intTypePromotion=1
zunia.vn Tuyển sinh 2024 dành cho Gen-Z zunia.vn zunia.vn
ADSENSE
 » 
 » 

Xơ phổi vô căn

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:10

Thêm vào BST
Báo xấu
4
lượt xem 1
download
 
  Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Xơ phổi vô căn là bệnh phổi mô kẽ đặc trưng bởi tình trạng xơ hóa tiến triển, mạn tính ở phổi với tổn thương mô bệnh học đặc hiệu của viêm phổi mô kẽ thông thường. Bài viết "Xơ phổi vô căn" trình bày các nội dung: Chẩn đoán lâm sàng không có sinh thiết phổi; Chẩn đoán nếu làm sinh thiết phổi.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Xơ phổi vô căn

  1. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 24 * Số 4 * 2020 Tổng Quan XƠ PHỔI VÔ CĂN Đoàn Thị Mai Thương*, Lê Thị Thu Hương* TÓM TẮT Xơ phổi vô căn là bệnh phổi mô kẽ đặc trưng bởi tình trạng xơ hóa tiến triển, mạn tính ở phổi với tổn thương mô bệnh học đặc hiệu của viêm phổi mô kẽ thông thường. Mặc dù không tìm được nguyên nhân gây bệnh, nhưng yếu tố di truyền và môi trường được chứng minh có liên quan với xơ phổi vô căn. Chẩn đoán bệnh dựa vào hình ảnh tổn thương trên chụp cắt lớp điện toán ngực độ phân giải cao phối hợp với hình ảnh mô sinh thiết phổi nếu có. Trên lâm sàng, khi chẩn đoán xơ phổi vô căn cần loại trừ các nguyên nhân khác của bệnh phổi mô kẽ và có sự phối hợp của nhiều chuyên khoa. Hiện tại, xơ phổi vô căn không điều trị được nhưng nếu nhận biết bệnh ở giai đoạn sớm sẽ giúp cải thiện tiên lượng sống còn. Gần đây, liệu pháp làm chậm tiến triển xơ phổi bằng thuốc chống xơ đem đến nhiều kết quả hứa hẹn. Từ khóa: xơ phổi vô căn, viêm phổi mô kẽ thông thường, chụp cắt lớp điện toán ngực độ phân giải cao ABSTRACT IDIOPATHIC PULMONARY FIBROSIS Doan Thi Mai Thuong, Le Thi Thu Huong * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Vol. 24 - No. 4 - 2020: 12 - 21 Idiopathic pulmonary fibrosis (IPF) is an interstitial lung disease which is characterized by progressive, chronic fibrosis of the lungs with a specific radiologic and histopathologic pattern, known as usual interstitial pneumonia (UIP). Although the etiology of IPF is unknown, genetic predisposition and environmental factors have been shown to be associated with the disease. The diagnosis of IPF relies on the exclusion of other causes of interstitial lung disease and the presence of UIP pattern on high-resolution computerized tomography or the UIP pattern on lung biopsy if available. Thus, the diagnosis of IPF is a multidisciplinary approach involving pulmonologists, radiologists, and pathologists. Currently, there is no cure for IPF, but early recognition and intervention of the disease can improve survival prognosis. Antifibrotic drugs have recently been proven to be effective in slowing down the progression of IPF. Keywords: idiopathic pulmonary fibrosis, usual interstitial pneumonia, high resolution computed tomography TỔNG QUAN nguyên nhân thường gặp nhất là xơ phổi vô căn (còn gọi là xơ phổi nguyên phát). Bệnh có tiên Xơ phổi là một bệnh lý mạn tính của nhu mô lượng nặng với thời gian sống trung bình là 3 phổi, đặc trưng