Xác định giá trị dự báo của số noãn đối với hội chứng quá kích buồng trứng sớm trong thụ tinh trong ống nghiệm

Chia sẻ: Ni Ni | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:5

Thêm vào BST

Báo xấu

37
lượt xem 2
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Mục tiêu nghiên cứu của bài viết nhằm xác định giá trị dự báo của số noãn đối với mức độ hội chứng quá kích buồng trứng (QKBT) sớm trong thụ tinh trong ống nghiệm. Đối tượng và phương pháp: nghiên cứu tiến cứu trên 2.100 bệnh nhân (BN) hút noãn tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương từ tháng 1 - 2015 đến 9 - 2015.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Xác định giá trị dự báo của số noãn đối với hội chứng quá kích buồng trứng sớm trong thụ tinh trong ống nghiệm

T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 6-2016 XÁC ĐỊNH GIÁ TRỊ DỰ BÁO CỦA SỐ NOÃN ĐỐI VỚI HỘI CHỨNG QUÁ KÍCH BUỒNG TRỨNG SỚM TRONG THỤ TINH TRONG ỐNG NGHIỆM Nguyễn Xuân Hợi*; Phạm Thị Tân* TÓM TẮT Mục tiêu: xác định giá trị dự báo của số noãn đối với mức độ hội chứng quá kích buồng trứng (QKBT) sớm trong thụ tinh trong ống nghiệm. Đối tượng và phương pháp: nghiên cứu tiến cứu trên 2.100 bệnh nhân (BN) hút noãn tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương từ tháng 1 - 2015 đến 9 - 2015. Kết quả: giá trị dự báo QKBT sớm mức độ nhẹ là 13 noãn; độ nhạy 77%; độ đặc hiệu 82%, nguy cơ QKBT sớm mức độ nhẹ cao gấp 15,9 lần. Giá trị dự báo QKBT sớm mức độ trung bình 16 noãn; độ nhạy 82%; độ đặc hiệu 85%, nguy cơ QKBT sớm mức độ trung bình cao gấp 25,0 lần. Giá trị dự báo QKBT sớm mức độ nặng 18 noãn; độ nhạy 82%; độ đặc hiệu 82%, nguy cơ QKBT sớm mức độ nặng cao gấp 22,7 lần. Kết luận: số noãn có giá trị cao dự báo hội chứng QKBT sớm và mức độ trong thụ tinh trong ống nghiệm. * Từ khóa: Hội chứng quá kích buồng trứng; Số noãn; Thụ tinh trong ống nghiệm. Defining Oocyte Number Cut-off for Predicting Early Ovarian Hyperstimulation Syndrome in In Vitro Fertilization Summary Objectives: To define oocyte number cut-off for predicting early ovarian hyperstimulation syndrome (OHSS) in IVF. Subjects and methods: There was a prospective study, including 2,100 IVF/ICSI patients at the National Hospital of Obstetrics and Gynecology from Jan, 2015 to September, 2015. Results: Cut-off value of oocyte number for predicting mild OHSS was 13. Sensitivity was 77% and specificity was 82%. The risk of OHSS was 15.9 folds higher at this cut-off. Cut-off value of oocyte number for predicting moderate OHSS was 16. The sensitivity was 82% and specificity was 85%. The risk of OHSS was 25 folds higher at this cut-off. Cut-off value of oocyte number for predicting severe OHSS was 18. Sensitivity was 82% and specificity was 82%. The risk of OHSS was 22.7 folds higher at this cut-off. Conclusions: Oocyte