Vòng nối cửa chủ trong gan (TIPS) chỉ định, kỹ thuật và biến chứng

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:4

Thêm vào BST

Báo xấu

3
lượt xem 0
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Bài viết Vòng nối cửa chủ trong gan (TIPS) chỉ định, kỹ thuật và biến chứng giới thiệu kỹ thuật, chỉ định và những biến chứng sau đặt TIPS ở bệnh nhân xơ gan xuất huyết tiêu hóa trên và cổ chướng.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Vòng nối cửa chủ trong gan (TIPS) chỉ định, kỹ thuật và biến chứng

BỆNH VIỆN THANH NHÀN KỶ NIỆM 65 NĂM NGÀY THẦY THUỐC VIỆT NAM 27.2.2020 VÒNG NỐI CỬA CHỦ TRONG GAN (TIPS) CHỈ ĐỊNH, KỸ THUẬT VÀ BIẾN CHỨNG Đào Quang Minh* TÓM TẮT 28 học, làm giảm áp lực tĩnh mạch cửa gần TIPS (Transjugular Intrahepatic Porto- giống như phẫu thuật. Cho phép giảm áp lực systemic Shunt) là phương pháp tạo vòng nối cửa tĩnh mạch cửa trên 10 mmHg hay giảm áp chủ trong gan qua tĩnh mạch cảnh trong phải, đây lực tĩnh mạch trên gan >5 mmHg. Đặt Shunt là một kỹ thuật sử dụng thường quy từ hơn 20 phải ở vị trí thuận lợi trong gan để tránh năm nay chỉ định chính trong điều trị xuất huyết được những khó khăn khi ghép gan nếu có. tiêu hóa do giãn vỡ tĩnh mạch thực quản ở bệnh Điều trị tăng áp tĩnh mạch cửa bởi TIPS cho nhân xơ gan. Chúng tôi giới thiệu kỹ thuật, chỉ phép giảm thời gian phẫu tích gan và giảm định và những biến chứng sau đặt TIPS ở bệnh mất máu. nhân xơ gan xuất huyết tiêu hóa trên và cổ Các loại vật liệu (prothèses) hay sử dụng: chướng. • Palmaz (J & J internationsysteins, Warren, Mỹ) tuýp cứng nhiều lỗ trên suốt SUMMARY chiều dài 3 cm, có bóng trong 8-12 mm TRANSJUGULAR INTRAHEPATIC (khớp nối gập góc) sử dụng chống đông PORTO-SYSTEMIC SHUNT: heparine. INDICATIONS, TECHNICAL, • Wallstent (Pfizer, Zurich, Thụy Sỹ), COMPLICATION ống mềm (50, 75, 100, 150 mm) có thể điều TIPS is a transjugular intrahepatic porto- gập góc theo systemic shunt, that has been used regularly for 1. Chỉ định đặt TIPS more than 20 years due to esophageal varices in a. Xuất huyết tiêu hóa (XHTH) dai dẳng patients with cirrhosis. We introduce the hoặc tái phát sớm following techniques, indications and Giãn tĩnh mạch thực quản (GTMTQ) gặp complications for TIPS in patients with upper ở 30-70% bệnh nhân xơ gan, nguy cơ chảy gastrointestinal cirrhosis and ascites. máu là 7% đối với GTMTQ độ I và 30% đối với GTMTQ độ II,III. I. ĐẶT VẤN ĐỀ Điều trị nội khoa và thắt vòng cao su là TIPS là vòng nối bên bên trong gan giữa lựa chọn hàng đầu đối với xuất huyết tiêu nhánh cửa phải hay trái và 1 trong 3 tĩnh hóa, tuy nhiên có 20-30% trường hợp xuất mạch trên gan qua da. Về mặt huyết động huyết tiếp diễn hoặc tái phát sớm, điều trị phẫu thuật có nguy cơ tử vong cao : 31-77%. *Bệnh viện Thanh Nhàn Do vậy trong trường hợp XHTH tiếp diễn Chịu trách nhiệm chính: Đào Quang Minh hay tái phát, khả năng điều trị nội soi khó Email: prof.minhdao@gmail.com thực hiện, việc đặt TIPS cần chỉ định. Ngày nhận bài: 14/11/2019 Một số tác giả cho rằng chỉ rằng chỉ định Ngày phản biện khoa học: 10/12/2019 đặt TIPS khi bệnh nhân đã được truyền 12 – Ngày duyệt bài:15/01/2020 166
TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 487 - THÁNG 2 - SỐ ĐẶC BIỆT - 2020 15 đơn vị máu do XHTH tái phát hoặc tiếp 3. Kỹ thuật: diễn. Việc đặt TIPS sẽ kiểm soát được hầu - Bộ dụng cụ (prothèse) hết các trường hợp XHTH với tỷ lệ thành - Thời gian làm khoảng 2h. công rất cao (94%), nguy cơ tái phát thấp - Siêu âm mạch máu gan (kiểm tra vị (12%), tuy nhiên tỷ lệ tử vong trong 6 tuần trí, kích thước cửa, tĩnh mạch trên gan). còn cao: 35,8%. - Điều chỉnh chống đông nếu < b. Dự phòng xuất huyết tiêu hóa 60.000m3 hoặc tỷ lệ 1.5 lẻo cửa chủ. Tử vong
BỆNH VIỆN THANH NHÀN KỶ NIỆM 65 NĂM NGÀY THẦY THUỐC VIỆT NAM 27.2.2020 shunt giảm 50% hay khi áp suất hệ thống cửa đốc dòng chảy (có thể thay stent). Nội soi dạ > 12 mmHg. dày thực quản kiểm tra (có thể chụp hệ cửa 6 Theo dõi 1 năm: hiệu quả đặt stent từ 31- tháng/lần trong 3 năm). 80%. Cổ chướng dai dẳng có thể khỏi ở một số Mất chức năng Shunt sớm sau 30 ngày bệnh nhân sau khi TIPS. hoặc muộn hơn do tắc hoặc hẹp, huyết khối Nghiên cứu trên 450 bệnh nhân cho thấy sớm xấp xỉ 15%. Bệnh nhân sử dụng chống hiệu quả với thời gian sống 1 năm sau đặt đông dự phòng (Heparine) giảm nguy cơ TIPS, 100% giảm liều lượng thuốc lợi tiểu, sớm xấp xỉ 3% và cùng thuộc loại Stent có dịch cổ chướng biến mất 50-92% bệnh nhân, thể do đông vón tiểu cầu, tế bào viêm bạch hội chứng gan não 12-50% bệnh nhân cầu, hồng cầu – hẹp Stents biến chứng 30 Theo Deschene: Độ thanh thải Creatine ngày sau TIPS, liên quan đến việc thấm qua có giá trị dự báo hiệu quả của TIPS. Đáp ứng stent 40% bệnh nhân hoặc qua tĩnh mạch gan tốt ở 57% bệnh nhân có độ thanh thải 60% bệnh nhân. Thiểu sản niêm mạc dẫn đến Creatine > 36 ml/min. Hiệu quả của TIPS đông kết tiểu cầu (PDGF) và mất collagene với dịch cổ chướng dẫn đến thay đổi nhanh bề mặt sinh bệnh học cũng chưa rõ ràng. Na+, giảm hệ thống Renin Angiotensin Nghiên cứu của Siegersfelter và CS so Aldosteron và giảm lưu lượng của mạch sánh dùng một yếu tố chế phẩm tiểu cầu lách. Nguyên nhân do giảm chức năng gan, (trapidil) + chống kết tập tiểu cầu giảm chức năng thận, nhiễm trùng, suy tim. (ticlopidine) trong 6 tháng với dùng heparine Theo Lebree: 25 bệnh nhân sử dụng đơn độc 4 tuần. Tỷ lệ hẹp nhóm 1 ít hơn TIPS hoặc chọc hút dịch cổ chướng. Tỷ lệ nhóm 2 là 20% (có thể nong stent hoặc thay biến mất ascite hơn 4 lần của TIPS với chọc stent). hút dịch cổ chướng. Tỷ lệ sống 1 năm của Biến chứng gan nãonặng 13-44% bệnh TIPS và chọc hút dịch cổ chướng là 