Bài giảng Cập nhật về sốc chấn thương - GS. Nguyễn Thụ

Chia sẻ: Lavie Lavie | Ngày: | Loại File: PPT | Số trang:30

Thêm vào BST

Báo xấu

217
lượt xem 38
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Bài giảng Cập nhật về sốc chấn thương của GS. Nguyễn Thụ trình bày về sinh lý bệnh, phản ứng viêm - chống viêm cơ chế phụ trợ; ứng dụng sử dụng sớm thuốc co mạch, tiên lượng, xử lý đối với bệnh nhân sốc chấn thương, cách hồi sức sốc chấn thương, thủ thuật kiểm soát sốc chấn thương.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Bài giảng Cập nhật về sốc chấn thương - GS. Nguyễn Thụ

CẬP NHẬT VỀ SỐC CHẤN THƯƠNG Giáo sư Nguyễn Thụ 1
SINH LÍ BỆNH phản ứng viêm – chống viêm Phản ứng TKNT Giao cảm Sốc mất máu Thương tổn do chấn thương Phân bố lại máu Thiếu máu – tái tưới máu Rối loạn chức Mediator Gốc oxy tự do năng tế bào viêm TNFα, Yếu tố nội mạc IL1b,IFNγ tổ chức Hoạt hóa bạch cầu -Dãn mạch - Ứ trệ máu TM Hệ chống - Tụt HA Ngưng kết viêm giảm tập tiểu cầu Tăng tính thấm Phân phối Miễn dịch Tắc mạch thành mạch CIVD máu kém Thiếu oxy tổ chức 2 SUY TẠNG
SINH LÍ BỆNH phản ứng viêm – chống viêm Lipid peroxydation Thiếu ATP Hủy hoại màng ATP Ca2+ Thương tổn DNA Apoptosis .- Hoại tử THIẾU MÁU OH AMP H2O2 SOD O2 .- O2 . O2 O2 - Hypoxanthine Xanthine Acid uric Xanthine Xanthine oxydase oxydase TÁI TƯỚI MÁU 3 Quá trình thiếu máu – tái tưới máu
Phản ứng viêm – chống viêm CƠ CHẾ PHỤ TRỢ  Thiếu máu – tái tưới máu – gốc oxy tự do  .- Superoxyde O2  . Peroxyde nitric ONOO  Peroxyde hydro H2O2  . Hydroxyl tự do OH2 4
Phản ứng viêm – chống viêm CƠ CHẾ PHỤ TRỢ GỐC OXY TỰ DO Cytokin viêm Bạch cầu dính vào nội mạc C1YD NO Tăng tính thấm thành mạch Dãn mạch Giảm thể tích tuần hoàn Trợ với thuốc Tụt huyết áp co mạch 5
Phản ứng viêm – chống viêm CƠ CHẾ PHỤ TRỢ HỆ CHỐNG VIÊM Cân bằng viêm Giảm miễn dịch Dễ nhiễm trùng (Chấn thương) • Giảm hoạt động lympho – mono T helper: T h2 sản xuất các cytokin chống viêm (IL4, IL5, IL9, IL10, IL13, TGFβ) • Đại thực bào (lách, phúc mạc, gan), giảm khả năng trình diện kháng nguyên cho lympho T 6
Ứng dụng sử dụng sớm thuốc co mạch So sánh kết quả điều trị bệnh nhân đa chấn thương của bệnh viện Bicêtre qua hai giai đoạn 1989 – 1991 và 1996 – 1998 (Smarl và Asehnoune MAPAR 1999 ) Giai đoạn 1989 - 1991 Giai đoạn 1996 - 1998 (n = 163) (n = 254) ISS 33 ± 1 34 ± 1 Lượng dịch truyền (l/ngày) 7,14 ± 0,62 5,61 ± 0,37 * HATT< 80mmHg (%) 37 48 * Thuốc co mạch (%) 7 51 * Suy đa tạng sau 48 giờ (%) 17 4* Thời gian nằm viện (ngày) 24 ± 2 15 ± 1 * Tỷ lệ tử vong (%) 15 10 ISS: độ nặng chấn thương theo thương tổn 7 * : P < 0.05
TIÊN LƯỢNG  Phụ thuộc:  Hạ thân nhiệt  Toan  Rối loạn đông máu 8
TIÊN LƯỢNG vòng biến loạn luẩn quẩn Chảy máu lớn Sốc tế bào Rối loạn Truyền máu đông máu Khối lượng lớn Hạ thân Dập nát nhiệt tổ chức Toan chuyển hóa Yếu tố Tiếp xúc Yếu tố Bệnh đi Đông máu kèm 9
Hạ thân nhiệt (
Toan chuyển hóa  Ức chế co bóp tim lưu lượng tim giảm  Toan tăng khi:  Truyền nhiều máu  Sử dụng thuốc co mạch  Cặp động mạch chủ  Tim hoạt động kém  Loạn nhịp báo hiệu sắp chết Ernest. Excepta Medica 1996 E. Moore. Am J. Surg 1996 Alicia M Morh. ITACCS 2005 11
