Bài giảng Chẩn đoán theo dõi điều trị viêm gan B mạn - ThS.BS. Nguyễn Thị Cẩm Hường, TS.BS. Phạm Thị Lệ Hoa

Chia sẻ: Lavie Lavie | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:65

Thêm vào BST

Báo xấu

239
lượt xem 35
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Bài giảng Chẩn đoán theo dõi điều trị viêm gan B mạn sau đây trình bày về chẩn đoán nhiễm HBV và giai đoạn diễn tiến; chỉ định điều trị theo dõi đánh giá đáp ứng điều trị; các biện pháp điêu trị và chọn lựa; chế độ theo dõi trong và sau điều trị viêm gan B mạn.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Bài giảng Chẩn đoán theo dõi điều trị viêm gan B mạn - ThS.BS. Nguyễn Thị Cẩm Hường, TS.BS. Phạm Thị Lệ Hoa

Slide 1 CHẨN ĐOÁN - THEO DÕI - ĐiỀU TRỊ VIÊM GAN B MẠN ThS.BS Nguyễn thị Cẩm Hường TS.BS Phạm Thị Lệ Hoa A Free sample background from www.awesomebackgrounds.com © 2004 By Default!
Slide 2 NỘI DUNG 1. CHẨN ĐOÁN NHIỄM HBV VÀ GIAI ĐOẠN DiỄN TiẾN 2. CHỈ ĐỊNH ĐiỀU TRỊ - THEO DÕI - ĐÁNH GIÁ ĐÁP ỨNG ĐiỀU TRỊ 3. CÁC BiỆN PHÁP ĐIÊU TRỊ VÀ CHỌN LỰA 4. CHẾ ĐỘ THEO DÕI TRONG VÀ SAU ĐiỀU TRỊ A Free sample background from www.awesomebackgrounds.com © 2004 By Default!
Slide 3 MỤC TIÊU 1. Nêu và lý giải được các xét nghiệm để chẩn đoán giai đoạn nhiễm HBV mạn 2. Nêu được chỉ định điều trị VG B mạn 3. Trình bày được các thuốc và chọn lựa điều trị VG B mạn 4. Nêu được cách theo dõi bệnh nhân nhiễm HBV có hay không có điều trị đặc hiệu. A Free sample background from www.awesomebackgrounds.com © 2004 By Default!
Slide 4 Chẩn đoán và điều trị nhiễm HBV
Slide 5 Đặc tính của HBV • Cấu trúc nhỏ gọn nhưng chứa nhiều kháng nguyên (các đoạn nucleotide chồng lắp nhau). • Quần thể virus không đồng nhất • Gồm 8 genotype, phân bố theo địa dư, ảnh hưởng đến diễn tiến và đáp ứng trị liệu • Quan hệ với ký chủ thay đổi theo thời gian A Free sample background from www.awesomebackgrounds.com © 2004 By Default!
Slide 6 Kiểu gen: Phân bố dịch tễ và ảnh hƣởng Genotype Khu vực Ảnh hƣởng Hoa Kỳ, Châu Phi vùng Đáp ứng IFN hay Peg-IFN tốt A dưới Bắc và Tây Âu hơn Bệnh gan ít hoạt tính, chuyển Nhật, Trung quốc, đổi HBeAg sớm hơn Indonesia, Việt Nam, B Nguy cơ HCC ít hơn C. Taiwan, Philippines, Alaska, Đáp ứng Peg-IFN tốt hơn Bắc Canada, Greenland genotype C Hàn quốc, Trung quốc, Bệnh gan hoạt tính và biến Taiwan, Nhật, Polynesia, C chứng nặng hơn. Đông nam Á, Úc, Nguy cơ HCC nhiều hơn Philippines, Việt Nam Trung Đông, Ấn Độ, Châu D Hay kèm đột biến precore Âu và Phi E Tây Phi F Trung và Nam Mỹ Chưa biết nhiều G Hoa Kỳ, Pháp, Đức H Trung Mỹ A Free sample background from www.awesomebackgrounds.com Kramvis 2005, Kao©2011; 2004Lok By2009] Default!
Slide 7 Các chủng và biến chủng của HBV  Chủng hoang dại (HBeAg (+)  Chủng đột biến xuất hiện tự nhiên: (tăng theo tuổi) Precore (Ngừng sản xuất HBeAg) (VN 18%; US 27%)[1] Basal core promoter (Giảm sản xuất HBeAg) (VN 22%; 44% US)[1]  Chủng đột biến kháng thuốc (tăng theo thời gian sử dụng) Kháng LAM (YMDD): L180M, V204I… [2,3] Kháng ADV (N236T, A181V): (3% sau 1 năm, 11% sau 2 năm, 18% sau 3 năm, 29% sau 4 năm)[4] 1. Chu CJ, et al. Hepatology. 2003;38:619-628. 2. 2. Chang TT, et al. J Gastroenterol Hepatol. 2004;19:1276-1282. 3. 3. Lok AS, et al. Gastroenterology. 2003;125:1714-1722. 4. 4. Hadziyannis SJ, et al. Gastroenterology. 2006;131:1743-1751. A Free sample background from www.awesomebackgrounds.com © 2004 By Default!
