XUẤT HUYẾT DẠ DÀY-RUỘT (GASTROINTESINAL BLEEDING) PHẦN I

Chia sẻ: Tu Oanh04 | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:9

Thêm vào BST

Báo xấu

57
lượt xem 5
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

1/ CÁC LOẠI XUẤT HUYẾT ĐƯỜNG TIÊU HÓA KHÁC NHAU ? Cách thông thường nhất và hữu ích trên phương diện lâm sàng là phân chia xuất huyết đường dạ dày-ruột (gastrointestinal tract bleeding) thành xuất huyết ở phần trên và phần dưới. Sự xác định này cho ta một ý nghĩ về căn nguyên, tiên lượng, và cách điều trị.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: XUẤT HUYẾT DẠ DÀY-RUỘT (GASTROINTESINAL BLEEDING) PHẦN I

XUẤT HUYẾT DẠ DÀY-RUỘT (GASTROINTESINAL BLEEDING) PHẦN I 1/ CÁC LO ẠI XUẤT HUYẾT ĐƯỜNG TIÊU HÓA KHÁC NHAU ? Cách thông thường nhất và hữu ích trên phương diện lâm sàng là phân chia xuất huyết đư ờng dạ dày-ru ột (gastrointestinal tract bleeding) thành xuất huyết ở phần trên và ph ần dưới. Sự xác định này cho ta một ý nghĩ về căn nguyên, tiên lượng, và cách điều trị. Xuất huyết dạ dày-ruột trên (upper gastrointestinal tract bleeding) :  bao gồm xuất huyết ở phần gần so với tá tràng (duodenum). Xuất huyết dạ dày-ruột dưới (lower gastrointestinal tract bleeding) :  xảy ra ở phần xa so với tá tràng. Xuất huyết không rõ nguồn (obscure bleeding) : đ ể chỉ xuất huyết  hiển lộ của đ ường dạ d ày-ruột, trong đó sự đánh giá ban đầu (bao gồm nội soi chẩn đoán) không thể xác định đ ược nguồn xuất huyết. Xuất huyết ẩn (occult bleeding) : Lo ại xuất huyết này không hiển lộ  nhưng chỉ được phát hiện lúc thăm dò tìm nguyên nhân thiếu máu do thiếu sắt (iron-deficiency anemia) hoặc lúc thăm khám kiểm tra.Việc xử trí ch ảy máu ẩn khác nhau một cách căn bản với việc xử trí xuất huyết cấp tính đường dạ d ày-ruột. 2/ PHÂN BIỆT GIỮA XUẤT HUYẾT DẠ DẬY RUỘT TRÊN VÀ DƯỚI,
TÙY THEO NƠI XUẤT HUYẾT. Một xuất huyết dạ dày-ru ột trên (upper GI bleed) xảy ra khi nơi xu ất huyết ở phía thượng lưu của dây chằng Treitz hay phần thứ hai của tá tràng. Một xuất huyết dạ dày-ruột dưới (lower GI bleed) h àm ý nơi xuất huyết ở phía hạ lưu của dây chằng Treitz, hay những cấu trúc đ ược tiếp máu bởi các huyết quản mạc treo. 3/ PHÂN BIỆT NÔN RA MÁU (HEMATEMESE), ỈA MÁU TƯƠI (HEMATOCHEZIA), VÀ ỈA MÁU ĐEN (MELENA). Nôn ra máu (hématémèse) là m ửa ra máu đỏ tươi hay máu bị biến thái  (d ạng vẻ b ã cà phê, coffee-ground). Nguồn xuất huyết ở phía thượng lưu (proximal) đối với dây chằng Treitz. Ỉa máu tươi (hématochezia) là máu đỏ tươi qua đường trực tràng, và  hàm ý nguồn xuất huyết ở dạ dày-ruột dư ới (đại tràng). Ỉa máu đen (melena) : sự đại tiện phân đen hắc ín (đen là do sự thoái hóa  máu bởi vi khuẩn) ; nguồn xuất huyết ở phía thượng lưu của van hồi- manh tràng. 4/ LIỆT KÊ NHỮNG BƯỚC ĐẦU TRONG XỬ TRÍ XUẤT HUYẾT DẠ DÀY-RUỘT. Cũng như trong xử trí của bất cứ bệnh nhân bị đau cấp tính nào, sự ổn định ban đầu là quan trọng. Đường khí (airway) : Duy trì đ ường khí chủ yếu trở thành vấn đề khi  sự chảy máu ồ ạt dạ dày-ruột trên xảy nơi một bệnh nhân có tri giác bị biến đổi hay nếu như lư ợng xuất huyết nhiều đến độ đường hô hấp không còn được bảo vệ nữa, cần đặt ống thông nội khí quản.
