1. Tên bài: BỆ NH TIM VÀ THAI NGHÉN
2. Bài giả ng: Lý thuyế t
3. Thờ i gian giả ng: 02 tiế t
4. Địa điể m giả ng bài: giả ng đư ờ ng
5. Mụ c tiêu họ c tậ p: Sau khi họ c xong bài này, sinh viên phả i:
5.1. Trình bày đư ợ c sự ả nh hư ở ng qua lạ i giữ a thai nghén và bệ nh tim.
5.2. Kể đư ợ c cách phát hiệ n, xử trí biế n cố suy tim trư ớ c, trong và sau đẻ .
5.3. Nêu đư ợ c cách phát hiệ n phù phổ i cấ p trong tim sả n.
5.4. Mô tả đư ợ c biệ n pháp ngăn ngừ a tai biế n huyế t khố i và viêm nộ i tâm mạ c bán cấ p.
5.5. Nêu đư ợ c nguyên tắ c chung để xử trí khi thai phụ bị bệ nh tim.
5.6. Liệ t kê đư ợ c cách xử trí khi sả n phụ bị bệ nh tim chuyể n dạ đẻ .
5.7. Nêu đư ợ c các biệ n pháp chăm sóc phụ nữ bị bệ nh tim từ trư ớ c và trong khi có thai.
6. Nộ i dung chính
6.1. Nhữ ng thay đổ i về tuầ n hoàn và hô hấ p do thai nghén liên hệ tim mạ ch mẹ
6.1.1. Khi có thai
6.1.1.1. Hệ tiể u tuầ n hoàn
Khi có thai ngư ờ i ta thấ y:
- X quang phổ i: hai rố n phổ i đậ m là biể u hiệ n có ứ đọ ng ở tiể u tuầ n hoàn. Thông khí phổ i
(thở nhanh) tăng, pCO2ở máu mẹ giả m từ 40 xuố ng 32 mmHg.
- Thông khí tố i đa (thở nông) giả m, dẫ n tớ i giả m thích nghi vớ i gắ ng sứ c. Tử cung có thai to
dầ n đẩ y cơ hoành lên cao gây chèn ép lên phổ i, diệ n thông khí giả m.
- Giả m khả năng trao đổ i khí oxy, dầ n dẫ n đế n nhiễ m toan chuyể n hoá máu mẹ .
6.1.1.2. Hệ tuầ n hoàn và tim mạ ch:
(1) Tăng diệ n tích tuầ n hoàn: do thai, bánh rau, tử cung, vú củ a thai phụ phát triể n theo tuổ i
thai làm tăng diệ n tích tư ớ i máu củ a tim và tuầ n hoàn.
(2) Tăng khố i lư ợ ng máu tuầ n hoàn lên 40%. Tăng nhanh từ tháng thứ 4,5,6 và duy trì ở mứ c
cao đó cho đế n sau đẻ , rồ i giả m dầ n trở lạ i như mứ c trư ớ c khi có thai, trong suố t thờ i kỳ hậ u sả n. Sự
tăng này chủ yế u là huyế t tư ơ ng, chỉ tăng 20% hồ ng cầ u, hematocrit giả m từ 30 - 25% độ quánh củ a
máu giả m, hậ u quả là ứ nư ớ c sinh lý, giữ nư ớ c trong cơ thể thai phụ .
(3) Tăng nhịp tim nhanh, hơ n 10 lầ n/phút so vớ i thờ i kỳ không có thai.
(4) Lư u lư ợ ng tim: bình thư ờ ng trư ớ c khi có thai: 4,5 lầ n/phút. Khi có thai lư u lư ợ ng tim tăng
lên:
Thai tháng thứ 3 - 4 tăng lên 5,5 lầ n/phút
Thai tháng thứ 5 - 7 tăng lên 6,0 lầ n/phút
Thai tháng thứ 8 - 9 tăng lên 5,5 lầ n/phút
Sau đẻ lư u lư ợ ng tim trở lạ i bình thư ờ ng trong thờ i kỳ hậ u sả n. Lư u lư ợ ng tim tăng do nhu
cầ u tiêu thụ oxy cho mẹ (vú, tử cung), cho thai và phầ n phụ củ a thai. Khố i lư ợ ng máu tăng, nên lư u
lư ợ ng máu phả i tăng theo.
