Bài giảng Dược lâm sàng 2: Phần 2 - Trường ĐH Võ Trường Toản

Chia sẻ: Lôi Vô Kiệt | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:59

Thêm vào BST

Báo xấu

8
lượt xem 4
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Nối tiếp phần 1, phần 2 của tập bài giảng Dược lâm sàng 2 tiếp tục cung cấp cho sinh viên những nội dung tổng quan về: rối loạn chức năng tuyến giáp; bệnh động kinh; bệnh Parkinson; loãng xương; bệnh gout;... Mời các bạn cùng tham khảo chi tiết nội dung bài giảng!

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Bài giảng Dược lâm sàng 2: Phần 2 - Trường ĐH Võ Trường Toản

Chương 23. RỐI LOẠN CHỨC NĂNG TUYẾN GIÁP Theo Hoàng Kim Huyền và J.R.B.J. Brouwers Mục tiêu học tập: Sau học chương 23 học viên trình bày được: 1. Triệu chứng, chỉ số xét nghiệm hormon trong chẩn đoán bệnh giáp. 2. Sử dụng thuốc trong điều trị suy giáp và cường giáp. 3. Theo dõi điều trị và tư vấn cho bệnh nhân sử dụng thuốc trong điều trị. I. HOẠT ĐỘNG SINH HỌC CỦA TUYẾN GIÁP Vai trò sinh học của tuyến giáp: Tuyến giáp tiết thyroxin, theo máu tới cơ quan đích phát huy tác dụng. - Kích thích sinh trưởng cơ thể trong tuổi đang lớn. - Tăng trưởng não từ khi còn bào thai tới năm đầu sau sinh. - Tăng chuyển hóa, trao đổi vật chất ở các mô. - Tăng tiêu thụ glucose, phân giải glycogen gan, tăng tiết insulin. - Tham gia sinh tổng hợp ATP cấp năng lượng cho hoạt động sinh học. - Kích thích hoạt động tim làm tăng lưu lượng máu tới mô, tăng HA. - Tăng dẫn truyền thần kinh thông qua hoạt hóa các synap. - Thúc đẩy hoạt động chức năng sinh dục. Cơ chế hoạt động tuyến giáp: - Não điều hành tuyến giáp tạo và tiết thyroxin: Vùng dưới đồi tiết TRF (Thyrotropin Releasing Factor) kích thích tuyến yên tiết TSH (Thyroid Stimulating Hormon); TSH kích thích tuyến giáp hấp thụ iod, iodo hóa tyrosin, chuyển thành thyroxin (T4). - Tự điều hòa (Hiệu ứng Wolff-Chaikoff): Tuyến giáp cũng tự điều tiết hấp thụ iod. Khi nồng độ iod vượt ngưỡng tiếp nhận, tuyến giáp sẽ ngưng tạm thời hấp thụ iod trong tình trạng TSH vẫn lấn át. Tình trạng này kéo dài sẽ có nguy cơ suy giáp/bướu giáp. - Khi thiếu iod, nồng độ iod trong máu luôn thấp, tuyến giáp tăng hoạt động thu gom iod;TSH liên tục kích thích thúc đẩy giáp sản xuất đủ hormon. Tình trạng kéo dài gây nở to tuyến cho hình thái bướu cổ đơn thuần. Bệnh xảy ra ở vùng địa lý nghèo kiệt iod, gọi là “Bướu cổ địa phương”. II. CÁC BỆNH LIÊN QUAN NHƯỢC NĂNG GIÁP 1. ĐỊNH NGHĨA:
Nhược năng tuyến giáp (suy giáp) là tình trạng tuyến giáp giảm tiết hormon, nồng độ thyroxin/máu giảm dưới mức cần thiết dẫn tới những tổn thương ở mô và rối loạn chuyển hóa. Dich tễ học: Tỷ lệ suy giáp ở phụ nữ cao hơn nam giới. Suy giáp xảy ra ở mọi độ tuổi, phổ biến từ tuổi > 30. Suy giáp ở phạm vi địa lý ngày càng mở rộng: Miền núi  đồng bằng.  Phạm vi vùng miền sử dụng muối trộn NaI cần được mở rộng. 2. BỆNH SINH VÀ NGUYÊN NHÂN SUY GIÁP a. Suy giáp nguyên phát (nguyên nhân tại tuyến): Có các dạng: 1). Bệnh myxedema (Phù niêm): Chiếm > 90% suy giáp người lớn; thường gặp ở phụ nữ tuổi > 45. Nguyên nhân: Cho rằng cơ thể có kháng thể tự miễn phá hủy giáp. 2). Viêm tuyến giáp tự miễn Hashimoto: Giai đoạn đầu gây cường năng giáp; sau tới giai đoạn suy, teo tuyến. Nguyên nhân: Do rối loạn miễn dịch tại tuyến giáp. 3). Hậu quả điều trị sau nhiễm độc giáp (Thyrotoxicosis): Do cắt bỏ, xạ trị giáp, dùng thuốc kháng giáp. Bảng 23.1. Phân loại các dạng suy giáp và nguyên nhân Dạng suy giáp Nguyên nhân * Suy giáp nguyên phát Bẩm sinh Thiếu enzym sinh TH thyroxin; không rõ ng. nhân Rối loạn miễn dịch - Viêm giáp Hashimoto - Suy giáp sau điều trị basedow; sau sinh. Suy giáp do thuốc - Sau phẫu thuật, xạ trị bằng iod phóng xạ - Dùng thuốc kháng giáp, amiodaron,… Bướu cổ đơn thuần - Thức ăn, nước uống nghèo iod; kém hấp thu I. * Suy giáp thứ phát: - Suy tuyến yên do các nguyên nhân. - Rối loạn chức năng vùng dưới đồi. 4). Suy giáp do dùng thuốc: + Sau dùng thuốc điều trị cường giáp (basedow). + Sau dùng thuốc chứa iod như amiodaron, phong bế Wolff-Chaikoff. + Dùng thuốc chứa lithi (do lithi tương tự iod). Suy giáp có bướu thường xuất hiện sau 5 tháng-2 năm điều trị; phục hồi sau ngừng thuốc kịp thời hoặc bổ sung thyroxin hợp lý. Các nguyên nhân khác: + Thiếu enzym sinh TH hormon giáp; thức ăn có chứa yếu tố kháng giáp. + Thức ăn, nước uống thiếu iod gây bướu cổ địa phương; gọi là "bướu cổ đơn thuần" vì tuyến giáp vẫn khỏe, nhưng do nguồn cấp iod nghèo nàn dẫn tới thiếu thyroxin. Tuyến yên liên tục tiết TSH thúc tuyến giáp tăng cường hoạt động, tình trạng kéo dài làm nở to giáp.
