Bài giảng Tiền lâm sàng 3: Phần 2 - Trường ĐH Võ Trường Toản (Năm 2022)

Chia sẻ: Lôi Vô Kiệt | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:81

Thêm vào BST

Báo xấu

8
lượt xem 2
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Nối tiếp phần 1, phần 2 của tập bài giảng Tiền lâm sàng 3 tiếp tục cung cấp cho sinh viên những nội dung, kiến thức về: chương 5 - Kỹ năng sản khoa, tính tuổi thai, khám thai (Leopold), khám chuyển dạ, khám khung chậu; chương 6 - Kỹ năng sản khoa, đỡ đẻ ngôi chỏm, cắt rốn và làm rốn sơ sinh, cắt may tầng sinh môn; chương 7 - Kỹ năng hồi sức sơ sinh, cấp cứu ngưng tuần hoàn ở trẻ em; chương 8 - Kỹ năng khám Tai - Mũi - Họng; chương 9 - Kỹ năng khám Mắt, Răng - Hàm - Mặt;... Mời các bạn cùng tham khảo chi tiết nội dung bài giảng!

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Bài giảng Tiền lâm sàng 3: Phần 2 - Trường ĐH Võ Trường Toản (Năm 2022)

CHƯƠNG V KỸ NĂNG SẢN KHOA: TÍNH TUỔI THAI, KHÁM THAI (LEOPOLD), KHÁM CHUYỂN DẠ, KHÁM KHUNG CHẬU 5.1. Thông tin chung 5.1.1. Giới thiệu tóm tắt nội dung bài học Bài học cung cấp kiến thức tổng quát về Kỹ năng sản khoa: Tính tuổi thai, Khám thai (Leopold), Khám chuyển dạ, khám khung chậu. 5.1.2. Mục tiêu học tập 1. Trình bày cách tính tuổi thai trên lâm sàng 2. Trình bày các bước thăm khám thai và trong chuyển dạ 3. Trình bày các nội dung thăm khám khung chậu trong sản khoa 5.1.3. Chuẩn đầu ra Áp dụng vào thăm khám và điều trị trên lâm sàng. 5.1.4. Tài liệu giảng dạy 5.1.4.1 Giáo trình PGS. TS. Nguyễn Đức Hinh, PGS. TS. Lê Thu Hoà, 2021, Giáo trình kỹ năng y khoa, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội. 5.1.4.2 Tài liệu tham khảo PGS. TS. Nguyễn Trung Kiên, TS. Nguyễn Thị Diễm, 2019, Tiền lâm sàng 1,2, Trường Đại học Y Dược Cần Thơ, Nhà xuất bản Y học. 5.1.5. Yêu cầu cần thực hiện trước, trong và sau khi học tập Sinh viên đọc trước bài giảng, tìm hiểu các nội dung liên quan đến bài học, tích cực tham gia thảo luận và xây dựng bài học, ôn tập, trả lời các câu hỏi, trình bày các nội dung cần giải đáp và tìm đọc các tài liệu tham khảo. 5.2. Nội dung chính PHẦN 1: KHÁM THAI 1. KHÁM 1.1. Khám tổng quát - Sinh hiệu: Mạch, huyết áp, nhiệt độ, nhịp thở, nước tiểu, phản xạ gân xương. - Chiều cao: ……………………………………………………… - Cân nặng: ………………………………………………………. - Vóc dáng (cân đối hay có gù vẹo cột sống không?). Giáo trình môn học: Giáo trình kỹ năng y khoa, Nhà xuất bản Y học (2021) 85 Chủ biên: Nguyễn Đức Hinh, Lê Thu Hòa
- Tổng trạng (mập, trung bình, gầy), da – niêm mạc (dấu hiệu phù, thiếu máu…) - Các cơ quan: hạch, tuyến giáp, gan, phổi, tim, lách…. 1.2. Khám sản khoa 1.2.1. Khám bụng Nhìn: - Hình dạng và tư thế của tử cung (thường là hình trứng, trục dọc). Đo: - Bề cao tử cung ngoài cơn co tử cung (từ bờ trên xương vệ → đáy tử cung). - Vòng bụng (đo qua chỗ cao nhất, thường qua ngang rốn). Khám: 4 thủ thuật Leopold: - Chuẩn bị sản phụ: ▪ Sản phụ nằm trên bàn khám ở tư thế sản phụ khoa, bộc lộ vùng bụng. ▪ Người khám: người khám đứng bên phải sản phụ, trong 3 thủ thuật đầu mặt người khám hướng về mặt sản phụ. Thủ thuật thứ 4 người khám xoay mặt về phía chân sản phụ. - Thủ thuật 1: người khám dùng các đầu ngón tay sờ nắn nhẹ nhàng đáy tử cung nhằm xác định cực thai ở đáy tử cung. - Thủ thuật 2: người khám dùng 2 lòng bàn tay ấn nhẹ nhàng nhưng sâu 2 bên bụng để xác định bên nào là lưng, bên nào là chi thai nhi. - Thủ thuật 3: người khám dùng ngón cái và các ngón còn lại của 1 bàn tay nắn nhẹ nhàng vùng bụng dưới của sản phụ ngay trên xương vệ nhằm