zunia.vn

Tuyển sinh 2024 dành cho Gen-Z

zunia.vn

» Y Tế - Sức Khoẻ

» Y khoa - Dược

Xạ trị lại đối với ung thư đầu cổ

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:9

Báo xấu

14
lượt xem 2
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Bài viết Xạ trị lại đối với ung thư đầu cổ trình bày những yếu tố khó khăn ảnh hưởng đến quyết định lựa chọn xạ trị lại; Đánh giá và lựa chọn bệnh nhân xạ trị lại; Liều xạ trị lại; Xác định thể tích xạ trị lại; Lựa chọn kỹ thuật xạ đối với xạ trị lại; Kết hợp với điều trị toàn thân; Liều xạ và độc tính trên cơ quan lành khi xạ trị lại.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Xạ trị lại đối với ung thư đầu cổ

HỘI THẢO HÀNG NĂM PHÒNG CHỐNG UNG THƯ TP. HỒ CHÍ MINH LẦN THỨ 26 XẠ TRỊ LẠI ĐỐI VỚI UNG THƯ ĐẦU CỔ Trần Lan Phương1, Trần Anh Hải Hà1 TÓM TẮT 64 preserve organ at risk, promises to improve both Xạ trị lại đối với ung thư đầu cổ là quyết efficacy and morbidity in reirradiated patients. định khó khăn đối với bác sĩ xạ trị và bệnh nhân, This review will discuss about the selection đòi hỏi phải có sự cân bằng giữa việc kiểm soát patients for reirradiation, the integration of bệnh và mức độ độc tính. Với sự ra đời của các concurrent chemotherapy, radiation technique, kỹ thuật xạ trị mới hơn, chính xác hơn, chẳng treatment volume, dose, and dose contraints for hạn như xạ trị điều biến liều (IMRT), xạ trị organ at risk. proton và xạ trị định vị thân (SBRT), giúp tăng Keywords: Head and neck cancer; Recurrent; khả năng kiểm soát bướu và bảo tồn cơ quan lân Re-irradiation; Radiation Therapy techniques, cận, là một hứa hẹn cải thiện hiệu quả và tỷ lệ Toxicity. biến chứng đối với bệnh nhân xạ trị lại. Tổng quan này thảo luận về lựa chọn bệnh nhân xạ trị I. ĐẶT VẤN ĐỀ lại, sự kết hợp với hóa trị, kỹ thuật xạ trị, thể tích Mặc dù có nhiều tiến bộ trong điều trị xạ trị, liều xạ trị, cũng như liều cơ quan lành. ung thư đầu cổ nhưng tái phát vẫn là một vấn Từ khóa: Ung thư đầu cổ, tái phát, xạ trị lại, đề lớn, với tỷ lệ tái phát tại chỗ - tại vùng là kỹ thuật xạ trị, độc tính. 15 – 50%, thường không có triệu chứng, xảy ra trong vòng 2 năm đầu sau khi điều trị. SUMMARY Phẫu thuật cứu vớt là phương pháp chữa khỏi RE - IRRADIATION FOR HEAD AND thường được lựa chọn cho bệnh nhân tái phát NECK CANCER tại chỗ có thể phẫu thuật được. Đối với ung Reirradiation for head and neck cancer is one thư đầu cổ tái phát, chỉ có 15 – 30% bệnh of the most challenging decision-making processes for radiation oncologists and patients. nhân có chỉ định phẫu thuật và thời gian sống A balance has to be achieved between local còn sau 5 năm khoảng 16 – 36%. Trong phần control and toxicities. With the advent of newer, lớn các trường hợp, phẫu thuật cứu vớt là more precise radiotherapy techniques, such as không khả thi hoặc có thể thực hiện được intensity-modulated radiotherapy (IMRT), proton nhưng biến chứng nặng nề và tỷ lệ thành radiotherapy, and stereotactic body radiotherapy công hạn chế. Khi không thể điều trị lại bằng (SBRT), helps to increase tumor control and phẫu thuật, tiên lượng của bệnh nhân thường không cao. Thời gian trung bình sống còn 1 Khoa Xạ trị đầu cổ, tai mũi họng, hàm mặt - của bệnh nhân không được điều trị, được hóa Bệnh viện Ung Bướu TP. HCM trị liệu giảm nhẹ và xạ trị quy ước lần lượt là Chịu trách nhiệm chính: Trần Lan Phương 3 – 5, 6 – 9 và 9 – 14 tháng. Trước đây, hóa Email: tranphuong20988@yahoo.com trị giảm nhẹ là phương pháp chính cho Ngày nhận bài: 12/9/2023 những bệnh nhân ung thư đầu cổ tái phát Ngày phản biện: 15/9/2023 không thể phẫu thuật được hoặc đã xạ trị liều Ngày chấp nhận đăng: 11/10/2023 582
TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 533 - THÁNG 12 - SỐ ĐẶC BIỆT - 2023 cao. Với sự xuất hiện của kỹ thuật mới, xạ trị III. ĐÁNH GIÁ VÀ LỰA CHỌN BỆNH NHÂN lại các bướu tái phát đã được quan tâm lựa XẠ TRỊ LẠI chọn nhiều hơn. Khi xạ trị lại cần xem xét Lựa chọn bệnh nhân có lẽ là bước quan lựa chọn bệnh nhân, tỷ lệ độc tính khi xạ trị trọng nhất để đạt được lợi ích khi xạ trị lại. lại, kỹ thuật xạ trị lại, lựa chọn tổng liều, Cùng với quá trình đánh giá xạ trị lại, nên thảo luận với một bác sĩ phẫu thuật có trình phân liều cũng như phân bố liều để có thể độ để bàn về những ưu điểm và hạn chế của giảm liều tác dụng phụ lên mô lành nhưng việc phẫu thuật bướu tái phát, điều này sẽ vẫn đảm bảo kiểm soát được bướu[1]. giúp làm rõ vai trò của xạ trị lại. Khi thảo luận về xạ trị lại, bệnh nhân nên hiểu rằng xạ II. NHỮNG YẾU TỐ KHÓ KHĂN ẢNH HƯỞNG trị hiếm khi có tác dụng điều trị triệt để. Nếu ĐẾN QUYẾT ĐỊNH LỰA CHỌN XẠ TRỊ LẠI bệnh nhân vẫn muốn xạ trị lại, thì cần có sự Thứ nhất, khối bướu tái phát hoặc khối hiểu biết về diễn biến bệnh, tình trạng chức bướu nguyên phát thứ hai thường không năng hiện tại và tiền sử bệnh, để đảm bảo đồng nhất. Một số khối bướu có thể khu trú, khả năng phù hợp xạ trị lại, cũng như thảo và điều trị khỏi bằng phẫu thuật hoặc xạ trị; luận đầy đủ thông tin xung quanh các mục trong khi, những khối bướu khác thì xâm lấn tiêu điều trị và mong đợi. Việc đánh giá rộng. Đặc điểm khối bướu khác nhau có thể trước khi chiếu xạ lại phải bao gồm khám là nguyên nhân thất bại sau xạ trị lại, một số toàn diện, PET, CT-scan có tiêm thuốc cản khối bướu tái phát trong trường chiếu xạ và quang. Chụp cộng hưởng từ (MRI) có thể một số khác tái phát ngoài trường chiếu hữu ích nếu các phương tiện hình ảnh khác xạ.Các đặc điểm khác liên quan đến khối không cung cấp đủ thông tin để đánh giá tình bướu như tình trạng nhiễm HPV, vị trí trạng bệnh. Chẩn đoán giải phẫu bệnh, HPV, nguyên phát, giai đoạn bướu ban đầu, điều trị EBV, mức độ biểu hiện PDL1 nên được thực trước đó đều ảnh hưởng tới sống còn khi hiện. bệnh tái phát. Đối với yếu tố bệnh nhân cần xem xét Thứ hai, bản thân bệnh nhân có thể có tổng liều mà bướu và mô lành đã nhận ở lần nhiều bệnh lý đi kèm và biến chứng liên xạ đầu tiên, tác dụng phụ muộn, chức năng quan đến biến chứng điều trị trước đó. nuốt, đau, thể trạng chung, hỗ trợ xã hội, tình Thứ ba, các lựa chọn điều trị ung thư đầu trạng hút thuốc lá. Rối loạn chức năng cơ cổ tái phát đã nghiên cứu từ các thử nghiệm quan là một trong những yếu tố tiên lượng lâm sàng RTOG 9610, RTOG 9911 với các quan trọng như phải ăn qua sonde, khai khí kỹ thuật xạ trị IMRT, SBRT, xạ trị hạt nặng đạo, và tổn thương mô mềm. giúp giảm độc tính mà không ảnh hưởng tới Thời gian giữa hai lần xạ theo RTOG việc kiểm soát tại chỗ tại vùng. Các lựa chọn khuyến nghị nên cách ít nhất 6 tháng. Nghiên phẫu thuật qua ngã miệng và liệu pháp toàn cứu hồi cứu cho thấy thời gian tái phát giữa thân có thể được mở rộng. Trong kỷ nguyên hai lần xạ trị ngắn làm giảm sống còn, và bùng nổ về liệu pháp miễn dịch, bệnh nhân không nên xạ trị lại. Hiện nay, có nhiều hệ có thể từ chối việc xạ trị lại và chấp nhận thống giúp nhà lâm sàng tiên lượng và lựa tham gia thử nghiệm lâm sàng[2]. chọn bệnh nhân xạ trị lại. Nghiên cứu đa 583
