Bài giảng Thần kinh: Phần 2 - Trường ĐH Võ Trường Toản (Năm 2022)

Chia sẻ: Lôi Vô Kiệt | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:108

Thêm vào BST

Báo xấu

11
lượt xem 3
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Nối tiếp phần 1, phần 2 của tập bài giảng Thần kinh tiếp tục cung cấp cho sinh viên những kiến thức tổng quát về các thể lâm sàng, cơ chế sinh lý, các nguyên nhân gây bệnh chóng mặt, động kinh, bệnh tủy sống, bệnh thần kinh ngoại biên, nhược cơ, bệnh parkinson,... Mời các bạn cùng tham khảo chi tiết nội dung bài giảng!

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Bài giảng Thần kinh: Phần 2 - Trường ĐH Võ Trường Toản (Năm 2022)

CHƯƠNG 6 CHÓNG MẶT 6.1. Thông tin chung 6.1.1. Giới thiệu tóm tắt nội dung bài học Bài học cung cấp kiến thức tổng quát về các thể lâm sàng, cơ chế sinh lý, các nguyên nhân gây chóng mặt và các nguyên tắc, các phương pháp điều trị chóng mặt cho từng bệnh nhân cụ thể. 6.1.2. Mục tiêu học tập 1. Trình bày được các thể lâm sàng của chóng mặt. 2. Mô tả được cơ chế sinh lý bệnh của chóng mặt. 3. Liệt kê và biện luận được các nguyên nhân gây chóng mặt. 4. Áp dụng được các nguyên tắc, các phương pháp điều trị chóng mặt cho từng bệnh nhân cụ thể. 6.1.3. Chuẩn đầu ra Áp dụng kiến thức để thực hiện được các vấn đề về các thể lâm sàng, cơ chế sinh lý, các nguyên nhân gây chóng mặt và các nguyên tắc, các phương pháp điều trị chóng mặt cho từng bệnh nhân cụ thể. 6.1.4. Tài liệu giảng dạy 6.1.4.1 Giáo trình Giáo trình thần kinh học (2022). Trường đại học Võ Trường Toản: NXB. Y học. 6.1.4.2 Tài liệu tham khảo 1. Nguyễn Văn Chương (2016), Thực hành lâm sàng thần kinh học, NXBY học. 2. Lê Văn Tuấn (2020), Giáo trình thần kinh học, NXB ĐH Quốc gia TP.HCM. 3. Vũ Anh Nhị (2013), Thần kinh học, NXB ĐH Quốc gia TP.HCM 97 Bài giảng môn học: Bài giảng Thần kinh học. NXB Y học (2021) Chủ biên: Lê Văn Minh
4. Allan H. Ropper, Robert H. Brown (2019), Adams and Victor's Principles of Neurology, 11h Edition, McGraw-Hill companies. 5. Roger P. Simon, Michael J. Aminoff, David A. Greenberg (2018), Clinical Neurology, 10" Edition, McGraw-Hill companies.. 6.1.5. Yêu cầu cần thực hiện trước, trong và sau khi học tập Sinh viên đọc trước bài giảng, tìm hiểu các nội dung liên quan đến bài học, tích cực tham gia thảo luận và xây dựng bài học, ôn tập, trả lời các câu hỏi, trình bày các nội dung cần giải đáp và tìm đọc các tài liệu tham khảo. 6.2. Nội dung chính 6.2.1. GIỚI THIỆU Chóng mặt là một trong số những phàn nàn thường gặp nhất trong y học. Phần lớn trường hợp là lành tính, nhưng một số trường hợp luôn báo hiệu một bệnh lý thần kinh quan trọng. Chần đoán nguyên nhân chóng mặt đòi hỏi phải phân tích chính xác triệu chứng chóng mặt và sau đó là định khu vị trí tổn thương. 6.2.2. ĐẠI CƯƠNG 6.2.2.1. Định nghĩa Chóng mặt (dizziness) là một triệu chứng, không phải là một chẩn đoán, thường gặp và thường khó diễn tả, bệnh nhân thường dùng từ chóng mặt để diễn tả nhiều loại cảm giác khác nhau, trong đó bao gồm các thế sau: chóng mặt kiêu xoay tròn (vertigo), chóng mặt kiểu tiền ngất hay choáng váng (presyncope hay faintness), chóng mặt kiểu mất thăng bằng (disequilibrium) và chóng mặt không điển hình hay gọi chóng mặt do nguyên nhân tâm lý (nonspecific dizziness). 2.2. Phân loại Khi bệnh nhân than phien chóng mặt thì có thể có các triệu chứng sau: 98 Bài giảng môn học: Bài giảng Thần kinh học. NXB Y học (2021) Chủ biên: Lê Văn Minh
Chóng mặt kiểu xoay tròn: đây là ảo giác, bệnh nhân thấy đổ vật xung quanh xoay tròn hay có cảm giác bản thân mình xoay, gặp trong tồn thương hệ thống tien đình trung ướng hoặc biên. Chóng mặt kiểu choáng váng hay tiền ngất: những triệu chứng này có thể bao gồm: nhẹ đầu, ngầy ngật, choáng váng hoặc nóng lên, toát mồ hôi, buồn nôn. Căn nguyên thường do nguyên nhân tim mạch, cường phế vị hay tâm lý. Cảm giác mất thăng bằng: bệnh nhân có cảm giác mất thăng bằng nhưng không có ào giác đồ vật xoay, thường gặp trong tổn thương tiền dinh, tiểu não, cảm giác sâu, thị giác. Chóng mặt không điển hình: bệnh nhân mô tà triệu chứng mơ hồ, kèm