Xét nghiệm: Mức T4/máu bình thường/thấp; mức TSH/máu bình thường/cao. Bướu giáp này lành tính, không có biểu hiện tổn thương giáp. Cùng bản chất thiếu thyroxin, thuốc điều trị giống các dạng suy giáp khác. b. Suy giáp thứ phát: Nguyên nhân: - Suy tuyến yên: U, phẫu thuật, tự teo tuyến yên tự miễn. - Rối loạn chức năng vùng dưới đồi, thiếu TRF tuyến yên hoạt động kém. Suy giáp không bướu: - Đần độn do nhược năng giáp bẩm sinh. - Teo tuyến tự phát hoặc ở giai đoạn cuối viêm giáp Hashimoto. 3. TRIỆU CHỨNG a. Lâm sàng: Suy giáp biểu hiện trên nhiều cơ quan nên thường không đặc hiệu. - Suy giáp bẩm sinh điều trị bằng hormon giáp (thay thế). - Trẻ sau sinh vài tháng phát hiện chứng đần độn. - Suy giáp tiên phát phù niêm (myxedema) xuất hiện triệu chứng từ từ, dễ nhầm với Parkinson hay Alzheimer: Thờ ơ, vô cảm,… Bảng 23.2. Triệu chứng thường gặp ở BN suy giáp Cơ quan ảnh hưởng Triệu chứng Tim - mạch Giảm lưu lượng tim, nhịp chậm, HA thấp, to tim Cơ vận động Đau cơ Xương Xốp xương TK-Tâm thần Vô cảm, thờ ơ, giảm trí tuệ; mệt mỏi, ngủ li bì Khí sắc Mặt ít biểu lộ tình cảm, trông già trước tuổi. Môi dày tím tái, phù mí mắt. Chuyển hóa Tăng cân, tăng cholesterol/máu; chuột rút, táo bón Da Khô lạnh Nội tiết Rối loạn kinh, giảm ham muốn tình dục Giọng nói Giọng nói khàn do dày thanh đới Thính giác Ù tai do niêm mạc vòi Eustache bị xâm nhiễm b. Cận lâm sàng: Định lượng TSH và T4/máu là các xét nghiệm xác định bệnh tin cậy. Thông số người Việt nam: TSH: - Máu cuống rốn trẻ sơ sinh: 6,24  2,69 mUI/lít. - Người trưởng thành (16-60 tuổi): 2,12  0,91 mUI/lít. Nồng độ T4/máu tăng-giảm tỷ lệ nghịch với nồng độ TSH theo cơ chế điều hòa ngược. Bảng 23.3. Nồng độ TSH, T4 và T3 trong máu (người Việt nam) Tuổi TSH (mUI/lít) T4 (nmol/lít) T3 (nmol/lít)
Sơ sinh 6,24  2,69 130.87  22,54 0,78  0,28 1-6 tuổi 122.80  23,65 2,84  0,36 6-10 tuổi 119,14  26,23 2,34  0,52 11-15 tuổi 112,14  23,53 2,10  0,42 16-60 tuổi 2,12  0,91 107,03  21,80 2,02  0,42 61-88 tuổi 101,03  21,80 1,50  0,37 Ghi chú: Giá trị TSH, T4, T3 trong bảng là trị số tương đối, còn thay đổi theo tương tác thuốc BN dùng. Bảng 23.4. Chẩn đoán suy giáp dựa vào dấu hiệu lâm sàng và cận lâm sàng TSH T4tự do T3tự do Biểu hiện LS Chẩn đoán B. thường B. thường B. thường Không điển hình CN giáp B. thường    Điển hình Suy giáp điển hình  B. thường B. thường Không điển hình Suy giáp không biểu hiện lâm sàng B. thường B. thường B. thường Điển hình Suy giáp TW (*) (test TRF) Ghi chú: CN = chức năng (*) : do tổn thương dưới đồi hoặc tuyến yên. 4. BIẾN CHỨNG SUY GIÁP - Suy giáp kéo theo giảm sút trí tuệ, rối loạn chuyển hóa. - Hôn mê do bệnh phù niêm (Myxedema) là biến chứng nặng của suy giáp, tình trạng nguy hiểm. Triệu chứng: Phù ấn không lõm, hạ thân nhiệt, mất trí giác,… - Phụ nữ mang thai suy giáp có thể gặp biến chứng: Tiền sản giật, xảy thai, rối loạn phát triển thai, chậm sinh trưởng trẻ sau sinh. 5. ĐIỀU TRỊ SUY GIÁP a. Mục tiêu điều trị: - Suy giáp do dùng thuốc kháng giáp có thể hồi phục sau ngừng thuốc. - Đa số trường hợp suy giáp đều phải cấp hormon giáp từ ngoài (thay thế). Uống / tiêm T4/T3 liều sinh lý, đưa sức khỏe BN về bình thường. (Xét nghiệm TSH về trị số gần qui chiếu) b. Thuốc dùng trong điều trị suy giáp: - Bột tuyến giáp, lấy từ tuyến giáp động vật: lợn, cừu,… - Dịch chiết giáp lợn (thyroglobulin) chứa T4 > T3. - Levothyroxin (T4): Là thuốc chính, tác dụng kéo dài. - Liothyronin (T3): Hormon giáp hoạt tính, tác dụng nhanh, ngắn hạn. * Levothyroxin natri (T4): Hormon giáp thiên nhiên, điều chế bằng tổng hợp hóa học. Dược ĐH: SKD uống 80%; t1/2 3-10 ngày (tác dụng kéo dài). Chỉ định: - Suy giáp ở mọi lứa tuổi, mang thai. - Phối hợp khi điều trị cường giáp (phòng quá liều).
Cách dùng và liều dùng: Thường dùng uống, có thể tiêm khi cần. Mức liều 100-200 g/ngày đủ tuyến giáp hoạt động bình thường. Liều dùng còn phụ thuộc vào độ bệnh, cân nặng, bệnh đi kèm,… cần điều chỉnh liều dùng phù hợp từng BN. Cách dùng hợp lý: Bắt đầu bằng liều thấp, tăng dần tới liều đáp ứng bệnh. Theo dõi bằng định lượng mức TSH và T4/máu. Liều dùng đúng khi mức TSH về bình thường, mức T4 hơi cao. Liều dùng trong một số tình huống bệnh: (1). Suy giáp người lớn: Liều khởi đầu 50 g/lần/ngày; tăng 25-50 g mỗi ngày cho tới khi đáp ứng như sinh lý (trong 2-4 tuần). (2). Suy giáp trẻ em (đần độn): Liều dùng theo tuổi. Xét nghiệm TSH và T4/máu ở liều duy trì phải cao 1,5 lần mức sinh lý. (3). Hôn mê phù niêm (Myxedema coma): Là trường hợp cấp cứu. Thường tiêm IV dung dịch nồng độ 100 g/ml. Liều khởi đầu, người lớn 400 g: Đáp ứng sau 6 h; trong 24 h sau tiêm có thể chưa đạt đỉnh điều trị. Ngày thứ 2, nếu chưa đạt hiệu lực, tăng thêm  100-300 g. Liều duy trì 50-200 g/ngày tới khi bệnh ổn định hoặc dùng uống được. Chống CĐ: Nhiễm độc do tuyến giáp chưa được điều trị. Nhồi máu cơ tim; suy thượng thận. * Liothyronin natri (T3): Dạng hoạt tính của thyroxin ở ngoại vi. Hiệu lực 4 lần > thyroxin. DĐH: Phát huy tác dụng nhanh. t1/2 HT 1-2 ngày. Chỉ định, cách dùng và liều dùng: Dùng đường uống hoặc tiêm IV. - Sau phẫu thuật giáp (ngắn ngày, không dùng duy trì). Người lớn: Uống ban đầu 10-20 g//ngày; chia 2 lần (nặng 70 kg); tăng 80-100 g/24 h, tới khi đạt hiệu quả mong muốn. - Hôn mê phù niêm (myxedema): Người lớn, tiêm IV chậm, liều đầu 5-20 g; lặp lại nếu cần sau 12 h. Chuyển sang uống khi bệnh đã ổn định, bắt đầu bằng liều thấp. - Bướu giáp đơn thuần: Người lớn, liều ban đầu 5 g/ngày. Cách 1-2 tuần tăng thêm 5-10 g/ngày cho tới khi đạt 25 g/ngày. Tiếp theo, cách 1-2 tuần tăng thêm 12,5-25 g/ngày, tới đạt hiệu quả. Chống chỉ định: Suy thượng thận, suy tuyến yên chưa điều trị. c. Theo dõi bệnh nhân: Theo dõi BN bao gồm : - Lâm sàng đánh giá mức cải thiện triệu chứng. - Định lượng T4, T3 và TSH để điều chỉnh liều dùng phù hợp. Triệu chứng có thể cải thiện sau 2-3 tuần điều trị, nhưng nên kéo dài hợn. Người già nên dùng T4 liều thấp ( 100 g/24 h) do chuyển hóa T4 chậm. Dùng T3 (hiệu lực cao) cho người già nguy cơ gây bệnh tim cao hơn. Từ khởi đầu liều duy trì đánh giá chức năng giáp 6 tháng 1 lần bằng cách: - Nếu điều trị bằng T4: Đánh giá mức TSH cơ bản và T4 tự do.
