Bài giảng Tiền lâm sàng 2: Phần 1 - Trường ĐH Võ Trường Toản (Năm 2022)

Chia sẻ: Lôi Vô Kiệt | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:58

Thêm vào BST

Báo xấu

7
lượt xem 1
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Bài giảng Tiền lâm sàng 2 kết cấu gồm 6 chương và được chia thành 2 phần, phần 1 gồm 3 chương đầu, cung cấp cho sinh viên những nội dung, kiến thức về: chương 1 - Kỹ năng khám tim - mạch máu; chương 2 - Kỹ năng khám phổi; chương 3 - Kỹ năng khám bụng, hậu môn, trực tràng;... Mời các bạn cùng tham khảo chi tiết nội dung bài giảng!

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Bài giảng Tiền lâm sàng 2: Phần 1 - Trường ĐH Võ Trường Toản (Năm 2022)

TRƯỜNG ĐẠI HỌC VÕ TRƯỜNG TOẢN KHOA Y Bài Giảng TIỀN LÂM SÀNG 2 Biên Soạn: Khoa Y Hậu Giang – 2022 LƯU HÀNH NỘI BỘ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC VÕ TRƯỜNG TOẢN KHOA Y Bài Giảng TIỀN LÂM SÀNG 2 Biên Soạn: Khoa Y Hậu Giang – 2022 LƯU HÀNH NỘI BỘ
LỜI GIỚI THIỆU ------------ Tiền lâm sàng 2 là môn học thiết yếu trong quá trình đào tạo Bác sĩ đa khoa, trình độ đại học. Trong chương trình giảng dạy tại Trường Đại học Võ Trường Toản, học phần có thời lượng 30 tiết tương ứng 1 tín chỉ. Mục tiêu học tập học phần Tiền lâm sàng 2 giúp sinh viên ngành Y khoa thực hành kỹ năng giao tiếp, kỹ năng thăm khám nội khoa, ngoại khoa, sản khoa, nhi khoa,..trên mô hình hoặc bệnh nhân giả định trước khi đi thực hành lâm sàng tại bệnh viện. Bài giảng gồm 06 chương giới thiệu sơ lược về các kỹ năng thăm khám cơ bản trong khám toàn thân, khám hệ tim mạch, hô hấp, tiêu hóa, tiết niệu, thần kinh, vận động, huyết học.
LỜI TỰA ------------ Bài giảng Tiền Lâm Sàng 2 được biên soạn và thẩm định theo các quy chế, quy định hiện hành. Khoa Y hy vọng sẽ cung cấp các nội dung kiến thức súc tích về học phần, hỗ trợ tốt nhất cho sinh viên trong quá trình học tập. Bên cạnh đó, bài giảng không thể tránh khỏi các thiếu sót ngoài ý muốn, Khoa Y rất mong nhận được các ý kiến đóng góp từ sinh viên và người đọc để bài giảng được hoàn thiện hơn. Hậu Giang, ngày … tháng … năm 2022
DANH MỤC BẢNG BIỂU Bảng 3.1. Bảng kiểm kỹ năng khám bụng. 34 Bảng 3.2. BẢNG KIỂM: KHÁM HẬU MÔN – TRỰC TRÀNG. 44 Bảng 4.1. Chức năng của 12 đôi dây thần kinh sọ. 50 Bảng 4.2. Ðánh giá sức nghe qua các nghiệm pháp. 63 Bảng 4.3. KỸ NĂNG THĂM KHÁM HỆ THẦN KINH. 67 Bảng 4.4. Thang điểm Glasgow. 71 Bảng 4.5. MỘT SỐ PHẢN XẠ QUAN TRỌNG TRONG LÂM SÀNG. 78 Bảng 4.6. KHÁM CƠ LỰC, PHẢN XẠ, CẢM GIÁC. 90 Bảng 6.1. Bảng phân loại độ to của tuyến giáp theo Tổ chức Y tế Thế giới. 115 Bảng 6.2. KỸ NĂNG THĂM KHÁM TUYẾN GIÁP. 119 Bảng 6.3. KỸ NĂNG THĂM KHÁM HẠCH NGOẠI BIÊN. 129 Bảng 6.4. Phân độ thiếu máu. 133 Bảng 6.5. KỸ NĂNG THĂM KHÁM HẠCH NGOẠI BIÊN. 136 Bảng 6.6. Đặc điểm của các nguyên nhân gây xuất huyết. 144
DANH MỤC HÌNH Hình 3.1. Phân khu vùng bụng. 25 Hình 3.2. Hệ tiêu hóa. 26 Hình 3.3. Tư thế khám bệnh. 28 Hình 3.3. Tư thế bệnh nhân dùng thăm khám hậu môn - trực tràng. 36 Hình 3.4. Lỗ ngoài bình thường của hậu môn. 39 Hình 3.5. Đặt ngón tay vào lỗ hậu môn. 39 Hình 3.6. Hình ảnh ống hậu môn bình thường: A: phần niêm mạc, B vùng đường lược, C: vùng dưới đường lược, D: vùng da nhẵn. 41 Hình 3.7. Ông soi ngắn Kelly. 42 Hình 3.8. Hướng của ống soi trong hậu môn và trong trực tràng. 42 Hình 3.9. Vị trí quanh hậu môn theo múi. 43 Hình 4.1. Bán manh thái dương (trái) và bán manh phía mũi (phải). 53 Hình 4.2. Bán manh đồng danh bên phải. 54 Hình 4.3. Bán manh ¼ dưới (trái) ¼ trên. 54 Hình 4.4. Liệt dây thần kinh III mắt phải (sụp mi, liếc ngoài, dãn đồng tử). 55 Hình 4.5. Phân vùng cảm giác thần kinh V. 58 Hình 4.6. Liệt dây VII trung ương trái. 59 Hình 4.7. Liệt dây VII ngoại biên trái. 59 Hình 4.8. Khám vận động màn hầu và lưỡi gà. 65 Hình 4.9. Liệt dây XII ngoại biên phải. 66 Hình 4.10. Thao tác khám cơ lực ngọn chi. 74 Hình 4.11. Nghiệm pháp gọng kìm. 74 Hình 4.12. Thao tác khám cơ gấp chi trên. 74 Hình 4.13. Thao tác khám cơ duỗi chi trên. 74 Hình 4.14. Thao tác khám cơ gập, cơ duỗi chi dưới. 75 Hình 4.15. Nghiệm pháp Jendrassik. 79 Hình 4.16. Thao tác gõ phản xạ cơ nhị đầu (trái), phản xạ cơ tam đầu cánh tay (phải). 80