Slide 8 Diễn tiến tự nhiên Thải trừ miễn dịch GĐ sao chép ít GĐ tái hoạt virút Dung nạp miễn dịch Kiểm sóat miễn dịch HBeAg+ HBeAg-/anti-HBe+ (precore/core promoter biến chủng) < >< > 104 cp/mL > HBV DNA < 104 cp/mL 108 – 1011 cp/mL 105 - 1010 cp/mL ALT Bình thƣờng /VG VG mạn tr.bình/nặng Bình thƣờng/VG nhẹ VG mạn tr.bình/nặng nhẹ Xơ gan Xơ gan không tiến triển Xơ gan HBeAg+ chronic hepatitis Inactive-carrier HBeAg- chronic hepatitis e (+) CHB e(-) CHB A Free sample background from www.awesomebackgrounds.com © 2004 By Default!
Slide 9 Nhiễm HBV: Trạng thái cố định hay biến động? DUNG NẠP 67% to 80% duy trì trạng thái MiỄN DỊCH không hoạt tính (HBeAg (-), có thể diễn tiến mất HBsAg THẢI TRỪ KiỂM SOÁT MD MiỄN DỊCH Mang HBV không hoạt Viêm gan B mạn tính HBeAg (+) Not healthy carrier) TRỐN THOÁT MD Viêm gan B mạn HBeAg (-) 4% to 20% chuyển đổi ngược lại HBeAg (+) 10% to 20% tái hoạt sau Có hay không có biếu hiện nhiều năm yên lặng. Có hay không có biểu hiện Theo dõi xét nghiệm định kỳ là cần thiết suốt thời kỳ “mang HBV không hoạt tính”. Lok AS, et al. Hepatology. 2009;50:661-662. A Free sample background from www.awesomebackgrounds.com © 2004 By Default!
Slide 10 ĐÁNH GIÁ BỆNH NHÂN HBsAg (+)  Bệnh sử (đường lây, thời gian tiếp xúc) Xét nghiệm:  Khám lâm sàng bằng chứng xơ gan:  Hoạt tính bệnh gan: Phù, báng, xuất huyết, CTM, chức HBeAg năng gan, TP (INR) HBV-DNA  Đánh giá cơ địa, bệnh gan khác  Tầm soát ung thư gan (Siêu âm, AFP) – Tiền sử gia đình (Xơ gan, HCC)  Sinh thiết gan – anti-HIV, anti-HCV, anti-HDV – Uống rượu. BMI – Bệnh gan nhiễm mỡ. – RLCH sắt, đồng Lok AS, et al. Hepatology 2001;34:1225-1241. Tsai NC. Sem Liver Dis. 2004;24(suppl 1):71-76. A Free sample background from www.awesomebackgrounds.com © 2004 By Default!
Slide 11 Các thông số cần có trƣớc khi điều trị 1. Diễn biến, mức tăng ALT (xác định giai đoạn nhiễm HBV) 2. HBeAg và mật độ HBV-DNA (6 tháng trước) 3. BMI. Bệnh gan do nguyên nhân khác 4. Trị liệu NAs trước. 5. Tầm soát HCC (AFP, Siêu âm, BN nguy cơ cao) 6. Độ xơ hóa gan (CTM, TC, Albumin) và thay đổi mô học của gan: Sinh thiết (mức độ viêm, xơ hóa), Fibroscan, các dấu ấn không xâm lấn khác, Child-Turcott Pugh.  Cân nhắc: precore, core promoter và HBV genotype Dieterich DT, Han SB, et al, A treatment algorithm for the management of chronic hepatitis B virus infection in the United States: 2008 Update, 1315-1341, Lok AS, et al. Hepatology. 2009;50:661-662 Weinbaum A Free sample CM,www.awesomebackgrounds.com background from et al. MMWR Recomm Rep. 2008;57(RR-8):1-20 © 2004 By Default!