- Nếu điều trị bằng T3: Đánh giá mức TSH cơ bản và T3 tự do. 6. TƯƠNG TÁC THUỐC Bệnh nhân suy giáp có kèm bệnh khác cần điều trị cùng sẽ có thể xảy ra tương tác “Th.-Th”. (Xem bảng 23.5). Bảng 23.5. Một số tương tác có ý nghĩa lâm sàng Thuốc (A) Thuốc tương tác (B) Cơ chế tương tác, hậu quả Antacid (B) cản trở hấp thu (A) l-Thyroxin Th. ức chế bơm proton  pH dạ dày làm  hấp thu (A) Chất cảm ứng enzym  chuyển hóa làm giảm (Rifampicin, carbanazin) nồng độ (A)/máu. Phenytoin  liên kết Proteịn-(A) làm  lượng (A) tự do Thức ăn Hấp phụ làm  hấp thu (A) l-Thyroxin Estrogen  liên kết albumin-(A) làm Liothyronin  T4 và T3 tự do Chất kháng vitamin K  nguy cơ xuất huyết III. CƯỜNG GIÁP (Hyperthyroidism) 1. ĐỊNH NGHĨA: Cường giáp là tình trạng hoạt động quá mức của tuyến giáp, tăng nồng độ thyroxin/máu, gây ra những tổn hại mô và chuyển hóa. Còn gọi là nhiễm độc giáp. 2. BỆNH SINH VÀ NGUYÊN NHÂN CƯỜNG GIÁP a. Basedow (bệnh Graves): Chiếm khoảng 90% các dạng cường giáp. - Biểu hiện lâm sàng: Dư T4 và T3 làm thay đổi chức năng nhiều cơ quan, rõ nét nhất là hệ thần kinh, tim mạch, cơ, các chuyển hóa khác. Thường tự phát. Bệnh có tính di truyền và hay gặp ở nữ giới. - Nguyên nhân: Là bệnh tự miễn do có các “tự kháng thể” kháng TSH và yếu tố kích thích tuyến yên (Thyroid Stimulating Immunoglobulin) liên tục. b. Bướu giáp độc đơn hoặc đa nhân: (Toxic solitary or multinodula goiter) - Nguyên nhân: Xuất hiện 1 vài nhân ở 1 thùy giáp, ức chế các mô lành xung quanh và ức chế tuyến yên làm giảm tiết TSH. Nhân này tăng sinh hormon giáp. - Biểu hiện lâm sàng: Bướu giáp nhân và triệu chứng cường giáp. Có thể phát hiện bướu giáp độc trước khi có triệu chứng cường giáp. Chụp xạ hình I 131 tuyến giáp thấy iod chỉ tập trung ở nhân giáp. Có thể điều trị khỏi bằng cắt bỏ nhân giáp hoặc tia xạ I 131. c. Viêm tuyến giáp tự miễn Hashimoto: Tuyến giáp viêm mạn tính có thâm nhiễm tế bào lympho. Hormon giáp tăng cao và triệu chứng cường giáp, nhất là ở giai đoạn đầu. Triệu chứng cường giáp thường tự hết. d. Cường giáp do Iod (bệnh iod-basedow): Nồng độ iod cao gây cường giáp ở BN có bệnh lý tuyến giáp trước đó.
Iod thúc đẩy xuất hiện triệu chứng cường giáp với tuyến giáp không chịu ảnh hưởng hiệu ứng Wolff-Chaikoff. Quá tải iod có thể do dùng thuốc chứa iod điều trị, thuốc cản quang iod. e. Các nguyên nhân gây cường giáp khác: - U tuyến giáp, u tuyến yên tăng tiết TSH. - Ung thư tế bào nuôi (chửa trứng). - Quá liều T4 và T3 khi điều trị suy giáp. 3. TRIỆU CHỨNG Các dấu hiệu tổn thương mô và chuyển hóa do hormon giáp. a. Biểu hiện lâm sàng: Basedow là dạng cường giáp chiếm tỷ lệ cao nhất, vì vậy trong phần này chủ yếu đề cập dạng cường giáp này. Triệu chứng basedow: Bướu cổ (u bướu nhỏ, lớn), mắt lồi và nhịp tim nhanh. - Rối loạn tim-mạch: Mạch nhanh thường xuyên, khó thở, run tay. - Khó tính, ra mồ hôi, khát nước, sợ nóng; gầy; rối loạn tiêu hóa. - Mắt lồi do cơ mi trên co, mí dưới phù có thể liệt mắt. - Da xạm màu, đặc biệt vùng quanh mi mắt; da nóng; bàn tay ẩm ướt. Bảng 23.6. Ảnh hưởng cường giáp lên các cơ quan Cơ quan Biểu hiện tổn thương Tim-mạch Loạn nhịp tim thường xuyên; HATTh. tăng. Có thể suy tim sung huyết. Hệ cơ-xương Yếu cơ, xốp xương, đau khớp Hệ thần kinh Bồn chồn dễ cáu gắt; mắt đỏ bừng từng lúc; Rối loạn vận mạch; vã mồ hôi. Hệ tiêu hóa Gầy nhiều mặc dù ăn nhiều; ít thèm ăn. Hormon và  T4 và T3 tự do/máu. Chuyển hóa cơ bản  > 20%; chuyển hóa Thân nhiệt cao, da nóng; sợ nóng. b. Cận lâm sàng: - Chuyển hóa cơ bản tăng (> 20%); tăng nhiều-ít đánh giá mức độ bệnh. - Đa hồng cầu giả, hồng cầu nhỏ. Giảm mức cholesterol/máu. Định lượng hormon: - Nồng độ T4, T3/máu tăng; hoạt độ TSH giảm. - Cường giáp tự miễn có thể thấy có kháng thể kháng TSH. Thử nghiệm I131: Iod tăng nhanh, đạt độ tập trung cao (ngay trong giờ đầu). c. Tiến triển và biến chứng: - Cơn cường giáp cấp: BN mệt mỏi vật vã, gầy nhanh; sốt vã mồ hôi. Teo cơ nhanh, giả liệt cơ. - Biến chứng tim: Nhịp tim nhanh, có nguy cơ suy tim tiến triển nhanh, trụy tim-mạch. Có thể suy tim toàn bộ. 4. ĐIỀU TRỊ: a. Mục tiêu: Đưa mức hormon giáp về mức sinh lý, giảm triệu chứng. Điều trị triệu chứng, đặc biệt tim mạch, để giảm nguy cơ tai biến xấu.
