Bài giảng Thần kinh học: Phần 1 - Trường ĐH Võ Trường Toản (Năm 2022)

Chia sẻ: Lôi Vô Kiệt | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:97

Thêm vào BST

Báo xấu

9
lượt xem 2
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Bài giảng Thần kinh học kết cấu gồm 11 chương và được chia thành 2 phần, phần 1 gồm 5 bài đầu, cung cấp cho sinh viên những nội dung, kiến thức về: hội chứng - triệu chứng và cận lâm sàng hệ thần kinh; nhồi máu não; xuất huyết não; xuất huyết dưới nhện; đau đầu;... Mời các bạn cùng tham khảo chi tiết nội dung bài giảng!

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Bài giảng Thần kinh học: Phần 1 - Trường ĐH Võ Trường Toản (Năm 2022)

TRƯỜNG ĐẠI HỌC VÕ TRƯỜNG TOẢN KHOA Y Bài giảng THẦN KINH HỌC Biên soạn: BS.CKI. Lê Hoài Thanh Hậu Giang – 2022 LƯU HÀNH NỘI BỘ 1 Bài giảng môn học: Bài giảng Thần kinh học. NXB Y học (2021) Chủ biên: Lê Văn Minh
TRƯỜNG ĐẠI HỌC VÕ TRƯỜNG TOẢN KHOA Y Bài giảng THẦN KINH HỌC Biên soạn: BS.CKI. Lê Hoài Thanh Hậu Giang – 2022 LƯU HÀNH NỘI BỘ 2 Bài giảng môn học: Bài giảng Thần kinh học. NXB Y học (2021) Chủ biên: Lê Văn Minh
LỜI GIỚI THIỆU ------------ Kiến thức chuyên ngành thần kinh tương đối rộng và tạp chí ghép nối về chân bám cũng như tri thức. Cùng với sự tiến bộ của xã hội, bệnh lý thần kinh ngày nay cũng đa dạng, khá phức tạp. Bên cạnh đó, khoa thần kinh của thế giới phát triển rất nhanh và mạnh, luôn cập nhật những kiến thức mới. Do đó, sinh viên cần phải cập nhật kịp thức kiến thức và thường xuyên để kiểm tra kiến thức và mang lại hiệu quả tốt đẹp cho những người dân trong vùng Đồng bằng Sông Sông Long. Giáo trình Thần kinh học tập có nhiều kinh nghiệm và tâm huyết của Khoa Y, Trường Đại học Võ Trường Toản biên soạn dựa trên chương trình đã được phê duyệt. Cung cấp giáo dục nội dung cho người đọc vừa có kinh điển kiến trúc, vừa có những kiến thức đại diện được cập nhật. Chúng tôi xin giới thiệu cùng các bạn đồng nghiệp và các bạn làm chương trình giáo dục này như một tài liệu học tập và tham gia kháo học và chân thành cảm trên các giảng viên đã có nhiều công sức để hoàn thành chương trình giáo dục. Trường Đại học Võ Trường Toản 3 Bài giảng môn học: Bài giảng Thần kinh học. NXB Y học (2021) Chủ biên: Lê Văn Minh
LỜI TỰA ------------ Bệnh lý thuộc hệ thống thần kinh thường gặp ở tất cả các tuổi, ảnh hướng lớn đến sức khỏe của mọi người. Chẩn đoán và điều trị bệnh thần kinh cần phải có kiến thức bệnh cũng như các phương tiện cận kề để hỗ trợ. Để cung cấp kiến thức cho người đọc toàn bộ, Khoa Y Trường đại học Võ Trường toản biên soạn giáo trình thần kinh giúp cung cấp những kiến thức thần kinh thường là kinh điển, vừa cập nhật giúp người đọc có cơ bản kiến thức về bệnh học thần kinh. Để học tốt bệnh thần kinh, các bạn cần phải nắm vững chắc những cơ bản kiến thức của giải phẩu, sinh lý, triệu chứng và hội chứng tôi thần kinh. Bên cạnh đó, việc tìm hiểu về cơ bản môn học về sinh lý, giải phẩu thần kinh sẽ giúp năm học được nội dung các