Xác định đột biến EGFR ở bệnh nhân ung thư phổi không tế bào nhỏ

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 1 * 2016<br /> <br /> <br /> XÁC ĐỊNH ĐỘT BIẾN EGFR Ở BỆNH NHÂN UNG THƯ PHỔI KHÔNG<br /> TẾ BÀO NHỎ<br /> Lê Kiều Minh*, Trần Văn Ngọc**, Russell Ronald Braeuer***<br /> <br /> TÓMTẮT<br /> Đặt vấn đề: Đột biến gen EGFR xảy ra ở giai đoạn rất sớm và có tỷ lệ cao trong ung thư phổi không tế<br /> bào nhỏ (UTPKTBN). Liệu pháp điều trị trúng đích mang lại nhiều hiệu quả tốt trong việc điều trị cho các<br /> bệnh nhân UTPKTBN. Xác định đột biến gen có ý nghĩa quan trọng giúp bác sĩ trong việc lựa chọn phác đồ<br /> điều trị thích hợp để nâng cao hiệu quả điều trị cho bệnh nhân.<br /> Mục tiêu nghiên cứu: Nghiên cứu này nhằm mô tả phổ đột biến của gen EGFR trên bệnh nhân Việt<br /> Nam, giúp tiên đoán đáp ứng lâm sàng với nhóm thuốc phân tử nhỏ TKIs.<br /> Đối tượng, phương pháp nghiên cứu: Từ tháng 06/2015 đến tháng 12/2015, 64 bệnh nhân<br /> UTPKTBN được khảo sát đột biến gen EGFR. Kỹ thuật PCR (polymerase chain reaction) được sử dụng để<br /> khuếch đại vùng chứa các exon 18 – 21 của EGFR từ bệnh phẩm là mô vùi nến. Sau đó đột biến của EGFR<br /> được xác định bằng kỹ thuật pyrosequencing.<br /> Kết quả: 43/64 (67,2%) bệnh nhân UTPKTBN có đột biến gen EGFR, trong đó có 1 trường hợp đột<br /> biến G719S exon 18 (2.3%), 25 đột biến mất đoạn tại exon 19 (58,1%), 8 đột biến T790M exon 20 (18,6%),<br /> 13 đột biến L858R (30,2%) và 1 đột biến L861Q (2,3%) tại exon 21. Có 5 trường hợp tồn tại 2 đột biến.<br /> Kết luận: Bệnh nhân Việt Nam bị UTPKTBN có tần suất đột biến EGFR cao với tỷ lệ 67,2% (43/64).<br /> Kỹ thuật pyrosequencing là một kỹ thuật bổ trợ tốt trong việc xác định đột biến gen EGFR từ mẫu mô<br /> UTPKTBN.<br /> Từ khóa: Ung thư phổi tế bào không nhỏ; đột biến gen EGFR; liệu pháp điều trị trúng đích;<br /> pyrosequencing.<br /> ABSTRACT<br /> DETECTION OF EGFR MUTATIONS IN NON-SMALL CELL LUNG CANCER<br /> Le Kieu Minh, Tran Van Ngoc, Russell Ronald Braeuer<br /> * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 20 - No 1 - 2016: 104 - 111<br /> <br /> Background: EGFR gene mutations occur in the early stage and have high frequency in non-small cell<br /> lung cancer (NSCLC). Targeted therapy has emerged to be an important strategy in the treatment<br /> of NSCLC. Detection of genetic mutation has great significance to help physicians choose the appropriate<br /> regimens to improve the effectiveness of treatment for patients.<br /> Objectives: This study was performed to determine the EGFR mutation rate in Vietnamese NSCLC<br /> patients, predicting clinical response to small-molecule tyrosine kinase inhibitors for the treatment of<br /> lung cancer.<br /> <br /> <br /> *<br /> Đại học Quốc tế - Đại học Quốc Gia TP.HCM<br /> Bộ môn Nội Tổng Quát, Khoa Y, Đại học Y Dược TP.HCM<br /> **<br /> <br /> Khoa Công nghệ Sinh học, Đại học Quốc tế - Đại học Quốc Gia TP.HCM<br /> ***<br /> <br /> Tác giả liên lạc: BS. Lê Kiều Minh ĐT: 01223992345 Email: minhle90@gmail.com<br /> <br /> <br /> 104 Chuyên Đề Nội Khoa I<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 1 * 2016 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Methods: From June to December 2015, 64 patients were detected for EGFR gene mutations.<br /> Polymerase chain reaction (PCR) was used to amplify the region containing exons 18-21 of EGFR from<br /> formalin-fixed, paraffin-embedded lung carcinoma tissues. Then EGFR mutations were analyzed by using<br /> pyrosequencing.