Bài giảng Chia sẻ kinh nghiệm quản lý phòng ngừa Sự cố y khoa trong xác định đúng thông tin người bệnh, trao đổi thông tin

Chia sẻ: Huỳnh Thị Thùy Linh | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:58

Thêm vào BST

Báo xấu

117
lượt xem 11
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Nội dung bài giảng trình bày việc phòng ngừa sự cố y khoa trong xác định chính xác người bệnh, truyền đạt thông tin trong trao đổi thông tin người bệnh và quản lý sự cố y khoa bằng phần mềm. Mời các bạn tham khảo!

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Bài giảng Chia sẻ kinh nghiệm quản lý phòng ngừa Sự cố y khoa trong xác định đúng thông tin người bệnh, trao đổi thông tin

Chia sẻ kinh nghiệm quản lý phòng ngừa Sự cố y khoa trong xác định đúng thông tin người bệnh, trao đổi thông tin Bs Phan Thị Hằng
Nội dung 1. Phòng ngừa sự cố y khoa trong xác định chính xác người bệnh, truyền đạt thông tin trong trao đổi thông tin người bệnh 2. Quản lý sự cố y khoa bằng phần mềm
Có phải bàn giao người bệnh là vấn đề?  Bàn giao người bệnh là tình huống có nguy cơ trong ATNB  95% bs cho rằng không có tiêu chuẩn cho bàn giao  15.4% cas không bàn giao đủ thông tin gây các sự cố nghiêm trọng  83% Bs cho rằng công tác bàn giao rất kém  Ghi vào sổ bàn giao chiếm 6%
Có vấn đề trong bàn giao người bệnh? JCI: truyền đạt thông tin không hiệu quả là nguyên nhân chính dẫn đến sự cố có thể phòng ngừa, trong đó đến 80% sự cố liên quan đến bàn giao người bệnh
Lĩnh vực bàn giao, chuyển bệnh Kết quả khảo sát văn hóa ATNB năm 2018
Các sự cố liên quan đến nhầm lẫn 25 45 40 40 20 164/5581 35 30 15 25 20 20 10 16 15 10 5 6 7 2 4 5 1 1 1 2 2 0 0 nhầm nhầm nhầm nhầm chất thiếu dấu nhầm nhầm kết nhầm nhầm kết nhầm nhầm thủ thuật chẩn thông tin cân nặng lượng hiệu giao quả sa liên quan quả xn giấy tờ nhập liệu đoán liên lạc bé dấu hiệu nhận nhận vật thuốc hành nhận diện tư chánh diện 2016 2017 2018 2019 Tỷ lệ %
Phân loại ảnh hưởng của sự cố nhầm lẫn 35 30 29 26 25 20 15 11 10 5 0 2. Sự cố xảy ra chưa ảnh hưởng 3. Sự cố xảy ra đã ảnh hưởng 4. Sự cố xảy ra đã ảnh hưởng bệnh nhân lên bệnh nhân nhưng chưa gây lên bệnh nhân có gây hại hại
Các ảnh hưởng sự cố nhầm lẫn trên bệnh viện Các ảnh hưởng sự cố nhầm lẫn trên bệnh viện 2% 1% 12% 36% 21% 28% Hư tổn tài sản Tổn hại danh tiếng Khác
Phân loại chi tiết sự cố nhầm lẫn Tài liệu đến sai bệnh nhân hoặc nhầm tài… Tài liệu không rõ ràng, không chắc chắn,… Nhầm bệnh nhân (wrong patient) Không hoàn thành hay thực hiện không đầy… Tài liệu bị lạc hoặc không có sẵn (document… Không có sẵn Nhãn dán, vòng nhận diện… Nhận diện bệnh nhân (patient identification) Nhầm đường dùng Nhầm liều Nhầm thuốc Nhầm bệnh nhân Báo cáo, kết quả, hình ảnh… Sử dụng sai Không tương thích với chức năng Đóng gói kém Nhầm công thức hay phân thuốc Bảng kiểm (check lists) Nhầm vị trí, nhầm bên, nhầm bộ phận… Nhầm bệnh nhân (wrong patient) Giao nhận trực, bàn giao công việc (handover) 0 20 40 60 80 100 120 Số lượng phân loại phụ #REF!
Các sự cố liên quan bàn giao người bệnh sự cố liên quan đến bàn giao người bệnh 40 38 35 66/5581 30 25 20 15 11 10 7 5 5 3 1 1 0 0 2016 2017 2018 2019 BB TN