Rối loạn đông máu  Pha loãng yếu tố đông máu  Tiêu sợi huyết  Ức chế đông máu và hoạt động của liên cầu do hạ thân nhiệt 12
XỬ LÝ  HỒI SỨC KIỂM SOÁT CHẤN THƯƠNG (D.C.R)  CAN THIỆP PHẪU THUẬT & NÚT MẠCH (D.C.S) 13
Hướng dẫn hồi sức sốc chấn thương Journal of trauma 2006  HỒI SỨC BAN ĐẦU  Chẩn đoán sốc nặng:  Lâm sàng:  Dấu hiệu thiếu oxy ngoại biên  HATT < 90mmHg  Mạch (và; hay) > 130/phút  Khí máu (và; hay): kiềm dư ≥ 6mEq/lít  Mục tiêu: (không chấn thương não, tủy)  HATT ≥ 90 mmHg  Mạch
Hướng dẫn hồi sức sốc chấn thương Journal of trauma 2006  HỒI SỨC BAN ĐẦU  Sơ đồ xử trí ban đầu: sốc chấn thương 1 lít dịch (20 cc/kg cho trẻ em) Khí máu ổn định HATT < 90 mmHg hay kiềm dư ≥ 6mEq/l CVP CVP < 10mmHg CVP > 15 mmHg Hồi sức dịch, máu Tìm: -Tràn khí phế mạc ổn định Hb ≥ 10g/dl - Chèn ép tim 15 CVP ≥ 15 mmHg - Đụng dập tim
Hướng dẫn hồi sức sốc chấn thương Journal of trauma 2006  HỒI SỨC Ở PHÒNG HỒI SỨC, PHÒNG MỔ  Mục tiêu:  Hồi sức tối ưu  Điều trị:  hạ thân nhiệt  toan chuyển hóa  rối loạn đông máu  Theo dõi máu đang chảy để mổ hay nút mạch  Sơ đồ tiến hành  90 B/n: HA< Đặt catete Swanganz KD ≥ 6 Đo khí máu, Hb Suy tạng Đặt NKQ (nếu cần) ( nước tiểu,v.v…) 16
Hướng dẫn hồi sức sốc chấn thương Journal of trauma 2006  HỒI SỨC Ở PHÒNG HỒI SỨC, PHÒNG MỔ  Sơ đồ tiến hành: - Đặt catete Swanganz CI > 3,8/m2 hay Sc VO2 > 70 % - Đo khí máu, Hb không - ĐặT NKQ (nếu cần) Có 1) Hb ≥ 10 (khối huyết cầu) 2) Thể tích LR, PCWP > 15mmHg không Có 3) Tối ưu hóa PCWP - CI không 4) Liều thấp Dobutamine 5) Co mạch: Noadrenaline 0.05 – 0.2 µg/kg/f 17 Siêu âm tim
CHỌN LOẠI DỊCH  Dung dịch điện giải đẳng trương, liều cao: (não, phổi, h/c chèn ép bụng)  Lactate Rhinger > HTM 0.9% (Cl máu). Healy. J. Trauma 1998.Laslo. J Trauma 2006 HTM 7.5%: giảm phản ứng viêm, tăng thể tích, tăng lưu thông máu. Peter Rhee. J Trauma 2003  Keo (HES): chảy máu (yếu tố VIII)  Khối huyết cầu (không có yếu tố đông máu)  Máu toàn phần giữ lại (giảm V, VIII)  HT đông lạnh (FFP): yếu tố đông máu; HTĐL/KHC:1/1.4 – ½  Aprotinin: 1,000,000 đơn vị tiêm 1 liều khi tiêm sợi huyết  rFVIIa (yếu tố VII tái tổ hợp hoạt hóa):  200 mg/kg  100 mg/kg sau đó một giờ  200 mg/kg sao đó hai giờ 18
KiỂM SOÁT THƯƠNG TỔN BẰNG THỦ THUẬT  Nguyên tắc:  Ưu tiên kiểm soát chảy máu (đôi khi chỉ là chèn gạc); mổ ngắn ít sang chấn  Hồi sức đồng thời trước, trong và sau thủ thuật để giải quyết hạ thân nhiệt, toan, rối loạn đông máu  Mổ lại sớm khi cần vì chảy máu lại  Mổ giải quyết vĩnh viễn sau 24 – 48 giờ  Sử dụng điện quang can thiệp: nút mạch  Không mổ tận gốc (trừ thủ thuật cầm máu, chống nhiễm trùng) khi tình hình chưa ổn định 19
KIỂM SOÁT THƯƠNG TỔN BẰNG THỦ THUẬT  Thủ thuật:  Nút mạch khi xương chậu vỡ lớn  Cầm máu: khâu, thắt, nhét gạc  Khâu tạng rỗng bị thủng, đưa ra ngoài  Dẫn lưu ngực, khâu và cắt thùy phổ khi TKPM ngạt thở  Dẫn lưu tụy  Điều chỉnh:  Hạ thân nhiệt: ủ ấm, làm ấm dịch truyền  Toan: Bica Na (pH < 7.2)  Đông máu: chọn sản phẩm tùy tình huống 20