Hình 4.17. Thao tác gõ phản xạ gân gối tư thế nằm và ngồi. 81 Hình 4.18. Thao tác gõ phản xạ gân gót. 81 Hình 4.19. Vùng và hướng kích thích khi khám phản xạ da bụng, bìu. 84 Hình 4.20. Thao tác khám phản xạ da lòng bàn chân. 84 Hình 4.21. Dấu hiệu Babinski (+). 85 Hình 4.22. Khám cảm giác rung ở mắt cá chân. 89 Hình 5.1. Vị trí giải phẫu thận. 94 Hình 5.2. Niệu quản. 95 Hình 5.3. Điều hòa bài tiết. 98 Hình 5.4. Khám thận. 101 Hình 5.5. Tư thế khám tuyến tiền liệt. 104 Hình 6.1. Hình ảnh vị trí giải phẫu tuyến giáp. 110 Hình 6.2. Quan sát tuyến giáp từ phía trước. 112 Hình 6.3. Khám sờ tuyến giáp từ phía trước bên. 113 Hình 6.4. Khám sờ tuyến giáp từ phía sau. 114 Hình 6.5. Khám nghe tuyến giáp. 116 Hình 6.6. Dấu hiệu Pemberton. 118 Hình 6.7. Sơ đồ các nhóm hạch ngoại biên. 122 Hình 6.8. Các nhóm hạch ngoại biên vùng đầu mặt cổ. 125 Hình 6.9. Các dạng hình thái xuất huyết dưới da. 140 Hình 6.10. Xuất huyết kết mạch mắt. 141 Hình 6.11. Tụ máu trong cơ khớp. 141
MỤC LỤC CHƯƠNG 1 .................................................................................................................... 1 KỸ NĂNG KHÁM TIM – MẠCH MÁU ...................................................................... 1 1.1. Thông tin chung ................................................................................................... 1 1.1.1. Giới thiệu tóm tắt nội dung bài học .............................................................. 1 1.1.2. Mục tiêu học tập ............................................................................................ 1 1.1.3. Chuẩn đầu ra ................................................................................................. 1 1.1.4. Tài liệu giảng dạy .......................................................................................... 1 1.1.5. Yêu cầu cần thực hiện trước, trong và sau khi học tập ................................. 1 1.2. Nội dung chính ..................................................................................................... 2 1.2.1. Nhìn (Quan sát) ............................................................................................ 2 1.2.2. Sờ ................................................................................................................. 3 1.2.3. Gõ ................................................................................................................. 5 1.2.4. Nghe tim ....................................................................................................... 6 1.3. Nội dung thảo luận và hướng dẫn tự học ............................................................. 8 1.3.1. Nội dung thảo luận ........................................................................................ 8 1.3.2. Nội dung ôn tập và vận dụng thực hành ....................................................... 9 1.3.3. Nội dung hướng dẫn tự học và tự nghiên cứu ............................................... 9 CHƯƠNG 2 .................................................................................................................. 