HỘI THẢO HÀNG NĂM PHÒNG CHỐNG UNG THƯ TP. HỒ CHÍ MINH LẦN THỨ 26 trung tâm MIRI (Multi-Institution Re- và hiệu quả là 60Gy trong 30 phân liều 6 Irradiation) chia làm 3 nhóm RPA tuần điều trị, hoặc phác đồ 64Gy trong 54 (Recursive Partitioning Analysis): nhóm I phân liều, 2 phân liều một ngày trong 5,5 bao gồm bệnh nhân tái phát sau hơn 2 năm tuần. và bướu tái phát có khả năng phẫu thuật Liều lựa chọn nên dựa trên kỹ thuật xạ trị được, nhóm II là bệnh nhân bệnh nhân tái được sử dụng, thể tích bướu tái phát, liều các phát sau hơn 2 năm và bướu tái phát không cơ quan lành đã nhận trước đó. Xạ trị giảm thể phẫu thuật được hoặc tái phát dưới 2 năm phân liều rất phù hợp với trường hợp bướu nhưng không phải khai khí đạo và ăn qua nhỏ cách xa động mạch cảnh và tủy sống, tuy ống, nhóm III là những trường hợp còn lại. nhiên cũng nên cân nhắc vì nguy cơ tăng độc Nhóm I là nhóm thuận lợi nhất với tỷ lệ OS 2 tính muộn[4]. năm trên 62%, sau 4 năm trên 40%, nhóm II OS 2 năm 40%, còn nhóm III OS 2 năm chỉ V. XÁC ĐỊNH THỂ TÍCH XẠ TRỊ LẠI 16,8% , gần như không sống qua khỏi 4 năm. Sau khi xạ trị và phẫu thuật, dẫn lưu bạch Chính vì vậy, lựa chọn xạ trị lại cho nhóm III huyết bình thường bị thay đổi. Vì vậy, các nên hạn chế[3]. khối bướu tái phát vùng đầu cổ sẽ di căn hạch không theo mô hình dự kiến dựa trên vị IV. LIỀU XẠ TRỊ LẠI trí và kích thước của bướu tái phát. Các Phân liều xạ trị là tiêu chí quan trọng để nghiên cứu về xạ hình bạch huyết cho thấy tiêu diệt các tế bào bướu. Hiện nay, có rất rằng trong khoảng hai phần ba trường hợp, nhiều phác đồ xạ như xạ đa phân liều, xạ trị dòng bạch huyết bị thay đổi sau xạ trị. Xạ trị tăng tốc, xạ trị giảm phân liều. Trong xạ trị hạch dự phòng không được chỉ định khi xạ đa phân liều, liều được chia nhỏ mỗi phân trị lại vì làm tăng thể tích xạ và tăng độc tính. liều với 2 - 3 lần xạ trong ngày để đạt hiệu Xác định thể tích bướu đại thể nên sử dụng quả sinh học cao cho bướu, làm tăng nhạy xạ hình ảnh MRI và PET. Kết hợp PET trong thông qua tái sắp xếp các pha trong chu kỳ tế lập kế hoạch xạ trị mô tả chính xác thể tích bào, và giảm được độc tính muộn lên cơ GTV hơn khi so sánh với CT vì PET phân quan, thường được lựa chọn để xạ trị lại. biệt xơ hóa với thay đổi sau điều trị rõ ràng Thường có sự tranh luận về liều xạ trị lại hơn. MRI sẽ giúp xác định xơ hóa, tình trạng tối ưu. Tổng liều hiệu dụng sinh học (BED) loét và tắc nghẽn mạch máu cảnh. Nếu tái >72Gy hay tương đương với liều quy đổi phát tại chỗ, GTV cộng rìa 0,5 - 1cm để 2Gy là 60Gy (EQD2) giúp cải thiện OS hơn thành CTV. Nếu di căn hạch, thể tích CTV sẽ so với liều thấp. bao gồm nhóm hạch liên quan hoặc trong Xạ trị giảm phân liều với tổng liều BED một vài trường hợp có thể GTVn cộng rìa 0,5 48Gy trong 5 phân liều cũng đem lại kết quả - 1cm[4]. Theo khuyến cáo của Hiệp hội tương đương về mặt OS, PFS nhưng có thể Radium Hoa Kỳ về xạ trị lại ung thư đầu cổ, gia tăng độc tính muộn. khuyến cáo GTV mở rộng rìa từ 3 - 7mm, Vì vậy, phác đồ thường được chấp nhận cũng không khuyến cáo xạ trị dự phòng hạch 584
TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 533 - THÁNG 12 - SỐ ĐẶC BIỆT - 2023 thường quy. Từ CTV mở rộng 3 - 5mm để SBRT là kỹ thuật xạ trị ngoài hiện đại tạo PTV, tùy vào phương tiện cố định và với độ chính xác cao, đem lại những lợi ích kiểm tra hình ảnh học mỗi ngày. Đa phần các xạ sinh học khác nhau. Kỹ thuật SBRT có tác giả khuyến cáo nên sử dụng cone beam tổng thời gian điều trị được rút ngắn giúp hạn CT và hình ảnh kV mỗi ngày[3]. chế sự tái lập dân số tế bào, phân liều xạ cao Đối với ung thư vòm hầu, khi