29% và nhân, 15% bệnh nhân xuất hiện sớm. Biến 75%. Chỉ có những bệnh nhân Child C đặt chứng này xuất hiện sớm sau TIPS (3 tháng) TIPS kết quả không tốt, Nghiên cứu 4 bệnh hiếm tái phát. Nó thay đổi (mức độ 1-2) nhân Child C đặt TIPS tỷ lệ thất bại 23% và hiếm nặng. Nó đáp ứng tốt với điều trị thuốc cùng cho thấy TIPS điều trị dịch cổ chướng (Metro-Vanco). Những yếu tố nguy cơ là: ở bệnh nhân suy gan năng là nguy hiểm. tiền sử bệnh lý gan não, trên 60 tuổi, bệnh Nghiên cứu Rossle cũng so sánh TIPS và gan không do rượu, giảm albumin, nữ giới, chọc hút dịch cổ chướng 60 bệnh nhân. Theo kích thước stent rộng, tốc độ dòng chảy máu dõi 45 tháng kết quả tốt phù hợp với 2 cao. Khi có dịch cổ chướng tỷ lệ hội chứng nghiên cứu trên và chưa có thất bại vì có sự gan não xấp xỉ 40% do nhiều nguyên nhân: lựa chọn bệnh nhân chặt chẽ (70% bệnh nhân thiếu máu, rối loạn điện giải, suy thận. Tuy Child B, các bệnh nhân gan não độ 2, nhiên tất cả những bất thường này có thể Billirubin > 86 mmol/l, huyết khối tĩnh mạch thay đổi khi đặt TIPS. cửa hay Creatine > 265 mmol/l là loại bỏ Theo dõi: siêu âm mạch máu gan sau 24h không nghiên cứu). Những tiêu chuẩn này là kiểm tra biến chứng sớm (tụ máu, nhồi máu, yếu tố tiên lượng và có tiến triển tốt mà chảy máu trong ổ bung) – 6 tuần – 3 tháng – không ghép gan sau đó. TIPS tốt hơn chọc 6 tháng để kiểm tra có tắc Stent? kiểm tra tốc hút dịch cổ chướng và không đặc hiệu thống 168
TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 487 - THÁNG 2 - SỐ ĐẶC BIỆT - 2020 kê: Tuổi > 60, nữ, Billirubin ≤ 52 µmol/l, Na 2. Arroyo V, Gines P, Gerbes AL, et al. ≥ 125 mmol/l. Vì vậy 45% bệnh nhân điều Definition and diagnostic criteria of trị dịch cổ chướng có tái phát. refractory ascites and hepatorenal syndrome Nghiên cứu của Italia 31 bệnh nhân xơ in cirrhosis. Hepatology 1996;23:164-76. gan cổ chướng (19 TIPS, 12 chọc hút dịch cổ 3. Banares R, Casado M, Rodriguez- Laiz chướng nhắc lại) không có phân loại Child JM, et al. Urgent transjugular intrahepatic theo dõi 1 năm 2 nhóm tỷ lệ tử vong (65% và portosystemic shunt for control of accute 57%) variceal bleeding. Am J Gastroenterol 1998;93:75-9. V. KẾT LUẬN 4. Bernstein D, Yrizarri J, Reddy KR, et al. Vòng nối cửa chủ trong gan (TIPS) có Transjugular intrahepatic portosystemic hiệu quả trong điều trị dịch cổ chướng và shunt in the treatment of intermittently giãn tĩnh mạch thực quản. bleeding stomal varices. Am J Gastroenterol 1996;91:2237-8 TÀI LIỆU THAM KHẢO 5. Blum U, Rossle M, Haag K, et al. Budd- 1. Adrews RT, Saxon R, Bloch RD, et al. chiari syndrom: Techical, hemodynamic, and Stent-grafts for de novo TIPS: Technique clinical results of treatment with transjugular and early results. JVIR 1999; 10:1371-8. intrahepatic portosystemic shunt. Radiology 1995;197:805-11 169