intTypePromotion=1
zunia.vn Tuyển sinh 2024 dành cho Gen-Z zunia.vn zunia.vn
ADSENSE
 » 
 » 

Bài giảng Nội cơ sở 1: Phần 2 - Trường ĐH Võ Trường Toản (Năm 2017)

Chia sẻ: Lôi Vô Kiệt | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:92

Thêm vào BST
Báo xấu
12
lượt xem 0
download
 
  Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Nối tiếp phần 1, phần 2 của tập bài giảng Nội cơ sở 1 tiếp tục cung cấp cho sinh viên những nội dung, kiến thức về: cận lâm sàng trong bệnh lý tim mạch; cách khám lâm sàng bộ máy tiêu hóa; khám cận lâm sàng bộ máy tiêu hóa; các triệu chứng và hội chứng bộ máy tiêu hóa; khám lâm sàng hệ thống tiết niệu; khám cận lâm sàng hệ tiết niệu; các hội chứng lâm sàng trong bệnh lý thận – tiết niệu;... Mời các bạn cùng tham khảo chi tiết nội dung bài giảng!

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Bài giảng Nội cơ sở 1: Phần 2 - Trường ĐH Võ Trường Toản (Năm 2017)

  1. Bài Giảng Nội Cơ Sở 1 CẬN LÂM SÀNG TRONG BỆNH LÝ TIM MẠCH MỤC TIÊU HỌC TẬP 1. Trình bày được ý nghĩa các xét nghiệm thường qui huyết học, sinh hóa trong bệnh tim mạch 2. Trình bày được ý nghĩa các phương pháp thăm dò chức năng trong bệnh tim mạch 3. Trình bày được ý nghĩa các phương pháp chẩn đoán hình ảnh trong bệnh tim mạch Cận lâm sàng trong bệnh lý tim mạch bao gồm các xét nghiệm (XN) huyết học, sinh hóa về máu, nước tiểu, các thăm dò về chức năng và các thăm dò về hình ảnh. I. XÉT NGHIỆM HUYẾT HỌC, SINH HÓA 1.1. Xét nghiệm máu 1.1.1. Xét nghiệm thường qui - Công thức máu: + Đánh giá số lượng, kích thước hồng cấu: Giúp chẩn đoán suy tim do thiếu máu, suy tim do bệnh đa hồng cầu,… + Đánh giá công thức bạch cầu trong các bệnh lý nhiễm trùng: Viêm nội tâm mạch bán cấp nhiểm khuẩn, thấp tim cấp, viêm mủ màng ngoài tim,… + Đánh giá số lượng và chất lượng tiểu cầu ở các bệnh nhân dung thuốc chống đông kháng tiểu cầu,… - Đường máu, HbA1C: Nhằm chẩn đoán bệnh Đái tháo đường (là một bệnh thường đồng hành với bệnh lý tim mạch) - Bilan Lipide máu: Để xác định rối loạn chuyển hóa Lipide (là nguyên nhân của bệnh xơ vữa động mạch) 78
  2. Bài Giảng Nội Cơ Sở 1 - Định lượng Creatinine máu: để xác định có tổn thương thận hay không và mức độ tổn thương thận – đây là bệnh lý nguyên nhân và hoặc là biến chứng của bệnh tim mạch (nhất là bệnh tăng huyết áp (THA)) - Điện giải đồ: K+ máu tăng sẽ không chỉ định các thuốc Ức chế men chuyển và chẹn thụ thể AT1 của Angiotensine II: K+ giảm do dùng thuốc lợi tiểu thải K+ (sẽ dễ gây ngộ độc thuốc trợ tim Digitalis); K+ giảm ở bệnh nhân THA không dùng thuốc lợi tiểu thải K+ gợi ý chẩn đoán THA do hội chứng cường Aldosterone (do u vỏ thượng thận);… - Định lượng Acid Uric: Để tìm bệnh Gout (là một bệnh thường đi kèm và làm nặng bệnh tim mạch) - XN chức năng đông máu toàn bộ: Tăng Fibrinogen trong bệnh lý tim mạch là một yếu tố nguy cơ; Theo dõi thời gian Howell hoặc chỉ số INR ở bệnh nhân bệnh tim mạch đang điều trị kháng đông với Heparin hoặc kháng Vitamin K;... - Định lượng hsCRP: Hiện nay được xem là một yếu tố nguy cơ tim mạch mới 1.1.2. Xét nghiệm chuyên sâu khi đã có định hướng bệnh - Định lượng BNP (B-type Natriuretic Peptide hay brain natriuretic peptide) hoặc NT-pro BNP (N-terminal pro B-type natriuretic peptide): Là các peptid lợi niệu nhĩ, chúng gia tăng nồng độ trong máu khi có suy tim. - Định lượng men tim: + CK (creatine kinase ) là enzyme có nhiều ở tế bào cơ vân và cơ tim , trong đó CK-MB đặc hiệu cho tim, ở BN nhồi máu cơ tim thì tăng cả CK và CK-MB trong đó nồng độ CK-MB > 5% nồng độ CK. + Troponin là enzyme điều hòa hoạt động của co cơ, trong đó Troponin T và Troponin I đặc hiệu với cơ tim, các Troponin tăng cao ở BN nhồi máu cơ tim - XN chức năng tuyến giáp khi nghi ngờ bệnh tim do cường giáp hay suy giáp... 79
