Bài giảng Tiền lâm sàng 3: Phần 1 - Trường ĐH Võ Trường Toản (Năm 2022)

Chia sẻ: Lôi Vô Kiệt | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:88

Thêm vào BST

Báo xấu

11
lượt xem 2
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Bài giảng Tiền lâm sàng 3 kết cấu gồm 9 chương và được chia thành 2 phần, phần 1 gồm 4 chương đầu, cung cấp cho sinh viên những nội dung, kiến thức về: chương 1 - Kỹ năng khám vận động chi trên, chi dưới; chương 2 - Kỹ năng khám chấn thương sọ não, cột sống; chương 3 - Kỹ năng thăm khám cơ quan sinh dục nam; chương 4 - Kỹ năng phụ khoa, khám vú, phụ khoa, kỹ thuật làm PAP, VIA, VILI;... Mời các bạn cùng tham khảo chi tiết nội dung bài giảng!

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Bài giảng Tiền lâm sàng 3: Phần 1 - Trường ĐH Võ Trường Toản (Năm 2022)

TRÖÔØNG ÑAÏI HOÏC VOÕ TRÖÔØNG TOAÛN KHOA Y Bài giảng TIỀN LÂM SÀNG 3 Biên soạn: ThS. BS. Huỳnh Thanh Phong ThS.BS. Nguyễn Tuấn Cảnh BS.CKI. Bùi Đình Xuyên BS.CKI. Trương Văn Lâm BS.CKI. Nguyễn Thị Diễm Thúy Hậu Giang – 2022 LƯU HÀNH NỘI BỘ
TRÖÔØNG ÑAÏI HOÏC VOÕ TRÖÔØNG TOAÛN KHOA Y Bài giảng TIỀN LÂM SÀNG 3 Biên soạn: ThS. BS. Huỳnh Thanh Phong ThS.BS. Nguyễn Tuấn Cảnh BS.CKI. Bùi Đình Xuyên BS.CKI. Trương Văn Lâm BS.CKI. Nguyễn Thị Diễm Thúy Hậu Giang – 2022 LƯU HÀNH NỘI BỘ
LỜI GIỚI THIỆU ------------ Tiền lâm sàng 3 là môn học thiết yếu trong quá trình đào tạo Bác sĩ đa khoa, trình độ đại học. Trong chương trình giảng dạy tại Trường Đại học Võ Trường Toản, học phần có thời lượng 30 tiết tương ứng I tín chỉ. Mục tiêu học tập học phần Tiền lâm sàng 3 giúp sinh viên ngành Y khoa trang bị kiến thức nền tảng và các ứng dụng trong lĩnh vực sản khoa thường, nhằm đáp ứng chuẩn đầu ra chương trình đào tạo. Bài giảng gồm 9 chương giới thiệu sơ lược về kỹ năng khám vận động, hệ thần kinh; khám sản phụ khoa; khám sinh dục nam; khám hồi sức sơ sinh; khám tai mũi họng, mắt, răng hàm mặt.
LỜI TỰA ------------ Bài giảng Tiền lâm sàng 3 được biên soạn và thẩm định theo các quy chế, quy định hiện hành. Khoa Y hy vọng sẽ cung cấp các nội dung kiến thức súc tích về học phần, hỗ trợ tốt nhất cho sinh viên trong quá trình học tập. Bên cạnh đó, bài giảng không thể tránh khỏi các thiếu sót ngoài ý muốn, Khoa Y rất mong nhận được các ý kiến đóng góp từ sinh viên và người đọc để bài giảng được hoàn thiện hơn. Hậu Giang, ngày 25 tháng 3 năm 2022 Biên soạn ThS. BS. Huỳnh Thanh Phong
CHƯƠNG I KỸ NĂNG KHÁM VẬN ĐỘNG CHI TRÊN, CHI DƯỚI 1.1. Thông tin chung 1.1.1. Giới thiệu tóm tắt nội dung bài học Bài học cung cấp kiến thức tổng quát về Kỹ năng khám vận động chi trên, chi dưới. 1.1.2. Mục tiêu học tập 1. Trình bày nguyên tắc thăm khám vận động chi 2. Xác định được các mốc và cấu trúc giải phẫu chi trên, chi dưới 3. Hiểu ý nghĩa và thao tác được các kỹ năng thăm khám vận động chi trên 4. Hiểu ý nghĩa và thao tác được các kỹ năng thăm khám vận động chi dưới. 1.1.3. Chuẩn đầu ra Áp dụng vào thăm khám và điều trị trên lâm sàng. 1.1.4. Tài liệu giảng dạy 1.1.4.1 Giáo trình PGS. TS. Nguyễn Đức Hinh, PGS. TS. Lê Thu Hoà, 2021, Giáo trình kỹ năng y khoa, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội. 1.1.4.2 Tài liệu tham khảo PGS. TS. Nguyễn Trung