Bài giảng Mắt: Phần 1 - Trường ĐH Võ Trường Toản (Năm 2017)

Chia sẻ: Lôi Vô Kiệt | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:65

Thêm vào BST

Báo xấu

15
lượt xem 3
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Phần 1 của tập bài giảng Mắt cung cấp cho sinh viên những kiến thức tổng quát để các bạn biết được sơ bộ cấu trúc giải phẫu học bình thường trong nhãn khoa; giải thích được sự lưu thông thủy dịch, sự trong suốt của giác mạc và sự điều tiết; giải thích sự thoát nước mắt qua hệ thống lệ đạo; hướng dẫn cho cộng đồng biết cách phòng cận thị học đường;... Mời các bạn cùng tham khảo chi tiết nội dung bài giảng!

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Bài giảng Mắt: Phần 1 - Trường ĐH Võ Trường Toản (Năm 2017)

TRƯỜNG ĐẠI HỌC VÕ TRƯỜNG TOẢN KHOA Y Bài giảng học phần MẮT Hậu Giang, 2017
MỤC LỤC 1. GIẢI PHẪU SINH LÝ MẮT ....................... Error! Bookmark not defined. 2. THỊ LỰC – TẬT KHÚC XẠ ......................................................................46 3. CHẨN ĐOÁN CÁC NGUYÊN NHÂN GÂY MỜ MẮT............................56 4. ĐỤC THỂ THỦY TINH .......................... Error! Bookmark not defined.65 5. CHẨN ĐOÁN CÁC NGUYÊN NHÂN GÂY ĐỎ MẮT ............................76 6. VIÊM KẾT MẠC CẤP ...............................................................................86 7. BỆNH MẮT HỘT ......................................................................................90 8. VIÊM LOÉT GIÁC MẠC ....................... Error! Bookmark not defined.97 9. VIÊM MÀNG BỒ ĐÀO ...........................................................................104 10. BỆNH GLÔCÔM .....................................................................................110 11. CHẤN THƯƠNG MẮT ...........................................................................117 12. BỎNG MẮT…………………………………………………………...…126
GIẢI PHẪU SINH LÝ MẮT MỤC TIÊU: 1. Biết được sơ bộ cấu trúc giải phẫu học bình thường trong nhãn khoa 2. Giải thích được sự lưu thông thủy dịch, sự trong suốt của giác mạc và sự điều tiết. 3. Giải thích sự thoát nước mắt qua hệ thống lệ đạo. I. GIỚI THIỆU: Việc nắm vững cấu trúc giải phẫu học bình thường của nhãn cầu, hốc mắt, đường dẫn truyền thị giác và các dây thần kinh sọ chi phối cho sự vận động nhãn cầu làđiều kiện tiên quyết cho sự giải thích các biểu hiện bệnh học trong nhãn khoa. Hơn nửa, nắm vững giải phẫu học sẽ giúp cho việc lên kế hoạch và phẫu thuật mắtan toàn. Học giải phẫu học, ngoài thực hành rên xác, trong lúc phẫu thuật còn có một vài kỹ thuật cận lâm sàng không xâm lấn cũng cho nhiều thông tin hữuích như: MRI, OCT, siêuâm B. II.GIẢI PHẪU HỌC BÌNH THƯỜNG: II.1. HỐC MẮT: Về hình ảnh học cấu trúc khoang hốc mắt được xem như hình chóp nón với bốn thành, đỉnh quay ra sau tiếp giáp với sàng sọ giữa, đáy ra trước với bốn bờ (trên -dưới -trong- ngoài). Thành trong của mắt phải - trái song song nhau và được chia cách bởi xương mũi.Mỗi mắt, thành ngoài và thành trong hợp với nhau tạo góc 45 độ, tương tự góc giữa thành ngoài hai mắt hợp với nhau góc 45 độ. Chu vi trước có đường kính nhỏ hơn vùng kế cận trong bờ hốc mắt, điều này làm tăng tính bảo vệ của bờ hốc mắt. 1