Hô hấp (breathing) : Trừ khi bệnh nhân bị choáng hay đ ã hít vào chất  dịch, sự thở trong chảy máu dạ dày-ruột thường không phải là một vấn đề quan trọng. Sự tuần hoàn (circulaion) : trụy tim mạch có thể xảy ra nhanh chóng.  Ngăn ngừa và xử trí đòi hỏi hồi sức thể tích (volume resuscitation) nhanh chóng và tích cực. Chẩn đoán phân biệt xuất huyết dạ dày -ruột trên và dưới : Bệnh sử  và thăm khám vật lý có thể cung cấp những manh mối thiết yếu trong việc xác định n ày, điều này có th ể quan trọng trong những quyết định điều trị tương lai. Một dịch hút từ ống thông dạ d ày dương tính sẽ xác định nguồn xuất huyết phát xuất dạ dày-ruột trên. Nội soi : Một khi đã xác định nguồn xuất huyết có khả năng nhất, n ên  thực hiện nội soi. Nội soi có thể mang lại chẩn đoán, cho những thông tin bổ sung về tiên lượng và thường can thiệp điều trị. 5/ NHỮNG DẤU HIỆU SINH TỒN CẦN TH EO DÕI, VÀ LÀM SAO CHÚNG GIÚP XÁC ĐỊNH MỨC ĐỘ CHẢY MÁU DẠ DÀY-RUỘT ? Mặc dầu tất cả các dấu hiệu sinh tồn, theo định nghĩa là quan trọng, nh ưng huyết áp và tần số tim là có tầm quan trọng đặc biệt. Những dấu hiệu sinh tồn ở tư thế đứng (orthostatic vital sign) nên được thực hiện nơi tất cả các bệnh nhân không bị hạ huyết áp lúc nhập viện Thế đứng (orthostatic) : Những bệnh nhân ở thế đứng với giảm huyết  áp > 10mmHg, tăng mạch >30 đập/phút, có khả năng bị giảm thể tích quan trọng và đòi hỏi hồi sức dịch. Tim nhịp nhanh lúc nghỉ ng ơi (resting tachycardia) : Điều này gợi ý  mất thể tích quan trọng hơn.
Hạ huyết áp ở tư thế nằm (supine hypertension) : Điều n ày gợi ý mất  thể tích tột bực và sắp trụy tim mạch. Các trắc nghiệm dấu hiệu sinh tồn, gồm cả ở tư th ế đứng, nên được lập lại sau hồi sức dịch ban đầu 6/ LIỆT KÊ NHỮNG ĐẦU MỐI QUAN TRỌNG TỪ BỆNH SỬ VÀ KHÁM VẬT LÝ PHÂN BIỆT XUẤT HUYẾT DẠ DÀY-RUỘT TRÊN VÀ DƯỚI. Bệnh sử là quan trọng nhất trong việc xác định nguồn gốc xuất huyết. Đối với xuất huyết dạ d ày-ru ột trên, các bệnh nhân có khả năng hơn bị nôn ra máu tươi, nôn ch ất như bã cà phê, hay đ ại tiện phân đen (phân đen như hắc ín). Các bệnh nhân với xuất huyết dạ dày-ru ột dưới sẽ không bị nôn gây n ên bởi xuất huyết, nhưng sẽ có khả năng h ơn bị ỉa máu tươi (hematochezia) (đi cầu ra máu đỏ tươi hay phân màu nâu sẫm (maroon-colored stool). Các b ệnh nhân bị nghi xuất huyết dạ dày-ruột cần được khám trực tràng để kiểm tra phân tìm máu ẩn (occult blood) cũng như đ ể xem m àu của phân. Mặc dầu những yếu tố này có tính ch ất gợi ý, nhưng chỉ có những yếu tố liên kết với mửa là có giá trị chẩn đoán. Xu ất huyết với tốc độ chậm ở phần gần của dạ d ày-ruột dưới có thể gây nên ỉa máu đen (melena), và xu ất huyết dạ dày-ruột trên ồ ạt có thể gây n ên ỉa máu tươi (hematochezia). 7/ NÓI VỀ VAI TRÒ CỦA VIỆC ĐẶT ỐNG THÔNG MŨI-DẠ DÀY VÀ CỦA RỬA DẠ DÀY ? Việc đặt ống thông mũi-dạ dày (nasogastric tube) có thể giúp xác định vị trí của chảy máu. Nếu thấy có máu chảy ngược trở lại sau khi đặt ống thông, có thể chẩn đoán là xuất huyết dạ d ày-ru ột trên.Tuy nhiên, kho ảng 15% xuất huyết dạ dày-ruột trên sẽ có kết quả rửa dạ d ày âm tính. Rửa dạ d ày cũng có thể cung cấp những thông tin về tiên lượng. Nếu nước dịch rửa chảy ngược lại trong ống không trong sau khi rửa bằng nước muối, bệnh nhân sẽ có xuất huyết nguy cơ cao hơn. Ngoài ra, rửa dạ dày giúp tăng hiệu năng chẩn đoán của nội soi. Có