Kiên, TS. Nguyễn Thị Diễm, 2019, Tiền lâm sàng 1,2, Trường Đại học Y Dược Cần Thơ, Nhà xuất bản Y học. 1.1.5. Yêu cầu cần thực hiện trước, trong và sau khi học tập Sinh viên đọc trước bài giảng, tìm hiểu các nội dung liên quan đến bài học, tích cực tham gia thảo luận và xây dựng bài học, ôn tập, trả lời các câu hỏi, trình bày các nội dung cần giải đáp và tìm đọc các tài liệu tham khảo. 1.2. Nội dung chính I. NGUYÊN TẮC CHUNG TRONG THĂM KHÁM VẬN ĐỘNG CHI 1.1. Mục đích và nguyên tắc thăm khám - Mục đích việc khám lâm sàng là tìm các triệu chứng bệnh để chẩn đoán. Các triệu chứng bệnh có thể được thể hiện một cách khách quan thầy thuốc có thể cảm nhận được, nhưng cũng có những triệu chứng chỉ có người bệnh cảm nhận và khai báo. Vì vậy thầy thuốc cần giải thích để người bệnh hợp tác. - Cần khám theo trình tự để phát hiện càng nhiều triệu chứng giúp chẩn đoán được dễ dàng hơn và tránh bỏ sót tổn thương. Giáo trình môn học: Giáo trình kỹ năng y khoa, Nhà xuất bản Y học (2021) 1 Chủ biên: Nguyễn Đức Hinh, Lê Thu Hòa
- Phải bộc lộ rộng vùng cần khám và luôn luôn so sánh với bên đối diện hoặc so sánh với một người bình thường khác. Khám chi trên người bệnh cởi trần, khám chi dưới người bệnh chỉ mặc quần lót, vì vậy cần có phòng khám bệnh kín đáo và người phụ tá. - Thầy thuốc phải thuộc giải phẫu và các tiêu chuẩn của người bình thường (được gọi là mẫu chuẩn). Khi thăm khám cần phải biết mình khám bộ phận nào có cấu trúc và chức năng ra sao. Các dấu hiệu bất thường gợi ý loại tổn thương gì. 1.2. Dụng cụ thăm khám - Một giường khám có bề mặt phẳng (không có thành giường 4 bên). - Một ghế đẩu (ghế không có tựa). - Một thước dây mềm (để đo chiều dài và vòng chi). - Một thước đo góc (đo biên độ vận động, trục chi). - Một búa gõ phản xạ (khám phản xạ gân xương). - Bút vẽ trên da (đánh dấu các mốc cần tìm). - Kim đầu tù và tăm bông (khám cảm giác). - Các miếng ván gỗ có chiều dày từ 0,5-3 cm để đo nhanh chiều dài chi dưới so với bên lành trong một số trường hợp bệnh lý. 1.3. Trình tự thăm khám Trình tự thăm khám thực thể vận động chi bao gồm các bước sau:  Quan sát (nhìn)  Sờ, nắn  Đo (đo chiều dài chi và đo vong chi)  Khám vận động, đo biên độ vận động các khớp  Khám thần kinh (cảm giác, vận động, phản xạ)  Khám mạch máu (mạch máu chính nuôi dưỡng phần chi dưới tổn thương)  Thăm khám các nghiệm pháp 1.3.1. Quan sát (nhìn) - Tổng quát toàn thân người bệnh: tư thế đứng, nằm, ngồi, đi lại, thực hiện động tác. Quan sát toàn bộ vùng chi cần khám: hình dáng, trục chi... - Tại chỗ vùng chi nghi có tổn thương: mô tả các triệu chứng nhìn thấy được: sưng, bầm tím, biến dạng, khối u, teo cơ, vết thương (vị trí, kích thước, dị vật, chảy dịch máu…), lỗ dò ... Giáo trình môn học: Giáo trình kỹ năng y khoa, Nhà xuất bản Y học (2021) 2 Chủ biên: Nguyễn Đức Hinh, Lê Thu Hòa