  3. Bài Giảng Nội Cơ Sở 1 1.2. Xét nghiệm nước tiểu - XN đường niệu ở BN đái tháo đường - XN tế bào cặn lắng nước tiểu để chẩn đoán bệnh thận nguyên nhân (như: THA do suy thận...) - XN đạm niệu vi thể, đạm niệu đại thể để đánh giá biến chứng tổn thương thận ở BN THA, bệnh đái tháo đường,... II. THĂM DÒ VỀ CHỨC NĂNG 2.1. Điện tâm đồ (ECG: Electrocardiography) Tế bào (tb) cơ tim là một tb tích điện, lúc nghỉ các ion dương ở ngoài màng tb còn các ion âm bị giữ ở trong màng, gọi là phân cực. Khi cơ tim bị kích thích sẽ xuất hiện sự khử cực trong đó các ion âm khuyếch tán ra ngoài màng, còn các ion dương khuyếch tán vào trong màng. Tiếp theo các hiện tượng khử cực, lại đến sự tái cực làm cho điện dương xuất hiện trở lại ngoài màng tb, điện âm ở mặt trong như lúc đầu. Hai hiện tượng khử cực và tái cực đều xuất hiện trong thì tâm thu, còn trong kỳ tâm trương cơ tim ở trong trạng thái phân cực như đã nói trên. 2.1.1. Điện tâm đồ bình thường Nếu dùng một điện kế để thu những hiện tượng trên, ta có một đường biểu diễn gọi là điện tâm đồ. Đường này gồm: + Một đường đẳng điện ứng với hiện tượng phân cực. + Sóng P: Ứng với thời gian xung động từ nút xoang truyền xuống nhĩ (hiện tượng khử cực của nhĩ): Trung bình biên độ từ 1 đến 3mm. Thời gian dài 0,08 giây. + Khoảng PQ (hay PR nếu không có sóng Q): Biểu hiện thời gian khử cực nhĩ với truyền xung động từ nhĩ xuống thất, từ bắt đầu sóng P đến đầu sóng Q (hay đầu sóng R khi không có Q). Trung bình dài từ 0,12 đến 0,18 giây (ở người lớn). + Phức bộ QRS hay sóng nhanh QRR: đó là hoạt động khử cực của hai thất. Thời gian trung bình 0,08 giây (> 0,12 giây là bệnh lý). + Đoạn ST: Thời kỳ khử cực hoàn toàn của thất. 80
  4. Bài Giảng Nội Cơ Sở 1 + Sóng T: Ứng với thời kỳ tái cực thất, bình thường dài 0,2 giây. + Đoạn QT: thời gian tâm thu điện học của thất, trung bình 0,35 đến 0,40 giây, đo từ đầu sóng Q đến cuối sóng T. + Trục điện tim: Là tổng hợp vectơ điện học của tim, có ba trục điện của sóng P, QRS và T, nhưng vì khử cực thất là quá trình điện học chủ yếu của tim nên trục QRS còn được gọi là trục điện tim. 2.1.2. Điện tâm đồ bệnh lý ECG là một công cụ CLS quan trọng trong chẩn đoán nhiều bệnh lý của tim, nhất là các bệnh rối loạn nhịp tim, thiểu năng động mạch vành và hoặc là nhồi máu cơ tim, các hội chứng phì đại buồng tim,… - ECG trong chẩn đoán rối loạn nhịp tim, rối loạn dẫn truyền: ECG là tiêu chuẩn chính để chẩn đoán các loạn nhịp tim, ví dụ: Chẩn đoán ngoại tâm thu, các loại nhịp tim nhanh, chậm, loạn nhịp tim hoàn toàn,… + Nghẽn tắc dẫn truyền nhĩ thất: PQ dài > 0,2 giây hoặc R không theo liền sau P. + Nghẽn tắc dẫn truyền trong bó His: QRS dài ≥ 0,12 giây. - ECG trong chẩn đoán phì đại buồng tim: 81