theo sợ hãi, lo âu, mất ngủ, thưong do nguyên nhân tâm lý. 6.2.2.3. Dịch tễ Chóng mặt do nhiều nguyên nhân, 40% rối loạn tien dinh ngoại biên, 10% tổn thương tiến đinh trung ương ở thân não, 15% do rôi loan tâm thần và 25% do các nguyên nhân khác như tiền ngất và mất thăng bằng. Chẩn đoán chua rõ chiếm tỷ lệ 10%. Căn nguyên chóng mặt thay đổi tùy theo tuổi, ở người cao tuổi thưởng do tồn thương tiến dinh trung ương, phần lớn do đot quy (20%), chóng mặt không điển hình và tiền ngất gặp ở ngưoi trẻ nhiều hơn. 6.3. SINH LÝ BỆNH Tình trạng chóng mặt thường bắt nguồn từ sự rối loạn trong hệ thống tiền đinh. Hệ thống này nằm ở mê dạo xuơng của tai trong, gồm ba ông bán khuyên (trước, ngang, sau) và cơ quan sỏi tai (soan nang, cầu nang). Nếu ông bán khuyên có vai trò cảm giác vận động xoay trong ba mặt phăng thì soan nang, cầu nang cảm giác vận động thắng. Cả hai phối hợp hoạt động để cung cấp cảm giác về vị trí của phần đầu trong không gian. Các tín hiệu của hệ thống tiền diình đưoc chuyen đến nhân tiền đình ở thân não bằng dây VIII. Những tín hiệu từ nhân tiền đình chủ yếu tới nhân của các dây thần kinh sọ III, IV và VI, tủy sống, vỏ não và tiểu não. Phản xạ tiền đình mắt (vestibuloocular reflex-VOR) giữ vai trò trong việc duy trì sự ổn định thị giác trong khi đầu di chuyển và chức năng này phụ thuộc vào đưong ra 99 Bài giảng môn học: Bài giảng Thần kinh học. NXB Y học (2021) Chủ biên: Lê Văn Minh
truc tiếp từ nhân tiền đình tới nhân dây VI ở cầu não dọc trong đối bên đến nhân dây III và IV ở trung não. Những nối kết này giải thích cho rung giật nhãn cầu (nystagmus) trong rồi loạn chức năng tiền dinh. Bên cạnh đó, dây thần kinh tiền đình và nhân tiền đình cũng gửi tín hiệu tới tiểu não để phản xạ tiền đình mắt. Bó tiền đình gai (vestibulospinal) hỗ trợ trong việc duy trì sự vững của tư thế. Các tín hiệu hệ thống tiền đình gửi đến vỏ não thông qua đồi thị giúp nhận biết vị trí đầu và sự chuyển động của cả cơ thể. qua bó giúp điều chỉnh Hệ thống tiền đình là một trong ba hệ cảm giác của cơ thể cung cấp những thông tin về định hướng không gian và tư thế. Hai hệ còn lại là hệ thị giác (võng mạc liên kết với thùy chẩm ở vỏ não) và hệ xúc giác có nhiệm vụ truyền tải thông tin ngoại biên từ thụ thể ở da, khớp và cơ. Mỗi hệ trong ba hệ này đều sẽ bù trừ một phần hay toàn bộ cho các hệ còn lại khi xảy ra suy giảm chức năng. Chóng mặt có thể là biểu hiện của sự kích thích sinh lý hoặc là sự loạn chức năng về bệnh học của bất kỳ hệ nào trong số ba hệ thống đảm bảo ổn định và cân bằng này. Chóng mặt sinh lý: xảy ra ở người bình thường khi: (1) Não bộ phải đối mặt với sự hoạt động không đồng bộ giữa ba hệ giữ on dinh và cân bằng này. (2) Khi hệ thống tien dinh phải chju đung những chuyển đong khác với bình thường của phần đầu, làm cơ thể khó thích nghi kip chẳng hạn như trong say sóng. (3) Những vị tri khác thưong của đầu/cổ nhu duỗi quá mức phần đầu/cổ khi sơn trần nhà. (4) Xoay tròn. Sự hoạt động không đông bộ giữa ba hệ này giải thích cho hiện tượng say tàu xe, chóng mặt do độ cao và chóng mặt thị giác khi nhìn những bức ảnh động thay đổi liên tục. Những cảm nhận thị giác về chuyển động của môi trường xung quanh không còn trùng khớp với cảm giác ghi lại từ hệ tien đinh hay hệ xúc giác. Chóng mặt bệnh lý 100 Bài giảng môn học: Bài giảng Thần kinh học. NXB Y học (2021) Chủ biên: Lê Văn Minh
Tình trạng này là hậu quả của thương tồn trong hệ thị giác, xúc giác và tiền đình. Chóng mặt thị giác có thể do thay mắt kính mới hoặc mắt kính đang đeo không phù hợp với thị lực hay có thể bắt nguồn từ sự khởi phát đột ngột liệt vận nhãn. Chóng mặt do tổn thương xúc giác, ít khi xuất hiện riêng biệt và thường là do bệnh lý thần kinh ngoại biên hoặc bệnh tủy sống. Điều này làm giảm hoặc mất khả năng nhận cảm cảm giác hướng tâm, cái rất cần thiết cho hệ thần kinh trung ương trong bù trừ, điều chinh khi có rối loạn ở hệ tiền đình hay hệ thị giác. 6.4. TIẾP CẬN CHẨN ĐOÁN 6.4.1. Bệnh sử Tính chất của cơn: khi bệnh nhân than phiên chóng mặt, phải xác định được thế lâm sàng của chóng mặt, kiểu xoay tròn, tiến ngất, mất