12 KỸ NĂNG KHÁM PHỔI ............................................................................................ 12 2.1. Thông tin chung ................................................................................................. 12 2.1.1. Giới thiệu tóm tắt nội dung bài học ............................................................ 12 2.1.2. Mục tiêu học tập .......................................................................................... 12 2.1.3. Chuẩn đầu ra ............................................................................................... 12 2.1.4. Tài liệu giảng dạy ........................................................................................ 12 2.1.5. Yêu cầu cần thực hiện trước, trong và sau khi học tập ............................... 12 2.2. Nội dung chính ................................................................................................... 13 2.2.1. Định khu giải phẫu học lồng ngực ........................................................ 13 2.2.2. Khám lâm sàng ........................................................................................ 14 2.3. Nội dung thảo luận và hướng dẫn tự học ........................................................... 20 2.3.1. Nội dung thảo luận ...................................................................................... 20 2.3.2. Nội dung ôn tập và vận dụng thực hành ..................................................... 21 2.3.3. Nội dung hướng dẫn tự học và tự nghiên cứu ............................................. 21 CHƯƠNG 3 .................................................................................................................. 23 KỸ NĂNG KHÁM BỤNG, HẬU MÔN, TRỰC TRÀNG ......................................... 23 3.1. Thông tin chung ................................................................................................. 23 3.1.1. Giới thiệu tóm tắt nội dung bài học ............................................................ 23 3.1.2. Mục tiêu học tập .......................................................................................... 23 3.1.3. Chuẩn đầu ra ............................................................................................... 23 3.1.4. Tài liệu giảng dạy ........................................................................................ 23
3.1.5. Yêu cầu cần thực hiện trước, trong và sau khi học tập ............................... 24 3.2. Nội dung chính ................................................................................................... 24 3.2.1. KỸ NĂNG KHÁM BỤNG ........................................................................ 24 3.2.2. KỸ NĂNG KHÁM HẬU MÔN TRỰC TRÀNG ................................. 35 BẢNG KIỂM SỐ 4: KỸ NĂNG KHÁM HẬU MÔN – TRỰC TRÀNG ............... 46 3.3. Nội dung thảo luận và hướng dẫn tự học ........................................................... 47 3.3.1. Nội dung thảo luận ...................................................................................... 47 3.3.2. Nội dung ôn tập và vận dụng thực hành ..................................................... 47 3.3.3. Nội dung hướng dẫn tự học và tự nghiên cứu ............................................. 48 CHƯƠNG 4 .................................................................................................................... 49 KỸ NĂNG THĂM KHÁM HỆ THẦN KINH..................................................................... 49 4.1. Thông tin chung ................................................................................................. 