tái phát tại hơn giúp tiêu diệt tế bào bướu tốt hơn vì đa chỗ, đa phần các tác giả đều đồng ý GTV phần những tế bào này thường kháng tia. cộng rìa 5mm để thành CTV và cũng không SBRT cũng có thể tạo ra độ dốc liều lớn giữa khuyến cáo xạ trị hạch dự phòng. Mở rộng thể tích đích xạ trị và mô lành xung quanh, PTV từ CTV cộng rìa 2 - 3mm có mức đồng do đó làm giảm tổng liều xạ đến những cơ thuận cao[5]. quan lành gần thể tích bướu. Liều xạ trị SBRT thường 35 - 50Gy trong 5 phân liều, VI. LỰA CHỌN KỸ THUẬT XẠ ĐỐI VỚI XẠ TRỊ xạ trị cách ngày. LẠI Khi so sánh lựa chọn SBRT hay IMRT 6.1. Kỹ thuật xạ trị điều biến liều đối với ung thư đầu cổ tái phát, dựa trên một (IMRT/VMAT): nghiên cứu hồi cứu bắt cặp đa trung tâm IMRT là một kỹ thuật xạ trị tiên tiến mới khảo sát 414 bệnh nhân ung thư đầu cổ tái cho phép điều chỉnh cường độ tia bức xạ và phát không phẫu thuật được ở 8 trung tâm. sử dụng nhiều góc chùm tia hoặc cung trong Sống còn toàn bộ 2 năm là 35,4% ở nhóm quá trình phát tia. Điều này giúp cải thiện sự IMRT, và 16,3% ở nhóm SBRT (p < 0,01). phân bố liều và cho phép phân bố liều cao Độc tính cấp độ 4 cao hơn ở nhóm IMRT, vào thể tích xạ trị mà vẫn bảo vệ được những 5,1% so với 0,5% ở nhóm SBRT (p < 0,01), cấu trúc xung quanh. Tác giả Lee và cộng sự, độc tính muộn tương tự giữa 2 nhóm. Nhóm báo cáo 105 bệnh nhân được xạ trị lại bằng RPA II bướu có thể lớn hơn 25ml hoặc rT3 - kỹ thuật IMRT (70%) hoặc 3D (30%), với T4 có lợi về sống còn toàn bộ khi xạ trị bằng liều xạ trung bình 59,4Gy. Tỷ lệ kiểm soát tại kỹ thuật IMRT. Nhóm RPA III dù không phù chỗ tại vùng ở nhóm IMRT 52% cao hơn hợp với xạ trị IMRT nhưng nếu muốn điều nhóm 3D, chỉ đạt được 20%[6]. trị thì SBRT có thể đem lại lợi ích. SBRT có Một nghiên cứu phân tích tổng hợp của thể kiểm soát tại chỗ tốt hơn so với chăm sóc Lee và cộng sự, khảo sát vai trò của IMRT nội khoa[6]. đối với xạ trị lại trong ung thư đầu cổ, từ Rwigema và cộng sự, nghiên cứu 85 2007 đến 2018, với 17 nghiên cứu, trên 1635 bệnh nhân ung thư đầu cổ tái phát (23 bệnh bệnh nhân. Ngoại trừ một nghiên cứu có liều nhân có di căn xa tại thời điểm điều trị) được xạ trung bình 49Gy, đa phần liều xạ trị lại từ xạ trị bằng SBRT với liều 15 - 44Gy (trung 59,4 - 70Gy. Tỷ lệ sống còn toàn bộ 2 năm là bình: 35Gy) và 33% bệnh nhân kết hợp 52%, mức độ độc tính muộn độ ≥ 3 26%, độ Cetuximab đồng thời. Tỷ lệ kiểm soát tại chỗ 5 là 3,1%[1]. và sống còn toàn bộ 1 và 2 năm lần lượt là 6.2. Kỹ thuật xạ trị định vị thân (SBRT): 51,2% và 30,7%; 48,5% và 16,1% tương 585
HỘI THẢO HÀNG NĂM PHÒNG CHỐNG UNG THƯ TP. HỒ CHÍ MINH LẦN THỨ 26 ứng. Trung vị sống còn 11,5 tháng (3 - 51 thuận lợi cho sống còn toàn bộ. Trong phần tháng). Đối với bệnh nhân không di căn xa, lớn trường hợp, SBRT có thể điều trị một tỷ lệ sống còn sau 1 và 2 năm là 61,9%; cách hiệu quả với ít độc tính[1]. 23,4%. Đa số bệnh nhân dung nạp tốt với 6.3. Xạ trị áp sát: điều trị và không có độc tính cấp 4 hoặc 5 Xạ trị áp sát là phương pháp đưa nguồn Hơn nữa, trong vòng 6 tháng kể từ thời điểm phóng xạ đặt rất gần với thể tích điều trị bằng theo dõi, những bệnh nhân điều trị SBRT < cách áp lên bề mặt tổn thương, xuyên qua mô 35Gy có tỷ lệ kiểm soát tại chỗ thấp hơn bướu hoặc đặt vào khoang, hốc tự nhiên của đáng kể so với nhóm ≥35Gy, với tỷ lệ độc cơ thể. Xạ trị áp sát có thể sử dụng đơn thuần tính tương tự nhau[1]. hoặc kết hợp với xạ trị ngoài, đóng vai trò Tác giả Rwigenma khảo sát 96 bệnh nhân quan trọng trong điều trị nhiều loại ung thư ung thư đầu cổ tái phát không