  5. Bài Giảng Nội Cơ Sở 1 + Nhĩ trái to thì sóng P ở D1 rộng > 0,12 giây và có hình 2 đỉnh. + Nhĩ phải to thì P cao > 3mm ở D2 và D3 (P phế) + Thất trái to thì có hình ảnh R cao ở D1, S sâu ở D3 các sóng T ngược với sóng chính . R > 25mm ở V5, Chỉ số Sokolow lyon: Rv5 + Sv2 ≥ 35mm. + Thất phải to: hình ảnh S sâu ở D1, R cao ở D2, sóng T ngược với sóng chính; R ≥ 7mm; Chỉ số Rv1 + Sv5 ≥ 11mm. - ECG trong chẩn đoán bệnh thiểu năng động mạch vành và hoặc là nhồi máu cơ tim: + Thiểu năng động mạch vành: ST chênh xuống dưới đường đẳng điện, sóng T âm đối xứng. + Nhồi máu cơ tim (NMCT) cấp: ST chênh rất cao trên đường đẳng điện, T âm (Sóng vành Pardee); Sẹo NMCT: Q rộng, sâu, có thể có móc, sóng T âm đối xứng,… 2.2. Trắc nghiệm điện tâm đồ gắng sức Người ta sử dụng các dụng cụ cho BN gắng sức (Đạp xe, đi trên thảm lăn,…) để tăng nhu cầu sử dụng Oxy của cơ tim đồng thời ghi điện tim trong quá trình gắng sức nhằm làm xuất hiện hiện tượng thiếu máu cơ tim, hoặc rối loạn nhịp tim,… mục đích chẩn đoán bệnh trong trường hợp ECG qui ước không phát hiện được bệnh. 2.3. Holter huyết áp hoặc Holter điện tim Là phương pháp đeo máy đo HA hoặc đo ECG lưu động trong 24h nhằm phát hiện cơn THA hoặc tụt HA ngoài phòng khám, phát hiện các cơn rối loạn nhịp thoáng qua,… 2.4. Thông tim Người ta đưa ống thông vào động mạch đi ngược dòng đến các buồng tim trái, hoặc đi theo đường tĩnh mạch vào tâm nhĩ phải xong rồi chọc thủng vách liên nhĩ để đưa đầu thông sang tim trái. Chỉ định thông tim trái trong các trường hợp: 82
  6. Bài Giảng Nội Cơ Sở 1 - Xác định các bệnh van tim: + Hở van động mạch chủ (chụp cản quang gốc động mạch chủ xem dòng máu phụt trở lại thất trái). + Hẹp van động mạch chủ (đo áp lực và chụp thất trái). + Hở van hai lá (chụp cản quang thấy dòng máu phụt ngược lên nhĩ trái). - Bệnh tim bẩm sinh: + Hẹp van động mạch chủ, hẹp eo động mạch chủ (chụp hình và đo áp lực thất trái). + Thông liên thất (chụp cản quang thấy dòng máu từ thất trái chạy sang thất phải). + Còn ống động mạch và lỗ rò chủ phổi: chụp hình cản quang thấy dòng máu từ động mạch chủ sang động mạch phổi. + Túi phình động mạch chủ (chụp cản quang túi phình). + Đo áp lực trong các buồng tim: Kết quả bình thường áp lực trong các buồng tim trái (mmHg): Nơi đo Tối đa Tối thiểu Động mạch chủ 100 – 130mmHg 70 – 80 mmHg Thất trái 100 – 130mmHg 5 – 12 mmHg Nhĩ trái 10 – 15mmHg 5 – 10 mmHg III. Thăm dò về hình ảnh 3.1. Chiếu chụp tim mạch - Chiếu X quang: Hiện nay không sử dụng. - Chụp Film X quang tim mạch - Chụp cắt lớp vi tính - Chụp MRI 83
  7. Bài Giảng Nội Cơ Sở 1 - Chụp buồng tim, chụp động mạch: Bơm thuốc cản quang vào các buồng tim, động mạch, rồi chụp. 3.1.1.Chụp film X quang tim, mạch Manubrium : xương ức ; Superior / interior vena cava : TM chủ trên/dưới Right/left main bronchus: phế quản gốc phải/trái Right/left atrium : nhĩ phải/trái Aortic arch : cung ĐM chủ Diaphragm : cơ hoành Pulmonary trunk: cây phế quản Right/left ventrical: tâm thất phải/ trái Left costophrenic angle: góc sườn hoành trái Gastric bubble: bóng hơi dạ dày 84