xác định cực thai ở đoạn dưới tử cung. - Thủ thuật 4: người khám xoay về phía chân sản phụ. Dùng các đầu ngón tay ấn sâu trên xương vệ theo hướng trục eo trên. Nếu là ngôi đầu, 1 bàn tay sẽ bị chặn lại bởi một khối ụ tròn (ụ đầu), trong khi bàn tay kia xuống được sâu hơn. Ụ đầu cùng bên với chi trong ngôi chỏm và ngược bên với chi trong ngôi mặt. Đầu càng xuống thấp trong tiểu khung, sờ ụ đầu càng khó. Khi đầu chưa lọt, 2 bàn tay có hướng hội tụ, khi đầu đã lọt, 2 bàn tay có hướng phân kì. Bắt cơn co TC: thường bắt ở vùng đáy tử cung, ngang rốn. Bắt tối thiểu 3 cơn co hay trong 10 phút và ghi nhận: o Thời gian co o Thời gian nghỉ o Cường độ cơn co Ước lượng lượng nước ối. Nghe tim thai: ghi nhận o Vị trí nghe (thường nghe rõ ở mỏm vai). Giáo trình môn học: Giáo trình kỹ năng y khoa, Nhà xuất bản Y học (2021) 86 Chủ biên: Nguyễn Đức Hinh, Lê Thu Hòa
o Đều hay không đều. o Tần số (nhịp tim thai/phút): bình thường từ 120 – 160 lần/phút. o Cường độ (nghe rõ hay không). 1.2.2. Khám khung chậu ngoài Cho những trường hợp nghi ngờ khung chậu méo hoặc hẹp. Đo bằng thước Beaudelocque. - ĐK trước – sau (Beaudelocque): điểm giữa bờ trên khớp vệ - gai sống thắt lưng 5. - ĐK lưỡng gai: đường nối giữa 2 gai chậu trước trên. - ĐK lưỡng mào: đường nối giữa 2 điểm xa nhất của 2 mào chậu. - ĐK lưỡng mấu: đường nối giữa 2 mấu chuyển xương đùi. - Hình trám Michaelis: ▪ Đỉnh trên: gai sống thắt lưng 5. ▪ Đỉnh dưới: đỉnh rãnh liên mông. ▪ Hai bên: 2 gai chậu sau trên. 1.2.3 Khám âm đạo - Âm hộ: có sang thương gì đặc biệt hay không (Herpes, Condylome…) - Tầng sinh môn: dày chắc hay mềm, dễ dãn. Sẹo cắt tầng sinh môn cũ có gì đặc biệt không? - Đặt mỏ vịt: trong trường hợp cần thiết (có ra huyết ra nước âm đạo bất thường) phải đặt mỏ vịt để quan sát. ▪ Thành âm đạo (bình thường hay có vách ngăn…) ▪ Dịch âm đạo (máu, nhầy, nước ối…): lượng, tính chất dịch (màu, mùi…). Tất cả trường hợp dịch âm đạo nghi ngờ, phải lấy mẫu thử vi trùng học. ▪ Quan sát cổ tử cung ghi nhận: trơn láng hay lộ tuyến sung huyết. Tất cả những trường hợp cổ tử cung nghi ngờ đòi hỏi phải kiểm tra sau sanh. - Thăm âm đạo:  Cổ tử cung ▪ Hướng. ▪ Độ mở (cm) ▪ Độ xóa (%) ▪ Mật độ.  Ối: còn hay vỡ (thời gian vỡ) ▪ Ối còn: phồng hay dẹt (sát). ▪ Ối vỡ: còn màng, hoàn toàn, lượng, tinh chất (màu, mùi…). Giáo trình môn học: Giáo trình kỹ năng y khoa, Nhà xuất bản Y học (2021) 87 Chủ biên: Nguyễn Đức Hinh, Lê Thu Hòa
 Ngôi thai: ▪ Ngôi gì. ▪ Kiểu thế. ▪ Độ lọt.  Khung chậu trong (xem them bài khám khung chậu) Eo trên - Đường kính ngang: khám gờ vô danh (bình thường chỉ sờ được 1/2 trước của gờ vô danh). - Đường kính trước sau: khám mỏm nhô, nếu sờ được mỏm nhô thì đo đường kính nhô – hạ vệ (thường không sờ đụng mỏm nhô) Eo giữa - Hai gai hông (tù hay nhọn, khoảng cách giữa hai gai hông) - Độ cong của xương cùng. Eo dưới - Góc vòm vệ - Đường kính lưỡng ụ ngồi. 2. TÓM TẮT BỆNH ÁN - Tuổi bệnh nhân, tiền thai, tuổi thai. - Lý do nhập viện. - Những vấn đề chính. 3. CHẨN ĐOÁN - Con lần thứ mấy. - Tuổi thai (tuần). - Ngôi gì. - Đã chuyển dạ chưa, chuyển dạ giai đoạn nào. - Những vấn đề bệnh lý đi kèm. Giáo trình môn học: Giáo trình kỹ năng y khoa, Nhà xuất bản Y học (2021) 88 Chủ biên: Nguyễn Đức Hinh, Lê Thu Hòa