(5) Huyế t áp độ ng mạ ch không tăng, như ng áp lự c tĩnh mạ ch tăng nên phù hai chân.
(6) Tư thế tim: tìm từ đứ ng chuyể n thành nằ m ngang, do cơ hoành bị tử cung đẩ y lên cao. Các
mạ ch máu có đư ờ ng kính lớ n từ tim ra bị gậ p nhẹ (hẹ p nhẹ ), buộ c hệ tim mạ ch phả i làm việ c trong
điề u kiệ n khó khăn hơ n. Lự c hoạ t độ ng củ a tim lớ n hơ n để bơ m máu vào tuầ n hoàn đi nuôi cơ thể .
(7) Vậ n tố c tuầ n hoàn tăng: bình thư ờ ng vậ n tố c tuầ n hoàn 14 giây.
Trong 3 tháng đầ u thai kỳ, vậ n tố c tuầ n hoàn 12,4 giây.
Trong 3 tháng cuố i thai kỳ, vậ n tố c tuầ n hoàn 10,2 giây
Tố c độ tuầ n hoàn tăng, do hình thành dầ n nhữ ng (shunt) nố i thông giữ a độ ng mạ ch và tĩnh
mạ ch ở hồ huyế t, ở tử cung, và trở lự c ngoạ i biên hạ nên huyế t áp độ ng mạ ch không thay đổ i mấ y.
Trong khi có thai, lư u lư ợ ng máu tăng, nên công cơ họ c củ a tim tăng 50%. Các biế n độ ng tim
sả n trên chỉ có thể thích nghi dễ dàng ở thai phụ khoẻ và bình thư ờ ng. Vì họ có khả năng dự trữ hoạ t
độ ng rấ t lớ n, nên họ thích nghi vớ i thai nghén. Còn thai phụ mắ c bệ nh tim, tim bệ nh không thể đư ơ ng
đầ u vớ i nhữ ng biế n đổ i trên nên thai nghén là mộ t gánh nặ ng đố i vớ i tim bị bệ nh. Nên tim bệ nh dễ bị
suy trong quá trình phát triể n củ a thai nghén dẫ n đế n suy tim, ứ huyế t ở tim, ở phổ i, ở gan và có thể
suy tim, phù phổ i cấ p và loạ n nhịp tim.
6.2. Khi chuyể n dạ
Tầ n số co bóp cơ tử cung tăng dầ n gây tăng nhu cầ u oxy tạ o năng lư ợ ng để cơ tử cung co bóp
trong chuyể n dạ . Lâm sàng, tầ n số trên 110 lầ n/phút có thể là dấ u hiệ u báo trư ớ c củ a suy tim ( nhấ t là
trong hẹ p van hai lá).
Huyế t áp trong cơ n co tử cung tăng, do máu từ cơ tử cung dồ n vào tuầ n hoàn mẹ ư ớ c độ 200
ml khi hế t cơ n cơ tử cung máu lạ i trở về tử cung ; tạ o nên tình trạ ng rố i loạ n huyế t độ ng (4). Kế t hợ p
tầ n số tim tăng, lư u lư ợ ng máu tim tăng nên công cơ họ c củ a tim tăng cao hơ n. Ở mộ t bệ nh tim, sự
tăng công cơ họ c độ t ngộ t liên tụ c này làm tim bệ nh không đáp ứ ng nổ i, dẫ n đế n suy tim, suy tim cấ p
hoặ c phù phổ i, phù phổ i cấ p.