Hình 1: hốc mắt nhìn từ trước Thể tích hốc mắt khoảng 30 ml, trong đó nhãn cầu chiếm 1/5 thể tích còn lại chiếmđa số là mở hốc mắt và cơ vận nhãn. Giới hạn trước của khoang hốc mắt là vách ngăn hốc mắt, một cấu trúc hoạt động nhưhàng rào ngăn mi mắt và hốc mắt. Hốc mắt liên quan trực tiếp với xoang tránở trên, xoang hàmở dưới, xoang sàng và xoang bướmở trong. Sàng hốc mắt rất mỏng, vì vậy rất dễ bị tổn thương bởi chấn thương trực tiếp vào nhãn cầu làm thụt nhãn cầu vào xoang hàm (Blowout). Nhiễm trùngở xoang bướm hoặc xoang sang có thểlan vào hốc mắt qua thànhtrong vốn là thành mỏng nhất. Việc mất thành trên (trần) hốc mắt có thể thấy mạchđậpở nhãn cầu đến từ nảo. Thành trên hốc mắt (trần): được tạo thành bởi xương trán phía trước, nơi có hố tuyến lệ nằm ở phía trước ngoài và cánh bé xương bướm phía sau, nơi chứa ống thị. 2
Thành ngoài: đuợc tạo thành bởi xương gò má ở phía trước và cánh lớn, cánh bé xương bướm phía sau. Phía trước chứa củ hốc mắt, nơi bám vào của dây chằng mí ngoài. Phía sau cánh lớn và cánh bé xương bướm tạo thành khe ổ mắt trên. Thành dưới : được tạo thành bởi 3 xương, chiếm phần lớn ở trung tâm là bản hốc mắt của xương hàm trên, nơi dễ bị vỡ Blowout trong chấn thương. Nhánh trán của xương hàm trên ở phía trong và xương gò má ở phía ngoài tạo nên bờ dưới hốc. Nhành hốc mắt của xương khẩu cái chiếm phần nhỏ ở sàng sau. Thành dưới chứa khe hóc mắt dưới, nơi chia thành ngoài và thành dưới. Thành trong: gồm 4 xương, ở giữa là xương sàng, xương giấy mỏng, phía sau là thân xưong bướm, phía trước gồm ngành hốc mắt của xương trán tạo mào lệ sau trên và xương lệ tạo mào lệ sau dưới, mào lệ trước được tạo bởi ngành trán của xưong hàm trên. Hố lệ nằm giũa mào lệ trước và mào lệ sau, nơi chứa túi lệ. Hình 2: thành trong hốc mắt Đỉnh hốc mắt:là nơi cho toàn bộ dây thần kinh và mạch máu đến mắt, đồng thời cũng là nơi xuất phát của các cơ ngoại nhãn trừ cơ trực dưới. Khe ổ mắt trên nằm giữa thân, cánh lớn và cánh bé xương bướm. Qua phía ngoài và ngoài vòng Zinn co tĩnh mạch trên hốc, các dây thần kinh; trán, lệ và thần kinh IV. Đi phía trong và trong vòng Zinn có; nhánh trên nhánh dứơi dây 3
thần kinh III, thần kinh VI và nhánh mũi mi. Thần kinh thị và động mạch mắt cũng đi trong vòng Zinn và đi trong ống thị. Tĩnh mạch hốc mắt dưới đi ngoài vòng Zinn ở phần dưới trong khe ổ mắt trên, tĩnh mạch hốc mắt trên sẽ hợp với tĩnh mạch hốc mắt dưới trước khi thoát ra khỏi hốc mắt. Hình 3: đỉnh hốc mắt Sự cấp máu nuôi dưỡng: Cấp máu cho hốc mắt và những cấu trúc trong hốc mắt là động mach mắt, một nhánh của động mạch cảnh trong.Nhánh này đi dưới thần kinh thị và hợp với thần kinh thị đi vào ống thị.Nhánh đầu tiên của động mạch mắt là động mạch trung tâm võng mạc, đi vào thần kinh thị khoảng 15mm sau nhãn cầu. Nhiều nhánh khác cấp máu cho vùng hốc mắt; động mạch lệ cấp 4
máu cho vùng tuyến lệ và mi trên, nhánh động mạch cơ cấp máu cho các cơ vận nhãn, động mạch trên hốc và trên ròng rọc cấp máu cho vùng mi trên trong và góc trong, động mạc góc trong. Động mạch mi ngắn sau cấp máu nuôi thần kinh thị và màng bồ đào, Hai nhánh động mạch mi dài sau vào nhãn cầu ra trước cấp máu cho thể mi, mống mắt và hợp với nhánh động mạch cơ tao vòng động mạch mống mắt lớn cấp máu cho vùng rìa, kết mạc, cũng mạc trước và thượng cũng mạc. Hầu hết các nhánh trước của động mạch mắt điều tham gia tạo thành cung động mạch mi mắt thông qua kết nối với các nhánh động mạch đến từ động mạch măt, một nhánh của động mạch cảnh ngoài. Hĩnh4: sơ đồ cấp máu cho nhãn cầu 5