BẢNG KIỂM KHÁM THAI Làm Làm Không TT Nội dung đủ, chưa làm đúng đủ Chào hỏi - Đón tiếp 1. Chào hỏi niềm nở tạo cảm giác thoải mái cho bà mẹ. Đưa bà mẹ vào phòng khám, mời ngồi và thực hiện 2. các việc cần thiết để đảm bảo tính riêng tư, giúp bà mẹ yên tâm (đóng cửa ra vào, kéo màn che cửa sổ...). Bước 1- Hỏi và lắng nghe 3. Về thủ tục hành chính: Họ tên, tuổi, nơi ở, nghề nghiệp (cho lần khám đầu tiên). 4. Thăm hỏi sơ lược về hoàn cảnh gia đình và mức sống (cho lần khám đầu tiên). 5. Ngày kinh cuối cùng và tình trạng kinh nguyệt trước đó (cho lần khám đầu tiên). 6. Tiền sử bệnh tật nội, ngoại, phụ khoa...(cho lần khám đầu tiên). 7. Tiền sử sản khoa (cho lần khám đầu tiên). 8. Tình trạng nghén (cho lần khám đầu tiên). 9. Các biện pháp KHHGĐ đã áp dụng (cho lần khám đầu tiên). 10. Diễn biến đặc biệt gì từ khi có thai (hoặc từ lần khám trước) đến nay. 11. Có phải dùng thuốc gì từ khi có thai (hoặc từ lần khám trước). Bước 2- Khám toàn thân 12. Quan sát: dáng đi, hình dạng cơ thể 13. Quan sát da niêm mạc mắt, môi, đầu móng tay phát hiện thiếu máu. 14. Đo chiều cao (cho lần khám đầu tiên). Giáo trình môn học: Giáo trình kỹ năng y khoa, Nhà xuất bản Y học (2021) 89 Chủ biên: Nguyễn Đức Hinh, Lê Thu Hòa
Làm Làm Không TT Nội dung đủ, chưa làm đúng đủ 15. Cân nặng. 16. Đếm mạch. 17. Đo huyết áp. 18. Hỏi/ Khám để phát hiện các tình trạng bệnh lý: tim phổi, vú, da, hạch, bụng, các chi. 19. Khám phát hiện phù. Bước 3- Khám sản khoa 20. Nắn bụng tìm đáy tử cung và đo chiều cao tử cung. 21. Đo vòng bụng (mức đo ngang rốn) 22. Nắn bụng phát hiện các phần của thai nhi. 23. Nghe tim thai (bằng ống nghe sản khoa hay máy). 24. Thăm âm đạo (khi có vấn đề bất thường) Bước 4- Thử nước tiểu 25. Bằng giấy thử, thuốc thử hay bằng cách đốt. Bước 5- Tiêm phòng uốn ván 26. Tiêm ngay hoặc hẹn tiêm vào ngày tiêm chủng mở rộng của cơ sở theo đúng lần quy định. Bước 6- Cung cấp/ hướng dẫn sử dụng thuốc 27. Viên sắt và axit folic (cấp hoặc hướng dẫn bà mẹ mua). 28. Thuốc phòng sốt rét (nếu có chỉ định). 29. Thuốc chữa bệnh khác (nếu có chỉ định). Bước 7- Truyền thông/GDSK/tư vấn 30. Tuỳ theo lần khám và phát hiện khi khám, thực hiện tư vấn phù hợp. Giáo trình môn học: Giáo trình kỹ năng y khoa, Nhà xuất bản Y học (2021) 90 Chủ biên: Nguyễn Đức Hinh, Lê Thu Hòa
Làm Làm Không TT Nội dung đủ, chưa làm đúng đủ Bước 8- Ghi phiếu và sổ sách 31. Ghi sổ khám thai theo quy định của cơ sở y tế. 32. Ghi phiếu khám thai và/hoặc phiếu hẹn cho bà mẹ. 33. Chuyển phiếu lưu hay phiếu hẹn sang đúng ô (túi) của tháng hẹn lần khám sau. 34. Lập “con tôm” gắn trên bảng quản lý thai sản đúng vị trí (cho lần khám đầu tiên). Bước 9- Kết luận, dặn dò 35. Thông báo cho bà mẹ biết kết quả thăm khám thai, tuổi thai và dự kiến ngày sinh. 36. Nhắc nhở kỳ hẹn khám lần sau. 37. Nhắc nhở/ hỏi lại bà mẹ các điều cần thực hiện/ dấu hiệu cần phát hiện trong thời gian mang thai. 38. Giải thích và hướng dẫn bà mẹ đến cơ sở y tế khám thai nếu có nguy cơ. 39. T Khi khám thai tháng cuối: tư vấn cho bà mẹ về việc chuẩn bị sinh và phương án cấp cứu nếu bà mẹ có nguy cơ xảy ra trong chuyển dạ đẻ. 40. Chào tạm biệt và hẹn gặp lại theo lịch hẹn hoặc bất cứ lúc nào bà mẹ cần giúp đỡ. PHẦN 2: THEO DÕI CHUYỂN DẠ 1. Các giai đoạn của chuyển dạ: 3 giai đoạn Giai đoạn 1: Xóa mở cổ tử cung - Từ khi có chuyển dạ thật sự đến khi cổ tử cung mở trọn. - Đối với con so khoảng 9h đến 18h (95%). Con rạ từ 6h đến 13h. Trung bình 15h. ▪ Giai đoạn tiềm thời: 8h ▪ Giai đoạn hoạt động: 7h Giai đoạn 2: Sổ thai Giáo trình môn học: Giáo trình kỹ năng y khoa, Nhà xuất bản Y học (2021) 91 Chủ biên: Nguyễn Đức Hinh, Lê Thu Hòa