number is a good predictor for early ovarian hyperstimulation syndrome and its grades in IVF. * Key words: Ovarian hyperstimulation syndrome; Oocyte number; IVF. ĐẶT VẤN ĐỀ Kích thích buồng trứng là một giai đoạn quan trọng của thụ tinh trong ống nghiệm. Tuy nhiên, biến chứng nguy hiểm nhất của kích thích buồng trứng là hội chứng QKBT. Hội chứng QKBT là tình trạng đáp ứng quá mức của buồng trứng với thuốc kích thích, biểu hiện là hiện tượng thoát dịch cấp tính ra khỏi lòng mạch vào khoang thứ 3 của cơ thể, kèm theo buồng trứng to lên với tần suất khoảng 25% các trường hợp kích thích buồng trứng thụ tinh trong ống nghiệm [1]. * Bệnh viện Sản Trung ương Người phản hồi (Corresponding): Nguyễn Xuân Hợi (doctorhoi@gmail.com) Ngày nhận bài: 20/05/2016; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 10/07/2016 Ngày bài báo được đăng: 20/07/2016 44 T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 6-2016 Để phòng ngừa hội chứng QKBT, trên y văn đã có nhiều nghiên cứu, các tác giả đưa ra những yếu tố dự báo nguy cơ QKBT như tuổi, giá trị FSH, AMH, AFC, nồng độ inhibin, tiền sử QKBT ở chu kỳ thụ tinh ống nghiệm trước, giá trị estradiol, số nang trứng ngày tiêm hCG, số noãn chọc hút được [2]… Trong y văn và trên thực tế lâm sàng, nồng độ estradiol và số noãn có vai trò quan trọng để phát hiện BN có nguy cơ phát triển hội chứng QKBT [3], đây là những yếu tố dự báo cần được nghiên cứu để áp dụng lâm sàng. Vì vậy, chúng tôi thực hiện nghiên cứu với mục tiêu: Xác định giá trị dự báo của số noãn với hội chứng QKBT sớm trong thụ tinh trong ống nghiệm. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 1. Đối tượng nghiên cứu. 2.100 BN thụ tinh ống nghiệm tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương từ tháng 1 - 2015 đến 9 - 2015, phù hợp với tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ, đồng thuận tham gia vào nghiên cứu. * Tiêu chuẩn lựa chọn: BN được thực hiện thụ tinh ống nghiệm có hút noãn và chuyển phôi cùng chu kỳ hoặc đông phôi do nguy cơ QKBT. * Tiên chuẩn loại trừ: các trường hợp cho nhận noãn, hiến phôi, chuyển từ kích phóng noãn bơm tinh trùng vào buồng tử cung chuyển sang làm thụ tinh ống nghiệm do nguy cơ QKBT; không chuyển phôi vì nguyên nhân khác như niêm mạc tử cung mỏng, dính buồng tử cung, progesterone ngày tiêm hCG cao. 2. Phương pháp nghiên cứu. * Thiết kế nghiên cứu: nghiên cứu mô tả tiến cứu. * Cỡ mẫu nghiên cứu: tính theo công thức tính cỡ mẫu nghiên cứu theo độ nhạy [4]. z2: hằng số của phân phối chuẩn. Với α = 0,05. Giá trị z2 = 1,962. SN: độ nhạy mong muốn của nghiên cứu, giả thiết độ nhạy mong muốn là 0,8. W2: độ rộng của khoảng tin cậy 0,051. P: tỷ lệ QKBT. Theo Enskog và CS (1999) [5], tỷ lệ này là 11,4%. Từ công thức trên tính được cỡ mẫu nghiên cứu n = 2.054 đối tượng. * Các bước tiến hành nghiên cứu: BN được