bài học. Với tất cả các tâm huyết, tôi hy vọng các quyền giáo dục sẽ đáp lại những điều mà các bạn mong đợi. Trong mặc định biên soạn, dù có cố gắng nhưng chắc chắn không tránh khỏi các khiếm khuyết. Mặc dù được cập nhật hàng năm dựa trên nguồn tài liệu tham khảo trong và ngoài nước, kết hợp với kinh nghiệm bản thân trong quá trình thực hành nghề nghiệp, quyển giáo trình không tránh khỏi các thiếu sót. Chúng tôi trân trọng nhận được sự đóng góp của đồng nghiệp, ban đọc để được hoàn thiện hơn. Hậu Giang, ngày … tháng … năm 2022 BS.CKI. Lê Hoài Thanh 4 Bài giảng môn học: Bài giảng Thần kinh học. NXB Y học (2021) Chủ biên: Lê Văn Minh
CHƯƠNG 1 HỘI CHỨNG - TRIỆU CHỨNG VÀ CẬN LÂM SÀNG HỆ THẦN KINH 1.1. Thông tin chung 1.1.1. Giới thiệu tóm tắt nội dung bài học Bài học cung cấp kiến thức tổng quát về khái niệm, triệu chứng, hội chứng của thần kinh, các cận lâm sàng sử dụng để chẩn đoán bệnh lý thần kinh. 1.1.2. Mục tiêu học tập 1. Mô tả một số triệu chứng thần kinh thường gặp. 2. Trình bày được nguyên nhân của các triệu chứng thần kinh thường gặp. 3. Trình bày được các hội chứng của hệ thần kinh thường gặp. 4. Liệt kê được các cận lâm sàng cần thiết để chẩn đoán các bệnh lý thần kinh thường gặp. 5. Nếu được các chỉ định của các cận lâm sàng trong bệnh lý thần kinh thường gặp. 6. Phân tích được các hình ảnh bất thường ở một số bệnh lý thần kinh thường gặp. 7. Biết được chỉ định, chống chỉ định chọc dò tủy sống và phân tích kết quả dịch não tủy. 1.1.3. Chuẩn đầu ra Áp dụng kiến thức để nắm được các vấn đề trong triệu chứng, hội chứng của bệnh lý thần kinh, nắm được các cận lâm sàng để áp dụng thành thạo trong việc thăm khám và đề nghị các cận lâm sàng phù hợp và đưa ra chẩn đoán chính xác. 1.1.4. Tài liệu giảng dạy 1.1.4.1 Giáo trình Giáo trình thần kinh học (2022), Trường đại học Võ Trường Toản, NXB Y học. 1.1.4.2 Tài liệu tham khảo 1. Nguyễn Văn Chương (2016), Thực hành lâm sàng thần kinh học, NXB Y học. 2. Lê Văn Tuấn (2020), Giáo trình thần kinh học, NXB ĐH Quốc gia TP.HCM. 5 Bài giảng môn học: Bài giảng Thần kinh học. NXB Y học (2021) Chủ biên: Lê Văn Minh
3. Vũ Anh Nhị (2013), Thần kinh học, NXB ĐH Quốc gia TP.HCM. 4. Allan H. Ropper, Robert H. Brown (2019), Adams and Victor's Principles of Neurology, 11h Edition, McGraw-Hill companies. 5. Roger P. Simon, Michael J. Aminoff, David A. Greenberg (2018), Clinical Neurology, 10" Edition, McGraw-Hill companies.. 1.1.5. Yêu cầu cần thực hiện trước, trong và sau khi học tập Sinh viên đọc trước bài giảng, tìm hiểu các nội dung liên quan đến bài học, tích cực tham gia thảo luận và xây dựng bài học, ôn tập, trả lời các câu hỏi, trình bày các nội dung cần giải đáp và tìm đọc các tài liệu tham khảo. 1.2. Nội dung chính 1.2.1. CÁC TRIỆU CHỨNG THƯỜNG GẶP 1.2.1.1. Yếu cơ: Yếu cơ được đặc trưng bởi mức độ yếu của cơ do nhiều nguyên nhân tổn thương như: tổn thương thần kinh trung ương, ngoại biên, bệnh synap thần kinh cơ, bệnh cơ. Cơ chế gây yếu cơ được phân loại theo phân bố giải phẫu (nơron vận động trên, noron vận động dưới) và các triệu chứng khác đi kèm. Bảng 1.1. Triệu chứng nơron vận động trên và dưới Dấu hiệu Nơron vận động trên Nơron vận động dưới Teo cơ Không/Ít Nhiều Rung giật bó cơ Không Có thể có Trương lực cơ Tăng Giảm Phản xạ gân cơ Tăng Giảm/ Mất Dấu hiệu Babinski Có Không 6 Bài giảng môn học: Bài giảng Thần kinh học. NXB Y học (2021) Chủ biên: Lê Văn Minh