1.3.2. Sờ, nắn - Tìm các mốc xương, các cấu trúc giải phẫu và mối liên quan của các cấu trúc đó. - Tìm các điểm đau chói bất thường, tổn thương xương (biến dạng, mất liên tục), tổn thương phần mềm (khối u, hình dạng, kích thước, mật độ) - Nhiệt độ chi so với bên đối diện: Nóng thường do sung huyết, tăng tuần hoàn bàng hệ, do viêm. Lạnh do thiếu máu nuôi dưỡng, tắc mạch... - Đánh giá trương lực cơ, sờ các đầu gân, kết hợp với vận động đánh giá sức cơ. 1.3.3. Đo chiều dài và đo vòng chi - Đo chiều dài: xác định chi dài hay ngắn hơn bên đối diện bao nhiêu. - Đo vòng chi: xác định chi sưng hay teo hơn bên đối diện bao nhiêu. * Chọn mốc thích hợp tùy vùng chi cần đo và dùng bút đánh dấu: Chỉ chọn các mốc xương chứ không chọn mốc mô mềm (như các nếp nhăn da) vì các mốc xương luôn cố định. Các mốc xương thường là các mỏm, lồi củ nhô lên dưới da hoặc khe khớp sờ thấy được. Các mốc xương dễ tìm được chọn là: - Các mốc xương chi trên: mỏm cùng vai, mấu động lớn, mỏm trên lồi cầu ngoài, mỏm trên lồi cầu trong, mỏm khuỷu, chỏm xương quay, mỏm trâm quay, mỏm trâm trụ... - Các mốc xương chi dưới: gai chậu trước trên, mấu chuyển lớn, mỏm trên lồi cầu ngoài, khe khớp gối ngoài, lồi củ xương chày, chỏm xương mác, mắt cá trong, mắt cá ngoài… * Đo chiều dài: dùng thước dây đo chiều dài giữa hai mốc xương đã chọn. - Chiều dài tương đối: chiều dài đo qua một khớp. - Chiều dài tuyệt đối: chiều dài đo không qua khớp. Chú ý: Khi đo phải để hai chi đối xứng nhau qua đường giữa và so sánh. * Đo vòng chi. Chọn một trong hai cách sau: Giáo trình môn học: Giáo trình kỹ năng y khoa, Nhà xuất bản Y học (2021) 3 Chủ biên: Nguyễn Đức Hinh, Lê Thu Hòa
- Cách 1: từ một mốc xương đã chọn, đo lên hoặc xuống một đoạn 10, 15 hoặc 20cm, đánh dấu nơi này, sau đó dùng thước dây đo vòng chi ngay nơi vừa đánh dấu. Thực hiện tương tự cho bên đối diện, so sánh. - Cách 2: đánh dấu điểm chi sưng hoặc teo nhất, đo khoảng cách từ điểm này đến một mốc xương, lấy số đo đó để áp sang bên chi đối diện theo hướng ngược lại để tìm vị trí cần đo; đo vòng chi và so sánh trị số đo được. 1.3.4. Khám vận động - Khám các vận động bình thường của khớp. Đánh giá sức cơ và đo tầm hoạt động của khớp (range of motion = ROM). Từ đó kết hợp đánh giá hệ thần kinh vận động. - Tìm xem có vận động bất thường không. Vận động bất thường hay gặp khi có gãy xương, trật khớp, tổn thương dây chằng, sụn chêm khớp gối, đứt gân cơ... - Cách đo và ghi biên độ vận động của khớp + Đặt tư thế người bệnh trước khi khám: Tư thế chuẩn là tư thế một người đứng thẳng, mắt nhìn thẳng, hai ngón chân cái chạm vào nhau, cánh tay, cẳng tay, bàn tay buông thỏng dọc thân mình, lòng bàn tay úp vào trong. Tư thế khởi đầu: là tư thế người bệnh trước khi bắt đầu khám và đo biên độ vận động. Thông thường tư thế khởi đầu là tư thế chuẩn, tuy nhiên trong một số động tác thăm khám có tư thế khởi đầu riêng. Theo qui ước tư thế khởi đầu là 0°. + Yêu cầu người bệnh vận động hết tầm mức một động tác, dùng thước đo góc để đo và ghi trị số biên độ vận động tối đa đo được kể từ mốc khởi đầu. Vận động các khớp được khám theo từng cặp theo hai hướng ngược chiều nhau: gập - duỗi; sấp - ngửa; xoay trong - xoay ngoài; dạng - khép; nghiêng quay - nghiêng trụ ... Theo qui ước khi ghi chép người ta ghi thành 3 số. Ví dụ: Đo tầm hoạt động gấp - duỗi khớp khuỷu được các trị số: gấp 150 độ; duỗi: 10 độ thì ghi như sau: G - D = 150°- 0°- 10° (150o là trị số gấp và 10° là trị số duỗi) Nếu một khớp bị hạn chế vận động mà tư thế khởi đầu không phải 0° thì lấy trị số của tư thế khởi đầu này (so với tư thế chuẩn) làm gốc và đặt ở giữa. Trị số biên độ vận động phía ngược lại là 0°. Ví dụ: Khớp khuỷu bị hạn chế có tư thế khởi đầu là gấp 30° (so với tư thế chuẩn). Khi gập vào đo được 150° (so với tư thế chuẩn) thì ghi: G - D = 150° - 30° - 0° Giáo trình môn học: Giáo trình kỹ năng y khoa, Nhà xuất bản Y học (2021) 4 Chủ biên: Nguyễn Đức Hinh, Lê Thu Hòa
