : Sự ô nhiễm các dịch tiết nơi khí quản do hút thường xảy ra và không  phản ánh nguyên nhân của viêm phổi. Ch ỉ 10% các viêm phổi bệnh viện được liên kết với bacteremia.  Nh ững phương pháp ch ẩn đoán khác đi vòn g cây khí-phế quản, như soi  phế quản với rửa phế quản-ph ế nang (bronchoalveolar lavage) và sự sử dụng một plugged protected brush để cấy các chất tiết từ đường hô hấp dưới.