Bảng 1.2. Thang điểm đánh giá cơ lực theo Hội đồng nghiên cứu y khoa Anh Độ Đặc điểm 0/5 Không co cơ 1/5 Co cơ 2/5 Cử động nhưng không thắng được trọng lực 3/5 Cử động thắng được trọng lực nhưng không thắng được sức cản 4/5 Cử động thắng được trọng lực, chỉ thắng được sức cản yếu 5/5 Cử động bình thường Nguyên nhân: Do bệnh thần kinh trung ương như: đột quỵ, viêm não, u não, chấn thương sọ não– thoái hóa não, bệnh tủy sống và cột sống (viêm tủy, u tủy, nhồi máu tủy, xuất huyết tủy, thoát vị đĩa đệm, u cột sống, lao cột sống). Do bệnh thần kinh ngoại biên: hội chứng Guillain - Barre, hội chứng ống cổ tay, viêm đa dây thần kinh. Do bệnh synap thần kinh cơ: nhược cơ, hội chứng nhược cơ. Do bệnh cơ: viêm đa cơ, liệt chu kỳ hạ kali máu. 1.2.1.2. Liệt mặt Là tình trung một không đối xung do yếu một bên. Liệt mặt được đặc trưng bởi mà các nếp nhăn trên mặt, mất các nếp nhăn trán, mắt nhắm không kín (liệt VII ngoại biên). Nhân dây VII ở cầu não có hai phần, phần trên phụ trách nửa mặt trên (từ đuôi khóe mắt trở lên) còn phần dưới phụ trách nửa mặt dưới. Nhân phần trên được vỏ não hai bán cầu 7 Bài giảng môn học: Bài giảng Thần kinh học. NXB Y học (2021) Chủ biên: Lê Văn Minh
chi phối còn nhận phần dưới chỉ được vỏ não bên đổi diện chi phối nên khi tổn thương một bán cầu não chỉ gây liệt nửa mặt dưới bên đối diện. Triệu chứng liệt mặt trung ương Liệt mặt trung ương khi tổn thương từ vỏ não tới trên nhân dây VII (bó vỏ - nhân) biểu hiện lâm sàng chỉ liệt 1/4 dưới của mặt, không có dấu hiệu Charles - Bell. Bài tiết nước mắt, nước bọt, thính lực và cảm giác 2/3 trước lưỡi bình thường. Triệu chứng liệt mặt ngoại biên Khi nhìn bình thường thì hai bên mặt không cân đối, các cơ mặt bị kéo về bên lành, nhân trung bị kéo lệch về bên lành. Nửa mặt bên bệnh bất động, mất nếp nhăn trán và nếp nhăn 8 Bài giảng môn học: Bài giảng Thần kinh học. NXB Y học (2021) Chủ biên: Lê Văn Minh
khóe mắt, lông mày hơi sụp xuống, má hơi xệ, rãnh mũi - má mờ, góc mép miệng bị xệ xuống. Khi bệnh nhân cử động, mặt và mắt mất cân đối rõ rệt hơn. Bên bị bệnh sẽ không nhăn trán được, mắt không nhắm kín, không làm được động tác nhe răng, phồng má, mím môi, huýt sáo, thổi lửa. Dấu hiệu Charles - Bell: biểu hiện là khi bệnh nhân nhắm mắt chủ động, mắt bên liệt nhắm không kín, nhãn cầu vận động lên trên và ra ngoài. Các triệu chúng khác: Liệt dây VII ngoại biên có thể đi kèm theo liệt nửa người kiểu trung ương bên đối diện như trong hội chứng Millard - Gubler hay hội chứng Foville cầu não dưới. Nguyên nhân Do tổn thương thần kinh trung ương (nơron vận động trên) nhồi máu vùng động mạch não giữa, nhồi máu lỗ khuyết, xuất huyết não, u não, ápxe não, dị dạng mạch máu não. Do tổn thương thần kinh ngoại biên (noron vận động dưới): liệt Bell, chấn thương. khối u (u góc cầu tiểu não), hội chứng Ramsay Hunt. 9 Bài giảng môn học: Bài giảng Thần kinh học. NXB Y học (2021) Chủ biên: Lê Văn Minh