Trong bệ nh hẹ p van hai lá (ư ớ c độ 30% các bệ nh van tim), hẹ p càng khít càng cả n trở máu từ
nhĩ xuố ng thấ t càng làm tăng áp lự c nhĩ trái và áp lự c tiể u tuầ n hoàn dẫ n đế n ứ máu phổ i, phù phổ i,
phù phổ i cấ p. Đã ứ máu ở phổ i, ở nhĩ và thấ t phả i, sẽ ứ máu gan làm cho gan to.
Trong khi đó máu từ thấ t trái đư ợ c bơ m ra ít, gây thiế u máu tuầ n hoàn. Nhu cầ u oxy mô ở giai
đoạ n này rấ t cao, đòi hỏ i thấ t trái phả i làm việ c nhiề u hơ n để cung cấ p oxy nên dẫ n đế n suy tim cấ p
toàn bộ .
6.3. Thờ i kỳ sổ rau
Có nhữ ng hiệ n tư ợ ng sau:
- Sau sổ thai, tuầ n hoàn tử cung rau ngừ ng hoạ t độ ng độ t ngộ t.
- Mấ t máu nhiề u khi bong rau, thiế u hồ ng cầ u để vậ n chuyể n oxy tớ i mô.
- Tử cung co thành khố i an toàn, dồ n máu từ tử cung vào tuầ n hoàn làm tăng khố i lư ợ ng máu
lư u thông, tạ o gánh nặ ng tư ơ ng đố i độ t ngộ t cho tim.
- Áp lự c ổ bụ ng giả m độ t ngộ t do tử cung co nhỏ lạ i, máu từ hai chân dồ n về ổ bụ ng nhan,
dồ n lên nhĩ phả i, thấ t phả i và lên phổ i. Lư ợ ng máu lư u thông qua tim tăng chừ ng 20% trong mộ t thờ i
gian ngắ n. Sự thay đổ i độ t ngộ t này chỉ ở nhữ ng ngư ờ i khoẻ mạ nh mớ i thích nghi đư ợ c dễ dàng. Còn
ngư ờ i bị bệ nh tim nhấ t là hẹ p van hai lá thì dễ ngừ ng tim, suy tim cấ p hay phù phổ i cấ p. Đây là thờ i
kỳ nguy hiể m nhấ t trong biế n cố tim sả n.
- Khi rau bong mạ ch máu vùng rau bám hở xuấ t hiệ n hiệ n tư ợ ng tắ c mạ ch sinh lý ; các yế u tố
đông máu tuầ n hoàn mẹ hoạ t độ ng mạ nh dễ dẫ n đế n tai biế n huyế t khố i. Mặ c khác, các nút cầ m máu
ở mạ ch máu vùng rau bám lạ i là nơ i dễ nhiễ m khuẩ n. Đây là tiề n đề củ a tai biế n tim sả n trong thờ i
gian hậ u sả n.
6.4. Thờ i kỳ hậ u sả n
Thể tích máu tuầ n hoàn do tử cung co hồ i dồ n vào tuầ n hoàn chung vẫ n còn và khố i lư ợ ng
máu này sẽ giả m dầ n trong thờ i kỳ hậ u sả n, như ing nhu cầ u oxy vẫ n còn cao do hai vú phát triể n để
tổ ng hợ p và tạ o sữ a. Thể tích nư ớ c gian bào trong cơ thể mẹ cũng sẽ giả m dầ n theo giả m Estrogen.
Sau đẻ , tuy gánh nặ ng thai sả n lên tim đã qua như ng hậ u quả củ a gánh nặ ng đó đã làm dự trữ năng
lự c cuả tim bị kiệ t quệ . Rố i loạ n huyế t độ ng trong cuộ c đẻ còn tồ n tạ i nên vẫ n còn khả năng gây suy
tim, phù phổ i ở nhữ ng ngư ờ i mẹ đang nghỉ ngơ i chư a nói đế n nhữ ng bà mẹ phả i lao độ ng vấ t vả nuôi
con bằ ng sữ a mẹ .