  8. Bài Giảng Nội Cơ Sở 1 3.1.1.1. Bốn tư thế kinh điển và giải phẫu X quang  Tư thế thẳng: Các buồng tim chồng lên nhau tạo nên những bờ (phải, trái). Trên mỗi bờ có các cung. - Bờ phải: + Cung trên: Tĩnh mạch chủ trên, đoạn lên quai ĐMC ở người già. + Cung dưới: Tâm nhĩ phải. - Bờ trái: + Cung trên: Quai động mạch chủ. + Cung giữa: Động mạch phổi. + Cung dưới: Tâm thất trái.  Tư thế nghiêng: Chủ yếu để xem bờ trước, sau: - Bờ trước: + Cung trên: Quai động mạch chủ. + Cung dưới: Tâm thất phải. - Bờ sau: + Tâm nhĩ trái 1/3 trên. + Tâm thất trái 2/3 dưới. + Cửa sổ chủ phổi.  Tư thế chếch trước phải: Là tư thế của 4 buồng tim.  Tư thế chếch trước trái: Là tư thế để xem quai động mạch chủ, cửa sổ chủ phổi. 85
  9. Bài Giảng Nội Cơ Sở 1 Hình: Các bờ và cung tim tư thế thẳng Hình: Các bờ và cung tim tư thế nghiêng trái 86
  10. Bài Giảng Nội Cơ Sở 1 Hình: Các bờ và cung tim tư thế chếch trước phải Hình: Các bờ và cung tim tư thế chếch trước trái 3.1.1.2. Sự thay đổi hình thể, vị trí tim trong một số trường hợp - Vị trí: + Tim bị đẩy lên kéo xuống: * Ở người béo bụng to hoặc do có mang, hoặc do tràn dịch màng bụng đẩy cơ hoành cao lên làm cho tim nằm ngang và mỏm tim lệch sang trái, bờ trái tim cũng chuyển sang trái nhưng tim không bị to ra. 87
  11. Bài Giảng Nội Cơ Sở 1 * Ở người gầy, cao hoặc cơ hoành thấp xuống, tim có hình ảnh nhỏ, nằm vào giữa ngực sau xương ức, trường hợp tim bé quá người ta gọi tim hình giọt nước. + Tim lệch chỗ: * Một số trường hợp có dị dạng bẩm sinh, tim không nằm bên trái mà nằm bên phải, các phủ tạng khác cũng có thể đảo lộn bên trái sang bên phải hoặc chỉ riêng tim bị thay đổi vị trí thôi. * Một số trường hợp tràn dịch hoặc tràn khí màng phổi một bên sẽ đẩy tim sang bên kia. * Các tổn thương xơ của màng phổi, phổi cũng có thể co kéo tim về phía xơ. - Kích thước: + Thất trái to: * Trên X quang tư thế thẳng thấy cung dưới trái to. * Ở tư thế chếch trái trước: mất vùng sáng sau tim. + Thất phải to: * Nhìn thẳng: Hình tim như mũi hia, mỏm tim hếch lên. * Nhìn nghiêng: Bờ trước tim sát với xương ức trên một đoạn dài. + Nhĩ trái to: * Nhìn nghiêng: Cho BN uống baryt thấy hình thực quản bị nhĩ trái lớn đè vào. * Nhìn thẳng: Khi nhĩ trái to nhiều vượt sang bên phải thành một đường cong chồng lên cung nhĩ phải. + Nhĩ phải to: * Nhìn thẳng: cung nhĩ phải (cung dưới phải) phồng to. * Nhìn chếch phải: cung dưới phía sau to ra. + Động mạch chủ to: cung trên trái nổi to sang trái. Nếu có một túi ghép vào thành mạch của phần lên của động mạch chủ là túi phồng động mạch. + Động mạch phổi to: Nhìn thẳng: cung giữa trái to. 88
  12. Bài Giảng Nội Cơ Sở 1 - Vài hình ảnh Xquang trong bệnh tim mạch. + Hở van hai lá: Cung dưới trái to vì thất trái phì đại. + Hẹp van hai lá: Nhĩ trái to, thất phải to, nên: * Nhìn thẳng: Bên phải: Hình ảnh hai đường cong lồng nhau ở phần dưới; Bên trái: Bờ tim hình 4 cung (từ trên xuống: Cung ĐMC, cung ĐMP, cung tiểu nhĩ trái, cung thất trái). * Nhìn nghiêng 90 độ (có uống baryt): thực quản bị đè ngang nhĩ trái. + Hở động mạch chủ: do thất trái to lên. * Cung dưới trái to. * Động mạch chủ đập mạnh. * Quai động mạch chủ cong nhiều hơn, cung động mạch chủ rộng ra. + Tràn dịch màng ngoài tim: * Tim to toàn bộ, hình như một bầu nước. * Tim không đập hoặc đập rất yếu. * Góc tim hoành hai bên thành góc tù. * Cuống tim bị che lấp vào hình tim. + Tứ chứng Fallo, do teo động mạch phổi và phì đại thất trái nên: * Nhìn thẳng: Cung giữa trái bị mất, cung dưới phải phồng, mỏm tim hếch lên, nhìn chung hình tim như một hình hia, chỗ động mạch phổi lõm vào như bị một nhát rìu đập. * Nhìn chếch trái: Cửa sổ động mạch phổi rộng, sáng (do động mạch phổi teo), khoảng sáng trước tim thu nhỏ lại. 3.1.2. Chụp buồng tim, mạch máu 3.1.2.1. Nguyên tắc Bơm nhanh chất cản quang vào tĩnh mạch rồi chụp nhanh một loạt phim ở vùng tim (6- 24 phim). Chất cản quang thường dùng là các dẫn xuất có Iod hoá trị 3. 89