thăng bằng, hay chóng mặt không điển hình. Các yếu tố làm tăng cơn: tư thế đầu, tâm lý. Các triệu chứng kèm theo: buồn nôn, nôn, ù tai, giảm thính lực, nhức đầu, tế hay yếu chi. Tiền căn: các bệnh nội khoa, chấn thương, thuốc, tình trạng tâm lý. Thời gian cơn chóng mặt - Dưới 1 phút: chóng mặt tư thế kịch phát lành tính. - Vài phút: cơn thiếu máu động mạch đốt sống-thân nền thoáng qua (vertebrobasilar TIA). - Vài giờ: bệnh Ménière, migraine tiên đinh. Vài ngày: viêm thần kinh tiên đình, các tôn thương trung ương như: xơ cứng rải rác, nhồi máu thân não, tiêu não. 6.4.2. Khám lâm sàng Nghiệm pháp tăng thông khí: thở nhanh sâu trong vài phút, trường hợp do nguyên nhân tâm lý thì sau khi làm nghiệm pháp bệnh nhân thấy choáng váng. 101 Bài giảng môn học: Bài giảng Thần kinh học. NXB Y học (2021) Chủ biên: Lê Văn Minh
Quan sát ống tai ngoài và màng nhĩ. Một số trường hợp tắc ống tai ngoài do ráy tai cũng có thể là nguyên nhân gây chóng mặt, màng nhĩ còn nguyên vẹn hay bị thủng cũng là yêu tố quan trọng giúp chân đoán. Thính lực: làm hai nghiệm pháp Rinne và Weber, đây là hai nghiệm pháp đơn giản giúp phân biệt giảm thính lực là do tồn thương ở tai giữa (dẫn truyền) hay do thần kinh (tiếp nhận). Nghiệm pháp Romberg: đây là nghiệm pháp đơn giản, cho bệnh nhân đứng chụm hai chân sau đó nhắm mắt và quan sát sự thăng bằng của bệnh nhân. Nghiệm pháp đi hình sao Babinski-Weil: nghiệm pháp này cho bệnh nhân nhắm mắt đi tới và đi lui năm bước trong năm lần. Nếu giảm chức năng tiền dinh một bên bệnh nhân có khuynh hướng lệch về bên bệnh khi tiến lên và lệch theo hướng ngược lại khi lùi ra sau vẽ nên hình ngôi sao. Các nghiệm pháp phát hiện rung giật nhãn cầu: rung giật nhãn cầu hay còn gọi là lay tròng mắt, là một triệu chứng quan trọng vì nó là một triệu chứng khách quan của tôn thương tiền đình. Rung giật nhãn cầu gồm 2 pha, pha thứ nhất là pha chậm do tổn thương gây ra, pha thứ 2 di chuyền nhanh theo chiều ngược lại là do sự điều chinh của vỏ não. Tuy nhiên, do pha nhanh dễ nhìn thấy hơn nên quy ước chiều của rung giật nhãn cầu là chiều nhanh. Rung giật nhãn cầu đưoc phân loại theo hoàn cảnh xuất hiện: - Rung giật nhãn câu tự phát: rung giật nhãn cầu này xuất hiện khi bệnh nhân nhìn thẳng và đầu ở tư thế bình thường, sự xuất hiện rung giật nhãn cầu chứng tỏ có tồn thương hệ thống tiền đình hoặc tiểu não. Rung giật nhãn cầu tư thế: chỉ xuất hiện khi đầu bệnh nhân ở tư thế nhất định và thời gian xuất hiện chừng vài giây, có thể gặp ở người bình thường nhưng trong bệnh chóng mặt tư thế kịch phát lành tính thì rõ ràng và nhiều hơn. Gọi nghiệm pháp này là nghiệm pháp Barany hay Dix-hallpike. Nghiệm pháp này thực hiện băng cách cho bệnh nhân ngôi trên giường quay đâu sang phải sau đó nhanh chóng cho năm ngửa đầu thấp hơn mặt phẳng ngang một góc 30", quan sát rung giật nhän cầu và chóng mặt, nghiệm 102 Bài giảng môn học: Bài giảng Thần kinh học. NXB Y học (2021) Chủ biên: Lê Văn Minh
pháp lặp lại với đầu quay bên trái. Không được thực hiện ở những bệnh nhân có âm thổi ở động mạch cảnh. Phân biệt chóng mặt nguồn gốc trung ương và ngoại biên: các tổn thương thần kinh gây chóng mặt thường được phân loại theo vị trí tổn thương của hệ thống tien đình: hội chứng tien dinh ngoại biên: tổn thuơng tai trong, dây thần kinh tiền đình; hội chứng tiền đình trung ương: tổn thương nhân tiền đình hay các đường liên hệ của nhân này trong não. Đặc tính lâm sàng Trung ương Ngoại biên Khởi phát Âm ỉ, ít khi đột ngột Đột ngột Cường độ Nhẹ, vừa phải Nặng, rất nặng Kiểu cơn Liên tục, thường xuyên Kịch phát, từng lúc Buồn nôn, nôn ói Ít khi Thường có Ù tai, giảm thích lực Hiếm Thường gặp Rung giật nhãn cầu Dọc, xoay đơn thuần Ngang, xoay, không bao giờ theo chiều dọc Nhiều hướng Một hướng Thích ứng triệu chứng Không Có Liệt dây sọ Thường gặp Không Hội chứng tiểu não Thường gặp Không Tôn thương thần kinh Thường có: yếu liệt chi, liệt khu trú dây sọ, nói khó, nuốt khó, Không nhìn đôi, rối tầm, thất điều, hội chứng Horner, nấc cụt. 103 Bài giảng môn học: Bài giảng Thần kinh học. NXB Y học (2021) Chủ biên: Lê Văn Minh