bởi sự gia tăng sản xuất chất sợi năm nếu không điều trị(1). trong mô kẽ phổi, làm mất đi tính đàn hồi của phổi, giảm thể tích khí lưu thông, ngăn cản sự Xơ phổi vô căn là một thể trong nhóm bệnh trao đổi khí ở màng phế nang-mao mạch, cuối phổi mô kẽ xơ hóa mạn tính, bệnh không rõ cùng dẫn đến suy hô hấp và tử vong. Xơ phổi có nguyên nhân, giới hạn tại phổi, có hình ảnh tổn thể được chia làm hai nhóm lớn: nhóm không rõ thương của viêm phổi mô kẽ thông thường nguyên nhân và nhóm có nguyên nhân (còn gọi (Usual Interstitial Pneumonia, UIP) trên cắt lớp là xơ phổi thứ phát)(1). điện toán ngực độ phân giải cao (High Resolution Computed Tomography, HRCT Xơ phổi vô căn (XPVC): Xơ phổi không rõ ngực) hoặc có tổn thương mô bệnh học đặc *Khoa Nội Hô Hấp – Cơ Xương Khớp, Bệnh viện Nhân Dân Gia Định Tác giả liên lạc: TS.BS. Lê Thị Thu Hương ĐT: 0909398324 Email: drhuongle@gmail.com 12
  2. Tổng Quan Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 24 * Số 4 * 2020 trưng của UIP từ sinh thiết nhu mô phổi(2). những tổn thương xơ không đồng nhất của các Dịch tễ vùng phế nang xen kẽ với vùng phổi bình Tần suất và tỉ lệ mắc mới của bệnh xơ phổi thường, biểu hiện mô học là hiện diện đồng thời vô căn tăng theo tuổi, xảy ra ở độ tuổi từ 60-70 các cụm nguyên bào sợi và các vùng xơ hóa, tuổi, rất ít gặp ở
  3. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 24 * Số 4 * 2020 Tổng Quan dị nguyên gây bệnh phổi tăng nhạy cảm. xương, triệu chứng gợi ý của bệnh thấp (mỏi Nghề nghiệp tiếp xúc với asbestos, silic, các khớp, khô mắt, khô miệng, yếu cơ, tê bì, hội khói, hơi, bụi khác. chứng Raynaud, ngứa), tiền sử hút thuốc lá, trào Tiền căn gia đình có bệnh phổi, bệnh phổi ngược dạ dày- thực quản(2). mô kẽ, xơ gan mật, thiếu máu bất sản, bệnh tủy Hình 1: Các bước chẩn đoán XPVC. Nguồn: Diagnosis of Idiopathic Pulmonary Fibrosis. An Official ATS/ERS/JRS/ALAT 2018 Clinical Practice Guideline (BAL: dịch rửa phế quản-phế nang) Đặc điểm lâm sàng Tìm triệu chứng của bệnh thấp (đau hoặc Tuổi: ≥60 tuổi, hầu hết có tiền sử hút thuốc lá. viêm khớp, loét các đầu chi, khô mắt, khô miệng, Bệnh khởi phát từ từ với các triệu chứng khó mệt mỏi, sốt, rụng tóc, yếu hoặc đau cơ, nhạy thở khi gắng sức, ho khan nhiều tháng. Các triệu cảm với ánh sáng, hội chứng Raynaud, dạ dày, chứng khác như sốt, mỏi cơ, đau khớp hiếm gặp. giãn tĩnh mạch xa)(1). Khám lâm sàng: ran nổ hai đáy phổi, ở giai Cận lâm sàng đoạn sớm của bệnh có thể không có hoặc nghe Không có xét nghiệm đặc hiệu để chẩn đoán chỉ một bên phổi nhưng rất hiếm khi gặp. XPVC. Bệnh diễn tiến có thể có tiếng rít cuối kì hít Vai trò của cận lâm sàng: xác định hoặc loại vào do giãn phế quản co kéo, ngón tay dùi trống trừ các chẩn đoán khác. gặp ở 45-75% trường hợp(1). Xét nghiệm sinh hóa máu được thực hiện 14