phẫu thuật khác nhau. Nghiên cứu về HDR - BRT được, nhận thấy có thể tăng liều xạ trị SBRT (High - dose - rate brachytherapy - xạ trị áp lên 50Gy/ 5 phân liều, giúp kiểm soát tại chỗ sát suất liều cao) đã được áp dụng vào ung tốt hơn. Thể tích bướu lớn GTV > 25cm3 cần thư đầu cổ tái phát. liều xạ cao hơn bướu nhỏ GTV < 25cm3 để Rudzianskas và cộng sự, nghiên cứu đạt được đáp ứng tốt nhất[1]. HDR - BRT ở 30 bệnh nhân ung thư đầu cổ Nghiên cứu của Cengiz khảo sát 46 bệnh tái phát đã xạ trị trước đó (ngoại trừ ung thư nhân ung thư đầu cổ tái phát được xạ trị vòm hầu), trong đó có 13 bệnh nhân được SBRT với liều trung bình 30Gy/ 5 phân liều. phẫu thuật cắt bỏ, tiếp theo là HDR - BRT và Trung vị sống còn 11,93 tháng. Trong suốt 17 bệnh nhân chỉ điều trị HDR - BRT. Tất cả thời gian theo dõi, vỡ động mạch cảnh xảy ra bệnh nhân xạ trị 2,5Gy hai lần một ngày với trên 8 bệnh nhân (17,3%) trong đó 7 trường tổng liều 30Gy. hợp tử vong, các bệnh nhân này đều bướu Tỷ lệ OS 1 năm, 2 năm lần lượt là 63% bao quanh động mạch cảnh[1]. và 47%, trong khi tỷ lệ kiểm soát tại chỗ lần Nhìn chung, SBRT có thể được chỉ định lượt là 73% và 67%, và tỷ lệ sống còn không trong ung thư đầu cổ tái phát, đặc biệt những bệnh (DFS) lần lượt là 60% và 53%. Bệnh trường hợp đã được xạ trị trước đây và hiện nhân có biến chứng muộn mức độ 3 và 4 những phương pháp xạ trị lại khác không khoảng 3%[1]. phù hợp. Tỷ lệ kiểm soát tại chỗ tại vùng 2 Hegde và cộng sự, nghiên cứu sử dụng năm từ 31,7 - 64%. Tỷ lệ sống còn toàn bộ 1 HDR - BRT trên 20 bệnh nhân ung thư đầu năm 32 - 58,9%; sống còn toàn bộ 2 năm 16 cổ tái phát hoặc ung thư mới xuất hiện ở - 35%, trung vị sống còn 7,5 - 14 tháng. vùng đầu cổ đã xạ. Tỷ lệ kiểm soát tại chỗ và Ngoài ra, liều SBRT cao giúp đạt kiểm soát sống còn toàn bộ 1 năm lần lượt là 55% và tại chỗ tại vùng tốt hơn tốt hơn, đặc biệt đối 77%[1]. với bệnh nhân trẻ tuổi, bướu ở vòm hầu, Trong nghiên cứu Martinez – Monge và không có tình trạng loét, bướu nguyên phát cộng sự, 25 bệnh nhân được điều trị bằng thứ hai, hể tích bướu nhỏ là những yếu tố phương pháp xạ trị áp sát liều cao sau mổ với 586
TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 533 - THÁNG 12 - SỐ ĐẶC BIỆT - 2023 phân liều 4Gy hai lần mỗi ngày, tổng liều sonde. Ba trường hợp tử vong có thể đã xảy 32Gy đối với diện cắt R0 và 4Gy hai lần mỗi ra do độc tính liên quan đến xạ trị lại. ngày tổng liều 40Gy đối với diện cắt R1. Tỷ McDonald và cộng sự, phân tích 61 bệnh lệ kiểm soát tại chỗ trong 4 năm là 85,6% và nhân đầu và cổ đã hoàn thành xạ trị lại bằng OS là 46,4%. Tuy nhiên tỷ lệ độc tính độ 3 proton và quan sát thấy tỷ lệ thất bại tại chỗ trở lên khoảng 40% (n = 10)[2]. tích lũy trong 2 năm là 19,7%. Độc tính độ Dựa trên nghiên cứu hiện tại, việc sử ≥3 được ghi nhận ở 14,7% và muộn ở 24,6%, dụng HDR - BRT hoặc sự kết hợp với phẫu bao gồm 3 trường hợp tử vong liên quan đến thuật là phương pháp điều trị khả thi cho điều trị. Một nghiên cứu đa trung tâm trên 92 bệnh nhân ung thư đầu cổ tái phát. Tỷ lệ bệnh nhân được xạ trị lại bằng proton để điều kiểm soát tại chỗ 1 và 2 năm lần lượt là 55 – trị ung thư đầu và cổ tái phát của Romesser 77% và 63 – 67%, tỷ lệ sống còn toàn bộ sau và cộng sự, cho thấy tỷ lệ thất bại tại chỗ 1 và 2 năm là 63 – 77% và 47 – 67%, và trong 1 năm, tỷ lệ sống còn không di căn xa sống còn trung bình là 8,5 – 33,4 tháng[1]. và tỷ lệ sống còn toàn bộ lần lượt là 25,1%, 6.4. Xạ trị proton: 84,0% và 65,2%. Độc tính cấp độ 3 là khó Việc xạ trị lại có nguy cơ làm