kích thích buồng trứng bằng 3 phác đồ: phác đồ dài, phác đồ antagonist và phác đồ agonist. BN được theo dõi sự phát triển của nang noãn bằng siêu âm đo kích thước nang và định lượng hàm lượng E2. Khi có ít nhất 2 nang trứng có đường kính ≥ 18 mm trên siêu âm, tiêm hCG với hàm lượng: 10.000 đv; 6.500 đv; 5.000 đv; 36 giờ sau tiêm hCG, tiến hành hút noãn và chuyển phôi 72 giờ sau hút noãn. BN có xuất hiện hội chứng QKBT trung bình hoặc nặng được đông phôi toàn bộ, BN QKBT nhẹ và không QKBT được chuyển phôi. Theo dõi BN chuyển phôi, đánh giá sự tiến triển của hội chứng QKBT sớm và sự xuất hiện của hội chứng QKBT muộn. Định lượng hàm lượng βhCG ngày 14 sau chuyển phôi. Tiêu chuẩn phân loại mức độ QKBT theo Golan (1989) [6]: mức độ nhẹ: kích thước 45 T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 6-2016 buồng trứng 5 - 10 cm, căng bụng, khó chịu, buồn nôn, nôn, ỉa chảy. Mức độ trung bình: kích thước buồng trứng < 12 cm, triệu chứng, mức độ nhẹ + siêu âm có dịch cổ chướng, có thể cả dịch màng phổi, khó thở. Mức độ nặng: kích thước buồng trứng ≥ 12 cm, triệu chứng mức độ trung bình + cô đặc máu, tăng bạch cầu, thiểu niệu, tăng creatine máu, rối loạn chức năng gan. * Phân loại thời điểm QKBT theo Mathur (2000) [7]: QKBT sớm: khi triệu chứng xuất hiện trong vòng 9 ngày sau hút noãn, dạng này được kích hoạt bởi hCG để gây trưởng thành noãn giai đoạn cuối. QKBT muộn: khi triệu chứng khởi phát từ ngày thứ 10 sau hút noãn, dạng này được kích hoạt do hCG rau thai. Xác định giá trị tiên lượng dựa vào độ nhạy, độ đặc hiệu và diện tích dưới đường cong (AUC). * Đạo đức nghiên cứu: đây là nghiên cứu mô tả nên không can thiệp vào bất cứ quy trình điều trị nào. Nghiên cứu tuân thủ quy định và nguyên tắc chuẩn mực về đạo đức trong nghiên cứu y sinh học. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN 1. Đặc điểm BN và kết quả kích thích buồng trứng. * Phân loại tuổi của đối tượng nghiên cứu: < 25 tuổi: 109 BN (5,2%); 25 - 29 tuổi: 615 BN (29,3%); 30 - 34 tuổi: 768 BN (36,6%); 35 - 39 tuổi: 460 BN (21,9%); ≥ 40 tuổi: 148 BN (7,0%). Tuổi trung bình của đối tượng nghiên cứu là 31,9 ± 4,8. BN ít tuổi nhất 20, nhiều nhất 46 tuổi. 46 * Phác đồ kích thích buồng trứng: Phác đồ kích thích buồng trứng n Tỷ lệ % Phác đồ dài 491 23,4 Phác đồ agonist 897 42,7 Phác đồ antagonist 712 33,9 Tổng 2100 100 Có 3 phác đồ đang áp dụng tại Trung tâm Hỗ trợ Sinh sản Quốc gia, Bệnh viện Phụ sản Trung ương: phác đồ agonist chiếm tỷ lệ cao nhất (897 BN = 42,7%); sau đó là phác đồ antagonist (712 BN = 33,9%), chiếm tỷ lệ thấp hơn phác đồ dài với 2491 BN (23,4%) trong tổng số chu kỳ thụ tinh trong ống nghiệm. * Phân loại và tỷ lệ QKBT sớm: Bảng 1: QKBT sớm Mức độ n Tỷ lệ % (tổng số chu kỳ chọc trứng) Nhẹ 349 18,8 Trung bình 191 9,1 Nặng 65 3,1 Tổng 605 28,8 Trong 2.100 đối tượng nghiên cứu, 605 