6.5. Ả nh hư ở ng củ a bệ nh tim lên thai nghén
Nói chung, nhữ ng ngư ờ i mẹ mắ c bệ nh tim, dù bệ nh tim mắ c phả i hay tiên thiên loạ i không
xanh tím hay xanh tím đề u thiế u oxy và thiế u dinh dư ỡ ng mô.
Nhu cầ u tăng trư ở ng và phát triể n củ a thai cầ n tổ ng hợ p nhiề u protein. Muố n tổ ng hợ p đư ợ c
protein cầ n nguyên liệ u protein và oxy để tổ ng hợ p. Theo Whitemore (Mỹ 1983) có khoả ng 30% con
củ a các thai phụ bị bệ nh tim bẩ m sinh loạ i xanh tím bị dị dạ ng. Theo Metcalfe (Mỹ 1985) nhữ ng trẻ bị
dị dạ ng này mộ t phầ n là do mẹ bị bệ nh tim thiế u oxy, mộ t phầ n có thể do di truyề n.
Tuỳ theo mứ c độ và thờ i điể m mẹ bị thiế u oxy do bệ nh tim mà có thể có nhữ ng ả nh hư ở ng
khác nhau lên thai nghén, thư ờ ng gặ p như : thai nghén kém phát triể n từ tử cung hay suy dinh dư ỡ ng
trong tử cung, thai suy mạ n, nhẹ cân so vớ i tuổ i thai. Tỷ lệ doạ sẩ y thai và sẩ y thai, doạ đẻ non và đẻ
non, thai chế t lư u và chế t trong chuyể n dạ cũng cao. Trong chuyể n dạ thư ờ ng sổ nhanh, vì thai nhỏ .
Tuy vậ y, nhữ ng thai phụ bị bệ nh tim còn có khả năng bù tố t, thai nghén vẫ n có thể phát triể n bình
thư ờ ng và đẻ con ra vẫ n bình thư ờ ng.
6.6. Nhữ ng tai biế n tim sả n
6.6.1. Yế u tố thuậ n lợ i
- Mứ c độ nặ ng nhẹ củ a bệ nh tim, loạ i bệ nh tim. Bệ nh hẹ p van hai lá là nặ ng nhấ t và hẹ p càng
khít càng nặ ng. Tổ n thư ơ ng càng nhiề u van càng nặ ng.
- Tuổ i củ a sả n phụ : suy tim 13,2% ở tuổ i dư ớ i 25 ; 41,5% ở tuổ i từ 25 – 29; 21,6% ở tuổ i từ 30
– 34 và 23,6% ở tuổ i từ 35 trở lên, vì bệ nh tim thư ờ ng mắ c ngay từ bé (3).
- Số lầ n đẻ : con so ít biế n cố hơ n con rạ , càng đẻ nhiề u lầ n nguy cơ càng cao
- Tuổ i thai: tuổ i thai càng lớ n càng dễ xả y ra biế n cố , có thể xả y ra trong ba tháng đầ u, tổ ng kế t
14 tử vong tim sả n (3) thì 6 tháng: 2 ; 7 tháng: 3 ; 8 tháng: 2 và 9 tháng: 7 trư ờ ng hợ p tử
vong.
- Nhữ ng yế u tố khác: sợ hãi tăng xúc cả m, cũng dễ dẫ n đế n tử vong.
6.6.2. Nhữ ng tai biế n tim sả n thư ờ ng gặ p
6.6.2.1. Suy tim
a. Xế p loạ i suy tim theo chứ c năng thai nghén: dự a theo tiêu chuẩ n củ a hộ i tim mạ ch New
York (New York Heart Association = NYHA) là:
Loạ i 1: bệ nh nhân bị tim, như ng không bị giớ i hạ n hoạ t độ ng thể lự c. Hoạ t độ ng thể lự c bình
thư ờ ng không gây ra mệ t mỏ i hồ i hộ p khó thở hay đau ngự c. Về lâm sàng ta gọ i là chư a suy tim.