- Từ khi cổ tử cung mở trọn đến khi thai được sổ ra ▪ Con so 30 phút đến 2h, trung bình 50 phút ▪ Con rạ: 15 phút đến 1h, trung bình 20 phút Giai đoạn 3: sổ nhau - Từ sau sổ thai đến nhau sổ ra là 5 phút đến 30 phút 2. Đặc điểm cơn co chuyển dạ thật sự - Cơn co đều đặn, gây đau. - Khoảng cách giữa các cơn co ngắn dần. - Cơn co tăng dần về cường độ và thời gian. - Có liên quan giữa cường độ cơn co và đau. - Gây xóa mở cổ tử cung. - Ngôi thai xuống. - Thuốc giảm co không ngăn được cơn co. 3. Chẩn đoán - Đau bụng từng cơn. - Ra nhớt hồng âm đạo. - Cơn co chuyển dạ. - Xóa mở cổ tử cung. - Thành lập đầu ối. CÁC GIAI ĐOẠN CHUYỂN DẠ 1. Giai đoạn 1: Xóa mở cổ tử cung Bắt đầu từ khi có cơn co của chuyển dạ thật sự đến khi cổ tử cung mở trọn 1.1 Chia làm 2 thời kỳ - Thời kỳ tiềm thời: từ khi có chuyển dạ đến khi cổ tử cung 3 đến 5cm, thời gian trung bình 8h - Thời kỳ hoạt động: từ khi cổ tử cung 3 đến 5 cm đến khi cổ tử cung mở trọn, trung bình 7h. - Con so: cổ tử cung mở ít nhất 1 – 2cm/h - Con rạ: cổ tử cung mở ít nhất 1 – 5cm/h 1.2 Theo dõi và xử trí trong giai đoạn 1 - Khám toàn thân: M,HA, nhiệt độ, hô hấp, lượng nước tiểu/4h + Lúc mới nhập viện + Lúc sổ thai, lúc sổ nhau + Khi bàn giao trực. + Khi sản phụ mệt. Giáo trình môn học: Giáo trình kỹ năng y khoa, Nhà xuất bản Y học (2021) 92 Chủ biên: Nguyễn Đức Hinh, Lê Thu Hòa
- Nếu bệnh lý phải theo dõi sát M, HA, NĐ → đo 15 phút/lần. - Xét nghiệm Hct, Hemoglobin, nhóm máu, giang mai, HIV, viêm gan B. Xét nghiệm nước tiểu tìm đường và protein. - Cơn co tử cung: ▪ Tính chất: Thời gian co Thời gian nghỉ Cường độ cơn co Trương lực cơ bản ▪ Đánh giá: 1.3 Thời gian co - Lúc bắt đầu chuyển dạ: 15 -20 giây. - Khi cổ tử cung mở trọn hoặc giai đoạn sổ thai: 50 – 60 giây. - Thời gian nghỉ: lúc bắt đầu chuyển dạ: 10 – 15 phút - Giai đoạn tiềm thời: 3 cơn co trong 10 phút - Giai đoạn hoạt động: tần số 4 – 5 cơn trong 10 phút. 1.4 Cường độ cơn co: - Giai đoạn tiềm thời 20 -30 mmHg - Giai đoạn hoạt động 50 -80 mmHg 1.5 Trương lực cơ bản: 10 mmHg. - Ngoài cơn co tử cung vẫn cứng hơn bình thường ▪ Theo dõi: 1h /lần giai đoạn tiềm thời 15 -30 phút /lần giai đoạn hoạt động. ▪ Cách khám: Đặt lòng bàn tay lên bụng sản phụ vùng rốn Đồng hồ có kim giây. Cơn co đạt cường độ 20 mmHg: bắt được cơn co. 25mmHg: sản phụ đau Khi bắt đầu có cơn co tử cung co cứng lên tay không thể ấn xuống là cường độ mạnh. Nếu tay ấn thành tử cung lõm xuống là cường độ yếu. Thời gian: bắt trong 3 cơn co liên tục ▪ Xử trí: Nếu cơn co cường tính phải tìm nguyên nhân: nguyên nhân cơ học (bất xứng đầu chậu, ngôi bất thường) → mổ lấy thai, nếu không phải do nguyên nhân cơ học → cho thuốc giảm co Giáo trình môn học: Giáo trình kỹ năng y khoa, Nhà xuất bản Y học (2021) 93 Chủ biên: Nguyễn Đức Hinh, Lê Thu Hòa
Nếu cơn co yếu thưa: cho tăng co bằng Oxytocin - Tim thai: ▪ Nên theo dõi tim thai kết hợp với cơn co bằng Monitor. ▪ Nơi nghe tùy vị trí ngôi thai. Bình thường 120 – 160 lần/phút, đều, rõ. Bất thường < 120, > 160 lần/phút hoặc tim thai không đều nghe xa xăm ▪ Tim thai
▪ Các loại đầu ối: ối phồng, ối dẹt, ối quả lê (thai chết lưu) ▪ Tia ối - Khám khung chậu 1.4.1 Vệ sinh và ăn uống - Vệ sinh âm hộ và tầng sinh môn: ▪ Tránh nước vào lỗ âm đạo ▪ Nên cắt lông ở nửa dưới âm hộ và tầng sinh môn. - Ăn uống không nên ăn uống trong chuyển dạ giai đoạn hoạt động và sổ thai, vì thức ăn không hấp thu được và sản phụ có nguy cơ ối, hít phải khi mổ lấy thai cấp cứu. - Dịch truyền: đường truyền tĩnh mạch để dự phòng khi cần cho Oxytocin trong những thai kỳ có nguy cơ cao. Tránh mất nước nếu chuyển dạ kéo dài. - Trống bàng quang: khuyến khích sản phụ đi tiểu. Nếu bàng quang đầy và sản phụ không tiểu được nên thông tiểu. 1.4.2 Giảm đau: Giảm đau tùy