Lựa chọn phương pháp điều trị: Điều trị cường giáp có 3 phương án: (1). Uống thuốc kháng giáp. (2). Dùng iod phóng xạ (Radioactive iodine = RAI) (3). Phẫu thuật cắt bỏ bán phần tuyến giáp (sau khi đã dùng thuốc chữa ổn định chức năng giáp) Chọn phương pháp điều trị dựa vào nguyên nhân, tuổi, tiền sử bệnh. Dùng thuốc kháng giáp được ưu tiên; liều dùng tùy vào BN. b. Điều trị triệu chứng: + Giảm các triệu chứng liên quan cường giao cảm: Tăng nhịp tim rất cao là điển hình của cường giao cảm. Tăng chuyển hóa làm tăng tiêu thụ oxy, làm tim phải tăng công suất. Dùng thuốc kháng adrenergic để giải quyết triệu chứng trong khi chờ hiệu quả của các thuốc kháng giáp. Propranolol là thuốc thường dùng. Tác dụng propranolol: - Ức chế TK giao cảm làm giảm nhịp tim. - Ức chế chuyển T4  T3 ở ngoại vi. (Atenolol không có tác dụng ức chế chuyển T4  T3 ở ngoại vi). Nhược điểm propranolol: Co phế quản, t1/2 ngắn. + Lồi mắt: Lồi mắt thường kèm theo nóng rát, chảy nước mắt; nặng có thể mù. Nội dùng trị gồm: - Mang kính sẫm màu. - Nhỏ nước mắt nhân tạo để tránh khô giác mạc. - Nhỏ dung dịch guanethidin 5% (ức chế giao cảm) sáng và tối. Thuốc hỗ trợ khác: - Kháng sinh chống bội nhiễm mắt. - Uống prednisolon 100 mg/24 h; trong 5-7 ngày. Phẫu thuật mắt sửa lồi: BN nhẹ khả năng hồi phục cao hơn. c. Điều trị cường giáp bằng thuốc: Thuốc dùng trong điều trị cường giáp: Dung dịch Lugol (5% iod + 10% KI): Tác dụng: Ức chế gắn iod vào tuyến giáp. Thường dùng 10-14 ngày trước phẫu thuật tuyến giáp. Iod phóng xạ (I 131): Gọi là phẫu thuật không dao. Tác dụng: I 131 tác dụng hủy mô giáp kéo dài tác dụng 6-8 tuần sau liều uống. Chỉ định: Bệnh nhân ở mọi lứa tuổi. - Chưa qua điều trị. - Tái phát cường giáp sau điều trị nội khoa hay phẫu thuật. - Biến chứng do thuốc điều trị nôi khoa: Dị ứng, hại gan,… Cách dùng: Uống 1 liều I 131 (dung dịch, viên); trở về sinh hoạt ở gia đình. Liều dùng: Phù hợp với từng bệnh nhân. Hiệu quả: Khoảng 85% BN hết triệu chứng cường giáp sau 3-5 tháng xạ trị. Cải thiện run tay, rối loạn tiêu hóa ở hầu hết bệnh nhân uống I 131.
Biến chứng: Viêm giáp do phóng xạ; cường giáp tiền suy giáp. Thuốc kháng giáp: Sự tạo thành thyroxin trong tuyến giáp: n I + 2 Tyrosin  2 Iodotyrosin  l-Thyroxin Sinh tổng hợp thyroxin nhờ xúc tác enzym sinh học. Cơ chế tác dụng thuốc kháng giáp: Ức chế enzym iodo hóa tyrosin, đồng nghĩa làm giảm thyroxin giáp. Cản trở chuyển hóa T4  T3 ở ngoại vi. Thuốc kháng giáp hiện dùng: Thiamazol (methimazol), carbimazol (tiền thuốc của thiamazol) Propylthiouracil Cách dùng và liều dùng: Ví dụ: Điều trị cường giáp bằng propylthiouracil: Người lớn: Uống. Liều đầu: 300-400 mg/24 h; chia 3 lần. Khi có đáp ứng tiếp tục liều này trong 2 tháng.. Liều duy trì 50-200 mg/24 h, tới khỏi. Trẻ em: Uống. Liều đầu: 5-7 mg/kg/24 h; chia 3 lần hay trẻ 6-10 tuổi: 50-150 mg/24 h; trẻ  10 tuổi: 150-300 mg/24 h. Liều duy trì: Uống 1/3-2/3 liều ban đầu. Trẻ sơ sinh cường giáp: Liều khuyên dùng: 5-10 mg/kg/24 h. Bảng 23.7. Liều dùng (NL), cách dùng thuốc kháng giáp Tên thuốc Liều dùng ban đầu Liều duy trì Thiamazol Uống 15-60 mg/24 h; chia 2-3 lần Uống 5-15 mg/24 h; trong 2-3 tháng chia 2-3 lần  khỏi. Propylthiouracil Uống 300-400 mg/24 h; chia 3 lần; Uống 50-200 mg/24 h; trong 2 tháng chia 2 lần  khỏi Tác dụng KMM: Cần quan tâm vì điều trị cường giáp  12 tháng. - Sốt, mệt mỏi, đau họng, viêm lợi (nướu): Thường đến sớm. - Giảm bạch cầu hạt: Khó phát hiện nhưng nguy hiểm. Hướng dẫn BN khi thấy có các triệu chứng có hại trên báo ngay cho BS. * Một số lưu ý khi dùng thuốc kháng giáp cho các đối tượng (1). Phụ nữ mang thai: Thuốc qua nhau thai vào bào thai gây suy giáp cho trẻ sau sinh. Cần điều chỉnh liều dùng phù hợp. (2). Bà mẹ trong kỳ cho con bú: Thận trọng khi dùng thiamazol cho bà mẹ trong kỳ cho con bú. Chống chỉ định propylthiouracil. d. Phẫu thuật: (1). Các trường hợp cường giáp chỉ định phẫu thuật: - Người chống chỉ định với xạ trị I 131 và thuốc kháng giáp. - Nghi có thể là bướu ác tính.
- Chọn lọc trường hợp phụ nữ mang thai và trẻ em. Thường chỉ cắt bỏ một phần tuyến, nhưng có thể tái phát ở phần còn lại. Trước phẫu cần làm giảm hoạt động tuyến; thường nhỏ dung dịch Lugol. Uống propranolol phòng và chống cường giao cảm. (Lugol và propranolol dùng trước phẫu 10-14 ngày). Biến cố có thể gặp: Nhược năng giáp, suy cận giáp. (2). Không nên phẫu thuật: - Người có thể lực quá yếu. - Người bệnh hô hấp nặng; bệnh tim-mạch nặng. - Phụ nữ mang thai 3 tháng cuối (dễ bị đẻ non). e. Điều trị cường giáp cho phụ nữ mang thai: Điều cần quan tâm là thuốc ảnh hưởng tới thai nhi. Tuyến giáp thai nhi hoạt động vào tuần 12-14 thai kỳ (3 tháng giữa kỳ). Hạn chế dùng thuốc từ thời gian thai kỳ này. Nên dùng thuốc liều thấp. Chống chỉ định: Thuốc Iod phóng xạ (I 131). IV. TÌNH HUỐNG LÂM SÀNG: Ca lâm sàng 1: Ông Ch. 70 tuổi, phát hiện suy giáp lần đầu; điều trị đang ở giai đoạn thăm dò liều thyroxin. Liều khởi đầu: Uống 50 g thyroxin/ngày. Ông Ch. cũng đang uống carbamazin và sắt (II) sulfat. Câu hỏi: Trình bày những tư vấn dùng thuốc cho ông Ch. ? Trả lời: 1. Về khả năng tương tác thuốc: Carbamazin cảm ứng enzym, làm giảm nồng độ T4/máu, giảm hiệu quả. FeSO4 tạo phức với T4 làm giảm hấp thu hormon. Uống FeSO4 sau thyroxin 2 h. 2. Về liều dùng: Ông Ch. đang uống thyroxin dò liều dùng, chưa tới liều duy trì ổn định. Tăng liều không sớm hơn 4 tuần mỗi bậc tăng do t1/2 thyroxin dài, cần vài tháng mới đạt mức liều duy trì. 3. Về tuân thủ điều trị: Giải thích cho ông Ch. sẽ phải dùng thuốc lâu dài. Không ngừng thuốc khi thấy triệu chứng suy giáp cải thiện hay đã hết. Ca lâm sàng 2: Cô S 25 tuổi, bị basedow; uống thuốc kháng giáp bị dị ứng. Triệu chứng độc giáp xuất hiện. Mức T4 tăng, TSH dưới mức phát hiện. Bác sỹ chỉ định phẫu thuật giáp. Câu hỏi: Tại sao BS chỉ định phẫu thuật cho cô S ? Trả lời: Do cô S không dùng được thuốc kháng giáp, nhưng bệnh đã nặng. Chương 24. BỆNH ĐỘNG KINH Theo Trần văn Tuấn, A.J.M. Loonen, F.M. van Hasselt