Loạ i 2: bệ nh nhân bị bệ nh tim, bị giớ i hạ n hoạ t độ ng thể lự c nhẹ , thoả i mái khi nghỉ ngơ i,
hoạ t độ ng thể lự c bình thư òng gây ra mệ t mỏ i hồ i hộ p khó thở hay đau ngự c. Về lâm sàng ta gọ i là
suy tim độ 1.
Loạ i 3: bệ nh nhân bị bệ nh tim, bị hạ n chế thể lự c rõ rệ t, thoả i mái khi nghỉ ngơ i, hoạ t độ ng
thể lự c nhẹ nhàng đã gây ra mệ t mỏ i hồ i hộ p khó thở hay đau tứ c ngự c. Về lâm sàng ta gọ i là suy tim
độ 2.
Loạ i 4: bệ nh nhân bị bệ nh tim, làm cho không có khả năng thự c hiệ n bấ t kỳ mộ t hoạ t độ ng
thể lự c nào mà không khó chịu. Nhữ ng triệ u chứ ng suy tim hay triệ u chứ ng đau tứ c ngự c có biể u hiệ n
ngay cả lúc nghỉ ngơ i. Mệ t mỏ i khó chịu tăng lên khi hoạ t độ ng thể lự c. Về lâm sàng ta gọ i là suy tim
độ 3: khó thở khi nghỉ ngớ i. Khám gan to dư ớ i bờ sư ờ n. Phả n hồ i gan tĩnh mạ ch cổ nổ i (+).
Về lâm sàng ta gọ i là suy tim độ 4: bệ nh nhân khó thở i khi nghỉ ngơ i phả i ngồ i để thở , gan to không
phụ c hồ i. Phả n hồ i tĩnh mạ ch cổ âm tính (-).
b. Xế p loạ i điề u trị: trong lâm sàng thư ờ ng xế p loạ i theo lư ợ ng hoạ t độ ng thể lự c (cũng
theo NYHA), nêu ở đây để tham khả o.
Loạ i A: bệ nh nhân bị bệ nh tim mà nhu cầ u hoạ t độ ng thể lự c củ a họ không bị hạ n chế . Đây là
trư ờ ng hợ p hãn hữ u trong thai nghén, dù có sự tăng lên củ a gánh nặ ng củ a thai nghén (chư a suy tim).
Loạ i B: bệ nh nhân bị bệ nh tim mà nhu cầ u hoạ t độ ng thể lự c thông thư ờ ng củ a họ đã bị hạ n
chế , như ng họ đư ợ c khuyên tránh cố gắ ng sứ c lự c hay nhữ ng cố gắ ng thể lự c (suy tim độ 1).
Loạ i C: bệ nh nhân bị suy tim mà hoạ t độ ng thể lự c thông thư ờ ng củ a họ đã bị hạ n chế mứ c
trung bình và gắ ng sứ c tích cự c hơ n bị gián đoạ n, vì khó thở (suy tim độ 2).
Loạ i D: bệ nh nhân bị suy tim mà hoạ t độ ng thể lự c thông thư ờ ng đã bị hạ n chế đáng kể , chỉ
ngồ i để thở (suy tim độ 3).
Loạ i E: bệ nh nhân bị suy tim, phả i nghỉ ngơ i hoàn toàn hay phả i ngồ i để thở cũng khó thở
(suy tim độ 4).
c/ Định nghĩa suy tim trong thai nghén (Mendelson 1942 và Greenhill)
(1) Nhiễ m khuẩ n: Các nhiễ m khuẩ n hô hấ p, viêm nộ i mạ c nhiễ m khuẩ n.
(2) Ứ huyế t: dịch đư a vào quá nhiề u: do uố ng, tiêm truyề n
Ứ dịch: ăn mặ n Nacl, nhiễ m độ c thai nghén, chử a trứ ng, dùng liệ u pháp cortison ở bệ nh thậ n.