thuộc vào ý muốn của sản phụ. Giảm đau bằng gây tê ngoài màng cứng nếu không có chống chỉ định. 2. Giai đoạn 2: Sổ thai Từ khi CTC mở trọn đến khi thai sổ ra ngoài, các yếu tố quyết định có sanh ngã âm đạo được hay không dựa vào: - Cơn co. - Thai nhi: ▪ Kích thước. ▪ Ngôi thai ▪ Độ lọt - Khung chậu, xóa mở của CTC. ▪ Trong giai đoạn sổ thai nên nghe tim thai sau mỗi cơ gò, tim thai có thể chậm khi có cơn gò nhưng sẽ phục hồi về bình thường trước khi có cơn gò kế tiếp. Cơn co có thể 1 phút 30 giây và thời gian nghỉ không quá 1 phút. ▪ Xác định kiểu thế và độ lọt của ngôi thai. ▪ Hướng dẫn sản phụ rặn. ▪ Đỡ sanh. 3. Giai đoạn 3: Sổ nhau Từ khi thai ra cho đến khi thai được sổ ra ngoài. Thời gian trung bình 5- 30 phút. Sau khi sổ thai chờ nhau bong tự nhiên hoặc lấy nhau tích cực. 3.1 Theo dõi sau sổ thai: Không được kéo dây rốn hay xoa bóp tử cung. Chỉ theo dõi tổng trạng người mẹ và các dấu hiệu sinh tồn, ra máu âm đạo, di chuyển dây rốn. Giáo trình môn học: Giáo trình kỹ năng y khoa, Nhà xuất bản Y học (2021) 95 Chủ biên: Nguyễn Đức Hinh, Lê Thu Hòa
3.2 Làm nghiệm pháp bong nhau: Xác định nhau đã bong - Dấu hiệu nhau bong gồm có: máu chảy ra ngoài âm đạo, tử cung thành 2 khối do nhau bong bị đẩy xuống đoạn dưới tử cung và âm đạo, dây rốn di chuyển khỏi âm hộ, lúc này làm nghiệm pháp bong nhau. - Người đỡ sanh dùng cạnh bàn tay ấn trên xương vệ và đẩy tử cung lên trên, nếu dây rốn kéo lên là nhau chưa bong, nếu dây rốn nằm yên hay tuột xuống, hoặc cho tay vào âm đạo có thể sờ đụng nhau là nhau đã bong. - Nếu ra huyết nhiều hơn 300gr, hoặc quá 30 phút nhau chưa bong chúng ta sẽ bóc nhau. 3.3 Đỡ nhau - Dùng lòng bàn tay áp vào đáy tử cung và ấn nhẹ xuống tiểu khung, nhau sẽ được tống xuống âm đạo, sau đó dùng tay chặn ngay trên khớp vệ đẩy đáy tử cung về phía rốn để sổ màng nhau, tay kia đỡ nhẹ bánh nhau và màng nhau. - Có thể không chờ màng nhau bong mà tiến hành lấy nhau ngay sau sổ thai: tiêm bắp 10 đơn vị oxytocin một tay cầm dây rốn kéo ra, tay còn lại đặt trên xương vệ đẩy tử cung về phía rốn, sau khi nhau ra tới âm hộ tiến hành lấy nhau như sổ nhau bình thường. Sau khi lấy nhau chúng ta sẽ xoa tử cung ngoài thành bụng để tử cung gò tốt. - Sau khi nhau sổ, TC co lại thành khối cầu an toàn. 3.4 Kiểm tra nhau - Kiểm tra màng nhau: ▪ Xem màng nhau đủ không: lỗ rách tròn đều, nếu lỗ rách màng nhau nham nhở coi chừng màng nhau thiếu. ▪ Có bánh nhau phụ không: xem mạch máu từ dây rốn chấm dứt ở mép nhau nếu mạch máu chạy ra tới màng nhau là có bánh nhau phụ. ▪ Đo khoảng cách từ lỗ rách của màng nhau đến mép nhau có dưới 10 cm là nhau bám thấp. 3.5 Kiểm tra nhau ▪ Xem nhau có đủ không. ▪ Có máu tụ sau nhau. ▪ Mức đô vôi hóa bánh nhau. ▪ Cân nặng và đo đường kính bánh nhau. 3.6 Kiểm tra dây rốn: ▪ Vị trí bám của dây rốn bánh nhau: trung tâm bánh nhau, bám màng, bám mép nhau. ▪ Đường kính dây rốn, chiều dài dây rốn. Dây rốn có bị thắt nút, các mạch máu của dây rốn. Giáo trình môn học: Giáo trình kỹ năng y khoa, Nhà xuất bản Y học (2021) 96 Chủ biên: Nguyễn Đức Hinh, Lê Thu Hòa