  13. Bài Giảng Nội Cơ Sở 1 3.1.2.2. Kết quả Nhờ chất cản quang ta thấy rõ rệt hình thể tim và mạch lớn phân biệt được buồng tim nào biến đổi, dựa theo thứ tự phân phối chất cản quang mà theo dõi được đường đi của máu theo hướng bình thường hay là qua một lỗ thông bệnh lý. Bình thường trong hai ba giây đầu sau khi bơm thuốc cản quang ta thấy hình tĩnh mạch chủ trên, tâm nhĩ phải, tâm thất phải và động mạch phổi. Đến giây thứ 6-7, máu đã qua mô phổi đến các tĩnh mạch phổi rồi xuống tim trái và lên động mạch chủ trên. Tóm lại có hai giai đoạn, giai đoạn sớm của tim phải và giai đoạn muộn hơn của tim trái. Trường hợp bệnh lý, ví dụ tim tứ chứng Fallot máu vừa vào thất phải đã vào ngay quai động mạch chủ, cho nên ngay ở phim chụp 2-3 giây sau khi bơm chất cản quang ta thấy hình động mạch. 3.1.3. Chụp động mạch chọn lọc bơm thuốc Là thủ thuật đưa ống thông vào đường ĐM (thường là từ ĐM đùi) đến vị trí gốc ĐM chọn lọc (Ví dụ: ĐM vành, ĐM thận,...), bơm thuốc cản quang rồi chụp. Đây là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán bệnh lý hẹp tắc ĐM. 3.1.4. Chụp cắt lớp vi tính Với những máy cắt lớp vi tính đa lớp cắt, làm giảm thời gian tạo ảnh < 1 giây, đã cho phép tạo được những hình ảnh của buồng tim và mạch máu trong không gian 2 chiều, 3 chiều, 4 chều, đánh giá được tỉ lệ đóng vôi ở trong mạch vành, giúp ích cho việc nong mạch hay đặt stent. 3.1.5. Chụp cộng hưởng từ Cùng với cắt lớp vi tính, cộng hưởng từ (MRI) cũng đã có những tiến bộ mới trong tạo ảnh: nhanh hơn, rõ hơn, đặc biệt là các phần mềm cho phép tái tạo những ảnh hàng loạt các buồng tim và mạch máu, MRI đã thay thế được các phương pháp chụp buồng tim và mạch máu cổ điển. 3.2. Siêu âm tim 90
  14. Bài Giảng Nội Cơ Sở 1 Là một trong những kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh chủ lực đối với hệ tuần hoàn hiện nay, với tất cả các kiểu (Mode) 2D, TM, đặc biệt là siêu âm Doppler xung, Doppler liên tục, Doppler màu...Siêu âm đã đánh giá được hình thái và chức năng của tim khá đầy đủ. Đặc biệt siêu âm tim rất có giá trị trong chẩn đoán các bệnh lý van tim, bệnh tim bẩm sinh, bệnh màng ngoài tim, bệnh tim cấu trúc. CÂU HỎI ÔN TẬP 1. Trình bày ý nghĩa các xét nghiệm thường qui huyết học, sinh hóa trong bệnh tim mạch 2. Mô tả các sóng cơ bản của một điện tâm đồ bình thường 3. Nêu những giá trị chính của điện tâm đồ trong chẩn đoán bệnh tim mạch 4. Nêu ý nghĩa của trắc nghiệm điện tâm đồ gắng sức 5. Holter HA và holter điện tâm đồ là gì 6. Trình bày cách đọc các cung tim trên film X quang tim phổi thẳng bình thường. 7. Mô tả hình ảnh thất trái to trên film X quang qui ước 8. Mô tả hình ảnh thất phải to trên film X quang qui ước 9. Mô tả hình ảnh X quang qui ước điển hình của bệnh hẹp van 2 lá và bệnh tràn dịch màng ngoài tim. 10. Nêu giá trị của phương pháp chụp ĐM bơm thuốc cản quang và phương pháp chụp cắt lớp vi tính trong chẩn đoán bệnh tim mạch. 11. Nêu giá trị của siêu âm trong chẩn đoán bệnh tim mạch TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Trường đại học Y Hà nội (2012), Nội khoa cơ sở tập I, NXB Y học 2. Nguyễn Lân Việt (2007), Thực hành bệnh tim mạch, NXB Y học 3. Phạm Nguyễn Vinh (2003), Bệnh học tim mạch, NXB Y học 91