49 4.1.1. Giới thiệu tóm tắt nội dung bài học ............................................................ 49 4.1.2. Mục tiêu học tập .......................................................................................... 49 4.1.3. Chuẩn đầu ra ............................................................................................... 49 4.1.4. Tài liệu giảng dạy ........................................................................................ 49 4.1.5. Yêu cầu cần thực hiện trước, trong và sau khi học tập ............................... 50 4.2. Nội dung chính ................................................................................................... 50 4.2.1. KỸ NĂNG KHÁM 12 ĐÔI DÂY THẦN KINH SỌ NÃO ...................... 50 BẢNG KIỂM SỐ 5: KỸ NĂNG THĂM KHÁM HỆ THẦN KINH ....................... 67 KHÁM 12 ĐÔI DÂY THẦN KINH SỌ NÃO ........................................................ 67 4.2.2. KỸ NĂNG KHÁM CƠ LỰC, PHẢN XẠ, CẢM GIÁC ........................... 70 BẢNG KIỂM SỐ 6: THĂM KHÁM HỆ THẦN KINH .......................................... 90 KHÁM CƠ LỰC, PHẢN XẠ, CẢM GIÁC ............................................................. 90 4.3. Nội dung thảo luận và hướng dẫn tự học ........................................................... 92 4.3.1. Nội dung thảo luận ...................................................................................... 92 4.3.2. Nội dung ôn tập và vận dụng thực hành ..................................................... 92 4.3.3. Nội dung hướng dẫn tự học và tự nghiên cứu ............................................. 93 CHƯƠNG 5 .................................................................................................................. 93 THĂM KHÁM HỆ THỐNG THẬN – TIẾT NIỆU .................................................... 93 5.1. Thông tin chung ................................................................................................. 93 5.1.1. Giới thiệu tóm tắt nội dung bài học ............................................................ 93 5.1.2. Mục tiêu học tập .......................................................................................... 93 5.1.3. Chuẩn đầu ra ............................................................................................... 93 5.1.4. Tài liệu giảng dạy ........................................................................................ 93 5.1.5. Yêu cầu cần thực hiện trước, trong và sau khi học tập ............................... 94 5.2. Nội dung chính ................................................................................................... 94 5.2.1. Sơ lược giải phẫu bộ máy tiết niệu ............................................................ 94 5.2.2. Khám lâm sàng hệ tiết niệu ........................................................................ 99 5.2.3. Khám lâm sàng hệ sinh dục nam ............................................................. 105
5.3. Nội dung thảo luận và hướng dẫn tự học ......................................................... 107 5.3.1. Nội dung thảo luận .................................................................................... 107 5.3.2. Nội dung ôn tập và vận dụng thực hành ................................................... 107 5.3.3. Nội dung hướng dẫn tự học và tự nghiên cứu ........................................... 107 CHƯƠNG 6 ................................................................................................................ 108 KỸ NĂNG THĂM KHÁM TUYẾN GIÁP, HẠCH NGOẠI VI .............................. 