6.4.3. Cận lâm sàng Dựa trên bệnh sử, tiền sử, thăm khám lâm sàng người thấy thuốc sẽ xác định đưoc thế chóng mặt nào và nguyên nhân, sau đó sẽ cho cận lâm sàng thích hợp như CHT, chụp cắt lớp vi tính, siêu âm Doppler xuyên sọ, siêu âm Doppler động mạch cảnh, huyết đổ, sinh hóa máu. 6.5. NGUYÊN NHÂN 6.5.1. Nguyên nhân ngoại biên Thông thường nên chia chóng mặt ra kiểu trung ương hay ngoại biên nhưng đối khi cũng có sự nhâm lần. Nguyên nhân ngoại biên chiếm khoảng 80% các trường hợp. Trong đó chóng mặt tư thế kịch phát lành tính, viêm thần kinh tiền đình, bệnh Ménière là phổ biến nhất. 6.5.1.1. Chóng mặt tư thế kịch phát lành tính Chóng mặt tu thế kịch phát lành tính là nguyên nhân pho bien nhất của chóng mặt. Bệnh thường gặp ở nữ, có thế gặp mọi lứa tuổi nhưng thưong gặp > 40 tuổi. Cơ chế phổ biến là do các thành phần sỏi calci rơi vào ống bán khuyên sau, gọi là sỏi tai. Điển hình bệnh nhân thường mô tà cảm giác xoay tròn, nghiêng ngà khi thay đổi tư thế đầu, nhưng thường nặng nhất là khi nằm nghiêng về một bên với tai thương tổn nằm phía duới. Cơn chóng mặt thường ngắn, khoảng vài giây, đôi khi vài phút. Bệnh nhân thường cảm giác buồn nôn, nôn, không kèm mất thính lực hoặc ù tai. Chẩn đoán dựa vào bệnh sử và được xác định bằng nghiệm pháp Dix-Hallpike, sau khoảng 10 giây có triệu chứng chóng mặt, rung giật nhãn câu. Hiện tượng này xảy ra khi bệnh nhân xoay đầu về phía tai bệnh. Diễn tiến của bệnh thường có những cơn chóng mặt ngắn. Các dot bệnh có thể tái phát. Bệnh do sự hình thành sỏi tai trong ống bán khuyên và có thể được điều trị bằng nghiệm pháp tái định vị sỏi tai. Đôi khi bệnh nhân biểu hiện chóng mặt tư thế do tồn thương thân kinh trung ương thì khó khăn trong việc nhận định bệnh. Thông thường các triệu chứng thường kéo dài hơn. Những 104 Bài giảng môn học: Bài giảng Thần kinh học. NXB Y học (2021) Chủ biên: Lê Văn Minh
bệnh nhân có chóng mặt tư thế hoặc rung giật nhãn cầu không điển hình và không đáp ứng với điều trị nên được chụp cộng hưởng từ sọ não để phát hiện những bắt thường vùng hồ sau. 6.5.1.2. Bệnh Ménière Bệnh Ménière là một rối loạn tiền đình ngoại biên do sự tăng tiết nội dịch của tai, gây ra rồi loạn từng đợt ở tai trong. Bệnh biểu hiện bởi những cơn chóng mặt kéo dài vài phút đến vài giờ, thường kèm theo ù tai một bên, mất thính lực. Chóng mặt trong bệnh Ménière thường nặng nề, kèm theo buồn nôn, nôn ói và mất thăng bằng. Mất thăng bằng có thể kéo dài vài ngày. Khám lâm sàng trong cơn chóng mặt thường có rung giật nhãn câu ngang và xoay. Chấn đoán bệnh dựa vào bệnh sử. Có tình trạng điếc tiếp nhận và đáp ứng kém của hệ thống tiền đình một bên khi đo thính lực đổ giúp chẩn đoán bệnh. Bệnh trầm trọng có thế kéo dài vài tháng hoặc vài năm với những đợt bệnh xảy ra thường xuyên sau mỗi vài ngày. Bệnh có thể tự thuyên giảm hoặc nhờ vào điều trị và cũng có khả năng tái phát. 6.5.1.3. Viêm thần kinh tiền đình Viêm thần kinh tiền đình có thể hiểu là viêm thần kinh tiền đình và viêm mê đạo, xảy ra do nhiễm siêu vi hay hậu nhiễm siêu vi, tấn công vào hạch tiền đình của dây VIII. Bệnh có đặc điểm chóng mặt nặng nề, kéo dài, buồn nôn, nôn ói, dáng đi lảo đảo. Thăm khám sẽ thấy triệu chứng tien dinh ngoại biên cấp tính: rung giật nhãn cầu tiền đình tự phát, test lắc đầu dương tính, dáng đi lào đảo dù khả năng đi lại còn bình thường. Trong viêm thần kinh tiền dinh, thính lực còn binh thường, khi kết hợp với mất thính lực một bên gọi là viêm mê đạo. Chẩn đoán dua vào lâm sàng. Các triệu chứng của nhồi máu hay xuất huyết tiểu não có thể tương tự với viêm thần kinh tiền đình, vì thế nên kết hợp với hình ảnh học để hỗ trợ chẩn đoán. 105 Bài giảng môn học: Bài giảng Thần kinh học. NXB Y học (2021) Chủ biên: Lê Văn Minh