1.3.5. Khám mạch máu - Mục đích đánh giá sự thông hay có tắc nghẽn lòng mạch do các tổn thương cơ, xương gây ra. - Khám mạch thường là bắt mạch vùng hạ lưu và so sánh với bên đối diện, sờ nhiệt độ chi, quan sát màu sắc chi, đánh giá tuần hoàn mao mạch đầu chi. 1.3.6. Khám thần kinh Mục đích đánh giá sự dẫn truyền thần kinh ngoại biên. Khám thần kinh bao gồm khám cảm giác, khám phản xạ và khám vận động (được học ở bài thăm khám hệ thần kinh). 1.3.7. Thực hiện các nghiệm pháp (test) - Mục đích thăm khám nhằm tìm các triệu chứng bệnh mà bình thường không biểu lộ ra ngoài. Để thực hiện nghiệm pháp cần có sự hợp tác của người bệnh. Dựa vào cấu trúc giải phẫu nên mỗi vùng chi có các nghiệm pháp khác nhau. Các nghiệm pháp thường có tính chuyên biệt chỉ rõ loại và vị trí tổn thương (mạch máu, thần kinh, gân cơ, cơ, xương, dây chằng). - Tùy loại tổn thương mà các nghiệm pháp được xem là dương tính sẽ có một hoặc nhiều triệu chứng như: đau, tê, biến dạng, vận động bất thường, thay đổi màu sắc, có tiếng kêu bất thường… II. KỸ NĂNG THĂM KHÁM VẬN ĐỘNG CHI TRÊN 2.1. THĂM KHÁM VẬN ĐỘNG VÙNG VAI – CÁNH TAY 2.1.1. Tư thế người bệnh Cởi trần, không mang giày dép, đứng thẳng ngay ngắn trên mặt đất bằng phẳng hoặc ngồi ngay ngắn trên ghế đẩu. 2.1.2. Thao tác thăm khám a) Xác định các mốc giải phẫu - Mỏm cùng vai: cong đều hài hòa cân xứng hai bên. Trong trường hợp trật khớp vai hoặc teo, liệt cơ delta có dấu hiệu mỏm vai vuông. - Xương đòn: cong nổi rõ dưới da theo hướng từ trong - ngoài, trước - sau khoảng 30°, thấy các hõm. - Khớp cùng - đòn: không nhô cao. Trong trật khớp cùng đòn đầu ngoài xương đòn nhô cao và có dấu phím đàn dương cầm. - Rãnh delta- ngực: thấy rõ nếp nhăn da. Rãnh bị mất trong trật khớp vai, gãy cổ phẫu thuật xương cánh tay. Giáo trình môn học: Giáo trình kỹ năng y khoa, Nhà xuất bản Y học (2021) 5 Chủ biên: Nguyễn Đức Hinh, Lê Thu Hòa
- Mấu động lớn - Trục dọc cánh tay khi nhìn thẳng (đánh dấu hai điểm giữa của cánh tay ở 1/3 trên và 1/3 dưới, vẽ đường thẳng nối hai điểm này) bình thường nối dài trục dọc này sẽ qua khe khớp cùng - đòn và giữa khuỷu. - Xương bả vai áp sát phía sau lồng ngực, bình thường cân xứng hai bên qua trục dọc cột sống, đường nối góc trên ngang gai sống D3 và góc dưới ngang gai sống D7. b) Sờ, nắn - Sờ các cơ và gân cơ: delta, thang, ngực lớn, trên gai, dưới gai, tròn to, tròn bé, lưng rộng, răng cưa, quạ cánh tay, nhị đầu, tam đầu, cánh tay, bình thường các cơ săn chắc và không đau. Chóp xoay vai (rotator cuff) là nơi bám của các cơ dưới vai, trên gai, dưới gai, tròn bé. Bình thường sờ ấn không đau. - Tìm 3 mốc xương: mỏm cùng - mấu động lớn - mỏm quạ. Bình thường 3 mốc này tạo nên một tam giác vuông. - Bình thường sờ phía trước dưới mỏm cùng vai sẽ chạm chỏm xương cánh tay. Trong trật khớp vai ra trước không sờ chạm chỏm xương cánh tay gọi là dấu ổ khớp rỗng. c) Khám vận động - Vận động vùng