<br /> Results: 43/64 (67.2%) patients with EGFR mutations, including 1 case with G719S mutations exon<br /> 18 (2.3%), 25 deletions in exon 19 (58.1%), 8 cases with T790M mutation in exon 20 (18.6%), 13 cases<br /> with L858R mutation (30.2%) and 1 with L861Q mutation (2.3%) in exon 21. There were 5 cases occurred<br /> 2 mutations.<br /> Conclusion: High EGFR mutation rate occurs Vietnamese NSCLC patients with 67,2% (43/64).<br /> Pyrosequencing is a good complementary technique in determining EGFR mutations in NSCLC patients.<br /> Keywords: Non-small cell lung cancer; EGFR mutation; Targeted therapy; Pyrosequencing.<br /> ĐẶTVẤNĐỀ tại của gen kích hoạt ung thư trong các tế bào<br /> ung thư và đó cũng là mục tiêu của những<br /> Ung thư phổi là một trong năm loại ung nghiên cứu trong tương lai cũng như khuyến<br /> thư phổ biến nhất ở cả nam và nữ giới trên thế<br /> cáo điều trị phòng ngừa bệnh ung thư phổi. Một<br /> giới trong đó có Việt Nam(16). Tỷ lệ vài nghiên cứu cũng đã cho thấy việc áp dụng<br /> sống của bệnh nhân ung thư phổi khá thấp, các kỹ thuật sinh học phân tử trong tầm soát,<br /> khoảng 15,7% ở Mỹ và có khoảng 1,2 triệu chẩn đoán và điều trị đã mang lại nhiều lợi ích<br /> bệnh nhân tử vong mỗi năm trên thế giới (16, 19). cho bệnh nhân ung thư.<br /> Theo dự báo, con số này còn có xu hướng tăng<br /> Những nghiên cứu về sự biến đổi gen làm<br /> trong những năm tiếp theo tạo nên mối đe dọa<br /> thay đổi sự cân bằng của hoạt động sống tế<br /> không nhỏ cho sức khỏe cộng đồng, tăng áp<br /> bào cũng như làm cho các tế bào trở nên nhạy<br /> lực lên nền kinh tế do chi phí đắt đỏ để điều<br /> cảm hơn hoặc tăng khả năng kháng các tác<br /> trị ung thư, cũng như ảnh hưởng đến năng<br /> nhân ngoại bào là cơ sở khoa học để các nhà<br /> suất lao động. Tại Mỹ, số bệnh nhân tử vong<br /> khoa học nghiên cứu và ứng dụng các loại<br /> do ung thư phổi hằng năm là khoảng 160.000<br /> thuốc mới tác động trực tiếp lên các thụ thể tế<br /> người, và con số này tại Việt Nam là 8.100<br /> bào nhằm ức chế sự phát triển của tế bào ung<br /> người (5, 11). Ở Việt Nam, ung thư phổi là một<br /> thư. Mặc dù có nhiều nghiên cứu chuyên sâu<br /> trong năm loại ung thư phổ biến nhất bên<br /> đã được thực hiện nhưng tiên lượng của bệnh<br /> cạnh ung thư gan, dạ dày, đại trực tràng và<br /> nhân ung thư phổi không tế bào nhỏ<br /> vòm họng ở nam giới và ung thư cổ tử cung,<br /> (UTPKTBN) vẫn còn nhiều hạn chế, trong đó<br /> vú, dạ dày, và đại trực tràng ở nữ giới (11). Ung<br /> đặc biệt là các bệnh nhân có di căn xa. Tuy<br /> thư phổi nguyên phát có xuất độ cao, đặc biệt<br /> nhiên, liệu pháp điều trị trúng đích<br /> ở nam giới với tỷ lệ 29,6 bệnh nhân/ 100.000<br /> (LPĐTTĐ), chẳng hạn như chất ức chế hoạt<br /> dân, và ở nữ giới là 7,2 bệnh nhân/ 100.000<br /> tính tyrosine kinase của thụ thể yếu tố tăng<br /> dân(11).<br /> trưởng biểu bì (EGFR – epidermal growth<br /> Khoảng 80 - 90% các trường hợp ung thư<br /> factor receptor) gồm gefitinib và erlotinib, đã<br /> phổi là thể không tế bào nhỏ, còn lại là thể tế bào<br /> có những hiệu quả nổi bật đối với bệnh nhân<br /> nhỏ (17). Hiện nay, ung thư phổi thường được<br /> UTPKTBN và được xác định có đột biến<br /> chẩn đoán ở giai đoạn rất muộn vì căn bệnh này<br /> EGFR. Các đột biến gen EGFR ở bệnh nhân<br /> không cho thấy triệu chứng cụ thể, hầu hết các<br /> UTPKTBN thường thấy có liên quan với đột<br /> trường hợp khi phát hiện đều rơi vào giai đoạn<br /> biến ở bốn exon 18, 19, 20, 21 