  4. Tổng Quan Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 24 * Số 4 * 2020 thường quy như: CRP, tốc độ máu lắng kháng Nội soi phế quản thể kháng nhân (ANA), kháng thể kháng Không cần làm xét nghiệm phân tích tế bào peptidecitrullinated vòng (anti-CCP) và yếu tố dịch rửa phế quản phế nang (BAL) nếu lâm sàng thấp (RF)(1). Các xét nghiệm chi tiết khác được rất nghĩ xơ phổi vô căn và có kiểu tổn thương thực hiện tùy từng trường hợp HRCT ngực là UIP. Đo chức năng hô hấp: Nếu lâm sàng gợi ý XPVC, nhưng kiểu hình Chỉ định: tất cả bệnh nhân nghi ngờ bệnh HRCT ngực là nhiều khả năng, không xác định, phổi mô kẽ. chẩn đoán khác của xơ phổi vô căn, thì nên làm Xét nghiệm: đo chức năng phổi (phế dung phân tích tế bào dịch rửa phế quản phế nang để loại trừ viêm phổi bạch cầu ái toan, nhiễm ký, thể tích phổi, khả năng khuếch tán CO sarcoid hoặc nhiễm trùng(1). (DLCO)), đo oxy xung ký mạch. Vai trò: đánh giá ảnh hưởng thể và mức độ Sinh thiết phổi xuyên phế quản suy giảm chức năng tại phổi (tắc nghẽn, giới Chỉ định ở bệnh nhân nghi ngờ có chẩn đoán hạn, hoặc hỗn hợp). khác không phải viêm phổi mô kẽ thông thường(1). Bệnh nhân XPVC có giảm FVC, nhưng tỉ số Phẫu thuật sinh thiết phổi FEV1/FVC trong giới hạn bình thường, giảm Chỉ định: bệnh nhân mới chẩn đoán bệnh DLCO khi bệnh tiến triển, giảm quãng đường đi phổi mô kẽ không rõ nguyên nhân, có kiểu tổn bộ 6 phút(1). thương trên HRCT ngực gồm nhiều khả năng, không xác định viêm mô kẽ thông thường, hoặc Hình ảnh học nghi ngờ chẩn đoán khác. X-quang ngực: tổn thương thường gặp của Biến chứng: nguy cơ tử vong (
  5. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 24 * Số 4 * 2020 Tổng Quan khó thở ở người lớn >60 tuổi và đặc điểm của lưới. Tổ ong là những cụm nang khí thường có UIP trên HRCT ngực và loại trừ các nguyên đường kính 3-10mm, nhưng có thể lớn hơn, có nhân khác của viêm phổi mô kẽ thông thường bờ rõ, dày (Hình 2). (thuốc, tiếp xúc môi trường, bệnh thấp)(6). Nhiều khả năng UIP: giãn phế quản co kéo, CHẨN ĐOÁN NẾU LÀM SINH THIẾT giãn tiểu phế quản co kéo nhưng không có hình PHỔI ảnh tổ ong (Hình 3). Đặc điểm của HRCT ngực và mô bệnh học Không xác định UIP: có tổn thương dạng trong xơ phổi vô căn: lưới chủ yếu, kèm có hoặc không có kính mờ (Hình 4). Đặc điểm trên HRCT ngực(2) Chẩn đoán khác không phải UIP: xơ trung Kiểu UIP: tổn thương điển hình bao gồm tổ tâm tiểu thùy ở thùy trên phổi, tổn thương chủ ong, giãn phế quản co kéo, giãn tiểu phế quản co yếu là kính mờ (Hình 5). kéo, có thể gặp kính mờ và tổn thương dạng Hình ảnh tổ ong tập trung chủ yếu ở dưới màng phổi và đáy phổi. Có vài hình ảnh kính mờ nhẹ E: hình ảnh điển hình của tổ ong (nhiều chùm nang chứa khí có bờ rõ, đường kính thay đổi, xếp thành 1 hoặc nhiều lớp) Hình 2: Kiểu hình trên HRCT ngực của viêm phổi mô kẽ thông thường. Nguồn: Diagnosis of Idiopathic Pulmonary Fibrosis. An Official ATS/ERS/JRS/ALAT 2018 Clinical Practice Guideline E: tổn thương dạng lưới, giãn tiểu phế quản ngoại biên (chủ yếu ở dưới màng phổi và đáy phổi Tùy theo tư thế chụp HRCT ngực, tổn thương giãn phế quản co kéo ngoại biên có thể dạng ống hoặc dạng nang. Có tổn thương kính mờ nhẹ ở dưới màng phổi cả hai phổi. Không có hình ảnh tổ ong. UIP được xác định bằng mô bệnh học. Hình 3: Kiểu hình trên HRCT ngực nhiều khả viêm phổi mô kẽ thông thường. Nguồn: Diagnosis of Idiopathic Pulmonary Fibrosis. An Official ATS/ERS/JRS/ALAT 2018 Clinical Practice Guideline 16