một nguy cơ lý thuyết gây chảy máu th êm do làm tổn thương các búi tĩnh mạch.Tuy nhiên, trừ phi rất nghi ngờ một xu ất huyết do vỡ các búi tĩnh mạch, hầu hết các thầy thuốc chuyên khoa d ạ d ày-ruột đều khuyên tiến hành việc đặt ống thông mũi-d ạ dày và rửa dạ d ày. Một ống thông mũi-d ạ d ày nên được đặt n ơi tất cả các bệnh nhân với  xuất huyết quan trọng, dầu cho nguồn xuất huyết ở đâu. Mối quan tâm rằng việc đưa ống thông mũi-dạ d ày vào có th ể gây chảy máu nơi các bệnh nhân với giãn tĩnh mạch là không xác đáng. Nước với nhiệt độ trong phòng là ch ất dịch để rửa dạ d ày được ưa thích Đặt ống thông mũi-dạ dày và hút có thể phát hiện chảy máu ẩn dạ dày-  ruột trên. 8/ RỬA BẰNG NƯỚC ĐÁ LẠNH CÓ LÀM GIẢM XUẤT HUYẾT DẠ DÀY KHÔNG ? Không. Việc sử dụng dịch nước đá lạnh để rửa dạ dày nơi những bệnh  nhân với xuất huyết dạ dày-ru ột trên không còn được khuyến nghị nữa bởi vì có th ể dẫn đến h ạ thân nhiệt (hypothermia) ị 9/ KHI NÀO THÌ RỬA DẠ DÀY NÊN ĐƯỢC SỬ DỤNG NƠI NHỮNG BỆNH NHÂN VỚI XUẤT HUYẾT DẠ DÀY-RUỘT TRÊN ? Rửa dạ d ày ch ỉ cần thiết nơi những bệnh nhân không có dịch hút sau khi đặt ống thông dạ dày. Dịch rửa dạ d ày không cần là nước muối hay vô trùng ; nước robinet thông thường cũng tốt. Chỉ định duy nhất rửa dạ dày khác nơi những bệnh nhân với xuất huyết dạ dày-ruột trên là thực hiện ngay trước khi làm nội soi để cải thiện tầm nhìn. 10/ MÔ TẢ CÁC XÉT NGHIỆM, VÀ SỰ XỬ TRÍ BAN ĐẦU CỦA XUẤT HUYẾT DẠ DÀY-RUỘT.
Bệnh nhân nên được xét nghiệm đếm máu toàn th ể (CBC), phản ứng chéo cho ít nh ất 2 đơn vị PRBC (packed red blood cells), xét nghiệm đông máu, và điện tâm đồ (cho hầu hết các bệnh nhân). Thầy thuốc chuyên khoa tiêu hóa nên được thông báo sớm lúc bệnh nhân đến phòng cấp cứu để làm dễ sự thực hiện sớm nội soi. Hai đ ường tĩnh mạch ngoại biên cỡ lớn (16G-18G) nên được thiết đặt ngay. Thường cần hồi sức tích cực và, trừ phi bị chống chỉ định, dung dịch muối đẳng trương nên được dùng đ ể thay thế dịch ban đầu. 11/ LÀM SAO CÓ THỂ NÓI VỚI BỆNH NHÂN CÓ NÊN NH ẬP VIỆN HAY KHÔNG,VÀ NẾU CÓ, CÓ CẦN ĐƯA BỆNH NHÂN VÀO ICU KHÔNG ? Hầu hết những bệnh nhân với xuất huyết dạ dày-ruột cần được nhập viện. Tuy nhiên, vài bệnh viện có khả năng thực hiện nội soi ở phòng cấp cứu và nh ận diện những xuất huyết dạ dày-ruột có nguy cơ thấp nhất, có thể được điều trị ngo ại trú an to àn. Tình trạng khó xử thông thường h ơn là có phải đưa b ệnh nhân vào ICU hay không. Choáng, hạ huyết áp thế đứng (orthostatic h ypotension), hay b ất ổn huyết động (hemodynamic instability) sau hồi sức ban đầu ; đòi hỏi phải truyền máu với thể tích lớn (hơn 2 đơn vị PRBC) lúc đến phông cấp cứu ; và chảy máu đang tiếp tục mạnh mẽ, tất cả đều là những chỉ định nhập viện ICU. 12/ LÀM SAO QUYẾT ĐỊNH KHI NÀO PHẢI TRUYỀN MÁU BỆNH NHÂN VỚI XUẤT HUYẾT DẠ DÀY-RUỘT ? Nh ững tác dụng có hại của mất máu thường là kết quả của mất thể tích trong huyết quản (intravascular volume), chứ không phải là do mất hồng cầu. Do đó, điều cứu xét quan trọng nhất là làm đầy thể tích trong huyết quản (repletion of intravascular volume). Điều n ày được thực hiện một cách thành công với normal saline. Những bệnh nhân có nguy cơ cao (những bệnh nhân với các bệnh tim-hô hấp hay xuất huyết ồ ạt đang tiếp diễn) đòi hỏi truyền máu để duy