108 KHÁM VÀ PHÁT HIỆN HỘI CHỨNG THIẾU MÁU, XUẤT HUYẾT DƯỚI DA .................................................................................................................................... 108 6.1. Thông tin chung ............................................................................................... 108 6.1.1. Giới thiệu tóm tắt nội dung bài học .......................................................... 108 6.1.2. Mục tiêu học tập ........................................................................................ 108 6.1.3. Chuẩn đầu ra ............................................................................................. 109 6.1.4. Tài liệu giảng dạy ...................................................................................... 109 6.1.5. Yêu cầu cần thực hiện trước, trong và sau khi học tập ............................. 109 6.2. Nội dung chính ................................................................................................. 109 6.2.1. Kỹ năng thăm khám tuyến giáp ............................................................... 109 BẢNG KIỂM SỐ 7: KỸ NĂNG THĂM KHÁM TUYẾN GIÁP ......................... 119 6.2.2. Kỹ năng thăm khám hạch ngoại biên ....................................................... 122 BẢNG KIỂM SỐ 8: KỸ NĂNG THĂM KHÁM HẠCH NGOẠI BIÊN .............. 129 6.2.3. Kỹ năng thăm khám và phát hiện, Hội chứng thiếu máu ......................... 131 A. Định nghĩa thiếu máu ................................................................................... 131 B. Phân loại thiếu máu ..................................................................................... 131 BẢNG KIỂM SỐ 9: KỸ NĂNG THĂM KHÁM HẠCH NGOẠI BIÊN .............. 136 6.2.4. Tiếp cận hội chứng xuất huyết ................................................................. 138 BẢNG KIỂM SỐ 10: KỸ NĂNG THĂM KHÁM HẠCH NGOẠI BIÊN ............ 144 6.3. Nội dung thảo luận và hướng dẫn tự học ......................................................... 145 6.3.1. Nội dung thảo luận .................................................................................... 145 6.3.2. Nội dung ôn tập và vận dụng thực hành ................................................... 146 6.3.3. Nội dung hướng dẫn tự học và tự nghiên cứu ........................................... 146
CHƯƠNG 1 KỸ NĂNG KHÁM TIM – MẠCH MÁU 1.1. Thông tin chung 1.1.1. Giới thiệu tóm tắt nội dung bài học Thực hành kỹ năng giao tiếp, kỹ năng thăm khám nội khoa, ngoại khoa, sản khoa, nhi khoa,... trên mô hình hoặc bệnh nhân giả định trước khi đi thực hành lâm sàng tại bệnh viện. 1.1.2. Mục tiêu học tập 1. Mô tả được các kỹ năng khám tìm: Nhìn, sờ, gõ, nghe. 2. Thực hiện đúng các thao tác khi khám tim (Nhìn, sờ, gõ, nghe). 3. Xác định được tiếng tim, âm thổi và các tính chất của chúng. 1.1.3. Chuẩn đầu ra Ứng dụng được các hiểu biết về tiền lâm sàng 2 vào các môn y học khác để phòng bệnh và điều trị. 1.1.4. Tài liệu giảng dạy 1.1.4.1. Tài liệu học tập Khoa Y (2022). Bài giảng Tiền lâm sàng 2. Trường Đại học Võ Trường Toản. 1.1.4.2. Tài liệu tham khảo PGS. TS. Nguyễn Thị Đoàn Hương (2011). Tài liệu huấn luyện kỹ năng y khoa, Nhà xuất bản Y Học, Đại học y dược TP Hồ Chí Minh. 1.1.5. Yêu cầu cần thực hiện trước, trong và sau khi học tập Sinh viên đọc trước bài giảng, tìm hiểu các nội dung liên quan đến bài học, tích cực tham gia thảo luận và xây dựng bài học, ôn tập, trả lời các câu hỏi, trình bày các nội dung cần giải đáp và tìm đọc các tài liệu tham khảo. Giáo trình môn học: Tài liệu huấn luyện kỹ năng y khoa, Nhà xuất bản Y Học, Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh (2011). Chủ biên: PGS. TS. Nguyễn Thị Đoàn Hương. 1