mã hóa vùng<br /> tiến triển hoặc di căn. Nhiều nghiên cứu gần đây<br /> tyrosine kinase, và nhiều nghiên cứu đã cho<br /> về di truyền học phân tử đã phát hiện ra sự tồn<br /> <br /> <br /> Hô Hấp 105<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 1 * 2016<br /> <br /> thấy những bệnh nhân này thường đáp ứng phẫu bệnh qua mô bệnh học hoặc xét nghiệm<br /> tốt với thuốc điều trị đích (15). Việc xác định đột hóa mô miễn dịch. Các mẫu mô ung thư phổi<br /> biến gen EGFR ở bệnh nhân UTPKTBN cung được đúc trong paraffin (sáp nến) và được tìm<br /> cấp thông tin quan trọng cho bác sĩ lâm sàng đột biến gen EGFR tại Phòng xét nghiệm Nam<br /> để chỉ định LPĐTTĐ. Hiện nay có nhiều kỹ Khoa-Biotek, Thành phố Hồ Chí Minh.<br /> thuật được sử dụng để phát hiện đột biến gen Phương pháp nghiên cứu<br /> EGFR và độ nhạy của mỗi kỹ thuật phụ thuộc<br /> - Kỹ thuật tách chiết DNA<br /> vào mật độ tế bào ung thư trong mẫu mô. Giải<br /> trình tự DNA là một trong những kỹ thuật Mẫu mô vùng tế bào ung thư được đúc<br /> đang được sử dụng phổ biến tại Việt Nam. thành mô vùi nến dùng để chẩn đoán giải phẫu<br /> Tuy nhiên, kỹ thuật giải trình tự DNA đòi hỏi bệnh. Xylene (Merck, Đức) được sử dụng để khử<br /> phải có ít nhất 25% số tế bào ung thư trong nến, sau đó được rửa lại bằng ethanol tuyệt đối<br /> mẫu ly trích DNA thì mới có thể phát hiện và để khô trước khi ủ với proteinase K (Qiagen,<br /> được đột biến(21,22). Kỹ thuật chẩn đoán đột Đức) trong dung dịch đệm ở 56oC trong 1 giờ và<br /> biến gen bằng pyrosequencing cũng cho phép 90oC trong 1 giờ kế tiếp. DNA sau khi tách chiết<br /> đọc tất cả các kiểu đột biến trong vùng khảo được tinh sạch sử dụng bộ QIAamp DNA FFPE<br /> sát và có độ nhạy cao hơn kỹ thuật giải trình Tissue Kit (Qiagen, Đức). DNA được kết tủa<br /> tự chuỗi DNA. Phương pháp này được phát bằng ethanol tuyệt đối trong dung dịch đệm AL<br /> triển đầu tiên tại Thụy Điển và có thể phát (Qiagen, Đức). Nồng độ và độ tinh sạch của<br /> hiện các đột biến trong các mẫu có chứa ≤ 10% DNA được xác định bằng máy Nano-Drop,<br /> số tế bào ung thư trong mẫu ly trích, phù hợp những mẫu DNA đạt giá trị OD 260/OD280 ≥ 1.7<br /> cho việc phân tích các đoạn DNA ngắn hơn so được sử dụng để phân tích.<br /> với kỹ thuật giải trình tự chuỗi DNA(1). Với - Kỹ thuật PCR khuếch đại các exon 18, 19, 20<br /> mục đích áp dụng kết quả xét nghiệm đột biến và exon 21 trên gen EGFR<br /> gen EGFR để định hướng điều trị cho bệnh Các đoạn mồi đặc hiệu khuếch đại các exon<br /> nhân UTPKTBN tại Việt Nam, đề tài nghiên 18, 19, 20 và 21 trên gene EGFR được thiết kế<br /> cứu được thực hiện với mục tiêu mô tả phổ bằng phần mềm Primer Premier 5 dựa trên trình<br /> đột biến gen EGFR ở bệnh nhân UTPKTBN tự chuẩn của EGFR có số accession NC_000007<br /> bằng kỹ thuật pyrosequencing giúp tiên đoán GPC_000000031 trong GenBank (National center<br /> đáp ứng lâm sàng với nhóm thuốc phân tử for biotechnology information, NCBI). Những<br /> nhỏ TKIs. mồi được chọn thỏa những yêu cầu sau: phải<br /> ĐỐITƯỢNG-PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU chứa các vị trí codon đột biến đang khảo sát: 719<br /> ở exon 18, deletions ở exon 19, 768 và 790 ở exon<br /> Đối tượng nghiên cứu 20, 858 và 861 ở exon 21 trên gene EGFR; khuếch<br /> 64 mẫu mô sinh thiết của bệnh nhân đại sản phẩm có kích thước không vượt quá 250<br /> UTPKTBN được thu thập tại Bệnh viện 115, bp; nhiệt độ bắt cặp 53oC; không tạo cấu trúc thứ<br /> Bệnh viện Thống Nhất, Bệnh viện Chợ Rẫy và cấp “hairpin”, “primerdimer” hay “crossdimer”<br /> Bệnh viện quốc tế City. Các mẫu bệnh phẩm bền vững với chính nó hay các mồi khác; và<br /> được thu nhận từ khối u qua phương pháp phẫu nhiệt độ mồi xuôi và mồi ngược không lệch<br /> thuật, sinh thiết phế quản (nội soi phế quản ống nhau quá 4oC. Mồi đạt được các yêu cầu trên sẽ<br /> mềm, sinh thiết mù xuyên phế quản, sinh thiết được kiểm tra tính đặc hiệu trên trang NCBI với<br /> xuyên phế quản dưới hướng dẫn màu huỳnh công cụ Primer BLAST. Trong mỗi tube PCR có<br /> quang) hoặc sinh thiết phổi từ ngoài. Mẫu bệnh tổng thể tích 25 μL, các thành phần gồm có PCR<br /> phẩm được tiến hành xét nghiệm chẩn đoán giải buffer, 3mM MgCl2, dNTP (250 μM cho mỗi<br /> <br /> <br /> 106 Chuyên Đề Nội Khoa I<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 1 * 2016 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> loại), 2 loại mồi xuôi và ngược (0,5 μM cho mỗi kết thúc chuỗi bằng dideoxynucleotide. Kết<br /> loại), 1,25 unit HotStart Taq Polymerase (Qiagen, quả được phân tích bằng phần mềm<br /> Đức) và 50 ng genomic DNA. Chu kỳ luân nhiệt PyroMark Q24 trên máy tính. Các số liệu được<br /> được thực hiện trên máy ³Prime Thermal Cycler xử lý thống kê bằng phần mềm SPSS 16.0.<br /> (Techne, Anh) bao gồm giai đoạn biến tính ban KẾT QUẢ<br /> đầu ở 95oC trong 15 phút, theo sau bằng 42 chu<br /> kỳ gồm biến tính ở 95oC trong 20 giây, gắn mồi ở Đặc điểm lâm sàng - giải phẫu bệnh<br /> 53oC trong 30 giây, tổng hợp chuỗi DNA ở 72oC Trong thời gian từ tháng 06/2015 – 12/2015,<br /> trong 20 giây và kết thúc bằng giai đoạn kéo dài chúng tôi đã tiến hành phân tích đột biến gen<br /> sản phẩm ở 72oC trong 10 phút. Sản phẩm PCR EGFR cho 64 trường hợp UTPKTBN, bao gồm 38<br /> được phát hiện bằng điện di trên thạch agarose bệnh nhân nam và 26 nữ, tỷ lệ nam/nữ là 1,5/1.<br /> 2% có nhuộm ethidium bromide và quan sát Tuổi trung bình của bệnh nhân là 63 tuổi<br /> dưới màn soi gel. Kết quả đạt yêu cầu khi kết (khoảng tuổi 38 - 85). Tất cả các bệnh nhân được<br /> quả điện di tại mỗi exon cho 1 band DNA được chẩn đoán carcinôm tuyến, với các giai đoạn<br /> khuếch đại dương, kích thước sản phẩm tại mỗi xâm lấn và di căn. Tiền căn hút thuốc lá được ghi<br /> exon là: exon 18 (171 bp), exon 19 (163bp), exon nhận đầy đủ trong hồ sơ bệnh án.<br /> 20 (291 bp) và exon 21 (97 bp). Đột biến gen EGFR<br /> - Kỹ thuật pyrosequencing Bảng 1: Tỷ lệ các dạng đột biến gen EGFR trên bệnh<br /> Phản ứng pyrosequencing được thực hiện nhân UTPKTBN<br /> trên máy PyroMark Q24 (Qiagen, Đức) sử Tổng số<br /> Dạng đột biến Số mẫu Tỷ lệ<br /> dụng bộ kit therascreen EGFR Pyro (Qiagen, mẫu<br /> Không đột biến EGFR 21 32.8%<br /> Đức). Kỹ thuật này dựa trên nguyên lý “giải 64<br /> Đột biến EGFR 43 67.2%<br /> trình tự bằng tổng hợp” bao gồm khởi động G719S tại exon 18 1 2.3%<br /> một sợi DNA được giải trình tự, và giải trình Deletions tại exon 19 25 58.1%<br /> sợi DNA bổ sung bằng phản ứng của enzyme. T790M tại exon 20 8 18.6%<br /> 43<br /> Giải trình tự bằng việc tổng hợp dựa trên L858R tại exon 21 13 30.2%<br /> nhận biết các pyrophosphate (PPi) được giải L861Q tại exon 21 1 2.3%<br /> 2 đột biến trở lên 5 11.6%<br /> phóng trong quá trình gắn nucleotide, tạo ra<br /> một tín hiệu ánh sáng, hiệu quả hơn kỹ thuật<br /> Bảng 2: Tương quan đột biến gen với đặc điểm lâm sàng - giải phẫu bệnh<br /> Số mẫu Đột biến EGFR<br /> Tỷ lệ % p<br /> (n = 64) (n = 43)<br /> Nam 38 24 63,2%<br /> Giới tính 0,41<br /> Nữ 26 19 73,1%<br /> ≤ 65 40 26 65%<br /> Độ tuổi 0,73<br /> > 65 24 17 70,8%<br /> a<br /> Không hút thuốc 22 18 81.8%<br /> Tiền căn hút b<br /> Đã từng hút thuốc 17 12 70.5% 0,09<br /> thuốc c<br /> Đang hút thuốc 25 13 52%<br /> Hút ít hơn 100 điếu thuốc đến thời điểm<br /> a cCòn hút thuốc hoặc bỏ hút thuốc lá dưới 1<br /> chẩn đoán. năm trước khi chẩn đoán.