trường hợp có QKBT sớm chiếm 28,8% tổng số chu kỳ thụ tinh trong ống nghiệm. Kết quả này tương tự nghiên cứu của Lê Thị Xiêm (2002) với tỷ lệ QKBT nhẹ 14,4%; QKBT mức độ trung bình 4,5% và QKBT mức độ nặng 3%. Một số các tác giả khác đưa ra tỷ lệ QKBT thấp hơn, như nghiên cứu của Nguyễn Xuân Hợi (2012): tỷ lệ QKBT nhẹ 3,4%; trung bình 1,7% và nặng 1,7%. Nghiên cứu Enskog (1999) đưa ra tỷ lệ QKBT nhẹ và trung bình là 7,2%; QKBT nặng 4,2%. T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 6-2016 2. Xác định giá trị dự báo của số noãn với hội chứng QKBT sớm. * Xác định liên quan của số noãn với hội chứng QKBT sớm: Bảng 2: Mức độ QKBT sớm n Giá trị trung bình Min Max Nhẹ 349 8,60 ± 4,17 7 48 Trung bình 191 20,75 ± 6,40 7 39 Nặng 65 24,19 ± 8,26 10 48 1396 9,0 ± 4,4 1 30 Không QKBT p 0,000 Số noãn trung bình của nhóm QKBT sớm nhẹ là 8,60 ± 4,17. Cao hơn là nhóm QKBT sớm trung bình (20,75 ± 6,40), cao nhất là nhóm QKBT nặng (24,19 ± 8,26). So sánh giữa các nhóm có ý nghĩa thống kê với p = 0,000 < 0,001. Như vậy, giá trị trung bình của E2 ngày hCG và số noãn tỷ lệ thuận với mức độ QKBT sớm trong thụ tinh trong ống nghiệm. * Xác định giá trị dự báo của số noãn với hội chứng QKBT sớm: Bảng 3: Ngưỡng giá trị số noãn dự báo nguy cơ QKBT sớm. Mức độ QKBT sớm n AUC Ngưỡng Độ nhạy Độ đặc hiệu OR 95%CI Nhẹ 349 0,895 13 77 82 15,9 12,0 - 21,3 Trung bình 191 0,905 16 82 85 25,0 16,9 - 36,9 Nặng 65 0,906 18 82 82 22,7 12,2 - 42,2 Giá trị dự báo QKBT sớm mức độ nhẹ là 13 noãn; độ nhạy 77%; độ đặc hiệu 82%. Nguy cơ QKBT sớm mức độ nhẹ cao gấp 15,9 lần. Giá trị dự báo QKBT sớm mức độ trung bình 16 noãn; độ nhạy 82%; độ đặc hiệu 85%. Nguy cơ QKBT sớm mức độ trung bình cao gấp 25,0 lần. Giá trị dự báo QKBT sớm mức độ nặng 18 noãn; độ nhạy 82%; độ đặc hiệu 82%. Nguy cơ QKBT sớm mức độ nặng cao gấp 22,7 lần. Như vậy, ngưỡng giá trị số noãn tỷ lệ thuận với mức độ QKBT sớm. Kết quả của chúng tôi khẳng định vai trò của số noãn trong dự báo nguy cơ QKBT sớm. Kết hợp nồng độ E2 ngày hCG và số noãn giúp tiên lượng tốt hơn nguy cơ QKBT sớm. Các nghiên cứu ở Việt Nam và trên thế giới chưa thấy đề cập đến giá trị tiên lượng của số noãn với mức độ QKBT sớm, các tác giả chỉ đưa ra giá trị dự báo trên nhóm QKBT sớm nặng, đây là một nhánh nhỏ trong nghiên cứu của chúng tôi. Tiên lượng nguy cơ QKBT sớm mức độ nặng của chúng tôi với ngưỡng giá trị số noãn là 18. Một số tác giả như Moris (1995) đưa ra ngưỡng 25 noãn. Lê Thị Thu Hương (2008) nghiên cứu trên 116 trường hợp nhóm QKBT nhập viện cho thấy với điểm cắt 20 noãn, BN có số noãn ≥ 20 có nguy cơ QKBT cao gấp 57 lần những trường hợp < 20 noãn. Có sự khác biệt trong ngưỡng dự báo giá trị số noãn với hội chứng QKBT sớm mức độ trung bình 47 T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 6-2016 và nặng, có thể do cỡ mẫu nghiên cứu khác