1.2. Nội dung chính 1.2.1. Nhìn (Quan sát) Thực hiện trong suốt quá trình hỏi bệnh sử và khám. Vị trí người khám. Đứng ở bên phải bệnh nhân (có thể đứng ở chân giường để quan sát bệnh nhân từ hướng chân lên). Tư thế bệnh nhân. Bình thường: nằm đầu ngang hoặc kê một gối. Bệnh lý: - Nằm kê cao đầu (2-3 gối). - Nằm ngồi. - Ngồi ôm gối. - Ngồi xổm (dấu squatting). Tình trạng khó thở, dựa vào: - Tần số hô hấp: số nhịp thở/phút. - Nhịp độ hô hấp: đều hay không đều. - Co kéo cơ hô hấp phụ. - Biên độ hô hấp: nông hay sâu. - Âm độ hô hấp: êm, thở rít... - Màu sắc môi, đầu chi: hồng (bình thường) hay xanh tím (khi khó thở nặng). Tinh thần - Ổn định. - Hốt hoảng, lo sợ, vã mồ hôi: gặp trong phù phổi cấp, trụy tim mạch, nhồi máu cơ tim... Lồng ngực - Hình dạng: + Cân đối. + Bất thường: nhô cao bên trái, hình ngực gà hay ngực lõm... Giáo trình môn học: Tài liệu huấn luyện kỹ năng y khoa, Nhà xuất bản Y Học, Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh (2011). Chủ biên: PGS. TS. Nguyễn Thị Đoàn Hương. 2
- Đập bất thường (dọc xương ức): + Ổ đập gần bờ trái xương ức, ở khoang liên sườn 3, 4, 5: gợi ý thất phải to. + Ổ đập ở khoang liên sườn 2 (phải) và khoang liên sườn 3 (tr ái): gợi ý bệnh lý động mạch chủ. - Tuần hoàn bàng hệ ở ngực: gợi ý tắc tĩnh mạch chủ trên. Quan sát mỏm tim - Tìm chỗ đập của mỏm tim (bình thường chỉ có mỏm tim lồi ra trong thì tâm thu). - Nếu không nhìn thấy, cho bệnh nhân nằm nghiêng sang trái. + Nằm nghiêng sang trái: mỏm tim có thể lệch ra ngoài l-2cm. + Nghiêng sang phải: mỏm tim thay đổi rất ít. - Mỏm tim đập yếu hoặc không nhìn thấy: thành ngực dầy, khí phế thũng, tràn dịch màng tim, suy tim nặng. 1.2.2. Sờ Sờ mỏm tim: Xác định vị trí, đường kính, biên độ, thời gian. Vị trí - Áp lòng bàn tay vào vùng mỏm tim, sau đó xác định vị trí mỏm bằng các ngón tay (2,3,4). Nếu không sờ được, cho bệnh nhân nằm nghiêng sang trái, kết hợp thở ra hết sức và ngưng thở vài giây. + Bình thường: mỏm tim ở khoang liên sườn 4 hay 5 tại đường giữa đòn trái hay phía trong đường giữa đòn trái 1-2 cm, khoảng 7cm - 9cm từ đường giữa xương ức. + Một số bất thường: • Không sờ thấy mỏm tim: người mập, khí phế thũng, tràn dịch màng tim. • Mỏm tim lệch ra ngoài đường giữa đòn trái, xuống dưới: gợi ý thất trái to. • Mỏm tim có thể lệch ra bên trái do: tràn khí mang phổi phải, tràn dịch màng phổi phải, dính màng phổi trái, xẹp phổi trái, có thai, biến dạng lồng ngực (đặc biệt ngực lõm, lưng thẳng). Giáo trình môn học: Tài liệu huấn luyện kỹ năng y khoa, Nhà xuất bản Y Học, Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh (2011). Chủ biên: PGS. TS. Nguyễn Thị Đoàn Hương. 3
• Mỏm tim sang phải: đảo ngược phủ tạng, tràn khí, tràn dịch màng phổi trái, dính màng phổi phải. Đường kính Bệnh nhân nằm ngửa, đường kính diện đập mỏm tim khoảng 1 -2 cm (thường < 2,5cm), chỉ chiếm một khoảng liên sườn, nó có thể lớn hơn khi nằm nghiêng trái. Nếu > 3cm khi nghiêng trái: gợi ý lớn thất trái. Biên độ - Thường nhỏ và cảm giác như cái đập nhẹ. - Mỏm nẩy mạnh, biên độ tăng: + Phì đại thất trái do tăng gánh áp lực hay tăng gánh dung tích thất trái (tăng huyết áp, hẹp động mạch chủ, hở động mạch chủ, hở 2 lá). + Trương lực cơ tim tăng (gắng sức, xúc động, cường giáp, thiếu máu). Biên độ có thể tăng: ở một số người trẻ đặc biệt khi kích thích hay sau gắng sức. Sờ phần thấp bờ trái xương ức Dấu nảy trước ngực Sờ khoang liên sườn 3, 4, 5 bờ trái xương ức: có dấu nẩy trước ngực cùng lúc với mỏm tim: dầy thành thất phải. Dấu Harzer Đặt ngón tay cái (trỏ) vào góc sườn ức trái, hướng về ngực, lòng ngón tay hướng về vai trái, các ngón còn lại đặt trên