vai có sự tham gia của các khớp: Bả vai- cánh tay, cùng- đòn, ức- đòn, bả vai- lồng ngực. - Để khám riêng khớp bả vai-cánh tay, người khám phải giữ không cho xương bả vai di động bằng một trong hai cách sau: Đè giữ trên vai hoặc đè giữ góc dưới xương bả vai. - Các vận động vùng vai: + Đưa trước - đưa sau: Tư thế khởi đầu: tư thế chuẩn. Biên độ vận động bình thường: Vùng vai: 180°-0°-60o; khớp vai: 90°-0°-40°. + Dạng – khép: Tư thế khởi đầu: tư thế chuẩn. Biên độ vận động bình thường: Vùng vai: 180°-0°-75°; khớp vai: 90o-0°-20°. + Xoay trong - xoay ngoài: Tư thế khởi đầu: có 2 cách khám: Cách 1: Ngồi thẳng, cánh tay áp sát thân mình, khuỷu gập 90°, cẳng tay hướng ra trước. Xoay ngoài thì cẳng tay xoay ra ngoài thân mình; xoay trong thì cẳng tay xoay vào trong thân mình. Cách 2: Ngồi hoặc nằm, cánh tay dạng 90°, khuỷu gập 90°, cẳng tay hướng ra trước. Xoay ngoài cẳng tay xoay về phía đầu; xoay trong cẳng tay xoay về phía chân. Giáo trình môn học: Giáo trình kỹ năng y khoa, Nhà xuất bản Y học (2021) 6 Chủ biên: Nguyễn Đức Hinh, Lê Thu Hòa
Biên độ vận động: Vùng vai: 90°- 0°-80°; khớp vai: 90°-0°-30o Hình 1.1 Vận động gấp – duỗi, dạng – khép, xoay trong – xoay ngoài vai Để dễ nhớ 3 vận động dưới đây được xem là bình thường: - Khép: cánh tay khép, khuỷu gấp hoàn toàn, bàn tay có thể áp che tai bên đối diện. - Xoay ngoài: cánh tay dang ngang vai, khuỷu gấp hoàn toàn, bàn tay để được sau gáy. - Xoay trong: cánh tay áp xuôi dọc thân mình, khuỷu gấp, bàn tay để sau lưng chạm góc dưới xương bả vai đối diện. Hình 1.2 Vận động khép, xoay ngoài, xoay trong cánh tay d) Các nghiệm pháp thường thực hiện ở vùng vai * Nghiệm pháp dồn gõ - Mục đích thăm khám: để chẩn đoán gãy cổ phẫu thuật và phân biệt với các chấn thương khác. - Thực hiện: Cho người bệnh gấp khuỷu, thầy thuốc dùng lòng bàn tay mình đấm dồn dọc trục cánh tay từ mỏm khuỷu lên và hỏi người bệnh xem có đau tăng lên không. - Giải thích hiện tượng: do lực truyền mạnh theo trục cánh tay lên vai, nếu cổ phẫu thuật bị gãy sẽ làm đau tăng lên, cùng điểm đau chói khi ấn. Giáo trình môn học: Giáo trình kỹ năng y khoa, Nhà xuất bản Y học (2021) 7 Chủ biên: Nguyễn Đức Hinh, Lê Thu Hòa
* Nghiệm pháp co cơ chủ động có sức cản giữ gây đau - Mục đích thăm khám: chẩn đoán viêm các gân cơ. - Thực hiện: yêu cầu người bệnh thực hiện một động tác để gây sự co cơ gắng sức, thầy thuốc dùng tay cản giữ lại và hỏi người bệnh có đau tăng lên không. - Giải thích hiện tượng: do co cơ gắng sức làm căng gân cơ tương ứng, nếu gân này bị viêm sẽ làm đau tăng lên. * Nghiệm pháp Yergason - Mục đích thăm khám: chẩn đoán viêm gân hoặc đứt dây chằng ngang giữ đầu dài của gân cơ nhị đầu trong rãnh nhị đầu. - Thực hiện: yêu cầu người bệnh gấp khuỷu và xoay trong cánh tay gắng sức, thầy thuốc dùng tay giữ lại, nghiệm pháp (+) nếu làm đau tăng hoặc có tiếng kêu “bật”. - Giải thích hiện tượng: do động tác gấp khuỷu và xoay trong làm gân nhị đầu dài trượt khỏi rãnh nhị đầu, nếu có viêm gân thì sẽ gây đau, nếu dây chằng ngang bị đứt thì gân này bị trượt ra khỏi rãnh. Hình 1.3 Thực hiện nghiệm pháp Yergason * Nghiệm pháp cánh tay rơi (Drop Arm Test) - Mục đích thăm khám: chẩn đoán đứt, rách gân cơ trên gai (thuộc chóp xoay). - Thực hiện: người bệnh ngồi trên ghế, thầy thuốc cho dang vai thụ động đến trên 90° thình lình buông tay ra, nghiệm pháp (+) khi cánh tay bị rơi xuống ngay. - Giải thích hiện tượng: do gân cơ trên gai bị đứt, rách nên không giữ được cánh tay tư thế dang, sẽ làm cánh tay rơi xuống ngay. Giáo trình môn học: Giáo trình kỹ năng y khoa, Nhà xuất bản Y học (2021) 8 Chủ biên: Nguyễn Đức Hinh, Lê Thu Hòa