BẢNG KIỂM KHÁM NHẬN MỘT BÀ MẸ CHUYỂN DẠ Ở CƠ SỞ Y TẾ Làm Làm Không TT Nội dung đủ, chưa làm đúng đủ 1 Chào hỏi bà mẹ và gia đình. Đón tiếp niềm nở, mời bà mẹ ngồi hay nằm trên giường (nếu đau và mệt nhiều). 2 Thăm hỏi và nói tóm tắt công việc sẽ làm đối với bà mẹ để họ hợp tác với người đỡ đẻ khi khám và trả lời tất cả những câu hỏi của bà mẹ. 3 Xem lại hồ sơ khám thai (phiếu khám thai). Xác định lại với bà mẹ những dữ kiện đã ghi trong đó - Điều nào chưa rõ thì hỏi thêm. Bước I: Hỏi bà mẹ 4 Thời gian bắt đầu chuyển dạ (Bắt đầu có dấu hiệu chuyển dạ từ bao giờ?) 5 Dấu hiệu đầu tiên của chuyển dạ (đau bụng, ra nhựa chuối, ra nước hay ra máu?) 6 Toàn trạng (đau nhiều, mệt mỏi, nhức đầu, hoa mắt, nhìn mờ, ù tai, chóng mặt?) 7 Can thiệp trước khi đến cơ sở y tế (đã dùng thuốc và loại gì) 8 Dùng bữa ăn gần nhất khi nào? 9 Đại tiện gần nhất vào lúc nào? Bước II: Thăm khám ngoài 10 Đề nghị bà mẹ đi tiểu trước khi khám, đồng thời lấy nước tiểu để thử protein niệu. 11 Quan sát toàn trạng: tỉnh táo hay mệt mỏi, béo, gầy, xanh xao, khó thở.... 12 Cân bà mẹ. 13 Lấy nhiệt độ, đếm mạch, nhịp thở, đo huyết áp. Giáo trình môn học: Giáo trình kỹ năng y khoa, Nhà xuất bản Y học (2021) 97 Chủ biên: Nguyễn Đức Hinh, Lê Thu Hòa
Làm Làm Không TT Nội dung đủ, chưa làm đúng đủ 14 Đo khung xương ngoài (nếu có thước), đo chiều cao tử cung, vòng bụng, quan sát hình dáng tử cung và phát hiện bất thường (tử cung hình tim, có sẹo mổ....). 15 Nắn bụng chẩn đoán ngôi thế và vị trí của ngôi trong khung chậu (cao lỏng, chúc, chặt, lọt). 16 Nghe tim thai. 17 Đo cơn co tử cung (thời gian, độ mạnh, khoảng cách giữa các cơn co). 18 Ghi kết quả khám vào hồ sơ hoặc trên biểu đồ chuyển dạ. Bước III: Thăm khám âm đạo 19 Chuẩn bị: nước rửa, thuốc sát khuẩn, bông rửa, kìm cặp bông, găng vô khuẩn. 20 Giải thích cho bà mẹ về việc cần thiết phải khám âm đạo và hướng dẫn bà mẹ vào phòng khám. 21 Hướng dẫn cho bà mẹ lên bàn, bộc lộ phần dưới cơ thể, mông sát mép bàn để nữ hộ sinh rửa (nếu cần bôi thuốc sát khuẩn). 22 Người đỡ đẻ rửa tay, đi găng vô khuẩn. 23 Quan sát tại âm hộ: dịch, máu, dãn tĩnh mạch, phù nề, vết sùi, vết loét. Khi cần đặt van hay mỏ vịt xem màng ối còn hay rách. 24 Một tay dùng các đầu ngón tách các môi âm hộ để tay kia luồn hai ngón (trỏ và giữa) vào âm đạo một cách dễ dàng. Các vấn đề cần đánh giá khi thăm khám âm đạo 25 Tình trạng cổ tử cung: độ xóa mở, mềm mỏng hay dày, cứng, phù nề, tư thế (ở giữa hay lệch). 26 Tình trạng ối, Nếu ối còn: đầu ối dẹt hay phồng, màng ối dày hay mỏng, có sa dây rốn? Giáo trình môn học: Giáo trình kỹ năng y khoa, Nhà xuất bản Y học (2021) 98 Chủ biên: Nguyễn Đức Hinh, Lê Thu Hòa
Làm Làm Không TT Nội dung đủ, chưa làm đúng đủ Nếu ối vỡ: màu sắc, mùi nước ối như nào? 27 Tình trạng ngôi thai: ngôi, thế, kiểu thế gì? vị trí trong tiểu khung: cao, chúc, chặt, lọt, sự chồng khớp? 28 Tình trạng khung chậu: mặt sau khớp mu, mặt trước xương cùng, gai hông, mỏm nhô. 29 Rút tay ra khỏi âm đạo: quan sát chất dính trên đầu ngón tay (nếu nghi có nhiễm khuẩn thì chú ý đến mùi). 30 Giải thích kết quả thăm khám cho bà mẹ biết và có thể dự báo giờ đẻ và tiên lượng cuộc đẻ. 31 Đưa bà mẹ về giường, cho lời khuyên cần nằm nghỉ hay đi lại trong phòng. Hướng dẫn bà mẹ và người thân về chế độ ăn uống, tự theo dõi. 32 Ghi lại kết quả khám vào hồ sơ hay biểu đồ chuyển dạ. 5.3. Nội dung thảo luận và hướng dẫn tự học 5.3.1. Nội dung thảo luận Áp dụng vào thực tế lâm sàng như thế nào? 5.3.2. Nội dung ôn tập và vận dụng thực hành Ôn tập các kiến thức nền tảng cần thiết từ bài học và chủ động vận dụng các kiến thức, chuẩn bị đầy đủ các kỹ năng trong quá trình thực hành lâm sàng. 5.3.3. Nội dung hướng dẫn tự học và tự nghiên cứu Đọc các tài liệu tham khảo có liên quan đến nội dung học tập, nghiên cứu thêm các ứng dụng bài học trong thực tế lâm sàng. Giáo trình môn học: Giáo trình kỹ năng y khoa, Nhà xuất bản Y học (2021) 99 Chủ biên: Nguyễn Đức Hinh, Lê Thu Hòa