tổn thương nuốt (n = 6,9,1%), viêm niêm mạc (n = các mô xung quanh, dẫn đến độc tính không 9,9,9%), viêm thực quản (n = 6,9,1%) và thể phục hồi. Điều này làm giới hạn liều xạ viêm da (n = 3,3,3%). So với IMRT, xạ trị lại. Do gần như không có liều thoát ra, xạ trị proton có tỷ lệ độc tính muộn độ 3 hoặc 4 proton đã được sử dụng để vượt qua việc hạn thấp hơn, bao gồm biến chứng ngoài da (n = chế liều bức xạ tới các cấu trúc gần đó và 6,8,7%) và chứng khó nuốt (n = 4,7,1%), hai cho phép tăng liều xạ trị lại, làm giảm độc trường hợp tử vong do chảy máu. Những tính cho mô xung quanh và cải thiện khả nghiên cứu này cho thấy việc chiếu xạ lại năng kiểm soát bệnh. bằng proton có mức độ độc tính thấp với kết Dựa trên đánh giá về việc tái chiếu xạ quả có thể chấp nhận được, đặc biệt là tỷ lệ ung thư đầu và cổ, tỷ lệ kiểm soát tại chỗ 1 – tử vong của bệnh nhân rất thấp. Các yếu tố 2 năm là khoảng 50 – 60%. Ngược lại, dự đoán về độc tính muộn nghiêm trọng bao nghiên cứu của Phan và cộng sự, với 60 bệnh gồm khoảng thời gian giữa lần xạ đầu tiên nhân ung thư đầu cổ tái phát được chiếu xạ đến khi xạ trị lại ngắn (< 20 tháng) và thể lại bằng proton cho thấy tỷ lệ kiểm soát tại tích bướu được xạ trị lại lớn (PTV >100cm3). chỗ, sống còn toàn bộ, sống còn không bệnh Bất chấp những thách thức trong việc xạ tiến triển, sống còn không di căn xa sau 1 trị lại các bướu tái phát, xạ trị proton dường năm lần lượt là 68,4%, 83,8%, 60,1% và như có độc tính tương đối an toàn với kết quả 74,9%. Độc tính cấp độ 3 được quan sát thấy chấp nhận được so với việc sử dụng xạ trị ở 18 bệnh nhân (30%), trong đó có 13 bệnh photon trước đây. Lập kế hoạch điều trị xạ trị nhân (22%) ăn qua sonde mở dạ dày. Tuy lại cần phải được cá nhân hóa cho bệnh nhân nhiên, sau 1 năm theo dõi, độc tính cấp 3 vì tính không đồng nhất trong các trường hợp giảm xuống còn 16,7%, chỉ còn 2% ăn qua nhằm hạn chế độc tính và cải thiện khả năng 587
HỘI THẢO HÀNG NĂM PHÒNG CHỐNG UNG THƯ TP. HỒ CHÍ MINH LẦN THỨ 26 kiểm soát bệnh. Cần có các thử nghiệm lâm minh được lợi ích so với điều trị đồng thời, sàng tiến cứu để đánh giá thêm những ưu sử dụng thường qui chưa được khuyến cáo. điểm của xạ trị proton so với liệu pháp xạ trị Ngoại trừ những trường hợp bướu sàn sọ bằng photon truyền thống. Các thử nghiệm hoặc bướu vòm hầu gần cấu trúc thần kinh lâm sàng tiến cứu đang thực hiện trên bệnh thị hoặc thân não, hóa trị dẫn đầu giúp thu nhân ung thư đầu cổ tái phát sẽ tiếp tục đánh nhỏ khối bướu làm cho việc xạ trị lại khả thi giá hiệu quả của xạ trị proton đối với chỉ hơn. Bên cạnh đó, hóa trị dẫn đầu có thể định xạ trị lại[7]. được đề nghị như phương pháp trì hoãn xạ trị ở những trường hợp tái phát sớm[3]. VII. KẾT HỢP VỚI ĐIỀU TRỊ TOÀN THÂN Hiệu quả của việc kết hợp hóa trị với xạ VIII. LIỀU XẠ VÀ ĐỘC TÍNH TRÊN CƠ QUAN trị ở bệnh nhân xạ trị lại chưa được biết rõ, vì LÀNH KHI XẠ TRỊ LẠI chưa có so sánh đối đầu giữa phương pháp Mặc dù độc tính có thể giảm đi khi sử xạ trị lại đơn thuần với phương pháp xạ trị lại dụng kỹ thuật xạ phù hợp nhưng đây vẫn còn kết hợp với hóa trị. là một vấn đề quan trọng cần quan tâm. Độc Hiện tại, phác đồ hóa - xạ đồng thời với tính cấp tính thường gặp bao gồm viêm niêm Cisplatin đã được chứng minh là hiệu quả mạc, viêm da, đau nhức, buồn nôn, và mệt đối với điều trị hóa - xạ đồng thời ban đầu. mỏi. Độc tính muộn bao gồm xơ hóa, nuốt Đối với bệnh nhân không phù hợp với sặc, ăn qua bằng ống thông, khít hàm, hoại tử platinum thì cetuximab là một lựa chọn thay xương, hoại