  6. Tổng Quan Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 24 * Số 4 * 2020 Hình ảnh kính mờ và dạng lưới (rất mờ nhạt) ở dưới màng phổi, chủ yếu ở vùng đáy phổi. E: có thâm nhiễm phổi ở những vị trí độc lập, loại trừ bất thường có liên quan đến trọng lực. UIP được xác định bằng mô Hình 4: Kiểu hình trên HRCT ngực viêm phổi mô kẽ thông thường học. gian (là kiểu hình xuất hiện sớm của bệnh trung UIP). Nguồn: Diagnosis of Idiopathic Pulmonary Fibrosis. An Official ATS/ERS/JRS/ALAT 2018 Clinical Practice Guideline Thâm nhiễm phổi nhiều hai bên, có hình ảnh tổ ong, có hình ảnh kính mờ nhẹ-đáng kể, phân bố không đối xứng ở 2 phổi. Không chỉ ưu thế ở dưới màng phổi. Hình 5: Kiểu hình trên HRCT ngực viêm phổi mô kẽ thông thường không xác định. Nguồn: Diagnosis of Idiopathic Pulmonary Fibrosis. An Official ATS/ERS/JRS/ALAT 2018 Clinical Practice Guideline Thâm nhiễm phổi lan tỏa, không ảnh hưởng một số phân thùy thứ phát ở vùng đáy phổi. Chụp thì thở ra giúp xác định bẫy khí tiểu thùy. Gợi ý đến viêm phổi tăng phản ứng diễn tiến mạn tính. Hình 6: Hình ảnh HRCT ngực gợi ý một chẩn đoán thay thế khác gây xơ phổi. Nguồn: Diagnosis of Idiopathic Pulmonary Fibrosis. An Official ATS/ERS/JRS/ALAT 2018 Clinical Practice Guideline 17
  7. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 24 * Số 4 * 2020 Tổng Quan Đặc điểm trên mô bệnh học(6) Giải phẫu bệnh của UIP và nhiều khả năng Kiểu UIP: những mảng xơ và tổn thương tổ UIP ghi nhận có thâm nhiễm tế bào lympho ở ong ở nhu mô phổi dưới màng phổi, hai đáy mô kẽ và/hoặc tăng sản phế bào týp 2. phổi. Lắng động collagen và các ổ nguyên bào Không xác định UIP: tổn thương mô học không sợi đi kèm. đủ tiêu chuẩn của UIP và nhiều khả năng UIP. Nhiều khả năng UIP: có một vài nhưng Chẩn đoán khác không phải UIP: tổn thương không đủ tất cả các tổn thương của UIP. Hoặc mô học dạng khác. chỉ có tổn thương tổ ong. Chẩn đoán xơ phổi vô căn khi có sinh thiết phổi (Bảng 1). Hình 6: Mẫu sinh thiết phổi mô tả kiểu hình UIP. (A) Hình ảnh trên kính hiển vi ghi nhận tổn thương mảng tiến triển thành tổ ong (mũi tên lớn), xen kẽ mô phổi bình thường (mũi tên nhỏ) và phần xơ lan đến dưới màng phổi. (B) Các nguyên bào sợi (hình sao) tập trung cạnh vùng xơ hóa mạn tính (mũi tên lớn), có hình ảnh lồi của mô nguyên bào sợi phù nề, gợi ý mô phổi tổn thương Bảng 1: Chẩn đoán XPVC Lâm sàng nghi Kiểu hình mô bệnh học ngờ XPVC UIP Nhiều khả năng UIP Không xác định UIP Chẩn đoán khác UIP XPVC XPVC XPVC không phải XPVC Nhiều khả năng UIP XPVC XPVC giống (XPVC) không phải XPVC Kiểu tổn thương trên HRCT ngực Không xác định UIP XPVC giống XPVC chưa rõ XPVC không phải XPVC giống XPVC/không Chẩn đoán khác không phải XPVC không phải XPVC không phải XPVC phải XPVC ĐIỀU TRỊ nghiệm đánh giá chức năng phổi. Bệnh luôn Trước đây, điều trị tập trung vào làm giảm luôn tiến triển làm giới hạn hô hấp từ nhẹ đến tối thiểu tình trạng viêm và chậm tiến triển từ trung bình, đến nặng, mặc dù tốc độ tiến triển viêm đến xơ hóa. Tuy nhiên, tổn thương nền chủ bệnh có thể thay đổi. yếu trong XPVC là xơ hóa nhiều hơn viêm, điều Bệnh mức độ nhẹ hoặc ở giai đoạn sớm này giải thích tại sao ít bệnh nhân đáp ứng với thường không triệu chứng hoặc nếu có: ho khan liệu pháp kháng viêm và tiên lượng của bệnh ít và khó thở khi gắng sức nhiều. Thay đổi trên còn dè dặt(1). hình ảnh học có tổn thương lưới và tổ ong giới Đánh giá mức độ bệnh hạn ở đáy phổi 2 bên, vị trí cạnh màng phổi, tổng thể tích