Mục tiêu học tập: Học xong chương 24 học viên trì bày được: 1. Đặc điểm lâm sàng của các loại cơn động kinh. 2. Nguyên tắc điều trị, sử dụng thuốc điều trị các dạng động kinh cụ thể. 3. Phân tích được các tình huống lâm sàng và đưa ra hướng xử lý. A. ĐẠI CƯƠNG VỀ BỆNH ĐỘNG KINH Động kinh là một dạng rối loạn của hê thần kinh TW dẫn tới những biểu hiện bất thường của người bệnh như: - Cơn co giật, lăn đùng chân tay duỗi thẳng, xùi bọt mép. - Đột ngột mất ý thức trong một vài phút. - Dị cảm: Nóng ran nửa người, ngửi thấy mùi gì khó chịu, bồn chồn,… 1. Đặc điểm lâm sàng: Dựa vào triệu chứng lâm sàng và điện não đồ chia động kinh ra 2 loại: - Cơn động kinh toàn thể (Generalized convulsion). - Cơn động kinh cục bộ (Partial convulsion) a. Cơn động kinh toàn thể: Có các dạng cơn: * Cơn co giật (grand mal): Đa số cơn động kinh xuất hiện đột ngột với các biểu hiện: - Mất ý thức chớp nhoáng, ngã vật xuống đất ngay dưới chân. Toàn thân duỗi cứng, bàn tay nắm chắt. Cơ hô hấp co cứng làm BN ngừng thở ngắn; cơ thanh quản khép lại.  Da, niêm mạc tím ngắt (thiếu oxy). Kéo dài khoảng 30 giây. - Tiếp theo co giật toàn thân, giật chân tay: Lúc đầu nhịp nhàng > nhanh dần > thưa dần > ngừng hẳn. Co giật cơ mặt, mắt trợn ngược, nghiến chặt 2 hàm răng; sùi bọt mép. Giai đoạn co cứng kéo dài khoảng 1 phút. - Sau ngừng co giật các cơ duỗi mềm, vẫn mất ý thức, thở sâu, giãn nhẹ đồng tử; kéo dài khoảng 1 phút, rồi ý thức trở lại, BN tỉnh dần. Đáp ứng gọi hỏi nhưng có thể lú lẫn vài phút; mệt mỏi. Khám thấy phản xạ gân-xương tứ chi tăng; có người ngủ sâu. Tổng thời gian từ bắt đầu cơn tới khi tỉnh lại khoảng 5 phút. Nếu các cơn cứ lặp lại liên tục sẽ gọi là "tình trạng động kinh". * Cơn vắng ý thức (petit mal): Biểu hiện bằng gián đoạn ý thức và hành động trong khoảng 5 giây, ví dụ: Đang ăn ngừng nhai, rơi đũa; đang viết thì ngừng lại không viết được,… Vẻ mặt ngơ ngác vài giây rồi ý thức trở lại và tiếp tục làm việc. (người bên cạnh không nhận ra, tưởng là bạn lơ đãng hay ngủ gật) Không co giật. Có trường hợp BN nhận ra tình trạng sắp xẩy ra. * Cơn giật cơ: Biểu hiện động tác giât cơ ngắn, đột ngột, thường đối xứng hai bên. Vị trí có thể toàn thân hay khu trú ở tay hoặc đầu, cường độ khác nhau; BN bị ngã nhưng lại hồi phục nhanh chóng. Không kèm theo rối loạn tri giác. Thường xảy ra buổi sáng.
* Cơn mất trương lực cơ: Đột ngột cơ mất trương lưc, ngã rồi hồi phục đứng dậy ngay. Gặp ở BN động kinh nặng, bắt đầu bị bệnh từ khi còn là trẻ sơ sinh. * Hội chứng West: Là dạng động kinh thứ phát, không dặc hiệu; chủ yếu ở trẻ < 1 tuổi. Biểu hiện: Xảy ra trong vài giây. Co thắt gập người cả 2 bên, đối xứng. Trẻ nằm đầu nhấc lên khỏi giường, đầu và mình gấp đôi lại. 2 tay bắt chéo trước ngực; 2 chân tư thế gập. b. Cơn động kinh cục bộ: Do rối loạn vùng nhỏ TKTW; có các dạng cơn: * Cơn cục bộ đơn giản (Jacksonian epilepsy): BN tỉnh táo, ít khi chuyển thành các cơn cục bộ dạng khác. Co giật xảy ra một bên, một phần cơ thể hay trên mặt; ít lan tỏa. Có thể có dị cảm: Ngứa ran cục bộ, chớp sáng, tiếng nhạc khó chịu,… Rối loạn ngôn ngữ, nhận thức sai thời gian, mộng mị, nhìn méo hình,… * Cơn cục bộ phức tạp (psychomotor epilepsy): Khởi phát là cơn đơn giản, sau đó xuất hiện rối loạn ý thức. Thường xuất phát từ thùy trán hay thùy thái dương não, lan tỏa. Biểu hiện: - Cảm giác nóng phải cởi bỏ áo, nói lảm nhảm lẫn lộn. - Vận động dị thường: Nhai tóp tép, mặt nhăn nhó, hành động vô thức. - Hoang tưởng nhẹ, phản xạ phỏng vấn chậm chạp hoặc không đáp ứng. * Cơn toàn thể hóa thứ phát: Xuất phát là cơn cục bộ đơn giản hay phức tạp, tiến triển thành cơn toàn thể thứ phát khi sự kích thích lan tỏa ra các vùng khác của não. Hoạt động của não hình thành cơn co giật như dạng toàn thể. 2. Cơ chế bệnh sinh: Bệnh động kinh không có tổn thương TKTW là rõ ràng. Kích thích điện hay bằng hóa chất cũng làm xuất hiện cơn ở người có bộ não bình thường. Dấu hiệu bệnh là cơn xuất hiện đồng bộ, lặp đi lặp lại; có thể do có bất thường ở một điểm trên vỏ não hoặc lan tỏa; xác định được bằng điện não đồ. Đặc trưng cơn động kinh: Sự phóng điện kịch phát, thành nhịp và nhắc lại của một quần thể các nơron vỏ não. Biểu hiện trên điện não đồ là các loạt sóng kịch phát, tăng đồng bộ (đồng thì). Bản chất của các loạt sóng này là những biến đổi khử cực kịch phát của màng sau sinap do rối loạn quá trình "khử-tái phân cực" sinh lý của các nơron. Cơ chế bệnh sinh chủ yếu là do sự ức chế GABA gây lên cơn động kinh. (GABA = Acid gama-aminobutyric, chất ức chế dẫn truyền thần kinh) Các thụ thể GABA điều hòa ion Cl- ra vào tế bào. Khi kích thích thụ thể GABA mở lối cho Cl- vào nhiều làm giảm hưng phấn tế bào. Các yếu tố kích thích sản xuất GABA bị ức chế làm giảm ức chế TK, dẫn tới xuất hiện cơn động kinh. Các chất kích hoạt GABA sẽ có tác dụng chống động kinh. 3. Nguyên nhân động kinh:
Động kinh có thể xảy ra ở mọi lứa tuổi: Trẻ sơ sinh  người già. Nguyên nhân động kinh thường giống nhau, nhưng cũng có thể khác biệt giữa các đối tượng, ví dụ: - Trẻ sơ sinh: Ngạt khi sinh, chấn thương sản khoa, chảy máu não thất,… - Trẻ em: Do viêm não, liệt não, khuyết tật não bẩm sinh, di truyền,… - Người già: Do rối loạn tuần hoàn não, teo não, u não,… * Một số nguyên nhân hay gặp: (1). Do chấn thương sọ não: Trước khi chấn thương sọ não BN không có động kinh; sau chấn thương bệnh nhân bị mất ý thức, có triệu chứng tổn thương thần kinh khu trú. - Chấn thương kín: Động kinh có thể xuất hiện sau 1-5 năm. - Chấn thương hở: Chiếm khoảng 30-40%. Cơn động kinh xuất hiện sau chấn thương sọ não > 1 năm gọi là "Động kinh muộn sau chấn thương sọ não". (2). Do u não: Đa số là cơn động kinh cục bộ do u màng não ở thùy thái dương, thùy trán, chiếm nhiều hơn u ở vùng não khác. Ngoài động kinh còn có tăng áp lực sọ, hội chứng thần kinh khu