tử mô mềm, hoại tử não là thế phổ biến và cũng đã được nghiên cứu kết những mối quan tâm lớn khi xạ trị lại, tổn hợp đồng thời với SBRT cho kết quả khả thương niêm mạc nghiêm trọng có thể gây quan. chảy máu và vỡ động mạch cảnh. Trong số Liệu pháp miễn dịch với thuốc ức chế 17 nghiên cứu xạ trị lại bằng IMRT hoặc PDL1 cũng là một lựa chọn đối với nhóm proton, tỷ lệ độc tính muộn độ 3 dao động từ bệnh nhân này. Hiện tại cũng có những 15% - 48% và 11 trường hợp tử vong có thể nghiên cứu đang được thực hiện kết hợp xạ do liên quan đến điều trị, ở mức 1% - 11%. trị với thuốc ức chế điểm kiểm soát miễn Những yếu tố làm gia tăng tình trạng độc dịch như nghiên cứu ECOG EA3191 đánh tính bao gồm thể tích xạ trị lớn, hóa trị đồng giá vai trò của xạ trị lại kết hợp với thời và xạ trị lại bổ túc sau mổ. pembrolizumab hoặc platinum so sánh với Tám trong 13 nghiên cứu sử dụng kỹ nhóm chỉ sử dụng Pembrolizumab đơn thuật SBRT, tỷ lệ độc tính muộn độ 3 - 4 có thuần. Nghiên cứu RTOG 3507, nghiên cứu vẻ thấp hơn, khoảng10%. Tuy nhiên, vẫn có kết hợp xạ trị lại bằng SBRT kết hợp với nhiều nghiên cứu báo cáo độc tính độ 5, bao Pembrolizumab. gồm vỡ động mạch cảnh. Cengiz và cộng sự Vai trò của hóa trị dẫn đầu cũng là câu báo cáo về 47 bệnh nhân nhận liều xạ trung hỏi đối với điều trị ung thư đầu cổ tái phát. bình 30Gy trong 5 ngày và nhận thấy tỷ lệ Nhìn chung, hóa trị dẫn đầu chưa chứng độc tính độ 5 đặc biệt cao là 15% và tỷ lệ vỡ 588
TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 533 - THÁNG 12 - SỐ ĐẶC BIỆT - 2023 động mạch cảnh là 18%. Nghiên cứu trên sau xạ trị lại, tất cả đều có nguy cơ tổn 107 bệnh nhân cũng nhận được mức trung thương tủy sống ít hơn 1%[8-10]. bình là 30Gy trong 5 ngày, 10% bị vỡ động Liều cơ quan quý khi xạ trị lại theo mạch cảnh và có tỷ lệ độc tính là 8%. Tỷ lệ khuyến cáo đồng thuận của Hiệp hội Radium viêm động mạch cảnh, vỡ động mạch sau Hoa Kỳ và đồng thuận quốc tế về xạ trị lại bằng kỹ thuật IMRT đối với ung thư vòm SBRT thấp hơn nhiều trong loạt nghiên cứu hầu tái phát: đối với thân não liều tích lũy được sử dụng phác đồ xạ trị cách ngày[6]. EQD2 ≤ 70,2Gy (với liều xạ ban đầu Trong quá trình lập kế hoạch xạ trị nên D0,03cc 54Gy), đối với tủy sống liều tích lũy ưu tiên xét liều tại những cơ quan quan trọng EQD2 ≤ 58,5Gy (với liều xạ ban đầu như tủy sống, thân não, thần kinh thị vì nếu D0,03cc 45Gy), đối với thần kinh liều tích xảy ra biến chứng ở những cơ quan này lũy EQD2 ≤ 70,2Gy (với liều xạ ban đầu thường không thể khắc phục được, nên phải D0,03cc 54Gy), liều thùy não thái dương liều hạn chế tối đa liều lên những cơ quan này. tích lũy EQD2 ≤ 91Gy (với liều xạ ban đầu Những độc tính khác lên cơ quan như hoại tử D0,03cc 70Gy), liều động mạch liều tích lũy niêm mạc, hoại tử thùy thái dương, tổn EQD2 ≤ 125Gy (với liều xạ ban đầu D0,03cc thương thần kinh sọ, hoại tử xương sọ cần 70Gy)[3,5]. được xem xét. Các cơ quan khác có nguy cơ như tuyến nước bọt, mô mềm có thể được ưu IX. KẾT LUẬN tiên bảo vệ theo nguyện vọng của bệnh nhân Với sự phát triển của công nghệ xạ trị, nhưng hiện chưa có nhiều tài liệu nghiên cứu vai trò của xạ trị đối với ung thư đầu cổ tái phát đang được quan tâm nhiều hơn. Đặc về liều các cơ quan này khi xạ trị. biệt, đối với những bệnh nhân không thể Khả năng dung nạp của mô bình thường phẫu thuật, xạ trị lại có thể cải thiện được đối với việc tái chiếu xạ chưa được xác định sống còn và chất lượng sống cho bệnh nhân. rõ ràng. Tủy sống là mối quan tâm hàng đầu, Những kỹ thuật xạ trị mới