Những bệnh nhân bị viêm thần kinh tiền dình thường gặp triệu chứng tiền đinh cấp tính nặng nề kéo dài vài ngày, sau đó các triệu chứng sẽ tu thuyên giảm dần và trở về thăng bằng. Dùng corticoid có thể giúp cải thiện quá trình phục hồi. 6.5.1.4. Chấn động vùng mê đạo tai Bệnh thường do những chấn thương vùng tiền đình ngoại biên do những chấn thương trực tiếp ở vùng đầu. Bệnh có thể xảy ra khi thay đổi hướng đầu đot ngột mà không liên quan đến sự va chạm. Những trường hợp nặng, tổn thương trực tiếp ở ốc tai hoặc tiền đình thường xảy ra do chần thương gãy ngang xương thái dương. Xuất huyết vùng tai giữa và điếc tiếp nhận thường liên quan đến chóng mặt trong trường hợp này. Chóng mặt, buồn nôn, nôn ói, mất thăng bằng nặng nề nhất lúc chấn thương và giảm dần từ vài ngày đến hàng tháng, tùy thuộc vào mức độ chấn thương. Di chứng của chẩn động vùng mê đạo tai có thể là chóng mặt tư thế kịch phát lành tính hoặc có thể ứ đọng nội dịch (bệnh Ménière). Những di chứng này có thể kéo dài vài tuần đến vài tháng sau chấn thương. 6.5.1.5. Cơn tiền đình kịch phát (Vestibular paroxysmia) Cơn tiền đình kịch phát được xem như một hội chứng với những con chóng mặt ngăn kéo dài một đến vài giây và tái phát vài lần trong ngày. Ở một số trường hợp, cơn có thể không có yếu tổ khởi phát, một số trường hợp lại bị kích thích khi xoay đầu hoặc vận động. Những đặc điểm quan trọng để đánh giá bao gồm rung giật nhãn cầu do tăng thông khí và mất cần bằng tiền đình nhẹ khi dùng kích thích nhiệt, cũng như tìm bằng chứng chèn ép mạch máu thần kinh trên cộng hưởng từ. Vai trò của sinh bệnh học đổi với trường hợp có bằng chứng mạch máu thần kinh bị chèn ép trên hình ảnh học nhưng không có biểu hiện trên lâm sàng vẫn còn dang duoc tranh cãi. Trong một số trường hợp, nhóm thuốc carbamazepine và oxcarbazepin duoc báo cáo là giúp giảm được mức độ nặng cũng như tái phát các triệu chúng. Phẩu thuật giải phóng vùng chèn ép đưoc báo cáo là có hiệu quả ở bệnh nhân không đáp úng hoặc không dung nạp với điều trị nôi khoa. 106 Bài giảng môn học: Bài giảng Thần kinh học. NXB Y học (2021) Chủ biên: Lê Văn Minh
6.5.1.6. U dây thần kinh tiền đình (u dây thần kinh VIII) Do những khối u hình thành chậm dần, những tổn thương nhỏ của hệ tien dinh được bù trừ bởi hệ thần kinh trung ương và tình trạng chóng mặt của bệnh nhân thường không đáng kể. Cảm giác mất thăng bằng hoặc đong đưa, nghiêng ngã có thể là biểu hiện duy nhất của tổn thương tiền đình. Bệnh nhân thường đến bệnh viện do tình trạng mất thính lực một bên hoặc ù tai. 6.5.1.7. Ngộ độc nhóm aminoglycoside Một vài nhóm aminoglycoside, đặc biệt là gentamicin, là nhóm chọn lọc có thể độc cho tiền đình, gây tổn thương hệ thống tiến đình ngoại biên mà không ảnh hưởng khả năng nghe, có thể do tổn thuơng các tế bào lông chuyển tai trong. gây. Vì cả hệ thống tiền đình và các cơ quan đều bị ảnh hưởng như nhau, vì vậy không làm ảnh hưởng đường dẫn truyền chức năng thăng bằng bên trái hoặc phải của hệ thống tiền đình lên hệ thần kinh trung ương, đua đển việc bệnh nhân không cảm thấy chóng mặt. Bệnh nhân có thể cảm giác nhìn mọi vật dao động (ảo giác môi trường xung quanh đong đưa tới lui) khi đầu cử động, điều này chỉ ra rằng có một sự khiếm khuyết trong đường phản xạ tiền đình ốc tai. Mất chức năng tiền đình hai bên có liên quan với bất thường khi dùng nghiệm pháp lắc đầu theo chiêu ngang, cũng như có sự suy giảm thị lực khi lắc đầu, điều này cũng được dẫn chứng ở cả nghiệm pháp nhiệt và nghiệm pháp xoay đầu. Mất chức năng tiền đình hai bên dẫn đến mất thăng bằng kéo dài và nhìn mọi vật dao động. 6.5.1.8. Viêm tai giữa Viêm tai giữa có thể liên quan đến các triệu chứng của tien dinh. Chóng mặt kiểu không đặc hiệu có thể phổ biến hơn kiểu chóng mặt thật sự, nhiễm trùng mưng mủ viêm mê đạo có thể biến chứng viêm tai giữa, hiển nhiên gây ra chóng mặt. Những bệnh nhân có tình trạng nhiễm khuẩn mê đạo cấp tính thường bệnh nặng với triệu chứng sốt, mất thính lực, buồn nôn, nôn ói đồng thời với chóng mặt. Bệnh nhân cần đưoc nhập viện và điều trị kháng sinh đường tĩnh mạch. 107 Bài giảng môn học: Bài giảng Thần kinh học. NXB Y học (2021) Chủ biên: Lê Văn Minh