trú tùy vào vị trí khối u trước đó. (3). Do bệnh lý mạch máu não: Gặp ở: - U mạch, thông tĩnh mạch não, chảy máu não: Khoảng 15%. - Huyết khối não: Khoảng 8%. (4). Do di chứng viêm não và màng não: Đa số xảy ra với trẻ em, đối tượng hay bị viêm não và màng não. Ngoài động kinh còn có thể có di chứng khác: Thiểu năng tâm thần, hội chứng ngoại tháp,… (5). Do não có nang sán lợn: BN đau đầu, có lúc biểu hiện co giất động kinh. 4. Chẩn đoán: Chủ yếu dựa vào chứng kiến cơn động kinh (lâm sàng). Điện não đồ giúp chẩn đoán xác định. Các phương pháp cận lâm sàng khác giúp xác định nguyên nhân. a. Lâm sàng: Dựa vào đặc điểm của các loại cơn động kinh: - Cơn xuất hiện đột ngột, lặp đi lặp lại, ít nhất có 2 cơn. - Có biểu hiện phù hợp với một loại cơn đã miêu tả ở trên. b. Điện não đồ (EEG): (1). EEG trong cơn toàn thể: Quan sát thấy có các biểu hiện ở các giai đoạn: - GĐ co cứng: Xuất hiện các loạt kịch phát gai nhọn sóng biên độ lớn. - GĐ co giật: Xuất hiện các gai nhọn sóng chậm hoặc sóng chậm biên độ lớn (250- 500 V) hoặc đa gai nhọn-sóng chậm. Loạt kịch phát kéo dài 20-30 giây. - EEG giữa các cơn: Có thể không thấy biểu hiện bệnh lý (20%); Còn lại thường thấy loạn nhịp điện não xen kẽ sóng chậm biên độ lớn hoặc xen kẽ gai nhọn, có thể thấy loạt kịch phát như trong cơn.
(2). EEG trong cơn ĐK vắng ý thức (petit mal): Ngoài các đặc điểm chung của EEG cơn toàn thể nói trên, điển hình là: - Các loạt kịch phát xuất hiện đột ngột trong 8-10 giây (ngắn). - Các loạt gai nhọn-sóng chậm tần số 3 chu kỳ/giây. (3). Trong cơn ĐK toàn thể thứ phát: Điện não đồ có thể biểu hiện biến đổi ở một vùng nào đó (ổ tổn thương); những biến đổi điện não rõ hơn, nhất là ghi vào giữa các cơn. (4). EEG trong cơn ĐK cục bộ: Biến đổi điện não khu trú, do các nơron quanh ổ tổn thương phát điện. c. Chụp cộng hưởng từ (MRI): Phương pháp có giá trị xác định nguyên nhân: Đột quị, u não,…Nên thực hiện cho các cơn ĐK cục bộ và tổn thương não có động kinh (sán não,…) d. Chẩn đoán phân biệt: Chẩn đoán cần phân biệt ĐK với một số trường hợp không động kinh: (1). Ngất (Syncopa): Ngất mất ý thức, có căn nguyên tim mạch: - Do nhịp tim quá chậm (< 15 nhịp/ph), hoặc ngừng tim 1-2 phút, hoặc phân ly nhĩ-thất hoàn toàn. - Do kích thích xoang động mạch chủ hoặc dây phế vị. - Do giảm HA thế đứng. (2). Cơn co giật phân ly (Hysteria): Co giật dãy đạp / cố uốn cong người, vẫn có ý thức; EEG bình thường. Cơn kéo dài; có yếu tố sang chấn tâm lý. (3). Co giật hạ calci/máu (Tetanie): Hay gặp ở trẻ em. Mức calci/máu giảm gây co giật kéo dài; tiêm IV CaCl2 khắc phục. (4). Trẻ em co giật sốt cao: Co giật chỉ liên quan tới sốt cao (> 41o C); Không có tổn thương não (do nhiễm khuẩn não, nguyên nhân khác). Thường xảy ra với trẻ từ sơ sinh-5 tuổi; co giật kéo dài nguy cơ tử vong. B. ĐIỀU TRỊ ĐỘNG KINH BN đông kinh cần được đưa tới cac trung tâm điều trị chuyên khoa. 1. Điều trị trong cơn co giật: a. Xử lý ban đầu: Không cần cấp cứu vì hết cơn ngắn BN lại trở lại bình thường. - Trong cơn: Để BN nằm kê gối đầu, thoáng mát, nới lỏng y phục. - Di chuyển nếu BN bị ở nơi nguy hiểm: Gần lửa, trên đường, mép nước. - Khi hết cơn chuyển BN đi điều trị. + Việc có thể làm: Nếu cơn co giật dài > 10 phút, hoặc cơn xảy ra liên tiếp: Tiêm IV hoặc bơm trực tràng 10-20 mg diazepam với người lớn; trẻ em liều thấp hơn. + Điều tránh làm: - Cố mở miệng BN hoặc kê vật cứng giữa 2 hàm răng. - Trong cơn không cho BN uống bất kỳ thứ gì, kể cả thuốc chống ĐK. b. Quản lý trạng thái ĐK: - Hỗ trợ hô hấp: Thở oxy, thở máy,… - Duy trì HA bình thường (nếu BN có tăng HA); hoặc kiểm soát đường huyết (nếu BN bị đái tháo đường).
Thuốc điều trị: - Tiêm IV lorazepam hoặc diazepam. - Nếu kém đáp ứng thì thay bằng midazolam. - Trường hợp nặng: Phenytoin, clonazepam, phenobarbital, paradehyd có thể sử dụng. Khởi đầu điều trị cần xem xét kỹ (EEG) và lựa chọn thuốc phù hợp. Những trường hợp không cần điều trị: - Mới có 1 cơn dạng động kinh. - Khoảng cách giữa 2 cơn ĐK là 1-2 năm. - Có 2 cơn liên tiếp, nhưng có liên quan tai nạn, sốt cao, dùng rượu. Ghi chú: Co giật sốt cao trẻ em không do ĐK cũng phải xử lý nhanh. - Hạ nhiệt: Uống paracetamol + chườm trán khăn ướt. - Phòng, chống co giật: Tiêm IV hoặc bơm trực tràng diazepam. 2. Điều trị duy trì: Sau dùng thuốc cắt cơn việc theo dõi, điều trị duy trì là cần thiết. Điều trị duy trì nhằm mục đích dự phòng cơn tái phát. Thời hạn điều trị: Kéo dài it nhất 3 năm. Cần tư vấn cho BN tầm quan trọng của điều trị duy trì. 3. Nguyên tắc chung điều trị động kinh: Thuốc điều trị ĐK ngày càng phong phú (thuốc truyền thống + thuốc mới) Lựa chọn thuốc trong điều trị cần tuân theo các nguyên tắc sau: (1). Chọn thuốc phù hợp, hiệu quả cho từng dạng ĐK. (2)(*) . Khởi đầu bằng liều thấp, tăng dần liều trong quá trình điều trị. Ghi chú: (*) : Khi nào thay đổi liều dùng ? Thuốc có t1/2 dài phải chờ khoảng thời gian bằng 5  t1/2 trước khi thay đổi liều (thay đổi mức thuốc ổn định trong huyết tương). Vì vậy thường thay đổi liều sau ít nhất 2 tuần. Tính khoảng thời gian thay đổi liều cần tham khảo trị số t1/2 của thuốc. (3). Thay loại thuốc khác khi thuốc đang dùng kém hiệu quả. Tôn trọng đơn trị liệu. Hạn chế dùng đồng thời 2-3 thuốc. (4). Dùng thuốc đều đặn hàng ngày; không tự ý giảm liều hay ngừng thuốc. (5). Thời gian điều trị duy trì tùy thuộc căn nguyên và mức đáp ứng thuốc: - Trẻ em: Kéo dài 6-18 tháng. - Người lớn kéo dài 2-3 năm. (6). Theo dõi và làm hạn chế tác dụng bất lợi của thuốc trong suốt quá trình. * Liệu pháp điều trị cho bệnh nhân mới: - Xác định chính xác dạng động kinh. - Chọn thuốc phù hợp hiệu quả (theo kinh nghiệm + tư vấn). - Dùng thuốc tuân thủ nguyên tắc (2) (bắt đầu bằng liều thấp,…). * Liều duy trì: Không có loại thuốc và liều dùng chung cho mọi BN. Xác định liều dùng phù hợp cho mỗi trường hợp BN. * Thay đổi nhóm thuốc: Lý do thay thuốc: - Thuốc đang dùng kém hiệu quả.