1.2.1.3. Rối loạn ngôn ngữ (aphasia) Khám ngôn ngữ bao gồm đánh giá sự thông hiểu, trôi chảy, định danh, lặp lại, đọc, viết. Rối loạn ngôn ngữ (aphasia - do tổn thương trung tâm ngôn ngữ ở bán cầu ưu thế gây rối loạn trong sử dụng ngôn ngữ giao tiếp), nói khó (dysarthria - khó khăn trong việc phát tạo ra lời nói), rối loạn phát âm (dysphonia - thay đổi giọng nói do các bệnh lý ở dãy thanh âm). Bảng 1.3. Các loại rối loạn ngôn ngữ (aphasia) Rối loạn ngôn Trôi chảy Thông hiểu Lặp lại Định danh ngữ Broca - + - - Wernicke + - - - Dẫn truyền + + - - Toàn bộ - - - - Rối loạn ngôn ngữ Broca (vận động - expressive): Đây là kiểu rối loạn ngôn ngữ mà bệnh nhân vẫn hiểu được lời nói nhưng không thể trả lời thích hợp được và nói không lưu loát. Kiểu rối loạn này xuất hiện khi tổn thương ở hồi trán dưới bán cầu ưu thế (vùng Broca). Rối loạn ngôn ngữ Wernicke (tiếp nhận – receptive): Đây là tổn thương mà bệnh nhân không thể hiểu được những từ ngữ được nói hoặc viết. Bệnh nhân không thể hiểu được bất kỳ y lệnh hoặc câu hỏi nào hoặc nhận diện được bất kỳ ký tự nào được viết mà không có điếc hoặc mù. Lời nói vẫn lưu loát nhưng không có trật tự. Rối loạn này do tổn thương ở phần sau hồi thái dương trên bán cầu ưu thế (vùng Wemicke). 10 Bài giảng môn học: Bài giảng Thần kinh học. NXB Y học (2021) Chủ biên: Lê Văn Minh
Rối loạn ngôn ngữ toàn bộ: Khi tổn thương cả vùng Broca và Wericke nên bệnh nhân không thể nói được và cũng như không thể hiểu được ngôn ngữ của người khác. Rối loạn ngôn ngữ dẫn truyền: Đây là biểu hiện mà bệnh nhân khó khăn trong việc lặp lại các cụm từ hoặc định danh các đồ vật nhưng có thể làm theo các y lệnh. Rối loạn này do tổn thương ở các bỏ cung hoặc các sợi liên kết giữa vùng Broca và Wernicke. Các bất thường về phát âm cần phân biệt với rối loạn ngôn ngữ (aphasia) Nói khó (dysarthria): Đây là kiểu tổn thương mà không gây rối loạn trong nội dung của lời nói nhưng khó khăn trong việc phát âm tạo ra lời nói, nó có thể do tổn thương ở nhiều cấp độ. Tổn thương nơron vận động trên của các dây thần kinh sọ, các bệnh lý ngoại tháp hoặc các tổn thương ở tiểu não, hạch nền cũng có thể gây rối loạn, khó khăn trong việc phát âm. Rối loạn phát âm (dysphonia): Đây là dạng rối loạn do thay đổi giọng nói, ví dụ như khàn giọng với giảm âm lượng. Nó có thể xuất hiện với các bệnh lý ở thanh quản (như sau nhiễm virus hoặc u ở dây thanh) hoặc liệt dây thần kinh thanh quản tái đi tái lại. Nguyên nhân Các nguyên nhân gây rối loạn ngôn ngữ thường gặp nhất là đột quỵ, kế đến là chấn thương sọ não, u não, ápxe não, viêm não. 1.2.2. CÁC HỘI CHỨNG THƯỜNG GẶP 1.2.2.1. Hội chứng liệt nửa người Liệt nửa người là hiện tượng giảm hoặc mất vận động hữu ý của một tay, một chân cùng một bên cơ thể, có thể kèm theo liệt mặt cùng bên hay đối bên, hoặc một số triệu chứng khác tùy theo vị trí tổn thương. Liệt nửa người do tổn thương một phần hay toàn bộ đường vận động hữu ý (bó tháp), có thể ở nhiều vị trí khác nhau: vỏ não, bao trong, thân não, tủy sống 11 Bài giảng môn học: Bài giảng Thần kinh học. NXB Y học (2021) Chủ biên: Lê Văn Minh