  8. Tổng Quan Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 24 * Số 4 * 2020 dung tích sống gắng sức (FVC), khả năng Tập phục hồi chức năng phổi khuếch tán CO (DLCO) và có/không giảm Giúp làm giảm triệu chứng khó thở và cải quãng đường test đi bộ 6 phút(8). Chênh áp oxy thiện quãng đường nghiệm pháp đi bộ 6 phút. phế nang-động mạch P(A-a)O2 bình thường Chủng ngừa hoặc tăng nhẹ (
  9. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 24 * Số 4 * 2020 Tổng Quan trưởng do tiểu cầu hoạt hóa, yếu tố tăng trưởng THEO DÕI nội mô mạch máu, yếu tố tăng trưởng nguyên Theo dõi lâm sàng và nhận biết những bào sợi)(11,12). trường hợp bệnh diễn tiến nhanh chóng. Nintedanib đã được Cục Quản lý Dược Đánh giá đáp ứng điều trị bệnh nhân sau phẩm và Thực phẩm Hoa Kỳ (FDA), Cục Dược mỗi 3-6 tháng bao gồm: triệu chứng, chức năng Châu Âu và nhiều quốc gia khác chấp thuận sử hô hấp, khả năng gắng sức(7). dụng(13). Ở bệnh nhân bệnh tiến triển nhanh, cần Tác dụng: làm chậm tốc độ sụt giảm của đánh giá nguy cơ xuất hiện của giảm oxy máu, chức năng phổi, kéo dài thời gian tới lúc xuất tăng áp phổi, thuyên tắc huyết khối và các bệnh hiện đợt cấp đầu tiên. đồng mắc khác (bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, Liều và cách dùng: Nintedanib dùng liều 150 suy tim, ngưng thở khi ngủ do tắc nghẽn, trầm mg hai lần/ngày, dùng cách 12 giờ. Tối đa 300 cảm,...) có thể làm thay đổi các lựa chọn điều trị. mg/ngày. Dùng cùng với thức ăn. Nuốt nguyên TÀI LIỆU THAM KHẢO viên với nước, không nên nhai/nghiền nát viên. 1. Tighe RM, et al (2015). “Chapter 56: Idiopathic Pulmonary Xét nghiệm chức năng gan (AST, ALT) trước Fibrosis”. In: Michael A et al, eds. Fishman’s Pulmonary khi khởi động nintedanib. Xét nghiệm chẩn Diseases and Disorders, 5th ed, pp.842-853. McGraw Hill, New đoán thai trước khi khởi động nintedanib ở phụ York, US. 2. Raghu G, Remy-Jardin M, Myers JL, et al (2018). Diagnosis of nữ trong độ tuổi mang thai và tránh thụ thai ít Idiopathic Pulmonary Fibrosis. An Official ATS/ERS/JRS/ALAT nhất 3 tháng sau liều dùng cuối cùng. Clinical Practice Guideline. Am J Respir Crit Care Med, 198(5):e44- Chống chỉ định: bệnh nhân suy gan mức độ e68. 3. Kaunisto J, Salomaa ER, Hodgson U, et al (2013). Idiopathic trung bình-nặng (Child Pugh B hoặc C). pulmonary fibrosis--a systematic review on methodology for Theo dõi: đánh giá chức năng gan mỗi tháng the collection of epidemiological data. BMC Pulm Med, 13:53. trong 3 tháng đầu tiên, sau đó mỗi 3 tháng. 