<br /> Bỏ hút thuốc lá trên 1 năm trước khi chẩn<br /> b<br /> <br /> đoán.<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> Hô Hấp 107<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 1 * 2016<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> Hình 1. Kết quả giải trình tự gen EGFR bằng pyrosequencing. (A) Hình ảnh đột biến xóa đoạn ELREA tại<br /> exon 19 (bệnh nhân MS39); (B) Hình ảnh đột biến L858R tại exon 21 (bệnh nhân MS41); (C) Hình ảnh đột biến<br /> T790M tại exon 20 (bệnh nhân MS33).<br /> Nhận xét: Bệnh nhân MS39 xuất hiện hiện tại các codon 746 đến 750 bị mất, do đó đột<br /> tượng xóa đoạn 15 nucleotid trên exon 19 làm biến này có tên là đột biến ΔE746-A750 hay<br /> cho các acid amin acid glutamic (E) - leucine ELREA (Hình 1A). So sánh với trình tự DNA<br /> (L) – arginine (R) – glutamic (E) –alanine (A) lành tính, tại vị trí nucleotid 2537 trên exon 21<br /> <br /> <br /> 108 Chuyên Đề Nội Khoa I<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 1 * 2016 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> xuất hiện thêm một đỉnh T bị biến đổi thành hiện đột biến gen trong các mô phân tích có tỷ lệ<br /> G, làm cho acid amin Leucine (L) tại codon 858 tế bào ung thư thấp hơn 30% nhưng vẫn có thể<br /> biến đổi thành Arginine (R), gây nên đột biến dẫn đến bỏ sót một số mẫu có đột biến ở tỷ lệ<br /> L858R ở bệnh nhân MS41 (Hình 1B). Tại vị trí thấp (7, 13). Trong nghiên cứu này, chúng tôi sử<br /> nucleotid 2369 trên exon 20 xuất hiện thêm dụng kỹ thuật pyrosequencing xác định đột biến<br /> một đỉnh C bị biến đổi thành T, làm cho acid EGFR. Với kỹ thuật này thì 5% tỷ lệ tế bào ung<br /> amin Threonine (T) tại codon 790 bị biến đổi thư đã có thể phát hiện được, vì vậy các mẫu có<br /> thành Methionine (M), gây nên đột biến tỷ lệ đột biến EGFR thấp cũng được xác định đột<br /> T790M ở bệnh nhân MS33 (Hình 1C). biến (14). Điều này có ý nghĩa đặc biệt đối với<br /> BÀN LUẬN bệnh nhân UTPKTBN, tạo điều kiện cho bệnh<br /> nhân có thể nhanh chóng được áp dụng một<br /> Nhiều nghiên cứu trên thế giới đã cho thấy phác đồ điều trị hiệu quả.<br /> khoảng 5% - 60% bệnh nhân UTPKTBN mang<br /> Chúng tôi không thấy có mối liên quan giữa<br /> đột biến EGFR xuất hiện trên 4 exon của gen, từ<br /> đột biến EGFR với giới tính (p = 0,41), độ tuổi (p<br /> exons 18 đến 21 (12, 2, 23). Tỷ lệ đột biến EGFR dao<br /> = 0,73) và tiền sử hút thuốc (p = 0,09) (Bảng 2).<br /> động trong khoảng 5% - 15% ở người da trắng (2,<br /> 4) và khoảng 38% - 58% ở bệnh nhân Đông Á (8, 23).<br /> Theo nghiên cứu của Sun PL và cộng sự ghi<br /> nhận năm 2012 thì tỷ lệ đột biến ở nữ và nam lần<br /> Trong nghiên cứu này, kỹ thuật pyrosequencing<br /> lượt là 65.7% và 34.3%. Các tác giả cũng ghi nhận<br /> được sử dụng để khảo sát 4 exon này cho 64<br /> đột biến EGFR ở nhóm không hút thuốc cao hơn<br /> bệnh nhân, phát hiện 43 trường hợp có đột biến<br /> nhóm hút thuốc (lần lượt là 63,4% và 32%)(24).