Hệ thống tháp gồm 2 phần Bó vỏ gai: bắt nguồn từ nơron nằm ở diện vận động của vỏ não. Mỗi một nhóm nơron chỉ huy một nhóm cơ nhất định của cơ thể theo hình người lộn ngược, trong đó bàn tay chiếm diện tích rất lớn nằm ở phần dưới, chân nằm ở mặt trong bán cầu, bàn chân chiếm diện tích lớn hơn đùi. Sợi trục của những nơron này tạo thành vành tia đi qua cánh tay sau bao trong rồi xuống 1/3 dưới hành tủy. Tại đây, phần lớn (90 %) số sợi của bó này bắt chéo sang bên đối diện hình thành nên bó tháp chéo hay bó vỏ gai bên, phần còn lại 10 % không bắt bắt chéo tạo nên bỏ tháp thẳng, đi thẳng xuống tủy sống rồi bắt chéo qua mép trước tủy để tận cùng ở sừng trước tủy bên kia. Bó vỏ nhân: bắt nguồn từ nơron vận động vùng mặt, mắt, hầu họng, lưỡi của vỏ não rồi cho những sợi trục xuống gối bao trong (vì thể gọi là bó gối), tới thân não. Các sợi trục vừa cho nhanh đến nhân sọ cùng bên, vừa bắt chéo ngay tại khoanh để dẫn nhận dãy sọ đối bên. 1.2.2.1.1 Lâm sàng Việc xác định liệt nửa người nói chung là dễ dàng. Có hai thể chính, có thể xảy ra nối tiếp nhau trên cùng một bệnh nhân (liệt mềm trong những ngày đầu của bệnh, sau đó là giai đoạn liệt cứng). Hội chứng liệt mềm nửa người Liệt mềm nửa người thưởng là tạm thời, xuất hiện ngay sau khi tổn thương. Sức cơ, yếu liệt nửa người. Liệt VlI trung ương (tổn thương trên cầu não) hay ngoại biên. Trường lực cơ giảm. Phản xạ gân xương giảm. Phản xạ bệnh lý tháp: có thể có dấu hiệu Babinski. Phản xạ da bụng da bìu giảm hay mất. 12 Bài giảng môn học: Bài giảng Thần kinh học. NXB Y học (2021) Chủ biên: Lê Văn Minh
Hội chứng liệt cứng nửa người Liệt cứng nửa người có thể xuất hiện ngay nhưng thường là giai đoạn tiếp theo của liệt mềm. Sức cơ: giảm hoặc mất vận động nửa người kèm theo. Liệt VII trung ương (tổn thương trên cầu não) hay ngoại biên. Trương lực cơ tăng. Tăng phản xạ gân xương. Phản xạ bệnh lý tháp: có dấu hiệu Babinski và Hoffmann. Phản xạ da bụng da bìu giảm hay mất. Hiện tượng đồng động (nháy mắt khi cử động miệng). 1.2.2.1.2. Chẩn đoán định khu tổn thương Chẩn đoán định khu chính xác giúp cho định hướng các phương tiện chẩn đoán hình ảnh (chụp cắt lớp vi tính, chụp cộng hưởng từ, chụp mạch não) cũng như chẩn đoán nguyên nhân. Các đặc điểm lâm sàng của liệt nửa người phụ thuộc vào vị trí tồn thương. Liệt nửa người do tổn thương vỏ não Liệt VII là trung ương. Liệt nửa người đối diện bên tổn thương, không đồng đều. Rối loạn cảm giác. Rối loạn ngôn ngữ. Bán manh đồng danh. Cơn động kinh cục bộ. Liệt nửa người do tổn thương bao trong Liệt nửa người đối diện bên tổn thương đồng đều, do các sợi của bỏ tháp đi tập trung ở vùng này qua 1 diện rất hẹp. 13 Bài giảng môn học: Bài giảng Thần kinh học. NXB Y học (2021) Chủ biên: Lê Văn Minh