nhau. Các tác giả thường nghiên cứu về giá trị số nang trưởng thành để dự báo nguy cơ QKBT, tuy nhiên chúng tôi nhận thấy đếm số nang trưởng thành phụ thuộc nhiều vào yếu tố chủ quan của người làm siêu âm và có sai số lớn. Số noãn khẳng định con số chính xác số lượng nang trưởng thành thực tế tại buồng trứng. Tuy nhiên, nghiên cứu số nang trưởng thành là bước tiên lượng sớm hơn nguy cơ QKBT khi chưa gây trưởng thành nang noãn. Chúng tôi hy vọng việc nghiên cứu giá trị số noãn góp phần giúp bác sỹ lâm sàng có thể tham khảo và cân nhắc nguy cơ QKBT khi đếm số nang trưởng thành vượt quá 16 nang, có phác đồ gây trưởng thành nang noãn phù hợp để giảm thiểu rủi ro QKBT. KẾT LUẬN Nghiên cứu 2.100 trường hợp thụ tinh trong ống nghiệm (từ tháng 1 đến tháng 9 - 2015), chúng tôi rút ra được một số kết luận: - Giá trị dự báo QKBT sớm mức độ nhẹ là 13 noãn; độ nhạy 77%; độ đặc hiệu 82%. Nguy cơ QKBT sớm mức độ nhẹ cao gấp 15,9 lần. - Giá trị dự báo QKBT sớm mức độ trung bình 16 noãn; độ nhạy 82%; độ đặc hiệu 85%. Nguy cơ QKBT sớm mức độ trung bình cao gấp 25,0 lần. - Giá trị dự báo QKBT sớm mức độ nặng 18 noãn; độ nhạy 82%; độ đặc hiệu 82%. - Nguy cơ QKBT sớm mức độ nặng cao gấp 22,7 lần. Diện tích dưới đường cong AUC rất cao đối với cả 3 mức độ QKBT nhẹ, trung bình và nặng lần lượt là 0,89; 0,9 và 0,9. 48 Như vậy, số noãn có giá trị cao trong dự đoán hội chứng QKBT sớm trong thụ tinh trong ống nghiệm Lời cảm ơn Tác giả xin trân trọng cảm ơn tới toàn thể cán bộ nhân viên Trung tâm Hỗ trợ Sinh sản Quốc gia, Khoa Hồi sức Cấp cứu, Bệnh viện Phụ sản Trung ương đã ủng hộ, giúp đỡ tạo điều kiện để chúng tôi hoàn thành nghiên cứu này. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Nikolaou D. và Templeton A. Early ovarian ageing. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2004, 113 (2), pp.126-133. 2. Humaidan, Peter, Quartarolo, Jens, and Papanikolaou, Evangelos G. Preventing ovarian hyperstimulation syndrome: guidance for the clinician. Fertil Steril. 94 (2), pp.389-400. 3. Aboulghar M. Prediction of ovarian hyperstimulation syndrome (OHSS). Estradiol level has an important role in the prediction of OHSS. Hum Reprod. 2003, 18 (6), pp.1140-1141. 4. Jones SR, Carley S, and Harrison M. An introduction to power and sample size estimation. Emerg Med J. 2003, 20 (5), pp.453-458. 5. Enskog A et al. Prospective study of the clinical and laboratory parameters of patients in whom ovarian hyperstimulation syndrome developed during controlled ovarian hyperstimulation for in vitro fertilization. Fertil Steril. 1999, 71 (5), pp.808-814. 6. Golan A et al. Ovarian hyperstimulation syndrome: an update review. Obstet Gynecol Surv. 1989, 44 (6), pp.430-440. 7. Mathur RS et al. Distinction between early and late ovarian hyperstimulation syndrome. Fertil Steril. 2000, 73 (5), pp.901-907.