  15. Bài Giảng Nội Cơ Sở 1 CÁCH KHÁM LÂM SÀNG BỘ MÁY TIÊU HOÁ. Trong quá trình khám lâm sàng bộ máy tiêu hoá ta có thể chia ra làm hai phần: - Phân tiêu hoá trên có: miệng, họng, thực quản. Phần dưới gồm có: hậu môn và trực tràng. Mỗi bộ phận trong phần này đòi hỏi có một cách khám riêng. - Phần tiêu hoá giữa gồm có: dạ dày, ruột non, ruột kết, gan,mật và tuỵ tạng: tất cả đều nằm trong ỏ bụng, đòi hỏi một phương pháp thăm khám chung, khám bụng. 1. Khám phần tiêu hoá trên và dưới. - Khám môi: · Bình thường: Môi màu hồng cân xứng với các bộ phận khác. · Bệnh lý: + Màu sắc: môi tím trong suy tim, suy hô hấp (hen, giãn phế nang…). Môi nhợt trong bệnh thiếu máu. + Khối lượng: môi to ra trong bệnh to các viễn cực: nổi u cục cứng hoặc sùi trong các bệnh u lành hoặc ác tính. + Những tổn thương khác do mụn phỏng nhỏ mọng nước ở hai mép: chốc mép: nứt kẽ mép giống hình chân ngỗng: giang mai bẩm sinh. Môi trên tách đôi bẩm sinh. - Khám hố miệng: · Cách khám: người bệnh há miệng, dùng đèn pin hoặc đèn chiếu để chiếu sáng nếu không bảo người bệnh quay ra phía sáng, ta dùng đè lưỡi để khám thành bên, hai bên và nền miệng, chú ý lỗ ống Stenon ( ở mặt trong má cạnh răng hàm trên số 6 – 7). · Bình thường: niêm mạc hố màu hồng, nhẵn hơi ướt. · Bệnh lý, ta có thể thấy. + Màu sắc: có mảng đen trong bệnh Addison: có những chấm xuất huyết, bệnh chảy máu. Những vết loét, ổ loét: trong các bệnh nhiễm khuẩn, bạch cầu cấp: cam tẩu mã: vết loét phát triển rất nhanh, màu đen và rất thối, loét do thiếu Vitamin A, C hay PP. + Những mụn mọng nước: do các bệnh nhiểm khuẩn toàn thân. 92
  16. Bài Giảng Nội Cơ Sở 1 + Những khối u: U nang của tuyến nước bọt: những dị dạng bẩm sinh: vòm miệng tách đôi. + Hạt Koplik: màu đỏ ở giữa hơi xanh hoặc trắng, to bằng đầu ghim, ở mặt trong má, gặp trong bệnh sởi. + Lỗ ống Stenon đỏ và sưng trong bệnh quai bị. - Khám lưỡi. Xem lưỡi về các phương diện màu sắc, niêm mạc, gai lưỡi và hình thể. · Bình thường: lưỡi màu hồng, hơi ướt, các gai lưỡi rõ. · Bệnh lý ta có thể thấy: + Màu sắc và tình trạng niêm mạc: Ø Trắng bẩn hoặc đỏ và khô trong những bệnh nhiễm khuẩn. Ø Đen trong các bệnh Addisson thiếu Vitamin PP, urê máu cao. Ø Vàng (nhất là mặt dưới lưỡi) trong những bệnh gây vàng da. Ø Nhợt nhạt, mất gai trong thiếu máu. Ø Bóng đỏ, mất gai và đau trong thiếu máu hồng cầu to Biermer (viêm lưỡi kiểu Hunter). Ø Loét và nứt kẽ lưỡi: đặc biệt loét ở phanh dưới lưỡi, gặp trong bệnh ho gà. Ø Những mảng trắng dày và cứng: tình trạng tiền ung thư của lưỡi. + Khối lượng: Ø To đều trong bệnh to các viễn cực, bệnh suy giáp trạng. Ø Teo một bên lưỡi do liệt dây thần kinh dưới lưỡi. Ø Các khối u bất thường của lưỡi (lành tính và ác tính). - Khám lợi và răng: · Lợi: + Bình thường lợi màu hồng, bông ướt, và bám vào chân răng, giống như niêm mạc ở miệng. + Bệnh lý: 93