Không rối loạn cảm giác. Tuy nhiên, trường hợp tổn thương lan rộng vào đồi thị thi liệt phối hợp với rối loạn cảm giác. Không rối loạn ngôn ngữ aphasia. Liệt nửa người do tổn thương thân não Bàng 1.4. Các biểu hiện lâm sàng tổn thương thần não Vị trí Hội chứng Bên tổn thương Bên đối diện Trung não Weber Liệt dây VII Liệt nửa người Liệt VII TW Cầu não Foville cầu não Liệt chức năng nhìn ngang (ngó Liệt nửa người cao nhìn bên liệt, tránh nhìn bên tổn Liệt VII TW thương) Foville cầu não Liệt chức năng nhìn ngang Liệt nửa người thấp Liệt VII ngoại biên Millard- Gubler Liệt dây VII ngoại biên Liệt nửa người Hành não HC hành não Liệt dây XII Liệt nửa người trước HC hành não sau Hội chứng tiểu não Giảm cảm giác bên (HC HC Horner đau, nhiệt Wallenberg) Liệt IX, X Liệt nửa người do tổn thương tủy sống: Tổn thương nửa tủy cổ cao (trên CS) có thể gây liệt nửa người với các đặc điểm sau: Liệt nửa người cùng bên tổn thương không kèm liệt mặt Có thể có hội chứng Brown - Sequard đầy đủ 14 Bài giảng môn học: Bài giảng Thần kinh học. NXB Y học (2021) Chủ biên: Lê Văn Minh
1.2.2.1.3. Nguyên nhân Liệt nửa người xuất hiện đột ngột Chấn thương sọ não - Bệnh sử có chấn thương đầu. Khám lâm sàng có thể thấy tổn thương bên ngoài vùng đầu. - Liệt nửa người tức thì: dập não. - Liệt nửa người kèm dãn đồng tử bên đối diện xuất hiện sau một khoảng tỉnh gợi ý có một khối máu tụ ngoài màng cứng. - Chẩn đoán xác định nhờ vào chụp CLVT sọ não. Đột quỵ: Đây là nguyên nhân thường gặp nhất. Huyết khối tĩnh mạch não - Thường gặp trên những bệnh nhân đang dùng thuốc ngừa thai, mang thai, sinh đẻ. - Đau đầu, buồn nôn và nôn do tăng áp lực nội sọ. - Có thể có rối loạn ý thức. - Thường có các cơn động kinh cục bộ hoặc toàn thể hóa thứ phát. - Có các dấu hiệu thần kinh khu trú, thường lan tỏa hai bán cầu. - Chẩn đoán xác định bằng cộng hưởng từ tĩnh mạch não (MRV). Liệt nửa người xuất hiện từ từ U não - Yếu liệt từng đoạn chi lan dần nửa người, khám hội chứng liệt cứng nửa người. - Đau đầu kéo dài và tăng dần. - Hội chứng tăng áp lực nội sọ. - Có thể có các triệu chứng khác như: cơn co giật cục bộ, rối loạn cảm giác, thị giác, liệt dây sọ. - Chẩn đoán xác định: Chụp CLVT và CHT sọ não, sinh thiết. 15 Bài giảng môn học: Bài giảng Thần kinh học. NXB Y học (2021) Chủ biên: Lê Văn Minh
Áp xe não - Hội chứng nhiễm trùng. - Hội chứng tăng áp lực nội sọ. - Hội chứng liệt cứng nữa người. - Có ổ nhiễm trùng vùng tai, xoang, ngoài da. Tụ máu dưới màng cứng mạn tính - Sau một chấn thương nhẹ hoặc một chấn thương không được đề ý ở người già, người nghiện rượu. - Liệt nửa người xuất hiện từ từ, đau đầu, kèm theo các dấu hiệu tổn thương vỏ não, ý thức chậm chạp, mất thăng bằng, rối loạn tư thể dáng đi. - Chụp CLVT sọ não: Xuất hiện khối tăng tỷ trọng hình liềm (đôi khi đồng tỷ trọng hoặc giảm