<br /> EGFR (67,2%) (Bảng 1). Kết quả này tương đồng<br /> Mối liên quan giữa đột biến EGFR và tiền sử hút<br /> với ghi nhận của PIONEER năm 2012 về tỷ lệ đột<br /> thuốc cũng được ghi nhận trong nghiên cứu của<br /> biến gen EGFR trên bệnh nhân ung thư phổi<br /> tác giả Phạm Duy Khánh và cộng sự vào năm<br /> carcinôm tuyến tại Việt Nam. Nghiên cứu<br /> 2006. Nghiên cứu của tác giả Phạm Duy Khánh<br /> PIONEER tiến hành trên 1450 mẫu ung thư phổi<br /> được thực hiện trên 265 bệnh nhân ung thư phổi<br /> carcinôm tuyến tại 7 nước Châu Á: Việt Nam,<br /> tại Mỹ với tỷ lệ đột biến gen EGFR là 25%. Trong<br /> Đài Loan, Thái Lan, Philippin, Trung Quốc,<br /> đó, đột biến EGFR được xác định ở người không<br /> Hồng Kong, Ấn Độ bằng phương pháp Scorpion<br /> hút thuốc là 51%, người từng hút thuốc là 19%<br /> ARMS (Therascreen EGFR RGQ kit). Kết quả từ<br /> và người đang hút thuốc là 4%(18). Tác giả Yoon<br /> nghiên cứu cho thấy Việt Nam là nước có tỷ lệ<br /> Hee Choi và cộng sự cũng ghi nhận trong<br /> đột biến EGFR cao nhất trong 7 nước với 64,2%<br /> nghiên cứu chỉ có 39% bệnh nhân trẻ hơn 57 có<br /> (77/120 ca) vì tỷ lệ đột biến EGFR trung bình chỉ<br /> đột biến EGFR, trong khi con số này ở bệnh nhân<br /> là 51,4% (746/1450 ca)(21). Tỷ lệ đột biến gen EGFR<br /> trên 65 tuổi 69%, vì vậy tuổi càng cao thì tỷ lệ đột<br /> trên bệnh nhân UTPKTBN trong nghiên cứu này<br /> biến gen EGFR cũng tăng theo(3).<br /> cũng được phát hiện cao hơn so với các ghi nhận<br /> của Hoàng Anh Vũ (2011) là 42% và Nguyễn Trong những đột biến được phát hiện, đột<br /> Minh Hà (2013) là 35.71% (7, 13). Sở dĩ có sự khác biến mất đoạn ở exon 19 chiếm tỷ lệ cao nhất<br /> biệt này là vì các tác giả đã dùng kỹ thuật giải (25/43 trường hợp, 58,1%) (Bảng 1). Đây là đột<br /> trình tự chuỗi DNA và kỹ thuật Scorpions- biến xóa đoạn điển hình xảy ra tại chuỗi ELREA<br /> Amplification Refractory Mutation System ở exon 19 của gen EGFR (Hình 1A). Kế đến là<br /> (Scorpions ARMS) để xác định đột biến EGFR. đột biến L858R trên exon 21 (13/43 trường hợp,<br /> Kỹ thuật giải trình tự chuỗi DNA chỉ phát hiện 30,2%) (Bảng 1). Đây là đột biến thay thế một<br /> đột biến có tỷ lệ tế bào ung thư cao hơn 30% và nucleotid xảy ra ở codon 858 thuộc exon 21 của<br /> kỹ thuật Scorpions ARMS tuy cho phép phát gen EGFR (Hình 1B). Điều này cho thấy nhóm<br /> đột biến xóa đoạn ở exon 19 và đột biến L858R<br /> <br /> <br /> Hô Hấp 109<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 1 * 2016<br /> <br /> trên exon 21 chiếm tỷ lệ lớn trong các loại đột gồm 1 ca chứa đột biến T790M - L858R, 1 ca chứa<br /> biến gen EGFR trên nhóm bệnh nhân UTPKTBN đột biến T790M - Deletions, 2 ca đột biến<br /> tại Việt Nam. Hai kiểu đột biến này được tác giả Deletions - L858R và 1 ca đột biến Deletions -<br /> Hoàng Anh Vũ (2011) ghi nhận là cho đáp ứng T790M (Bảng 1).<br /> tốt với gefitinib và elortinib và Hoàng Anh Vũ KẾT LUẬN<br /> kết luận rằng chẩn đoán đột biến EGFR bằng giải<br /> trình tự chuỗi DNA có thể giúp ích cho việc lựa Đột biến EGFR được phát hiện với tỷ lệ cao<br /> chọn bệnh nhân UTPKTBN trong chỉ định điều (67,2%) trên bệnh nhân Việt Nam bị UTPKTBN.<br /> trị thuốc nhắm trúng đích phân tử(7). Bên cạnh Trong những đột biến được phát hiện, đột biến<br /> đó, chúng tôi cũng xác định được trong nghiên mất đoạn ở exon 19 chiếm tỷ lệ cao nhất với<br /> cứu này có 8/43 bệnh nhân dương tính với đột 58,1% (25/43 ca), đột biến L858R trên exon 21 với<br /> biến T790M chiếm tỷ lệ 18,6% (Bảng 1). Đây là 30,2% (13/43 ca), đột biến T790M tại exon 20<br /> đột biến thay thế một nucleotid xảy ra ở codon chiếm tỷ lệ 18,6% (8/43 ca), đột biến G719S tại<br /> 790 thuộc exon 20 (Hình 1C). Loại đột biến này exon 18 và L861Q tại exon 21 chiếm tỷ lệ rất nhỏ<br /> được cho là kháng