  17. Bài Giảng Nội Cơ Sở 1 Ø Có mảng đen trong bệnh Addisson. Ø Loét trong nhiễm độc mạn tính chì, thuỷ ngân, thiếu Vitamin C, A, PP loét có thể chảy máu trong thiếu Vitamin C. Ø Chảy mủ chân răng: dùng đè lưỡi ấn vào chân răng, mủ sẽ chảy ra mủ chân răng có thể đọng thành những túi nằm sâu giữa lợi và răng. Ø Lợi sưng to: do viêm có mủ: khối u của lợi, răng hoặc xương hàm. · Răng: Khi khám chú ý về số lượng, hình thái và tổn thương của răng. + Bình thường số lượng của răng phụ thuộc vào tuổi: Ø Sáu tháng mọc từ hai đến bốn răng. Ø Từ 2 đến 5 tuổi có 20 răng sữa. Ø Từ 11 tuổi thay toàn bộ răng sữa. Ø Từ 12 đến 18 tuổi có 28 răng. Ø Từ 18 tuổi trở lên có 32 răng. Về hình thái răng mọc đều đặn: men trắng bóng và không đau khi nhai và khi gõ. · Bệnh lý: các bệnh về răng có nhiều liên quan đến bệnh của bộ máy tiêu hoá và toàn thân. + Răng mọc chậm, không đủ số lượng, trong bệnh còi xương. + Răng rụng nhiều và dễ dàng, trong bệnh đái tháo đường. + Sâu răng: Răng có vết đen và đau… - Khám họng: Họng là ngã ba đường giữa hô hấp và tiêu hoá, thông với tai qua vòi Eustache. Khi họng có tổn thương bệnh lý có thể ãnh hưởng đến nuốt thở và nghe. · Cách khám họng: người bệnh há miệng, chiếu sáng họng bằng đen pin hay đèn chiếu, dùng đè lưỡi nhẹ nhành ấn lưỡi xuống, ta quan sát hình thái niêm mạc của họng. · Bình thường phần trên là lưỡi gà và màn hầu. Hai bên là tuyến hạnh nhân nằm giữa hai cột trước và sau. Phía sau là thành sau họng. 94
  18. Bài Giảng Nội Cơ Sở 1 Lưỡi gà và màn hầu sẽ kéo lên bịt phần sau của mũi khi ta nuốt. Tuyến hạnh nhân bình thường nhỏ nhắn nắm nấp sua các cột. Nói chung niêm mạc của hầu cũng đỏ hồng, ướt và nhẵn. · Bệnh lý: + Màn hầu bị liệt một hay hai bên, khi nuốt không kéo lên được và gây sặc lên mũi ( dấu hiệu vén màn). + Lưởi gà bị tách đôi trong dị dạng bẩm sinh. + tuyến hạnh nhân sưng to, có dạng hốc, có mủ,giả mạc khi bị viêm cấp và mạn tính. + Thành sau của họng có thể loét, có mủ, khối u, giả mạc. + muốc quan sát phần trên của vòm họng và tố của vòi Eutache, cần phải dùng gương và đèn chiếu,ta có thể thấy sùi vòm họng (VA) ở phần trên cuảa vòm họng và những tổn thương của lỗ vòi Eustache. - Khám thực quản. Thực quản là nội tạng nằm ở trong sâu không thể khám lâm sàng trực tiếp được. Cho nên ngoài việc hỏi những dấu hiệu chức năng như nuốt đau, nuốt khó, trớ… có tính chất gợi ý, cần phải sử dụng các phương pháp cận lâm sàng như: soi thực quản và chụp thực quản có thuốc cản quang để chẩn đoán những bệnh về thực quản. - Khám hậu môn và trực tràng. Những tổn thương ở hậu môn và trực tràng thường thấy những dấu hiệu chức năng như đau rát ở hậu môn khi đại tiện, đại tiện khó, mót rặn, đại tiện ra máu ra mũi. · Khám hậu môn: + Tư thế người bệnh: Nằm phủ phục, hai chân quỳ hơi dạng, mông cao đầu thấp, vai thấp, mặc quần thủng đít, hay tụt quần qua đùi. Thầy thuốc đứng đối diện quan sát, dùng tay banh các nếp nhăn của hậu môn và bảo người bệnh rặn để giãn cơ vòng, quan sát phần niêm mạc bên trong. + Bình thường: phần dạ của hậu môn nhẵn, các vết nhăn mềm và đều đặn, niêm mạc bên trong hồng và ướt. 95