vùng mỏm tim: nếu ngón cái nẩy cùng lúc với mỏm tim là dấu Harzer (+), gợi ý dầy thất phải - (cho bệnh nhân hít vào và ngưng thở ngắn: vị trí hô hấp này di chuyển ngón tay ra xa vùng đập của động mạch chủ bụng). - Tìm những ổ đập bất thường (gợi ý bệnh lý của van động mạch chủ hay van động mạch phổi). - Có thể sờ được T2 ở khoang liên sườn trái (tăng áp động mạch phổi) hay T2 (khoang liên sườn 2 phải) (tăng huyết áp). Giáo trình môn học: Tài liệu huấn luyện kỹ năng y khoa, Nhà xuất bản Y Học, Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh (2011). Chủ biên: PGS. TS. Nguyễn Thị Đoàn Hương. 4
Rung miêu Ý nghĩa: khi có rung miêu là có âm thổi lớn với cường độ > 4/6. Phương pháp: - Đặt lòng bàn tay lên thành ngực, có cảm giác rung như khi đặt tay lên lưng mèo đang rù, rõ hơn trong kỳ thở ra. - Xác định rung miêu tâm thu hay tâm trương tùy theo rung miêu cùng lúc với mỏm tim nẩy lên hay chìm (có thể kết hợp với bắt mạch). 1.2.3. Gõ Phương pháp Người khám đứng bên phải bệnh nhân, gõ theo 4 bước: - Xác định mỏm tim. - Xác định bờ trên gan: gõ theo khoang liên sườn từ trên xuống dưới bên phải (bờ trên gan bình thường ở khoang liên sườn 5). - Xác định bờ phải tim: Ngón tay song song với khoang liên sườn. Gõ từ đường nách trước phải vào trong về xương ức đến khi ghi nhận điểm đục của bờ tim phải, dọc theo từng khoang liên sườn (từ khoang liên sườn 2) từ trên xuống dưới đến bờ trên gan, nối các điểm đục với nhau ta có bờ tim phải. - Xác định bờ trái tim. Gõ từ đường nách trước trái vào trong về xương ức, tương tự như trên. Bình thường - Bờ phải tim không vượt quá bờ phải xương ức ngoại trừ khi tiếp xúc với bờ trên gan, bờ phải tim có thể lệch ra ngoài l-> l,5cm. Bờ phải tim tương ứng nhĩ phải, thường không dài quá 9cm. - Bờ trái tim: từ khoang liên sườn 2 trái sát xương ức, chạy xuống dưới phình ra thành một đường cong đến khoang liên sườn 4-5 ở vị trí giữa đòn trái (mỏm Giáo trình môn học: Tài liệu huấn luyện kỹ năng y khoa, Nhà xuất bản Y Học, Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh (2011). Chủ biên: PGS. TS. Nguyễn Thị Đoàn Hương. 5
tim). Bờ trái tim tương ứng thất trái. - Bờ dưới tim: Nôi giao điểm của bờ phải tim và bờ trên gan với mỏm tim. Bờ dưới tim tương ứng thất phải, thường không dài quá 12cm. Diện đục tim tăng: tim to, tràn dịch màng tim. Diện đục tim nhỏ: khí phế thũng. 1.2.4. Nghe tim Là phương pháp quan trọng nhất trong các phương pháp khám tim. Vị trí bệnh nhân, thầy thuốc - Bệnh nhân nằm ngửa (thường với đầu nâng # 30°), mở áo đủ rộng, tinh thần thoải mái, phòng yên tĩnh. Có thể kết hợp nghe ở hai tư thế khác là nằm nghiêng trái hay ngồi dậy cúi người ra trước. - Thầy thuốc đứng bên phải bệnh nhân, tay phải cầm ông nghe đặt tại vị trí cần nghe tim, tay trái bắt mạch quay hay mạch cảnh phải của bệnh nhân (thường bắt mạch quay nhiều hơn). Trình tự nghe tim Trước tiên, phải nghe tim ở tất cả các vùng van, theo trình tự hình chữ z hay số 2: thứ tự từ mỏm tim, trong mỏm, mũi ức, bờ phải xương ức vùng thấp, dọc bờ trái xương ức, đáy tim, khoang liên sườn 2 trái, khoang liên sườn 2 phải, và chấm dứt ở động mạch cảnh phải (hoặc có thể nghe theo chiều ngược lại, từ khoang liên sườn 2 phải trở xuống). Phân tích các đặc điểm khi nghe tim - Cường độ: rõ hay mờ. - Nhịp tim + Đều. + Không đều: • Nhịp ngoại tâm thu (nhịp đến sớm): Thưa: ghi nhận số ngoại tâm thu/phút. Có chu kỳ: nhịp 2, 3, 4. Loạn nhịp hoàn toàn: nhịp không đều, không chu kỳ. Giáo trình môn học: Tài liệu huấn luyện kỹ năng y khoa, Nhà xuất bản Y Học, Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh (2011). Chủ biên: PGS. TS. Nguyễn Thị Đoàn Hương. 6