lại các thuốc TKIs thế hệ đầu 2,3% (1/43 ca cho mỗi loại) và có 5 trường hợp<br /> (gefitinib và erlotinib)(25). Đột biến T790M làm tồn tại 2 đột biến cùng lúc. Kết quả nghiên cứu<br /> giảm ái lực của thuốc TKIs thế hệ đầu với vùng cho thấy pyrosequencing là một kỹ thuật bổ trợ<br /> kinase trên EGFR, từ đó đối kháng lại cơ chế ức tốt trong việc xác định đột biến gen EGFR từ<br /> chế kinase và giảm tính cạnh tranh của thuốc với mẫu mô UTPKTBN giúp phát hiện được các đột<br /> ATP (25). Một số nghiên cứu trên thế giới cho thấy biến có tỷ lệ tế bào ung thư thấp và cần được<br /> việc sử dụng các thuốc EGFR TKIs thế hệ thứ 3 phát triển ở Việt Nam.<br /> (như AZD9291 hoặc CO1686) cho ra kết quả khá TÀI LIỆU THAM KHẢO<br /> khả quan trong việc làm giảm tính kháng thuốc 1. Ahmadian A, Ehn M and Hober S (2006). Pyrosequencing:<br /> history, biochemistry and future. Clinica Chimica Acta. 363(1-<br /> của đột biến T790M (10, 20). Thêm vào đó, sự phối<br /> 2):83-94.<br /> hợp thuốc afatinib (một EGFR-TKI thế hệ 2) và 2. Boch C, Kollmeier J, Roth A et al (2013). The frequency of<br /> cetuximab (kháng thể kháng EGFR) cũng cho EGFR and KRAS mutations in non-small cell lung cancer<br /> (NSCLC): routine screening data for central Europe from a<br /> thấy những tín hiệu tốt trong việc ức chế thể cohort study. BMJ Open. 3:e002560.<br /> EGFR có đột biến T790M (6, 9). Tuy nhiên, phương 3. Choi YH et al (2010). Association between age at diagnosis<br /> pháp kiểm soát bệnh cụ thể cho các trường hợp and the presence of EGFR mutations in female patients with<br /> resected non-small cell lung cancer. J Thorac Oncol. 5(12):1949-<br /> kháng TKIs của bệnh nhân UTPKTBN có đột 1952.<br /> biến EGFR vẫn chưa được khuyến cáo chính 4. Ebert W, Dienemann H, Fatech-Moghadam A et al (1994).<br /> Cytokeratin 19 fragment CYFRA 21-1 compared with<br /> thức vì chưa có kết quả đầy đủ và chuyên sâu từ<br /> carcinoembryonic antigen, squamous cell carcinoma antigen<br /> các nghiên cứu lâm sàng đang tiến hành. Trong and neuro specific enolase in lung cancer. Results of an<br /> những đột biến được phát hiện, hai dạng đột international multicenter study. Eur J Clin Chem Clin Biochem.<br /> 32(3):189-99.<br /> biến G719S tại exon 18 và L861Q tại exon 21 5. Ferlay J, Shin HR, Bray F, Forman D, Mathers C, Parkin DM<br /> chiếm tỷ lệ rất nhỏ 2,3% (1/43 ca cho mỗi loại) (2010). Estimates of worldwide burden of cancer in 2008:<br /> (Bảng 1). Tại vị trí nucleotid 2155 trên exon 21, G GLOBOCAN 2008. Int J Cancer. 127(12):2893-917.<br /> 6. Gomes JR, Cruz MR (2015). Combination of afatinib with<br /> bị biến đổi thành A, làm cho acid amin Glycine cetuximab in patients with EGFR-mutant non-small-cell lung<br /> (G) tại codon 718 biến đổi thành Serine (S), gây cancer resistant to EGFR inhibitors. Onco Targets Ther. 8: 1137–<br /> 1142<br /> nên đột biến G719S. Ở đột biến L861Q, T bị biến<br /> 7. Hoàng Anh Vũ, et al. (2011). Đột biến gen EGFR và KRAS<br /> đổi thành A tại vị trí nucleotid 2582 trên exon 21, trên bệnh nhân ung thư phổi không tế bào nhỏ. Y học TP. Hồ<br /> làm cho acid amin Leucine (L) tại codon 861 biến Chí Minh Chuyên đề Điều dưỡng Kỹ thuật Y học, PB Tập<br /> 17(4):165-171.