  19. Bài Giảng Nội Cơ Sở 1 + Bệnh lý: ta thấy có thể: Ø giữa các nếp nhăn có lỗ rò: lỗ rò thường rất nhỏ, phải quan sát kỹ mới thấy, nếu nặn có thể chảy ra mủ. Hoặc có thể thấy các vết xước giữa các nếp nhăn, có khi thấy giun kim. Ø Trĩ ngoại: ta thấy tĩnh mạch nổi to và ngoằn ngoèo có khi thành từng búi chảy máu và sưng đau. Ø Sa trực tràng: khi một đoạn trực tràng tuột qua hậu môn ra ngoài. Vì cọ xát nên đoạn trực tràng này thường khô và xây sát. Có khi bình thường không thấy nhưng khi rặn mạnh mới lòi ra. - Khám trực tràng: là một động tác cần thiết và bắt buộc trong quá trình thăm khám tiêu hoá, vì có thể phát hiện những tổn thương quan trọng như ung thư trực tràng, trĩ hoặc tình trạng cấp cứu như viêm màng bụng chửa ngoài dạ con bị vỡ… mà nếu bỏ qua có thể gây nguy hiểm đến tính mạng người bệnh. · Tư thế người bệnh: + Nắm phủ phục như khám hậu môn. + Nằm ngửa hai chân co và dạng rộng (tư thế sản khoa) thầy thuốc đứng bên phải người bệnh. + Nằm nghiêng chân dưới duỗi, chân trên co. Thầy thuốc dùng ngón tay trỏ có bao cao su thấm sầu nhờn (dầu Parafin) cho trơn, đưa nhẹ nhàng và từ từ vào hậu môn người bệnh, thăm sự chứa đựng bên trong trực tràng, tình trạng niêm mạc và thành trước, sau và hai bên trực tràng. · Bình thường: + Trực tràng rỗng, không đau khi ấn vào các túi cùng màng bụng (túi cùng Dougia), niêm mạc mềm mại trơn, khi rút tay ra không có máu và mủ theo ra. + Nam giới ở phía trước, ta sờ thấy tuyến tiền liệt nhỏ, bằng hạt đào, ở giữa có một rãnh dọc nông, mật độ hơi chắc và không đau, ở phía trên là túi cùng hai bên là túi tinh và niệu quản dưới, nhưng không sờ thấy. 96
  20. Bài Giảng Nội Cơ Sở 1 + Nữ giới, qua thăm trực tràng phói hợp với tay đè ăn phía bụng ta có thể thấy một phần tử cung. · Bệnh lý ta có thể thấy: + Những cục phân cứng lổn nhổn có thể đẩy lên hoặc móc ra theo tay. + Trĩ nội: Thấy từng búi căng phồng và ngoằn ngoèo ở dưới niêm mạc khi rút tay ra có thể cháy máu. + Tuyến tiền liệt to hơn bình thường và cứng: u lành hay ác tính của tuyến tiền liệt. + Thành của trực tràng có thể thấy những khối u to nhỏ, hoặc những mảng cứng và rất dễ chảy máu khi khám: thường là ung thư trực tràng. + Ngoài ra có thể sờ thấy những khối u hoặc hạch nằm ở gần trực tràng, vùng đáy chậu. + Đặc biệt khi thăm trực tràng ta thấy túi cùng Dougia căng phồng và rất đau trong viêm màng bụng mủ, chảy máu ổ bụng do chửa ngoài dạ con bị vỡ. Những động tác khám hậu môn và trực tràng trên đây bắt buộc người bệnh phải bỏ quần, thầy thuốc cần có thái độ tôn trọng người bệnh, khám nhẹ nhàng, kín đáo, tránh thô bạo sỗ sàng, nhất là đối với phụ nữ. 2. KHÁM PHẦN TIÊU HOÁ GIỮA (Khám bụng) Trong ổ bụng có rất nhiều nội tạng thuộc các bộ máy khác nhau, muốn thăm khám cần phải biết các vị trí của các phần đó ở trong ổ bụng, và nhất là hình chiếu của chúng lên thành bụng, do đó cần phải nắm được sự phân khu của vùng bụng. 2.1. Phân Khu Vùng Bụng - Giới hạn của ổ bụng: phía trên là cơ hoành, phía dưới là hai cánh chậu, phía sau là cột sống và cơ lưng, hai bên là cơ và cân thành bụng. - Phân khu bụng: a. Phía trước: kẻ hai đường ngang. - Kẻ đường trên qua bờ dưới sườn (điểm thấp nhất). - Đường dưới qua hai gan chậu trước trên. 97
ADSENSE

CÓ THỂ BẠN MUỐN DOWNLOAD

THÔNG TIN
TRỢ GIÚP
HỖ TRỢ KHÁCH HÀNG
Theo dõi chúng tôi

Chịu trách nhiệm nội dung:

Nguyễn Công Hà - Giám đốc Công ty TNHH TÀI LIỆU TRỰC TUYẾN VI NA

LIÊN HỆ

Địa chỉ: P402, 54A Nơ Trang Long, Phường 14, Q.Bình Thạnh, TP.HCM

Hotline: 093 303 0098

Email: support@tailieu.vn

Giấy phép Mạng Xã Hội số: 670/GP-BTTTT cấp ngày 30/11/2015 Copyright © 2022-2032 TaiLieu.VN. All rights reserved.

 

Đồng bộ tài khoản
2=>2