Hình 1.4 Thực hiện nghiệm pháp cánh tay rơi * Nghiệm pháp e sợ (Apprehension test) - Mục đích thăm khám: đánh giá sự mất vững khớp vai do tổn thương dây chằng, bao khớp, sụn viền. - Thực hiện: người bệnh ngồi trên ghế, dang vai 90°. Thầy thuốc đứng phía sau, một tay nắm giữ cẳng tay cho xoay ngoài thụ động, một tay đẩy nhẹ khớp vai ra trước, nếu khớp vai mất vững, người bệnh sợ bị trật khớp nên sẽ biểu lộ phản ứng trên nét mặt và gồng cơ chống lại. Nghiệm pháp (+). Hình 1.5 Thực hiện nghiệm pháp e sợ Giáo trình môn học: Giáo trình kỹ năng y khoa, Nhà xuất bản Y học (2021) 9 Chủ biên: Nguyễn Đức Hinh, Lê Thu Hòa
2.2. THĂM KHÁM VẬN ĐỘNG KHUỶU – CẲNG TAY 2.2.1. Tư thế người bệnh Tư thế chuẩn. 2.2.2. Thao tác thăm khám a) Xác định các mốc giải phẫu - Trục cánh tay- cẳng tay: nhìn thẳng: mở góc ra ngoài 165° -175° (trục cẳng tay lệch ra ngoài 5°-15°). Nhìn nghiêng: khuỷu gấp 90° trục cánh tay qua mỏm trên lồi cầu (mỏm trên lồi cầu ngoài) và mỏm khuỷu. - Các mốc xương: mỏm trên ròng rọc (MTRR), mỏm khuỷu (MK), mỏm trên lồi cầu (MTLC), chỏm xương quay. - Cách tìm chỏm xương quay: Sờ phía ngoài khuỷu, trước mỏm trên lồi cầu (khi khuỷu gấp) có khối u tròn nhẵn, khi làm động tác sấp ngửa cẳng tay thì khối u này lăn dưới ngón tay mình, thì đó là chỏm xương quay. - Liên quan bình thường các mốc xương: + Khuỷu duỗi: 3 mốc xương MTRR-MK-MTLC nằm trên một đường thẳng nằm ngang gọi là đường Nélaton. Chỏm xương quay nằm dưới MTLC. + Khuỷu gấp 90°: 3 mốc xương MTRR-MK-MTLC tạo thành tam giác cân đỉnh ở dưới gọi là tam giác Hueter. Chỏm xương quay nằm trước MTLC. b) Khám vận động: Bình thường khớp khuỷu có các vận động: gấp-duỗi và sấp-ngửa. Các vận động khác nếu có là vận động bất thường. - Vận động gấp-duỗi: Tư thế khởi đầu: tư thế chuẩn. Yêu cầu người bệnh thực hiện các động tác gấp và duỗi chủ động. Biên độ vận động bình thường: G- D:150°-0°-0°. Hình 1.6 Thực hiện động tác gấp – duỗi khuỷu - Vận động sấp-ngửa cẳng tay: Tư thế khởi đầu: người bệnh ngồi thẳng, cánh tay khép sát thân mình, khuỷu gấp 90°, cẳng tay trung tính ngón cái chỉ lên trần nhà. Yêu cầu người bệnh thực hiện các động tác sấp và ngửa cẳng tay chủ động. Biên độ vận động bình thường S-N: 90o-0°-90°. Giáo trình môn học: Giáo trình kỹ năng y khoa, Nhà xuất bản Y học (2021) 10 Chủ biên: Nguyễn Đức Hinh, Lê Thu Hòa
Hình 1.7 Thực hiện động tác sấp – ngửa cẳng tay c) Các nghiệm pháp thường thực hiện * Nghiệm pháp Tennis’s elbow - Mục đích khám: chẩn đoán viêm gân mỏm trên lồi cầu. - Thực hiện: yêu cầu người bệnh duỗi cổ tay gắng sức người khám dùng bàn tay cản giữ lại. Nếu có viêm gân mỏm trên lồi cầu sẽ làm đau tăng lên. Hình 1.8 Thực hiện nghiệm pháp Tennis’s elbow * Nghiệm pháp dạng-khép khuỷu - Mục đích khám: đánh giá sự vững chắc của dây chằng bên và các mỏm trên lồi cầu ngoài, mỏm trên lồi cầu trong. - Thực hiện: người bệnh duỗi thẳng khớp khuỷu, thầy thuốc một tay nắm giữ cánh tay, một tay giữ cẳng tay kéo thụ động dạng hoặc khép xem có di động bất thường không. Nếu có nghiệm pháp (+). Giáo trình môn học: Giáo trình kỹ năng y khoa, Nhà xuất bản Y học (2021) 11 Chủ biên: Nguyễn Đức Hinh, Lê Thu Hòa