- Thuốc đang dùng có tác dụng bất lợi cao. Khi thay thuốc cần tuân thủ nguyên tắc (2) với thuốc dùng thay. * Vấn đề dừng thuốc điều trị: Không dừng đột ngột thuốc chống động kinh để tránh cơn tái phát. Thuốc nguy cơ tái phát khi dừng đột ngột: - Barbiturat: Phenobarbital, primidon ( barbiturat). - D/c benzodiazepin: Clonazepam, clobazam. Nếu do tác dụng bất lợi phải dừng một thuốc nào đó, trong thời gian dừng có thể dùng diazepam thay tạm thời. Bảng 24.1. Chỉ dẫn một số thuốc dùng điều trị các loại cơn ĐK Loại động kinh Thuốc ưu tiên Thuốc có thể thay thế * Cơn động kinh cục bộ Cục bộ đơn giản Carbamazepin Vigabatrin, zonisamid Cục bộ phức tạp Phenytoin Clobazam Cơn toàn thể thứ phát Valproat Phenobarbital, acetazolamid. Lamotrigin Gabapentin, topiramat, zonisamid * Cơn động kinh toàn thể Co cứng co giật Valproat Vigabatrin Cơn co cứng Carbamazepin Clobazam Cơn giật rung Phenytoin Phenobarbital Lamotrigin Cơn vắng ý thức Ethoxusimid Clonazepam, lamotrigin, Valproat acetazolamid Cơn vắng không điển Valproat Phenobarbital hình Cơn mất trương lực Clonazepam Lamotrigin, carbamazepin, Clobazam phenytoin, acetazolamid Cơn giật cơ Valproat Phenobarbital, topiramat, Clonazepam acetazolamid Một số ví dụ phác đồ phối hợp khi dừng thuốc: - Carbamazepin: 100-200 mg trong 2 tuần (bằng một phần của thuốc cần thay) 100-200 mg trong 4 tuần (bằng tổng liều dừng thuốc) - Phenobarbital: 15-30 mg trong 3 tuần (bằng một phần của thuốc cần thay) 15-30 mg trong 4 tuần (bằng tổng liều dừng thuốc). - Phenytoin: 50 mg trong 2 tuần (bằng một phần của thuốc cần thay) 50 mg trong 4 tuần (bằng tổng liều dừng thuốc). - Valproat natri: 200-400 mg trong 2 tuần (bằng một phần của thuốc cần thay) 200-400 mg trong 4 tuần (bằng tổng liều dừng thuốc).
- Ethoxusimid: 125-200 mg trong 2 tuần (bằng một phần của thuốc cần thay) 125-200 mg trong 4 tuần (bằng tổng liều dừng thuốc). Điều chỉnh tốc độ dừng thuốc: - Tốc độ chậm lại nếu BN đang dùng liều cao nhất trong phác đồ điều trị. - Tốc độ nhanh hơn nếu BN đang điều trị nội trú. * Về các thuốc chống động kinh mới: Những thuốc mới đưa vào điều trị động kinh, nguyên tắc chung là thay thế các thuốc ra đời trước có hiệu quả thấp và tác dụng bất lợi cao. Bảng 24.2. Chỉ dẫn sử dung một số thuốc chống ĐK mới Tên thuốc Loại ĐK chỉ định Dạng bào chế Tác dụng KMM Lamotrigin ĐK cục bộ, toàn thể Viên nén 5; 25; Chóng mạt, đau đầu, thứ phát, cơn giật cơ, 50 và 100 mg Nhìn đôi, mơ màng cơn trương lực Vigabatrin ĐK cục bộ, toàn thể Viên 500 mg Rối loạn hành vi, thứ phát, Gói bột 500 mg Kích động, lú lẫn ĐK hội chứng West Gabapentin ĐK cục bộ, toàn thể Nhộng 100; 300 Buồn ngủ, song thị, thứ phát và 400 mg mất điều hòa, Nén 600;800 mg Felbamat Hội chứng Viên nén 400mg Mất ngủ, song thị, Lennox-Gastau mất điều hòa, sợ ăn Tiagabin ĐK cục bộ, có/không Viên 5; 10 và Run, đau đầu, mệt có cơn toàn thể thứ 15 mg mỏi; tư duy chậm, phát có thể trầm cảm Topiramat ĐK cục bộ, có/không Viên 25; 50; 100 Chóng mặt, căng có cơn toàn thể thứ Và 200 mg thẳng, mất tập trung phát Sỏi thận, suy nhược Zonisamid ĐK cục bộ, có/không Viên 25; 50 và Chóng mặt, buồn ngủ có cơn toàn thể thứ 100 mg giảm cân, khó chịu, phát giảm tập trung Chưa có đánh giá đầy đủ về tính vượt trội của các thuốc mới. Vì vậy cần thận trọng khi sử dụng các thuốc mới, tới khi có kinh nghiệm. Hướng dẫn của NICE sử dụng một số thuốc chống động kinh mới: Người lớn: - Có thể thay cho thuốc loại cũ: Lamotrigin, oxacarbazepzin, topiramat. - Gabapentin, levetiracetam, tiagabin và vigabatrin được sử dụng phối hợp với một loại thuốc khác. Trẻ em: - Lamotrigin, oxacarbazepin, topiramat dùng được đơn trị cho trẻ em. - Gabapentin, tiagabin và vigabatrin dùng phối hợp với thuốc khác. - Vigabatrin phù hợp điều trị trẻ em thể co gập người (hội chứng west). Chú ý: Khuyến khích chỉ dùng 1 loại thuốc trong điều trị (đơn trị). * Giám sát điều trị động kinh:
Theo dõi và giám sát chặt chẽ suốt quá trình nhằm mục đích: - Nhận định về hiệu quả của thuốc đang dùng điều trị. - Tác dụng bất lợi xảy ra ở mức độ nào ?. Đặc biệt cần thiết trong giai đoạn đầu, khi chưa xác định được liều duy trì. Thời điểm thực hiện giám sát điều trị: - Bắt đầu điều trị. - Không chắc chắn trong kiểm soát cơn: Kém hiệu quả, thay đổi đột ngột. - Nghi ngờ có độc tính đáng kể. - Tuân thủ điều trị của BN: Kém hoặc không tuân thủ. - Tương tác thuốc: Nếu dùng phối hợp 2 thuốc; thuốc trị bệnh đi kèm. - Thay đổi liệu pháp hoặc phác đồ điều trị. Bảng 24.3. Liều dùng người lớn của một số thuốc chống động kinh Tên thuốc Liều dùng Chia lần/24 h Bắt đầu (mg) Duy trì (mg/24 h) Acetazolamid 250 500-1500 2 Carbamazepin 100 600-2400 2-4 Clobazam 10 10-30 1-2 Clonazepam 0,5 0,5-3,0 1-2 Ethoxusimid 250 500-1500 1-2 Gabapentin 300 900-1200 2 Lamotrigin 50 100-500 2 Levetiracetam 1000 2000-3000 2 Oxacarbazepzin 300 900-1800 2-3 Phenobarbital 60 60-180 1 Phenytoin 200-300 200-400 1-2 Valproat natri 500 2000-4000 1-2 Zonisamid 50 300-500 2 * Dừng điều trị: Dừng thuốc áp dụng với BN đã điều trị kiểm soát được cơn thời gian dài. Tuy nhiên vẫn tiềm ẩn tái phát. Tỷ lệ tái phát: - BN đã kiểm soát cơn 2 năm là khoảng 40%. - BN đã kiểm soát cơn > 2 năm nguy cơ tái phát thấp hơn. - BN khiếm khuyết tâm thần, ĐK cục bộ, tổn thương não tỷ lệ cao hơn. Những đối tượng BN này nên uống thuốc suốt đời. Việc dừng thuốc nên tiến hành giảm liều từ từ. Cần giải thích cho BN hiểu được nguy cơ tái phát sau dừng thuốc. 4. Điều trị ĐK bằng phẫu thuật: Áp dụng: - BN đã điều trị 2 loại thuốc nhưng kiểm soát cơn ĐK không hiệu quả. - Thường chỉ áp dụng với BN cơn cục bộ, tổn thương thùy thái dương. Phẫu thuật cắt bỏ phần thùy tổn thương cho kết quả khả quan.