CHƯƠNG VI KỸ NĂNG SẢN KHOA: ĐỠ ĐẺ NGÔI CHỎM, CẮT RỐN VÀ LÀM RỐN SƠ SINH CẮT MAY TẦNG SINH MÔN 6.1. Thông tin chung 6.1.1. Giới thiệu tóm tắt nội dung bài học Bài học cung cấp kiến thức tổng quát về Kỹ năng sản khoa:Đỡ đẻ ngôi chỏm, cắt rốn và làm rốn sơ sinh, Cắt may tầng sinh môn. 6.1.2. Mục tiêu học tập 1. Chuẩn bị được dụng cụ để thực hiện đỡ đẻ thường ngôi chỏm. 2. Thực hiện được đỡ đẻ thường ngôi chỏm đúng kĩ thuật. 3. Nhận thức được tầm quan trọng của việc đỡ đẻ thường ngôi chỏm. 6.1.3. Chuẩn đầu ra Áp dụng vào thăm khám và điều trị trên lâm sàng. 6.1.4. Tài liệu giảng dạy 6.1.4.1 Giáo trình PGS. TS. Nguyễn Đức Hinh, PGS. TS. Lê Thu Hoà, 2021, Giáo trình kỹ năng y khoa, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội. 6.1.4.2 Tài liệu tham khảo PGS. TS. Nguyễn Trung Kiên, TS. Nguyễn Thị Diễm, 2019, Tiền lâm sàng 1,2, Trường Đại học Y Dược Cần Thơ, Nhà xuất bản Y học. 6.1.5. Yêu cầu cần thực hiện trước, trong và sau khi học tập Sinh viên đọc trước bài giảng, tìm hiểu các nội dung liên quan đến bài học, tích cực tham gia thảo luận và xây dựng bài học, ôn tập, trả lời các câu hỏi, trình bày các nội dung cần giải đáp và tìm đọc các tài liệu tham khảo. 6.2. Nội dung chính PHẦN 1: ĐỠ ĐẺ NGÔI CHỎM 1. Định nghĩa Đỡ đẻ thường ngôi chỏm kiểu chẩm vệ là thủ thuật tác động vào thì sổ thai để giúp cuộc đẻ được an toàn theo đường âm đạo, không cần can thiệp (trừ trường hợp cắt TSM). 2. Chuẩn bị 2.1. Dụng cụ Bộ dụng cụ đỡ đẻ: 2 kìm Kocher, 1 kéo cắt cuống rốn; Bộ dụng cụ cắt, khâu TSM; Giáo trình môn học: Giáo trình kỹ năng y khoa, Nhà xuất bản Y học (2021) 100 Chủ biên: Nguyễn Đức Hinh, Lê Thu Hòa
Khăn, bông, băng, gạc hấp, chỉ khâu, kim khâu; Dụng cụ để hút nhớt và hồi sức sơ sinh (máy hút, ống nhựa); Thông tiểu. 2.2. Sản phụ Được động viên, hướng dẫn cách thở, cách rặn đẻ và thư giãn ngoài cơn rặn; Nếu có cầu bàng quang mà không tự đái được thì tiến hành thông tiểu; Rửa vùng sinh dục ngoài bằng nước chín; Sát khuẩn rộng vùng sinh dục ngoài, trải khăn vô khuẩn. 2.3 Tư thế sản phụ Nằm ngửa trên bàn đẻ, nâng giường đẻ lên để có tư thế nửa nằm nửa ngồi, đầu cao, hai tay nắm vào hai thành bàn đẻ, hai đùi dang rộng, mông sát mép bàn, hai cẳng chân gác trên hai cọc chống giữ chân. 3. Các bước tiến hành 3.1. Nguyên tắc Người đỡ đẻ phải tôn trọng nguyên tắc vô khuẩn trong khi đỡ đẻ, phải kiên nhẫn chờ đợi, hướng dẫn sản phụ rặn khi CTC mở hết và có cơn co TC, không được nong CTC và âm đạo, không được đẩy bụng sản phụ. Ở thì lọt, xuống và xoay không can thiệp, chỉ theo dõi cơn co TC, tim thai, độ xóa mở CTC, độ lọt, khi CTC mở hết đầu lọt thấp mới cho sản phụ rặn. Thời gian rặn tối đa ở người con so là 60 phút, ở người con dạ là 30 phút. Nếu quá thời gian này cần can thiệp để lấy thai ra bằng Forceps hoặc bằng giác hút. Trong thời gian sản phụ rặn đẻ vẫn phải theo dõi tim thai thường xuyên, sau mỗi cơn rặn. 3.2. Kỹ thuật đỡ đẻ ngôi chỏm kiểu chẩm vệ 3.2.1. Thời điểm đỡ đẻ CTC mở hết; Ối đã vỡ (chưa vỡ thì bấm ối); Ngôi thai đã lọt và thập thò ở âm môn làm TSM căng dãn, hậu môn loe rộng; Hướng dẫn cho sản phụ chỉ rặn khi có cảm giác mót rặn cùng với sự xuất hiện của cơn co TC. Những lưu ý khi tiến hành đỡ đẻ: Thao tác nhẹ nhàng, đỡ thai, không kéo thai; Giúp cho thai sổ từ từ; Kiên nhẫn động viên sản phụ, không thúc ép, giục giã, sốt ruột. 3.2.2 Kỹ thuật đỡ đẻ  Đỡ đầu Giáo trình môn học: Giáo trình kỹ năng y khoa, Nhà xuất bản Y học (2021) 101 Chủ biên: Nguyễn Đức Hinh, Lê Thu Hòa