<br /> đổi thành Glutamine (Q). Ngoài ra, chúng tôi còn 8. Huang SF, Liu HP, Li LH et al (2004). High frequency of<br /> ghi nhận có 5 ca tồn tại 2 đột biến cùng lúc, bao epidermal growth factor receptor mutations with complex<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> 110 Chuyên Đề Nội Khoa I<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 1 * 2016 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> patterns in non-small cell lung cancers related to gefitinib epidermal growth factor receptor gene exons 19 and 21 in<br /> responsiveness in Taiwan. Clin Cancer Res. 10(24):8195-203. lung adenocarcinomas. J Clin Oncol. 24:1700-1704.<br /> 9. Janjigian YY, Smit EF, Groen HJ (2014). Dual inhibition of 19. Reis LAG, Eisner M, Kosary C et al (2005). Cancer statistic<br /> EGFR with afatinib and cetuximab in kinase inhibitor- review 1995-2002. National Cancer Institute, Bethesda, MD.<br /> resistant EGFR-mutant lung cancer with and without T790M 20. Sequist LV, Soria J, Gadgeel SM (2014). First-in-human<br /> mutations. Cancer Discov. 4(9):1036-45. evaluation of CO-1686, an irreversible, highly selective<br /> 10. Janne PA, Yang JC, Kim DW et al. (2015). AZD9291 in EGFR tyrosine kinase inhibitor of mutations of EGFR (activating and<br /> inhibitor-resistant non-small-cell lung cancer. N Engl J Med. T790M). J Clin Oncol. 32:5s.<br /> 372(18):1689-99. 21. Shi Y, Au JS et al (2014). A Prospective, molecular<br /> 11. McDonald M, Hertz RP, Lowenthal SWP (2008). The burden epidemiology study of EGFR mutations in Asian patients with<br /> of cancer in Asia. Pfixer Inc. advanced non-small cell lung cancer of adenocarcinoma<br /> 12. Mok TS, Wu YL, Thongprasert S et al (2009). Gefitinib or histology (PIONEER). J. Thoracic Oncology. 9(2): 154–162.<br /> carboplatin-paclitaxel in pulmonary adenocarcinoma. N Eng J 22. Shigematsu H, Lin L, Takahashi T et al (2005). Clinical and<br /> Med. 361(10), 947-958. biological features associated with epidermal growth factor<br /> 13. Nguyễn Minh Hà (2013). Xác định đột biến gen EGFR ở bệnh receptor gene mutations in lung cancers. J. Natl Cancer Inst.<br /> nhân ung thư phổi không tế bào nhỏ. Y học TP. Hồ Chí Minh, 97(5):339-46.<br /> Tập 17, Số 1, pp 34-37. 23. Sriuranpong V, Chantranuwat C, Huapai N et al (2006). High<br /> 14. Ogino S, Kawasaki T, Brahmandam M, et al. (2005). Sensitive frequency of mutation of epidermal growth factor receptor in<br /> sequencing method for KRAS mutation detection by lung adenocarcinoma in Thailand. Cancer Lett. 239(2):292-7.<br /> pyrosequencing. Journal of Molecular Diagnostics. 7(3):413- 24. Sun PL, Seol H, Lee HJ et al (2012). High incidence of EGFR<br /> 421 mutations in Korean men smokers with no intratumoral<br /> 15. Pao W, Miller VA (2005). Epidermal growth factor receptor heterogeneity of lung adenocarcinomas. Journal of Thoracic<br /> mutations, small-molecule kinase inhibitors, and non-small- Oncology. 7(2):324-330.<br /> cell lung cancer: current knowledge and future directions. J 25. Wu K, House L, Liu W, Cho WC (2012). Personalized targeted<br /> Clin Oncol. 23(11),.2556-2568. therapy for lung cancer. Int J Mol Sci. 13(9):11471–11496.<br /> 16. Parkin DM, Bray F, Ferlay J, Pisani P (2005). Global cancer<br /> statistic. CA Cancer J Clin. 55(2): 74-108.<br /> 17. Peto R, Doll R (1978). Cigarette smoking and bronchial Ngày nhận bài báo: 20/11/2015<br /> carcinoma: dose and time relationships among regular<br /> Ngày phản biện nhận xét bài báo: 30/11/2015<br /> smokers and lifelong non-smoker. J Epidemiol Community<br /> Health. 32(4):303-13. Ngày bài báo được đăng: 15/02/2016<br /> 18. Pham DK, Kris MG, Riely GJ et al (2006). Use of cigarette-<br /> smoking history to estimate the likelihood of mutations in<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> Hô Hấp 111<br />