Tần suất phân loại sự cố bàn giao, chuyển bệnh Tần suất phân loại sự cố bàn giao, chuyển bệnh Quản lý lâm sàng 47 Tài liệu 7 Quy trình, thủ thuật lâm sàng (clinical… 5 Hành vi 2 Dụng cụ, trang thiết bị y khoa 2 Thuốc/ Dịch truyền 1 Quản lý tổ chức, quản lý nguồn lực 1 Cơ sở hạ tầng 1 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50
Kết cục bệnh nhân từ các sự cố bàn giao, chuyển bệnh Kết cục bệnh nhân từ các sự cố bàn giao, chuyển bệnh 30 28 25 22 20 15 14 10 5 2 0 Không ảnh hưởng Nhẹ Trung bình Tử vong
Những ảnh hưởng trên bệnh viện do sự cố liên quan bàn giao, chuyển bệnh Những ảnh hưởng trên bệnh viện do sự cố liên quan bàn giao, chuyển bệnh 35 31 30 25 20 18 15 10 9 6 5 2 0 Hư tổn tài sản Than phiền của Khác Than phiền của Tăng nguồn lực NVYT bệnh nhân chăm sóc cho bệnh nhân
Các tác nhân ảnh hưởng của các sự cố liên quan đến bàn giao, chuyển bệnh Các tác nhân ảnh hưởng của các sự cố liên quan đến bàn giao, chuyển bệnh Quy trình/chính sách 15 NVYT-Yếu tố hành vi-Những thái độ đang… 9 NVYT-Yếu tố về phương pháp điều trị 9 NVYT-Yếu tố về hành vi 8 NVYT-Yếu tố sai lệch 8 NVYT-Yếu tố về nhận thức 5 Sự thống nhất trong hoạt động đội/nhóm 3 NVYT-Yếu tố về giao tiếp 3 Quá trình thực hiện 2 Sản phẩm, Yếu tố mang tính kỹ thuật và yếu… 1 Sự thống nhất trong quyết định 1 BN-Yếu tố về nhận thức 1 NVYT-Yếu tố về cảm xúc 1 0 2 4 6 8 10 12 14 16
Thực tế Giao ca – nguy cơ gì?  Nhầm lẫn: thông tin, chăm sóc, thuốc, thủ thuật…  Thiếu thông tin  Theo dõi và xử trí tiếp theo không kịp thời  Bàn giao không đầy đủ các trường hợp có nguy cơ
Thực tế Giao ca – Nguy cơ tiềm ẩn 1. Số lượng không cân đối, đồng đều giữa các ca ngày và ca đêm 2. Cắt giảm các thời gian chăm sóc trực tiếp 3. Không thể kiểm soát các tình huống có chế độ chăm sóc cấp 1 và 2 4. Không ghi nhận tất cả các trường hợp vào sổ bàn giao. Chỉ ghi nhận bệnh nặng 5. Nguy cơ bàn giao sót do chủ quan 6. Không kiểm tra, thăm khám từng trường hợp 7. Không ghi nhận đầy đủ thông tin bệnh cần theo dõi 8. Kết quả cận lâm sàng: nguy cơ thiếu thông tin 9. Bs đợi trình bệnh mới khám/ xem bệnh
Chuyển khoa/ trại – Nguy cơ? 1. Bỏ sót các thông tin quan trọng 2. Không bàn giao đủ BN cần theo dõi 3. Khoảng thời gian chết: chờ được chuyển khoa thực tế và hồ sơ 4. Quên/ sót thực hiện thuốc/ cận lâm sàng 5. Quên đọc các kết quả xét nghiệm của BN cần theo dõi 6. Các thông tin trong chuyển khoa có bảng kiểm, chủ yếu nội dung hành chánh
Chuyển viện – Nguy cơ? 1. Cung cấp thiếu thông tin cho nơi chuyển đến 2. Không lấy thông tin đầy đủ để theo dõi, rút kinh nghiệm
Những nội dung can thiệp  Tập huấn kiến thức, kĩ năng sử dung công cụ giao tiếp, bàn giao: ISBAR, call out, check back, handoff, nhận diện nguy cơ nhầm lẫn  Thiết lập bảng kiểm bàn giao ISBAR  Giám sát tuân thủ thực hiện bàn giao  Ứng dụng CNTT trong quản lý sử dụng thuốc, thông tin điều trị…  Sử dụng nhân sự hiệu quả  Hoàn thiện các quy trình, nội quy, cảnh báo lỗi 1. Chuẩn bị đủ thời gian cho bàn giao 2. Tôn trọng, giờ nào việc nấy 3. Nguyên tắc: là cơ hội vàng giúp phòng tránh sai sót