tỷ trọng khi tổn thương cũ) nằm ở giữa vòm sọ và vỏ não. Xơ cứng rãi rác: - Liệt nửa người xuất hiện thành từng đợt. - Thường khởi đầu hoặc tiếp theo sau các tổn thương khác của hệ thần kinh (hội chứng tiểu não, viêm thị thần kinh, rối loạn cảm giác, rối loạn cơ vòng). Liệt nửa người thoáng qua Cơn thiếu máu não thoảng qua (Transient Ischemic Attack - TIA): thường phục hồi nhanh sau 1 giờ, nhưng cần khám kỹ và làm các xét nghiệm để tìm các nguy cơ và điều trị dự phòng vì tái phát. Sau đau đầu migraine Liệt nữa người sau cơn động kinh cục bộ (liệt Todd) 1.2.2.2. Hội chứng liệt hai chỉ dưới Hội chứng liệt hai chi dưới là biểu hiện giảm hay mất khả năng vận động chủ động của hai chi dưới, thường kèm theo rối loạn cảm giác. 16 Bài giảng môn học: Bài giảng Thần kinh học. NXB Y học (2021) Chủ biên: Lê Văn Minh
1.2.2.2.1. Lâm sàng Liệt mềm Vận động: Liệt hai chân mức độ khác nhau, nếu do viêm tủy cắt ngang hoặc do choáng tủy thường có liệt nặng nề đồng đều ở ngọn chỉ và gốc chi, nếu liệt do viêm đa dây thần kinh thưởng liệt ngọn chỉ nặng hơn gốc chi. Trương lực cơ giảm rõ rệt, các chi mềm nhũn, không duy trì được tư thế. Phản xạ gân cơ chỉ dưới, phản xạ da bụng, da bìu giảm hay mất, không có phản xạ bệnh lý tháp. Rối loạn cảm giác: Cảm giác có thể giảm, mất hoặc rối loạn kiểu phân ly. Rối loạn cơ vòng - sinh dục: Bí đại tiểu tiện, nếu tổn thương chóp tủy sẽ rối loạn cơ vòng kiểu ngoại biên. Rối loạn thần kinh thực vật - dinh dưỡng: Da tím tái, lạnh, mất căng, loét tì đè, teo cơ Phản ứng thoái hóa điện thường dương tính. Liệt cứng Liệt cứng có thể nguyên phát nhưng cũng có thứ phát (đi sau liệt mềm). Vận động: Sức cơ giảm, ngọn chi nặng hơn gốc chi. Trương lực cơ tăng kiểu co cứng tháp. Phản xạ gân xương tăng, lan tỏa, có thể có cơn rung giật bàn chân và rung giật bánh chè. Có thể có phản xạ tự động tủy: 3 co. Có phản xạ bệnh lý bó tháp 1 bên hay cả 2 bên. Rối loạn cảm giác từ khu vực tương ứng với tổn thương trở xuống, tùy theo vị trí tổn thương sẽ có các loại rối loạn cảm giác nông hay sâu khác nhau. Rối loạn cơ vòng: bí đại tiểu tiện. Teo cơ muộn do không vận động. 17 Bài giảng môn học: Bài giảng Thần kinh học. NXB Y học (2021) Chủ biên: Lê Văn Minh
Không có phản ứng thoái hóa điện. Bảng 1.5. Phân biệt liệt mềm trung ương và ngoại biên Triệu chứng Trung ương Ngoại biên Tính chất liệt Liệt mềm chuyển liệt cứng Liệt mềm Phản xạ bệnh lý tháp + - Rối loạn cơ vòng + - Rối loạn cảm giác Theo khoanh tủy Kiểu đi vớ Teo cơ - + Phản ứng thoái hóa điện - + Một số thể lâm sàng liệt hai chi dưới Hội chứng Brown - Séquard (xem bài bệnh tủy sống). Hội chứng cắt ngang tủy toàn bộ (xem bài bệnh tủy sống). Hội chứng thiếu máu cục bộ tủy (xem bài bệnh tủy sống). Hội chứng chèn ép tủy (xem bài bệnh tủy sống). Hội chứng cột sau đơn thuần (xem bài bệnh tủy sống). Hội chứng sừng trước - Nguyên nhân thường gặp là sốt bại liệt. - Lâm sàng biểu hiện yếu liệt vận động kiểu ngoại biên đơn thuần. Hội chứng chùm đuôi ngựa - Nguyên nhân gây hội chứng chùm đuôi ngựa thường gặp là lao cột sống, ung thư di căn cột sống, thoát vị đĩa đệm, u dây thần kinh, u màng tủy, hẹp ống sống thắt lưng. 18 Bài giảng môn học: Bài giảng Thần kinh học. NXB Y học (2021) Chủ biên: Lê Văn Minh