- Ý nghĩa: đứt dây chằng bên trong hoặc ngoài hoặc có gãy mỏm trên lồi cầu trong hoặc lồi cầu ngoài. Hình 1.9 Thực hiện nghiệm pháp dạng – khép khuỷu 2.3. THĂM KHÁM VẬN ĐỘNG CỔ TAY – BÀN, NGÓN TAY 2.3.1. Tư thế người bệnh Tư thế chuẩn, khuỷu có thể gấp hay duỗi. 2.3.2. Thao tác thăm khám a) Xác định các mốc giải phẫu Bình thường khi nhìn thẳng trục cẳng tay kéo dài qua giữa ngón III và trục các xương bàn gặp nhau ở xương bán nguyệt; khi gấp trục các ngón II-V gặp nhau ở xương thuyền. b) Sờ, nắn - Xương thuyền nằm ở đáy hố lào (giữa hai gân duỗi dài và dạng dài ngón cái), ấn đau ít (do chạm nhánh cảm giác thần kinh quay). - Mỏm trâm quay thấp hơn mỏm trâm trụ từ 1-1,5 cm. c) Khám vận động * Khớp cổ tay Các vận động: Gấp- duỗi: 90°-0°-70°. Nghiêng quay- nghiêng trụ: 25°-0°- 80°. * Khớp ngón tay Ngón 1: gập - duỗi khớp bàn ngón: 50° - 0° - 5° gập - duỗi khớp liên đốt: 85°-0°-15° dạng - khép khớp thang bàn: 50° - 0° - 0° Giáo trình môn học: Giáo trình kỹ năng y khoa, Nhà xuất bản Y học (2021) 12 Chủ biên: Nguyễn Đức Hinh, Lê Thu Hòa
Ngón 2-5: gấp - duỗi: 95°- 0° - 45° gập - duỗi khớp bàn ngón: 95° - 0° - 45° gập - duỗi khớp liên đốt 1: 100° - 0° - 0° gập - duỗi khớp liên đốt 2: 80° - 0° - 0° Thực tế khi khám vận động các khớp bàn tay, ngón tay chúng ta ít chú ý đến biên độ vận động các khớp. Vận động các khớp được đánh giá chung. Các động tác dưới đây đánh giá bàn tay bình thường: - Duỗi bình thường: tất cả các ngón duỗi thẳng trên một mặt phẳng. - Nắm tối đa: các đầu ngón II- V bị che giấu trong lòng bàn tay. - Xòe: các ngón duỗi, dang rộng kẽ ngón. - Đối chiếu ngón I: Đầu búp ngón I chạm được búp ngón V. * Khám vận động các gân gấp – duỗi các ngón tay - Gân gấp sâu các ngón tay: giữ đốt 2 cho gập đốt 3 các ngón tay. - Gân gấp nông các ngón tay: giữ đốt 1 cho gập đốt 2 đồng thời phải giữ không cho gập các ngón tay lân cận. - Gân duỗi chung các ngón tay: duỗi các ngón tay về phía mặt mu bàn tay. Hình 1.10 Khám gân gấp nông (dưới), gân gấp sâu (trên) d) Khám cảm giác ở lòng bàn tay (thần kinh quay, giữa, trụ) Giáo trình môn học: Giáo trình kỹ năng y khoa, Nhà xuất bản Y học (2021) 13 Chủ biên: Nguyễn Đức Hinh, Lê Thu Hòa
Hình 1.11 Vùng cảm giác bàn tay e) Các nghiệm pháp thường thực hiện * Nghiệm pháp Allen - Mục đích thăm khám: đánh giá sự cung cấp máu nuôi dưỡng bàn tay bởi động mạch quay và trụ qua vòng nối cung động mạch gan tay nông và sâu và hệ thống động mạch các ngón tay có bị tắc nghẽn không. - Thực hiện: yêu cầu người bệnh nắm chặt bàn tay, thầy thuốc nắm giữ ở cổ tay đồng thời dùng các ngón tay chèn động mạch quay và động mạch trụ. Sau đó cho người bệnh xòe tay ra, quan sát lòng bàn tay lúc này bị thiếu máu trở nên trắng bệch. Để khảo sát động mạch quay thầy thuốc bỏ tay không chèn động mạch quay nhưng vẫn giữ nguyên tay chèn động mạch trụ. Lòng bàn tay hồng lại ngay nếu mạch quay thông tốt, không hồng hoặc