(3) Quá gắ ng sứ c, hoạ t độ ng thể lự c, tinh thầ n quá mứ c và cả khi giao hợ p.
(4) Rố i loạ n nhịp tim
(5) Thiế u máu
(6) Béo bệ u
(7) Cư ờ ng giáp trạ ng
(8) Nhữ ng biế n chứ ng tắ c huyế t khố i (thromboembolic complication)
d/ Định nghĩa suy tim củ a bệ nh tim khi có thai
Suy tim là trạ ng thái bệ nh lý, cơ tim mấ t hay giả m khả năng co bóp cung cấ p máu đi nuôi cơ
thể theo nhu cầ u cơ thể lúc gắ ng sứ c, rồ i cả sau khi nghỉ ngơ i.
Chứ c năng huyế t độ ng củ a tim phụ thuộ c vào 4 yế u tố :
(1) Tiề n gánh: là lự c co bóp tố i đa củ a nhữ ng sợ i cơ tim ở cuố i tâm trư ơ ng xấ p xỉ kích cỡ hay
thể tích thấ t trái cuố i tâm trư ơ ng.
(2) Hậ u gánh: là lự c đố i lậ p vớ i sự rút ngắ n củ a sợ i cơ thấ t trái trong kỳ tâm thu, là sứ c cả n mà
cơ tim gặ p phả i khi co bóp để tố ng máu vào tuầ n hoàn đứ ng hàng đầ u là sứ c cả n ngoaị vi.
(3) Sứ c co bóp củ a cơ tim: nhữ ng quá trình cơ họ c và hoá họ c ở cơ tim để sinh ra lự c rút ngắ n
sợ i cơ (co cơ ), co rồ i giãn thành từ ng nhịp
(4) Tầ n số nhịp tim: bình thư ờ ng tầ n số nhịp tim 80 lầ n/phút. Nế u suy tuầ n hoàn là tầ n số tim
tăng 12,4 lầ n/phút, mặ c dù cơ tim co bóp còn tố t.
Suy tim: khi yế u tố 3 bị suy yế u và kéo theo suy tuầ n hoàn. Vì vậ y, trong điề u trị suy tim đầ u
tiên phả i là trợ tim để làm tăng sứ c co bóp cơ tim.
e/ Biế n cố suy tim: có thể xả y ra từ tháng thứ 4 củ a thai kỳ khi thể tích máu bắ t đầ u tăng cho đế n
tháng thứ 8 giữ nguyên mứ c này, cho đế n sau đẻ bắ t đầ u giả m dầ n. Khi đẻ có thể suy tim cấ p. Sau đẻ
có cho con bú, suy tim lạ i dầ n xuấ t hiệ n. Biế n cố suy tim chiế m 84% các biế n cố tim sả n, như ng tỷ lệ
tử vong chỉ chiế m khoả ng 15,56 – 30,09% các trư ờ ng hợ p tim sả n. (2,3).
g/ Chẩ n đoán:
- Lâm sàng: dự a vào nhữ ng dấ u hiệ u chính như : khó thở (tầ n số , cách thở , tư thế bệ nh nhân,...),
mạ ch thư ờ ng nhanh, ít khi chậ m. Gan to dư ớ i bờ sư ờ n...
- X quang tim phổ i: trên phim chụ p thẳ ng và nghiêng có uố ng thuố c cả n quang có thể thấ y
diệ n tim to và chèn ép vào thự c quả n.
h/ Điề u trị suy tim trong thai nghén
- Thuố c trợ tim: Digoxin thư ờ ng đư ợ c dùng để tăng cư ờ ng sứ c co bóp cơ tim, làm tăng trư ơ ng
lự c cơ tim, chậ m nhịp tim, giả m trư ơ ng lự c máu ngoạ i vi và gây lợ i tiể u. Nồ ng độ thuố c ở cơ