Trong tổn thuơng tiểu não, bệnh nhân thường ngã về bên tôn thuơng, nystagmus thường đánh về bên tổn thuơng, trong khi bệnh lý của mê đạo hoặc viêm thần kinh tiền đình, ngã về bên tổn thưong và nystagmus (ngược bên tổn thương). Nhồi máu hoặc xuất huyết tiếu não điển hình thường xảy ra ở những bệnh nhân lớn tuổi (60 tuổi) và những người có nhiều yếu tố nguy cơ, đặc biệt là tăng huyết áp và đái tháo đường. Hình ảnh học về thần kinh cần thiết phải thực hiện để loại trừ những bất thường ở những bệnh nhân biểu hiện cơn chóng mặt cấp kéo dài, đặc biệt ở những bệnh nhân lớn tuổi hoặc có nhiều yếu tố nguy cơ. Chụp cắt lớp vi tính có thể loại trừ xuất huyết tiểu não và nên được thực hiện nếu CHT không thế thực hiện ngay lập tức, vì các bệnh nhân này có thể đột ngột tiến triển xấu. CHT não thường nhạy hơn trong nhối máu tiểu não, đặc biệt trong giai đoạn cấp. 6.5.2. Nguyên nhân trung ương Chóng mặt do nguyên nhân trung trơng thưrờng chiêm khoảng 20% trường hop; trong đó, migraine tiên dinh và nguyên nhân mạch máu là phố biến nhất, Chóng mặt trung ương có the là kêt quả của tôn thương ở thân não hoặc tiểu não. 6.5.2.1. Migraine tiền đình Đau đầu migraine ngày càng gia tăng và đuoc xác định là một trong những nguyên nhân gây chóng mặt thường xuyên. Tuy nhiên, cơ chế migraine gây ra chóng mặt vẫn chưa được biết rõ và chẩn doán đôi khi vẫn còn đang tranh cãi. Migraine tiền đình có thể có cả bất thường hệ tiền đình trung ương và ngoại biên. Mức độ nặng của chóng mặt cũng đa dạng. Thời gian của cơn cũng có nhiều khác biệt, ở một số bệnh nhân có thể chỉ than phiên về những cơn thoáng qua, đặc trưng giống như cơn chóng mặt tư thế kịch phát lành tính. Phổ biến là những cơn điển hình có thời gian kéo dài vài phút đến vài giờ. Chần đoán migraine tiền đình dựa vào bệnh sử, ít nhất có vài cơn chóng mặt có liên quan với đau đầu migraine hoặc tiến triệu thị giác, sợ ánh sáng, sợ tiêng ôn. Những con migraine 108 Bài giảng môn học: Bài giảng Thần kinh học. NXB Y học (2021) Chủ biên: Lê Văn Minh
có liên quan đến chóng mặt thường xảy ra tự phát, nhưng đôi khi cũng giống đau đầu migraine, có thể bị kích phát bởi những loại thức ăn, một số các loại mùi hoặc do những tình huống đặc biệt. Một cơn chóng mặt tư thế kịch phát tái diễn ở trẻ em có thế xem như sự biểu hiện của migraine ở trẻ em. Rất nhiều những đứa trẻ đó sẽ phát triển những con migraine điển hình. 6.5.2.2. Nhồi máu thân não Huyết khối hoặc mảng xơ vữa hệ động mạch thân nền sẽ dẫn đến nhồi máu thân não. Khi đó, chóng mặt có thể là biểu hiện lâm sàng nổi trội, nhưng nó hiểm khi là biểu hiện của nhôi máu thân não. Dù sao đi nữa, các bệnh nhân chóng mặt nên được lưu tâm đến căn nguyên do mạch máu não nếu họ có các yêu to nguy cơ mạch máu, bởi vì chúng có mối liên hệ chặt chẽ đến nguy cơ đot quy tái phát và điều này có thể đưoc giảm thiếu nếu có điều trị hợp lý. 6.5.2.3. Cơn thiếu máu não thoáng qua Trong khi nhồi máu não gây ra các triệu chứng kéo dài và đưoc cai thien sau khoảng vài ngày đến vài tuần thì cơn thiếu máu não thoáng qua vùng thân nền thưong chi kéo dài vài phút, có thế vài giờ. Nên cân nhắc những trường hợp chóng mặt mà không có các triệu chứng của thân não có thế xảy ra trong trường hợp thiều máu động mạch đốt sống-thân nên, tuy nhiên điều này cũng hợp lý khi xem xét chân đoán này ở người lớn tuổi hoặc có yếu tổ nguy cơ mạch máu. Cộng hưởng từ với chuỗi xung khuếch tán khá hữu ích nhưng độ nhay it hơn 50%. Cộng hưởng từ mạch máu có thể phát hiện tắc nghen vòng tuần hoàn sau. 6.5.2.4. Hội chứng động mạch đốt sống xoay Hội chứng động mạch đốt sống xoay (cũng được gọi là thiểu năng động mạch đốt sống thân nền xoay hoặc hội chứng bow hunter) thường hiếm gặp nhưng là hiện tượng được giải thích rõ ràng bởi các triệu chứng đè ép động mạch đốt sống do các thành phần của xương cột sống (thường là đốt C1-C2) trong lúc xoay đầu. Hầu hết bệnh nhân chóng mặt xoay tròn hoặc chóng mặt không điển hình lúc xoay đầu. Chẩn đoán dựa vào hình ảnh học mạch 109 Bài giảng môn học: Bài giảng Thần kinh học. NXB Y học (2021) Chủ biên: Lê Văn Minh