- Lâm sàng: Liệt mềm hai chỉ dưới, rối loạn cảm giác chủ quan với đau và dị cảm lan từ thắt lưng xuống mông, hai chân và vùng hội âm. Rối loạn cảm giác khách quan vùng quanh hậu môn, hội âm. Mất phản xạ gân gối, gót, cơ vòng hậu môn. Rối loạn cơ vòng, rối loạn sinh dục. Rối loạn dinh dưỡng: loét xương cùng hoặc gót chân. 1.2.2.2.2. Chẩn đoán định khu tổn thương Tổn thương trung ương Tổn thương tế bào tháp ở vùng xuất chiếu vận động chi dưới ở cả hai bên, do quá trình bệnh lý ở rãnh liên bán cầu gần tiểu thùy cạnh trung tâm. Tổn thương bó tháp ở đoạn từ tủy cổ trở xuống, do các quá trình bệnh lý cả hai bên tủy. Tổn thương ngoại biên Tổn thương nơron vận động ngoại biên ở sừng trước tủy sống: sốt bại liệt, xơ cứng cột bên tạo cơ. Tổn thương rễ và dây thần kinh: hội chứng Guillain – Barrier, hội chứng chùm đuôi ngựa, bệnh đa dây thần kinh. 1.2.2.2.3. Nguyên nhân Nguyên nhân trung ương Khởi phát cấp: Khởi phát cấp tỉnh đột ngột do viêm tủy, bệnh mạch máu tủy. Khởi phát cấp tính ít đột ngột hơn hoặc bán cấp là do tụ máu ngoài màng cứng tủy, tụ máu dưới màng cứng tủy. Khởi phát chậm, diễn tiến từ từ: hội chứng chèn ép tủy. Nguyên nhân ngoại biên Khởi phát cấp: hội chứng Guillain - Barre. Khởi phát bán cấp: bệnh đa dây thần kinh do thiếu vitamin B1, nhiễm khuẩn, nhiễm độc (chì, rượu). 19 Bài giảng môn học: Bài giảng Thần kinh học. NXB Y học (2021) Chủ biên: Lê Văn Minh
Khởi phát chậm, mạn tính: bệnh đa dây thần kinh di truyền, do đái tháo đường, bệnh đa rễ dây thần kinh hủy myelin mạn tính (CIDP). Hội chứng chùm đuôi ngựa. 1.2.2.3. Hội chứng tiểu não Tiểu não nằm ở hố sọ sau, dưới lều tiểu não, trên hành não và cầu não, gắn với thân não bởi ba cuống tiểu não: trên, giữa, dưới. Tiểu não gồm phần giữa hay thùy nhộng và 2 bán cầu tiểu não. Thùy nhộng có chức năng giữ thăng bằng, bán cầu tiểu não có chức năng phối hợp vận động và duy trì phản xạ trương lực cơ. Bán cầu tiểu não có nhiều nhân xám (nhân mái, nhân răng), có các đường liên hệ với tủy sống và hành não, liên hệ với vỏ đại não chủ yếu ở thùy thái dương. Hội chứng tổn thương bán cầu tiểu não có đặc điểm rối loạn phối hợp vận động cùng bên. Lâm sàng Dáng đi tiểu não: Loạng choạng, khuynh hướng ngã khi đứng, lảo đảo phải đứng dạng chân. Run khi cử động hữu ý, hết khi nghỉ ngơi, run khi chạm đích. Rối loạn lời nói: Nói chậm, ngập ngừng, dằn từng tiếng và nổ bùng. Giảm trương lực cơ. Mất điều hòa, không tăng khi nhắm mắt. Mất phối hợp vận động, rối tầm, quá tầm: nghiệm pháp ngón tay trỏ mũi, ngón chân - đầu gối dương tính. Chữ viết rối loạn: chậm, to nhỏ không đều. Rung giật nhãn cầu: Khi có tổn thương đồng thời tới nhân tiền đình mới có rung giật nhãn cầu. 20 Bài giảng môn học: Bài giảng Thần kinh học. NXB Y học (2021) Chủ biên: Lê Văn Minh