trì hematocrite > 30. Hầu hết những bệnh nhân khác thường nên được truyền máu để duy trì một hematocrit tối thiểu là 20. Nh ững bệnh đông máu nên được điều chỉnh với vitamine K, huyết thanh tươi đông lạnh (fresh frozen plasma), hay các tiểu cầu nếu thấy thích đáng. 13/ CHO BỆNH NHÂN RA VIỆN CÓ AN TO ÀN KHÔNG ? Nh ững vấn đề chủ yếu cần xét đến là sự ổn định và khả năng chảy máu trong tương lai. Một khi đã xác lập rằng bệnh nhân ổn định về mặt huyết động, việc theo dõi sát để đảm bảo rằng sự xuất huyết đã dừng lại là điều thiết yếu. Xét nghiệm Hb hay Htc nhiều lần. Ghi chép sát lượng phân xuất, gồm có số lần đi cầu và màu sắc của phân, cũng có thể hữu ích. Do máu cặn còn lại trong đại tràng, phân vẫn có thể Hemoccult dương tính trong một thời gian sau khi xu ất huyết cấp tính đ ã dừng lại, vì vậy không nhất thiết các kết quả Hemoccult sẽ âm tính trước khi xuất viện. Một khi đã xác lập rằng bệnh nhân giờ đây không còn xu ất huyết nữa, những dấu hiệu nội soi có thể rất hữu ích trong việc xác định khả năng xuất huyết trong một tương lai rất gần. Những kết quả nội soi nên bao gồm hướng dẫn về thời gian quan sát theo dõi cần thiết sau khi ngừng chảy máu. 14/ CÁC NGUYÊN NHÂN THÔNG THƯỜNG CỦA XUẤT HUYẾT DẠ DÀY-RUỘT TRÊN VÀ CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ LIÊN KẾT ? CÁC NGUYÊN NHÂN THÔNG THƯỜNG CỦA XUẤT HUYẾT DẠ DÀY-RUỘT TRÊN YẾU TỐ ĐIỀU TRỊ VÀ NGUYÊN NHÂN THEO DÕI NGUY CƠ Nếu xuất huyết đã Lớn tuổi Trĩ dừng lại, th êm sợi
vào chế độ ăn uống. (hemorrhoids) Liệu pháp phẫu thuật có thể cần thiết trong trường hợp đề kháng. Xu ất huyết túi thừa Bệnh túi thừa Lớn tuổi, có thể do chế độ ăn uống tây tái diễn có thể cần (diverticulosis) phương. cắt bỏ đại tràng một phần Nếu xuất huyết tái Dị dạng động- diễn, điều trị tĩnh mạch Lớn tuổi hormone với (arteriovenous estrogen hay can malformation). thiệp phẫu thuật. Viêm đ ại tràng do thiếu máu Bất cứ tình trạng tăng đông máu n ào, Điều trị nguyên tuổi cao, rung nhĩ, thẩm tách, bệnh các nhân sau khi ổn cục bộ m ạch máu nhỏ thiếu máu cục bộ định sự xuất huyết. (ischemic colitis). Xét điều trị thử nghiệm bằng kháng sinh, cân nhắc các Escherichia coli 0157-H7, Shigella, khả năng nguy cơ Nhiễm trùng Salmonella,Campylobacter,Clostridium của kháng sinh d ifficile. trong nhiễm trùng gây nên bởi enterohemorrhagic
E.coli hay C. difficile so với các lợi ích điều trị trong những nhiễm trùng khác. đánh giá và điều trị Lớn tuổi, tiền sử gia đ ình hay tiền sử cá với chuyên khoa Ung thư nhân ung thư hay polyp tiền ung thư. ung thư học nội và ngo ại khoa. Tùy thuộc vào loại tỷ lệ mắc bệnh cao điểm từ 15-25 tuổi và mức độ nghiêm và 50-80 tuổi ; bệnh sử gia đình IBD trọng của IBD, chỉ Viêm (inflammatory bowel disease) làm tăng định điều trị bởi n guy cơ 3-20 lần sulfasalazine