máu tư thế bình thường và tư thế xoay đầu. Nguyên nhân có thể do thoái hóa cột sống hoặc hẹp lỗ liên hợp bẩm sinh. Nhiều bệnh nhân có thể được điều trị bảo tồn (ví dụ hạn chế động tác xoay đầu làm khởi phát triệu chứng) và một số trường hợp sẽ thuyên giảm mà không cần can thiệp gì khác. Phẫu thuật giải phóng vùng chèn ép có thể thành công trong những trường hợp điều trị bảo tồn thất bại. 6.5.2.5. Những hội chứng đột quỵ khác Nhồi máu mê đạo có thể xảy ra do tắc động mạch tai trong, một nhánh của động mạch tiểu não trước dưới. Lâm sàng đặc trưng bởi triệu chứng chóng mặt đột ngột, mất thính lực và đối khi ù tai. Tắc ở đầu gần của động mạch tiểu não trước dưới có thể gây tổn thương cầu não bên và cuống tiểu não, gây thất điều dáng đi và chi, liệt mặt kèm chóng mặt, mất thính lực. Nhiều nhồi máu giới hạn ở thân não chỉ ảnh hưởng đơn độc đến cấu trúc tien dình. Vì vậy, các biểu hiện lâm sàng thường rất giống với viêm thần kinh tiền đình. 6.5.2.6. Nhồi máu hoặc xuất huyết tiểu não Nhồi máu hoặc xuất huyết tiểu não có thể xảy ra đột ngột, chóng mặt dữ dội theo sau bởi buồn nôn, nôn ói. Hội chứng này có thể rất khó phân biệt trên lâm sàng với viêm thần kinh tiền đình về mặt biểu hiện. Thất điều chi thường hữu ích gợi ý những vấn để liên quan đến tiểu não nhưng thường không có nếu những thương tôn này ở vùng trung tâm hoặc dưới của tiêu não. 6.5.2.7. Cơn chóng mặt động kinh Chóng mặt có thể là triệu chứng trong cơn ở động kinh cục bộ, nhưng bệnh cảnh động kinh thường ít khi biểu hiện liên quan với chóng mặt. Trong một bài tổng quan hệ thống, rối loạn thức tinh có thể kèm bất thường cảm giác hoặc vận động xảy ra ở hầu hết bệnh nhân trong cơn chóng mặt động kinh. Thời gian cơn thường ngăn (dưới vài phút), EEG bất thường phổ biến ở thùy thái dương và hầu hết đáp ứng với thuốc chống động kinh. 110 Bài giảng môn học: Bài giảng Thần kinh học. NXB Y học (2021) Chủ biên: Lê Văn Minh
6.5.2.8. Xơ cứng rãi rác (Multiple sclerosis-MS) Chóng mặt được thống kê xảy ra ở khoảng 20% bệnh nhân MS, hầu hết tồn thương ở gần nhân tiền đình và vùng đi vào rễ dây VIII. Có thể xảy ra hội chứng tương tự như viêm thần kinh tiền đình, chóng mặt cấp tính nặng nề kiểu ngoại biên. Có thể liên quan với những triệu chứng rối loạn chức năng của các dây sọ kế cận như tăng hoặc giảm thính lực, tê mặt, nhìn đôi. Chóng mặt cũng có thể xảy ra ở mảng tồn thương vùng cuống tiểu não trên hoặc tiểu não. Vị trí tổn thương này thường liên quan đến triệu chứng chóng mặt cấp tính kéo dài với các đặc điểm trung ương, như trong nhồi máu tiêu não. Chần đoán thường dua vào tiển sử trước đó đã được chần đoán MS. Các triệu chứng liên quan đến đợt bùng phát MS thường kéo dài vài tuần. Điều trị corticoid theo đợt có thể làm giảm thiêu nguy cơ tàn tật. 6.6. ĐIỀU TRỊ Điều trị chóng mặt cấp tính bao gồm nằm nghỉ ngơi trên giường (tối đa 1-2 ngày) và các thuốc ức chế tiền đình như: antihistamine (meclizine, dimenhydrinate, promethazine), đồng vận GABA (diazepam, clonazepam), ức chế calci chọn lọc (flunarizine, cinnarizine) hoặc glucocorticoid. Nếu tình trạng chóng mặt kéo dài nhiều hơn vài ngày, khuyên bệnh nhân cố gắng đi đây đó loanh quanh để tạo điều kiện cho cơ chế bù trừ của hệ thần kinh trung urơng hoạt động mặc dù bệnh nhân sẽ cảm thấy khó chịu trong một thời gian ngắn. Tình trạng chóng mặt mạn tính có nguyên nhân từ mê dạo có thể được điều trị nhờ phục hồi chức năng tiền đình nhằm tạo điều kiện cho bù trừ dễ dàng hơn. 111 Bài giảng môn học: Bài giảng Thần kinh học. NXB Y học (2021) Chủ biên: Lê Văn Minh
Thuốc Liều Antihistamine Meclizine 25-50mg 3 lần/ngày Dimenhydrinate 50mg 1-2 lần/ngày Hydroxyzine 25-100mg/ngày Benzodiazepine Diazepam 2,5mg 1-3 lần/ngày Clonazepam 0,25mg 1-3 lần/ngày Ức chế chọn lọc Flunarizine 5-10mg/ngày Cinnarizine 50-100mg/ngày Anticholinergic Scopolamine Miếng dán Liệu pháp luyện tập Nghiệm pháp tái định vị sỏi Phục hồi chức năng tiền đình Khác Thuốc lợi tiều hoặc chế độ ăn ít muối (1g/ngày) Thuốc trị đau đầu migraine 112 Bài giảng môn học: Bài giảng Thần kinh học. NXB Y học (2021) Chủ biên: Lê Văn Minh