hồng lại muộn > 2 giây chứng tỏ có sự tắc nghẽn hoặc động mạch quay không đủ khả năng cấp máu cho lòng bàn tay. Thực hiện tương tự với động mạch trụ để khảo sát động mạch trụ. Khảo sát mạch máu các ngón tay thì chèn hai bên ngón tay và buông ra từng bên. Hình 1.12 Thực hiện nghiệm pháp Allen * Nghiệm pháp Phalen - Mục đích thăm khám: đánh giá sự chèn ép trong ống cổ tay. Giáo trình môn học: Giáo trình kỹ năng y khoa, Nhà xuất bản Y học (2021) 14 Chủ biên: Nguyễn Đức Hinh, Lê Thu Hòa
- Thực hiện: yêu cầu người bệnh gập thụ động tối đa khớp cổ tay hai bên, giữ yên trong vài phút. Nếu có sự hẹp ống cổ tay thì động tác làm đè ép thần kinh giữa làm người bệnh có cảm giác đau và tê các đầu ngón tay vùng dây thần kinh giữa chi phối. Hình 1.13 Thực hiện nghiệm pháp Phalen * Nghiệm pháp Tinel - Mục đích thăm khám: đánh giá sự chèn ép thần kinh giữa trong ống cổ tay. - Thực hiện: dùng búa gõ phản xạ gõ lên vùng dây thần kinh giữa ở mặt trước cổ tay. Nếu có sự hẹp ống cổ tay hay dây thần kinh bị chèn ép người bệnh sẽ có cảm giác tê giật theo hướng dây thần kinh giữa đi qua và chi phối. Hình 1.14 Thực hiện nghiệm pháp Tinel III. KỸ NĂNG THĂM KHÁM VẬN ĐỘNG CHI DƯỚI 3.1. THĂM KHÁM VẬN ĐỘNG VÙNG HÁNG – ĐÙI 3.1.1 Tư thế người bệnh: Tư thế chuẩn, người bệnh nằm trên giường phẳng. 3.1.2. Thao tác thăm khám a) Quan sát và sờ nắn Giáo trình môn học: Giáo trình kỹ năng y khoa, Nhà xuất bản Y học (2021) 15 Chủ biên: Nguyễn Đức Hinh, Lê Thu Hòa
- Các mốc xương: gai chậu trước trên (GCTT); mấu chuyển lớn (MCL); ụ ngồi. - Liên quan giữa các mốc xương: + Đường nối hai mào chậu khi đứng thẳng bình thường là một đường nằm ngang (vuông góc với trục cột sống ở L4- L5). Đường nối hai GCTT bình thường cũng nằm ngang (trong phép đo nhanh mức độ ngắn chi người ta cho bệnh nhân đứng trên các miếng ván gỗ và quan sát hai GCTT, bề dày miếng ván là mức độ ngắn chi). + Tam giác Bryant: người bệnh nằm ngửa chân duỗi thẳng, từ GCTT kẻ một đường thẳng góc với mặt giường và từ đỉnh MCL kẻ một đường song song với mặt giường, hai đường thẳng sẽ cắt nhau tại một điểm O; kẻ đường thẳng nối GCTT và MCL ta có một tam giác vuông. Bình thường đây là tam giác vuông cân. Bất thường là tam giác vuông không. + Đường Nélaton-Roser: người bệnh nằm ngửa, háng gập 45 o, kẻ đường thẳng nối GCTT- MCL và ụ ngồi; bình thường 3 điểm nằm trên một đường thẳng. Tam giác Bryant và đường Nélaton-Roser xác định vị trí của MCL. Trong gãy cổ xương đùi hay trật khớp háng, MCL lên cao do ngắn chi. Bằng cách đo chiều dài tương đối và tuyệt đối chúng ta cũng biết điều này. Tam giác Bryant rất cần thiết trong phẫu thuật để làm tiêu chuẩn nắn xương (thí dụ trong mổ KHX cổ xương đùi không mở ổ gãy). + Tam giác Scarpa: là tam giác giới hạn bởi cung đùi, cơ may và cơ lược. Bình thường trong vùng tam giác này sờ được hạch bẹn, bó mạch thần kinh đùi, ấn sâu hơn gặp cổ xương đùi. Bình thường ấn vào tam giác Scarpa không đau. Trong gãy cổ xương đùi thì ấn rất đau, trong trật khớp háng ra sau thì không sờ chạm cổ xương đùi được gọi là dấu ổ khớp rỗng. Hình 1.15 Tam giác Bryant và đường Nélaton-Roser Giáo trình môn học: Giáo trình kỹ năng y khoa, Nhà xuất bản Y học (2021) 16 Chủ biên: Nguyễn Đức Hinh, Lê Thu Hòa