Nên tiến hành sớm với những BN có thể can thiệp phẫu thuật. 5. Giáo dục sức khỏe: Với người bệnh: - Không để sống nơi gần nước vì dễ bị đuối nước vô thức. - Tránh xa các yếu tố đe dọa như bếp lửa, hóa chất độc hại. - Không tham gia những công việc dễ gây tai nạn lao động: Lái xe, công nhân xây dựng, thủy thủ,… - Đào tạo và xắp xếp người bệnh ĐK đã ổn định vào những công việc phù hợp để tạo điều kiện cải thiện đời sống, hòa nhập cộng đồng. Với người chăm sóc người bệnh: Phải hiểu biết rõ đặc điểm của bệnh ĐK để có biện pháp chăm sóc, phân công lao động phù hợp với từng cá thể BN. Với cộng đồng: - Giáo dục về bệnh ĐK phải được tiến hành cả với gia định BN. - Các bác sỹ chuyên khoa thực hành điều trị cần liên hệ chặt chẽ với các dược sỹ lâm sàng, các tổ chức xã hội, cơ sở đào tạo,…trong giáo dục cộng đồng về bệnh động kinh. Kết hợp kỹ năng điều trị với giáo dục cộng đồng sẽ nâng cao khả năng kiểm soát bệnh động kinh. C. THUỐC CHỐNG ĐỘNG KINH - Barbiturat: Phenobarbital, mephobarbital - Dẫn xuất barbiturat: Primidone - Dẫn chất hydantoin: Phenytoin, mephenytoin. - Dẫn chất succinimid: Ethosuximide, mesuximide, phensuximide - Dị vòng: Carbamazepin, oxacarbazepzin, lamotrigin - Dẫn chất benzodiazepin: Clonazepam, clobazam - Acid chống ĐK: Valproat natri, gabapentin, pregabalin. vigabatrin - Thuốc lợi tiểu ức chế CA: Acetazolamid, zonisamid - Cấu trúc khác: Levetiracetam, tiagabin, topiramate Tham khảo: (1). Bài giảng Hóa dược, chương 4- Thuốc chống động kinh (2). Dược lâm sàng – Dự án NPT-VNM-240 tập II- Trường ĐH dược Hà nội Mục 3. Thuốc kháng động kinh, trang 329. D. NGHIÊN CỨU CA LÂM SÀNG 1. Trường hợp 2. BN Tô văn V. 40 tuổi: Chẩn đoán: Cơn ĐK cục bộ. Cơn động kinh phức tạp toàn thể hóa xuất hiện vào ban đêm. Chụp MRI: Hình ảnh u nang màng mạch thùy thái dương phải, xơ cứng rải rác hai bên vùng đồi thị, teo não. Phác đồ điều trị: 6 tháng trước BN được uống mỗi ngày: 225 mg topiramat (hết dung nạp), 400 mg phenytoin và 10 mg clobazam; bổ sung levetiracetam 2000 mg/ngày. Kết quả: Kiểm soát được cơn và hết cơn hoàn toàn. BN phàn nàn: Thấy cảm giác mơ màng và không ổn định.
Câu hỏi: Chỉ định đúng cho BN Tô văn V. là gì ? 2. Trường hợp 3. BN Dương thị Th. 30 tuổi có tiền sử cơn giật cơ sáng sớm từ khi 15 tuổi; đến 17 tuổi xuất hiện cơn co cứng-co giật toàn thân. Chẩn đoán: ĐK thể giật cơ. Phác đồ điều trị: Bắt đầu uống valproat natri 1200 mg/ngày. Kết quả: Sau vài tuần uống thuốc kiểm soát hoàn toàn được cơn co giật. Hiện tại vẫn duy trì phác đồ; không có cơn ĐK xuất hiện. Bây giờ cô Th. đã lập gia đình, muốn biết ảnh hưởng của valproat lên bào thai lúc mang thai. Câu hỏi: Đưa ra lời khuyên thế nào với BN Dương thị Th. ? 3. Trường hợp 7. BN Nguyễn thị P. 70 tuổi, đến phòng khám trong tình trạng bất tỉnh. Con gái bà kể: Bà P. bị đột ngột co cứng toàn thân, ngã lăn ra, co giật toàn thân 1-2 phút. Sau cơn co giật BN trong trạng thái mất tỉnh táo khoảng 30 phút. Mỗi tuần bà P. có 1-2 cơn như vậy. Khám thấy: - Ngoài cơn co giật TK bà P. bình thường. - HA 100/190. Suy gan. Chẩn đoán: Bà P. bị cơn động kinh toàn thể co giật; suy gan, tăng HA. Điều trị: Uống oxacarbamazepin 1200 mg/ngày không kiểm soát được cơn. Câu hỏi: 1. Tại sao bà P, không đáp ứng điều trị bằng oxacarbamazepin ? 2. Tư vấn cho bà P. các bước điều trị tiếp theo thế nào ? ĐÁP ÁN: 1. Trường hợp 2. BN Tô văn V. 40 tuổi: Câu hỏi: Chỉ định đúng cho BN Tô văn V. là gì ? Trả lời: Ông V. cần phác đồ điều trị tối ưu. - Cần giảm liều topiramat và phenytoin, trước hết giảm liều phenytoin. - Trường hợp này đơn trị bằng topiramat là tốt nhất. (Kiểm soát được cơn và tránh tác dụng phụ của phenytoin) 2. Trường hợp 3. Câu hỏi: Đưa ra lời khuyên thế nào với BN Dương thị Th. ? Trả lời: 1. Cô Th. không có cơn ĐK > 5 năm; có nên điều trị tiếp không ? (Yếu tố nguy cơ tái phát ở cô Th. thấp vì đã ổn định 5 năm). 2. Cô Th. không nên lái xe vì nguy cơ ĐK có thể vẫn còn. 3. Nếu muốn mang thai đẻ con thì ngừng dùng valproat natri. (valproat natri có cảnh báo gây quái thai). 4. Khi mang thai thuốc có thể dùng là lamotrigin, topiramid.