Giúp đầu cúi tốt: ấn nhẹ nhàng vào vùng chẩm trong mỗi cơn co TC; Nếu có chỉ định thì cắt TSM ở vị trí 5 giờ hoặc 7 giờ, vào lúc TSM giãn căng; Khi hạ chẩm tì dưới khớp vệ: sản phụ ngừng rặn, một tay giữ TSM, một tay đẩy vào vùng trán ngược lên trên, giúp đầu ngửa dần, mắt, mũi, miệng, cằm sẽ lần lượt sổ ra ngoài; Khi đầu sổ ra ngoài hút dịch hoặc dùng gạc lau miệng thai nhi. Hình 1.1 Đỡ đầu  Đỡ vai Quan sát xem đầu thai có xu hướng quay về bên nào thì giúp cho chẩm quay về bên đó (chẩm trái - ngang hoặc chẩm phải - ngang), kiểm tra dây rốn nếu quấn cổ: gỡ hoặc cắt (khi chặt không gỡ được). Hai bàn tay ôm đầu thai nhi ở hai bên tai và đỉnh thái dương, kéo thai xuống theo trục rốn - cụt để vai trước sổ trước. Khi bờ dưới cơ Delta tì dưới khớp vệ thì một tay giữ đầu (cổ nằm giữa khe hai ngón cái và trỏ) tay kia giữ TSM, nhấc thai lên phía trên và cho sổ vai sau. Ở thì này dễ rách TSM, vì vậy phải giữ TSM tốt và cho vai sổ từ từ. Hình 1.2 Đỡ thân, mông và chi Giáo trình môn học: Giáo trình kỹ năng y khoa, Nhà xuất bản Y học (2021) 102 Chủ biên: Nguyễn Đức Hinh, Lê Thu Hòa
 Đỡ thân, mông và chi Khi đã sổ xong hai vai, bỏ tay giữ TSM để thân thai nhi sổ và khi thân ra ngoài thì bắt lấy hai bàn chân, tiêm bắp 10 đơn vị oxytocin khi chắc chắn không còn thai nào trong TC (xem “Xử trí tích cực giai đoạn 3 của chuyển dạ”). Giữ thai ở tư thế ngang, đầu hơi thấp (hoặc để thai nằm nghiêng trên phần bàn đẻ đã được kéo ra hoặc cho nằm sấp trên bụng mẹ) rồi tiến hành cặp cắt rốn. Nếu người đỡ chính còn bế giữ thai thì động tác cặp cắt rốn do người đỡ phụ thực hiện. Chuyển thai ra bàn hồi sức, giao cho người phụ chăm sóc, làm rốn, đánh giá chỉ số Apgar phút thứ 1 và thứ 5. Hình 13. Đỡ vai 3.3. Kỹ thuật đỡ đẻ kiểu chẩm cùng Cách theo dõi đỡ đẻ cơ bản giống như đỡ đẻ ngôi chẩm vệ chỉ khác một số điểm sau:  Khi đỡ đầu vì ngôi chỏm sổ kiểu chẩm cùng mặt thai ngửa lên phía xương mu người mẹ nên phải giúp đầu cúi bằng cách dùng đầu ngón tay ấn vào đầu thai từ dưới lên;  Khi hạ chẩm của thai ra đến mép sau âm hộ thì cho đầu thai ngửa dần ra sau để lộ các phần trán, mắt, mũi, cằm;  Khi đầu đã sổ hoàn toàn chờ cho đầu tự quay về phía nào sẽ giúp thai quay hẳn sang bên đó (trái hoặc phải ngang);  Tiếp tục đỡ vai và các phần khác của thai như với đỡ ngôi chỏm kiểu chẩm vệ. Chú ý: Ngôi chỏm sổ chẩm cùng thường diễn biến lâu, sổ khó hơn và dễ gây sang chấn cho mẹ vì vậy cần cắt rộng TSM trước khi đỡ đầu thai nhi. Thai nhi sổ chẩm cùng cũng dễ bị ngạt vì thế cũng phải hồi sức thai thật tốt. 3.3.1. Theo dõi Giáo trình môn học: Giáo trình kỹ năng y khoa, Nhà xuất bản Y học (2021) 103 Chủ biên: Nguyễn Đức Hinh, Lê Thu Hòa
Sau mỗi cơn rặn, người đỡ phụ lại nghe nhịp tim thai, báo lại cho người đỡ chính, nhằm phát hiện suy thai để có thái độ xử lý thích hợp. Luôn quan sát bụng sản phụ phát hiện kịp thời dấu hiệu dọa vỡ TC. Hạ bàn đẻ nằm ngang khi thai đã sổ ra ngoài. Sau khi đỡ đẻ, người đỡ chính phải quan sát sản phụ để kịp thời phát hiện chảy máu, vết rách và đánh giá mức co hồi TC để chuẩn bị xử trí tích cực giai đoạn 3 của chuyển dạ. Ghi lại tình hình diễn biến cuộc đẻ vào hồ sơ. 3.2.2. Cách xử trí một số tai biến sau đẻ Ngay sau khi sổ thai, rau bong dở dang gây băng huyết cần bóc rau nhân tạo và kiểm soát TC ngay. Nếu rách âm hộ, âm đạo, TSM (hoặc cắt chủ động): khâu lại sau khi đã sổ rau và kiểm tra bánh rau. Nếu bị băng huyết do đờ TC phải tập trung cấp cứu bằng các biện pháp làm ngừng chảy máu và bồi phụ lượng máu đã mất. Nếu trẻ bị ngạt: phải hồi sức sơ sinh tích cực. Giáo trình môn học: Giáo trình kỹ năng y khoa, Nhà xuất bản Y học (2021) 104 Chủ biên: Nguyễn Đức Hinh, Lê Thu Hòa