4. Esposito DB, Lanes S, Donneyong M, et al (2015). Idiopathic Pulmonary Fibrosis in United States Automated Claims. Pirfenidone Incidence, Prevalence, and Algorithm Validation. Am J Respir Cơ chế ức chế quá trình kích thích tổng hợp Crit Care Med, 192:1200. collagen liên quan yếu tố tăng trưởng beta (TGF- 5. Wuyts WA, Agostini C, Antoniou KM, Bouros D, Chambers RC, Cottin V, et al (2013). The pathogenesis of pulmonary b), do đó làm giảm chất nền ngoại bào và ngăn fibrosis: a moving target. Eur Respir J, 41: 1207-18. cản tăng sinh nguyên bào sợi trong phòng thí 6. Raghu G, Collard HR, Egan JJ, et al (2011). An official nghiệm. Pirfenidone được chấp thuận trên thị ATS/ERS/JRS/ALAT statement: idiopathic pulmonary fibrosis: trường ở một vài nước, bao gồm Đức, Pháp, evidence-based guidelines for diagnosis and management. Am J Respir Crit Care Med, 183:788. Anh, Canada, Nhật Bản và Hoa Kỳ(14). 7. Lynch DA, Godwin JD, Safrin S, et al (2005). High-resolution Liều lượng và cách dùng: Liều pirfenidone computed tomography in idiopathic pulmonary fibrosis: thay đổi từ 40 mg/kg/ngày (đến tối đa 2403 diagnosis and prognosis. Am J Respir Crit Care Med, 172:488. mg/ngày) chia làm 3 lần. Pirfenidone được khởi 8. Lama VN, Flaherty KR, Toews GB, et al (2003). Prognostic value of desaturation during a 6-minute walk test in idiopathic động với liều 267mg/ngày (1 viên) 3 lần/ngày. interstitial pneumonia. Am J Respir Crit Care Med, 168:1084 Sau 1 tuần, điều chỉnh tăng liều lên 534 mg (2 9. Wuyts WA, Kolb M, Stowasser S, et al (2016). First Data on viên/ngày) 3 lần/ngày, sau 2 tuần thì dùng đến Efficacy and Safety of Nintedanib in Patients with Idiopathic liều tối đa 801 mg (3 viên) 3 lần/ngày. Uống Pulmonary Fibrosis and Forced Vital Capacity of ≤50% of Predicted Value. Lung, 194:739 pirfenidone lúc ăn. 10. Harari S, Caminati A, Poletti V, et al (2018). A Real-Life Xét nghiệm AST, ALT, bilirubin cần được Multicenter National Study on Nintedanib in Severe Idiopathic làm trước khi khởi trị, và làm định kỳ trong khi Pulmonary Fibrosis. Respiration, 95:433. điều trị (mỗi tháng trong 6 tháng đầu và sau đó 11. Wollin L, Wex E, Pautsch A, et al (2015). Mode of action of nintedanib in the treatment of idiopathic pulmonary fibrosis. mỗi 3 tháng, hoặc khi lâm sàng có chỉ định). Eur Respir J, 45:1434. 20
  10. Tổng Quan Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 24 * Số 4 * 2020 12. Richeldi L, du Bois RM, Raghu G, et al (2014). Efficacy and 14. US Food and Drug Administration (FDA). Approved product safety of nintedanib in idiopathic pulmonary fibrosis. N Engl J information. URL: www.accessdata.fda.gov/scripts/cder/daf/. Med, 370:2071. 13. Laurenson S, Sidhu R, Goodall M, Adler AI (2016). NICE Ngày nhận bài báo: 30/07/2020 guidance on nintedanib for treating idiopathic pulmonary Ngày bài báo được đăng: 30/08/2020 fibrosis. Lancet Respir Med, 4:176. 21
ADSENSE

CÓ THỂ BẠN MUỐN DOWNLOAD

THÔNG TIN
TRỢ GIÚP
HỖ TRỢ KHÁCH HÀNG
Theo dõi chúng tôi

Chịu trách nhiệm nội dung:

Nguyễn Công Hà - Giám đốc Công ty TNHH TÀI LIỆU TRỰC TUYẾN VI NA

LIÊN HỆ

Địa chỉ: P402, 54A Nơ Trang Long, Phường 14, Q.Bình Thạnh, TP.HCM

Hotline: 093 303 0098

Email: support@tailieu.vn

Giấy phép Mạng Xã Hội số: 670/GP-BTTTT cấp ngày 30/11/2015 Copyright © 2022-2032 TaiLieu.VN. All rights reserved.

 

Đồng bộ tài khoản
2=>2