như IMRT, bởi vì các phần của tủy sống cổ thường đã SBRT, xạ trị áp sát suất liều cao, xạ trị nhận được 45 đến 50Gy, liều dung nạp được proton có những ưu điểm và khuyết điểm khuyến nghị từ lần xạ trị đầu tiên. Một thí khác nhau đối với xạ trị lại, nên lựa chọn kỹ nghiệm trên khỉ rhesus cho thấy sự phục hồi thuật nào cần được cân nhắc tùy trường hợp đáng kể của tủy sống cổ sau xạ trị ban đầu cụ thể. Nhà lâm sàng nên xem xét kỹ kế trong một khoảng thời gian là 2 năm. Một hoạch xạ trị ban đầu, thời gian bệnh ổn định nghiên cứu khác cũng chứng minh khả năng đến khi tái phát, thể tích xạ trị lại, vị trí xạ trị chịu đựng rõ ràng của việc xạ trị lại đủ liều ở lại để có thể đưa ra một kế hoạch điều trị phù trẻ em bị bướu thần kinh đệm tái phát cũng hợp cho bệnh nhân với mục tiêu kiểm soát gợi ý rằng tủy sống và thân não có thể xảy ra bệnh tốt nhất và hạn chế tối đa các biến quá trình phục hồi. Các nghiên cứu của chứng. RTOG pha II về xạ trị lại chấp nhận giới hạn liều tích lũy tủy sống ở mức 50Gy, tác giả Langendijk chấp nhận liều tích lũy ở mức TÀI LIỆU THAM KHẢO 60Gy, và nghiên cứu của tác giả Sulman cho 1. Li Y JY, Qiu B, Sun H, Wang J. Current rằng có thể hồi phục tủy sống và thân não radiotherapy for recurrent head and neck 589
HỘI THẢO HÀNG NĂM PHÒNG CHỐNG UNG THƯ TP. HỒ CHÍ MINH LẦN THỨ 26 cancer in the modern era: a state-of-the-art 6. Ho JC PJ. Reirradiation of head and neck review. J Transl Med. 2022; 20 (1): 566. cancer using modern highly conformal 2. Margalit DN WS. Reirradiation for Head techniques. . Head Neck. 2018; 40 (9): 2078- and Neck Cancer: The Who and the How. Int 2093. J Radiat Oncol Biol Phys. 2018; 100 (3): 7. Nader Mohamed AL, Nancy Y. Lee. 618-620. Proton beam radiation therapy treatment for 3. Ward MC KS, Bakst RL, et al. head and neck cancer. Precision radiation Retreatment of Recurrent or Second Primary oncology. 2021; 6 (1): 59-68. Head and Neck Cancer After Prior Radiation: 8. McDonald MW LJ, Garg MK, et al. ACR Executive Summary of the American appropriateness criteria retreatment of Radium Society Appropriate Use Criteria. Int recurrent head and neck cancer after prior J Radiat Oncol Biol Phys. 2022; 113(4): 759 definitive radiation expert panel on radiation - 786. oncology-head and neck cancer. Int J Radiat 4. Rony Benson et al. Re-irradiation for head Oncol Biol Phys 2011; 80 (5): 1292-1298. and neck squamous cell carcinoma, Journal 9. Langendijk JA. A phase II study of primary of the Egyptian National Cancer Institute. reirradiation in squamous cell carcinoma of 2017; 29 (1): 1-9. head and neck. Radiother Oncol. 2006; 78 5. Ng WT SY, Ahn YC, et al. International (3):306-312. Recommendations on Reirradiation by doi:10.1016/j.radonc.2006.02.003. Intensity Modulated Radiation Therapy for 10. Sulman EP SD, Le TT, et al. IMRT Locally Recurrent Nasopharyngeal reirradiation of head and neck cancer-disease Carcinoma. . Int J Radiat Oncol Biol Phys. control and morbidity outcomes. Int J Radiat 2021; 110 (2): 682-695. Oncol Biol Phys. 2009; 73 (2):399-109. doi:10.1016/j.ijrobp.2008.04.021. 590

CÓ THỂ BẠN MUỐN DOWNLOAD

THÔNG TIN

TRỢ GIÚP

HỖ TRỢ KHÁCH HÀNG

Theo dõi chúng tôi

Chịu trách nhiệm nội dung:

Nguyễn Công Hà - Giám đốc Công ty TNHH TÀI LIỆU TRỰC TUYẾN VI NA

LIÊN HỆ

Địa chỉ: P402, 54A Nơ Trang Long, Phường 14, Q.Bình Thạnh, TP.HCM

Hotline: 093 303 0098

Email: support@tailieu.vn

Giấy phép Mạng Xã Hội số: 670/GP-BTTTT cấp ngày 30/11/2015 Copyright © 2022-2032 TaiLieu.VN. All rights reserved.