Slide 12 Diễn tiến tự nhiên Thải trừ miễn dịch GĐ sao chép ít GĐ tái hoạt virút Dung nạp miễn dịch Kiểm sóat miễn dịch HBeAg+ HBeAg-/anti-HBe+ (precore/core promoter biến chủng) < >< > 104 cp/mL > HBV DNA < 104 IU/mL 108 – 1011 cp/mL 105 - 1010 IU/mL ALT Bình thƣờng /VG VG mạn tr.bình/nặng Bình thƣờng/VG nhẹ VG mạn tr.bình/nặng nhẹ Xơ gan Xơ gan không tiến triển Xơ gan HBeAg+ chronic hepatitis Inactive-carrier HBeAg- chronic hepatitis e (+) CHB e(-) CHB A Free sample background from www.awesomebackgrounds.com © 2004 By Default!
Slide 13 CHẨN ĐOÁN GIAI ĐOẠN NHIỄM HBV Viêm gan B mạn (HBeAg dƣơng hay HBeAg âm) 1. HBsAg (+) >6 tháng 2. HBV DNA >20,000 IU/mL (>105 cps/mL) hay HBV-DNA > 2,000 IU/mL (104 cps/mL) ở bn HBeAg (-) 3. Tăng thường xuyên hay cách quãng ALT/AST 4. Sinh thiết gan: viêm hoại tử trung bình hay nặng A Free sample background from www.awesomebackgrounds.com © 2004 By Default!
Slide 14 CHẨN ĐOÁN GIAI ĐOẠN NHIỄM HBV Mang HBV không hoạt tính (Inactive HBsAg Carrier) 1. HBsAg (+) >6 tháng 2. HBeAg-, anti-HBe+ 3. HBV DNA
Slide 15 Vai trò của sinh thiết gan trong điều trị  Xác định chẩn đoán viêm gan  Xác định và theo dõi mức độ thay đổi trước và sau điều trị của: o Phản ứng viêm hoại tử o Độ lan rộng của phản ứng xơ.  Cần thiết khi không tương thích giữa ALT và HBV-DNA  Loại trừ bệnh gan do các nguyên nhân khác (gan nhiễm mỡ, ALFLD) Ferrell L, et al. Pathology of the liver, 4th ed. London:Churchill Livingstone; 2002:313-362. Buckley A ,et al. Can J Gastroenterol 2000;14:481-82. A Free sample background from www.awesomebackgrounds.com © 2004 By Default!
Slide 16 CHỈ ĐỊNH ĐiỀU TRỊ Có bệnh gan hoạt tính HBV có hoạt tính ALT >2ULN HBeAg (+): HBV-DNA >105 cp/ml (Prati 2002: Nam 30, Nữ 19 U/L APASLD 2012 40U/L) HBeAg (-): HBV-DNA >104 cp/ml Sinh thiết gan: viêm hoại tử trung bình  nặng Khi không tƣơng thích giữa HBV-DNA và ALT: (HBV-DNA 105 cp/ml nhưng ALT
Slide 17 TIÊU CHUẨN ĐiỀU TRỊ THEO AASLD AASLD 2009 EASLD 2009 Xơ gan với HBV-DNA dƣơng Còn bù HBV-DNA >4 log: điều trị Điều trị bất kể ALT, mức HBV-DNA ULN : điều trị HBV-DNA Mất bù: Điều trị, Ghép gan Điều trị khẩn cấp Xơ gan với HBV-DNA âm Xơ gan còn bù, HBVDNA âm: theo dõi Xơ gan mất bù, HBVDNA âm: Ghép gan A Free sample background from www.awesomebackgrounds.com © 2004 By Default!
Slide 18 Mục tiêu điều trị Mục đích : (Goals/endpoint) Phòng biến chứng bệnh gan mất bù (Xơ gan, HCC) Phục hồi bệnh gan Mục tiêu tiên phát: Ức chế lâu dài sao chép (HBV-DNA thấp hay âm tính) Mục tiêu thứ cấp: Ỏn định tổn thương gan (Bình thường hóa men gan) Mất và chuyển huyết thanh HBeAg Mất và chuyển huyết thanh HBsAg Cải thiện mô học A Free sample background from www.awesomebackgrounds.com © 2004 By Default!
Slide 19 Mục tiêu điều trị cho 2 nhóm viêm gan B Viêm gan B mạn HBeAg (+) : – Chuyển đổi HBeAg (đáp ứng kéo dài # 80%) – Ức chế sao chép lâu dài (HBV DNA
Slide 20 Tiêu chí về đáp ứng điều trị Virút • HBVDNA thấp lâu dài • Chuyển đổi HBeAg kéo dài: mất HBeAg, có antiHBe* • HBsAg: giảm và mất HBsAg, có antiHBs Sinh hóa • ALT trở về bình thường kéo dài Mô học • Giảm chỉ số hoạt tính viêm. Giảm chỉ số xơ (Metavir) • Lâm sàng: Cải thiện thang điểm Child-Turcott Pugh * Viêm gan B mạn HBeAg (-) (đột biến precore hay core promoter): Không đánh giá được chuyển đổi HBeAg. A Free sample background from www.awesomebackgrounds.com © 2004 By Default!