Phẩu thuật ở tai trong Methylprednisolon 100mg/ngày trong 3 ngày, giảm xuống 20mg mỗi 3 ngày. 6.3. Nội dung thảo luận và hướng dẫn tự học 6.3.1. Nội dung thảo luận Bệnh Thần kinh liên quan mật thiết với một số chuyên khoa khác có thể là triệu chứng hoặc hội chứng của một bệnh khác cần phải quan tâm khai thác bệnh sử và khám lâm sàng kỹ để có thể chẩn đoán sớm đưa ra hướng điều trị thích hợp. 6.3.2. Nội dung ôn tập và vận dụng thực hành Ôn tập các kiến thức nền tảng cần thiết từ bài học và chủ động vận dụng các kiến thức, chuẩn bị đầy đủ các kỹ năng trong quá trình thực hành lâm sàng. 6.3.3. Nội dung hướng dẫn tự học và tự nghiên cứu Đọc các tài liệu tham khảo có liên quan đến nội dung học tập, nghiên cứu thêm các ứng dụng bài học trong thực tế lâm sàng. 113 Bài giảng môn học: Bài giảng Thần kinh học. NXB Y học (2021) Chủ biên: Lê Văn Minh
CHƯƠNG 7 ĐỘNG KINH 7.1. Thông tin chung 7.1.1. Giới thiệu tóm tắt nội dung bài học Bài học cung cấp kiến thức tổng quát về các thể lâm sàng, cơ chế sinh lý, các nguyên nhân gây động kinh và các nguyên tắc, các phương pháp điều trị động kinh cho từng bệnh nhân cụ thể. 7.1.2. Mục tiêu học tập 1. Trình bày được cơ chế sinh lý bệnh của động kinh. 2. Nêu đầy đủ các đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của động kinh. 3. Vận dụng được các đặc diểm dịch tể, lâm sàng, cận lâm sàng để chẩn đoán động kinh. 4. Trình bày được các phương pháp điều trị động kinh. 7.1.3. Chuẩn đầu ra Áp dụng kiến thức để thực hiện được các vấn đề về các thể lâm sàng, cơ chế sinh lý, các nguyên nhân gây động kinh và các nguyên tắc, các phương pháp điều trị động kinh cho từng bệnh nhân cụ thể. 7.1.4. Tài liệu giảng dạy 7.1.4.1 Giáo trình Giáo trình thần kinh học (2022). Trường đại học Võ Trường Toản: NXB. Y học. 7.1.4.2 Tài liệu tham khảo 1. Nguyễn Văn Chương (2016), Thực hành lâm sàng thần kinh học, NXBY học. 114 Bài giảng môn học: Bài giảng Thần kinh học. NXB Y học (2021) Chủ biên: Lê Văn Minh
2. Lê Văn Tuấn (2020), Giáo trình thần kinh học, NXB ĐH Quốc gia TP.HCM. 3. Vũ Anh Nhị (2013), Thần kinh học, NXB ĐH Quốc gia TP.HCM 4. Allan H. Ropper, Robert H. Brown (2019), Adams and Victor's Principles of Neurology, 11h Edition, McGraw-Hill companies. 5. Roger P. Simon, Michael J. Aminoff, David A. Greenberg (2018), Clinical Neurology, 10" Edition, McGraw-Hill companies.. 7.1.5. Yêu cầu cần thực hiện trước, trong và sau khi học tập Sinh viên đọc trước bài giảng, tìm hiểu các nội dung liên quan đến bài học, tích cực tham gia thảo luận và xây dựng bài học, ôn tập, trả lời các câu hỏi, trình bày các nội dung cần giải đáp và tìm đọc các tài liệu tham khảo. 7.2. Nội dung chính 7.2.1. GIỚI THIỆU Hơn hai phần ba các cơn đông kinh bắt đầu từ thời thơ ấu (hầu hết trong năm đầu tiên của cuộc đời) và đây là giai đoạn có nhiều loại cơn động kinh nhất. Trong thực hành thần kinh học nhi khoa, động kinh là một trong những rối loạn phổ biến nhất. Tỷ lệ mắc mới động kinh tăng trở lại sau 60 tuổi. Vì thế, bác sĩ nên năm được bản chất và điều trị của động kinh. 7.2.2. ĐẠI CƯƠNG 7.2.2.1. Khái niệm Cơn co giật kiểu động kinh xuất hiện thoáng qua do hoạt đong bất thường quá mức hay đồng bộ của các nơron vỏ não. Cơn xuất hiện đột ngột, thời gian ngắn, có tinh định hình (cơn sau giống cơn trước), lặp lại trên cùng đối tượng. 115 Bài giảng môn học: Bài giảng Thần kinh học. NXB Y học (2021) Chủ biên: Lê Văn Minh
Động kinh là một rồi loạn đặc trưng bởi khuynh hướng lâu dài xuất hiện cơn co giật kiểu động kinh, Năm 2014, Hiệp Hội Chống Động kinh Quốc tế (ILAE) đưa ra định nghĩa động kinh đưoc xem là một bệnh lý khi gặp một trong các tình huống sau: - Ít nhất hai cơn co giật tự phát cách nhau >24 giờ. - Một cơn co giật tự phát và nguy cơ xuất hiện cơn tiếp theo 2 60% trong 10 năm tới, có thể gặp trong trường hợp có tổn thương cấu trúc dã lâu trên hình ảnh học có khả năng gây cơn động kinh (như đột quy, nhiễm trùng thần kinh trung ương, chần thương sọ não) hay có hoạt động dạng động kinh trên EEG. - Chẩn đoán hội chứng động kinh. 7.2.2.2. Phân loại cơn động kinh Năm 2017, Hiệp hội Quốc tế Chống Động kinh (International League Against Epilepsy- ILAE) đã đưa ra bảng phân loại các cơn đong kinh có nhiều điểm thay đổi so với bảng phân loại năm 1981, dựa vào đặc tính cơn trên lâm sàng và những biểu hiện điện não, bảng này đang được sử dụng trong thực hành động kinh. 116 Bài giảng môn học: Bài giảng Thần kinh học. NXB Y học (2021) Chủ biên: Lê Văn Minh