- Tần số: số nhịp đập/phút. - Nghe tiếng tim, âm thổi. Tiếng tim - Vị trí. - Cường độ: mạnh, mờ. - Âm sắc: đanh. - Thời gian: tâm thu, tâm trương (đầu, giữa, cuối). Tl: đầu tâm thu; T2: cuối tâm thu; thì tâm thu: click, thì tâm trương: clắc mở van, T3, tiếng cọ màng tim, T4. - Số lượng (nếu có): T1 tách đôi, T2 tách đôi. - Ảnh hưởng của hô hấp: Thí dụ: T2 tách đôi thuận (rõ khi hít vào), T2 tách đôi nghịch (rõ khi thở ra), T2 tách đôi cố định. Âm thổi: 7 đặc điểm - Vị trí phát sinh âm thổi: nơi cường độ âm thổi lớn tối đa. - Loại âm thổi: dựa theo thời gian thổi tâm thu hay tâm trương (đầu, giữa, cuối hay toàn thì), thổi liên tục, hay 2 thì. - Cường độ: theo Freeman Levine 1933, có 6 độ: 1/6 : phòng yên tĩnh, hết sức chú ý thì nghe được nhưng rất nhỏ. 2/3 : chú ý thì nghe được nhưng nhỏ. 3/6 : lớn vừa, đặt ông nghe vào là nghe được. 4/6 : lớn, có rung miêu. 5/6 : lớn, có rung miêu, chếch nửa ống nghe vẫn nghe, nhưng ống nghe tách khỏi lồng ngực thì không nghe nữa. 6/6 : rất lớn, có rung miêu, ống nghe tách khỏi lồng ngực vài mm vẫn nghe. Hình dạng: + Âm thổi hình trám: (Crescendo - decrescendo): âm thổi từ nhỏ đến lớn và từ lớn đến nhỏ) ở giữa tâm thu. Thí dụ: hẹp van động mạch chủ, hẹp v an động mạch phổi. + Âm thổi hình cao nguyên: toàn tâm thu, dạng tràn: hở 2 lá, hở 3 lá. Giáo trình môn học: Tài liệu huấn luyện kỹ năng y khoa, Nhà xuất bản Y Học, Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh (2011). Chủ biên: PGS. TS. Nguyễn Thị Đoàn Hương. 7
+ Âm thổi dạng nhỏ dần (Decrescendo): âm thổi từ lớn đến nhỏ: âm thổi đầu tâm trương. Thí dụ: hở chủ. + Âm thổi dạng lớn dần (Crescendo): âm thổi tiền tâm thu. Thí dụ: hẹp 2 lá. Âm sắc: êm, vút cao, âm nhạc. Hướng lan: Ví dụ: lan ra nách (âm thổi tâm thu ở mỏm); lan lên cổ phải (thổi tâm thu của hẹp chủ), lan xuống dưới dọc xương ức (âm thổi tâm trương của hở chủ )... Yếu tố ảnh hưởng: Tư thế: Nghiêng về bên T: âm thổi, tiếng tim van 2 lá rõ hơn. Ngồi nghiêng ra trước: âm thổi của van động mạch rõ hơn. Hô hấp: hít vào: âm thổi van 3 lá rõ hơn. Các loại âm thổi: - Âm thổi tâm thu (thổi phun máu giữa tâm thu, phụt ngược toàn tâm thu). - Âm thổi tâm trương (thổi phụt ngược, thổi đổ đầy thất). - Âm thổi liên tục. - Âm thổi 2 thì (thổi tâm thu + thổi tâm trương). THỰC HÀNH - Xem, nghe đĩa CD. - Nghe trên búp bê. - Khám bệnh nhân giả. Thưc hành khám lẫn nhau. 1.3. Nội dung thảo luận và hướng dẫn tự học 1.3.1. Nội dung thảo luận - Thực hiện được các kỹ năng giáo dục sức khỏe và tư vấn bệnh nhân - Áp dụng đúng kỹ thuật các kỹ năng thăm khám cơ bản trong khám toàn thân, khám hệ tim mạch, hô hấp, tiêu hóa, tiết niệu, thần kinh, vận động, huyết học Giáo trình môn học: Tài liệu huấn luyện kỹ năng y khoa, Nhà xuất bản Y Học, Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh (2011). Chủ biên: PGS. TS. Nguyễn Thị Đoàn Hương. 8
1.3.2. Nội dung ôn tập và vận dụng thực hành Ôn tập các kiến thức nền tảng cần thiết từ bài học và chủ động vận dụng các kiến thức, chuẩn bị đầy đủ các kỹ năng trong quá trình thực hành lâm sàng. 1.3.3. Nội dung hướng dẫn tự học và tự nghiên cứu Đọc các tài liệu tham khảo có liên quan đến nội dung học tập, nghiên cứu thêm các ứng dụng bài học trong thực tế lâm sàng. Giáo trình môn học: Tài liệu huấn luyện kỹ năng y khoa, Nhà xuất bản Y Học, Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh (2011). Chủ biên: PGS. TS. Nguyễn Thị Đoàn Hương. 9
Bảng 1.1: BẢNG KIỂM SỐ 1: KỸ NĂNG KHÁM TIM – MẠCH MÁU Giáo trình môn học: Tài liệu huấn luyện kỹ năng y khoa, Nhà xuất bản Y Học, Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh (2011). Chủ biên: PGS. TS. Nguyễn Thị Đoàn Hương. 10