Hình 5: vòng động mạch mống mắt lớn Các tĩnh mạch thoát của hốc mắt là tĩnh mạch mắt trên và tĩnh mạch mắt dưới, nhận máu tù tĩnh mạch xoắn, tĩnh mạch thể mi, tĩnh mạch trung tâm võng mạc. Các tĩnh mạch mắt đổ vào xoang hang qua khe ổ mắt trên và đổ vào xoang bướm qua khe ổ măt dưới. Tĩnh mạch trên hốc được tạo thành từ tĩnh mạch trên hốc , tĩnh mạch trên ròng rọc, các nhánh của tĩnh mạch góc va hầu hết các nhánh này điều dẫn lưu các vùng da quanh hốc mắt. Vì vậy có sự thông thương trực tiếp giữa vùng da mặt và xoang hang , từ đó cho thấy việc nhiễm trùng vùng da mặt dễ dàng vào xoang hang gây viêm tác mạch xoang hang. 6
Hình 6: sự thoát lưu tĩnh mạch mắt II.2. NHÃN CẦU: Nhãn cầu người trưởng thành có hình cầu và chiều dài khoàng 24,5mm II.2.1. KẾT MẠC: Là màng niêm mạc mỏng trong suốt bao quanh mặt sau mi mắt và bề mặt trước cũng mạc.Kết mạc nối tiếp với da tại bờ mi và với giác mạc tại vùng rìa. Kết mạc mi nằm phía sau và áp sát vào sụn mi, tại bờ trên và dưới kết mạc cong ngược ra sau (tạo kết mạc cùng đồ) đến bao lấy mô thượng cũng mạc trở thành kêt mạc nhãn cầu. Ngoại trừ 3mm quanh rìa nơi kết mạc và Tenon hợp nhất bám chặt vào cũng mạc, còn lại kết mạc bám lỏng lẻo vào vách ngăn tại cùng đồ, vào Tenon tại nhãn cầu Nếp bán nguyệt nằm ở góc trong giống như màng nhấp nháy của động vật bậc thấp.Mào thịt (caruncle) nằm ở phần trong nếp bán nguyệt là vùng chuyển tiếp giữa da và niêm mạc. 7
Hình 7: kết mạc nhìn thẳng Về mặt mô học kết mạc có: 2-5 lớp tế bào biểu mô trụ tầng, lớp biểu mô bề mặt và lớp màng đáy. Biểu mô kết mạc tại nếp bán nguyệt, vùng rìa, nơi tiếp giáp da niêm mạc là biểu mô lát tầng.Lớp biểu mô bề mặt chứa tế bào đài tiết ra chất mucus một chất góp phần tạo phim nước mắt hoàn chỉnh.Lớp tế bào đáy nằm ở sâu hơn tế bào bề mặt, ở vùng rìa lớp tế bào này chứa sắc tố. Nhu mô kết mạc chứa lớp hạch bạch huyết và lớp sợi.Lớp hạch bạch huyết sẽ không phát triển cho đến sau 2-3 tháng sau sinh.Lớp sợi chứa mô liên kết bám vào tấm sụn. 8
Tuyến lệ phụ (tuyến Krause và tuyến Wolfring): về chức năng giống như tuyến lệ chính là tiết ra nước mắt. Hầu hết tuyến Krause nằm ở cùng đồ dưới, một số ít ở cùng đồ trên.Tuyến Wolfring nằm ở bờ trên của sụn mi trên. Cấp máu cho kết mạc là động mạch mi trước và động mạch mi mắt, hai động mạch này có những nhánh nối thông nhau cùng với tĩnh mạch tạo mạng lưới mạch máu kết mạc. Hạch bạch huyết kết mạc nắm ở lớp nông và lớp sâu hợp với bạch huyết của mí mắt tạo thành đám rối bạch huyết đổ vào hạch trước tai, số ít đổ vào hạch dưới hàm. II.2.2. Bao Tenon: là màng sợi bao quanh nhãn cầu từ vùng rìa đến gai thị. Tại vùng rìa Tenon, kết mạc và thượng cũng mạc hòa nhập vào nhau.Càng ra sau Tenon càng tách xa cũng mạc, phía ngoài tiếp xúc với mỡ hốc mắt và cấu trúc khác trong chóp cơ.Tại nơi cơ trực bám vào nhãn cầu bao Tenon cuộn lại tạo thành ống mạc cơ bao lấy cơ và liên tục với mạc cơ vận nhãn đồng thời mở rộng đến các cơ khác và đến bám vào hốc mắt.Nhánh mạc cơ mở rộng đến hốc mắt có tác dụng hạn chế hoạt động cơ ngoại nhãn còn được gọi là Check ligament.Đoạn dưới của bao Tenon rất dày hợp với mạc cơ trực dưới, cơ chéo dưới tạo dây chằng Lockwood. II.2.3. CŨNG MẠC VÀ THƯỢNG CŨNG MẠC: Cũng mạc là lớp sợi collagen màu trắng bao bạo phía ngoài và bảo vệ nhãn cầu.Cũng mạc liên tiếp với giác mạc phía trước và màng cứng của thần kinh thị phía sau. Cắt ngang qua lỗ cũng mạc sau là những bó sợi và mô đàn hồi tạo những tấm sàng trên tấm sàng có những lỗ cho bó sợi trục tế bào hạch đi qua. Bao phủ mặt ngoài cũng mạc trứơc là thượng cũng mạc, là lớp mô đàn hồi mỏng chứa mạch máu nuôi dưỡng cũng mạc. 9
Hình 8: cấu tạo cũng mạc Cũng mạc trung bình dày 0,6mm, chỗ bám của cơ trực dày 0,3mm.Phía sau quanh thần kinh thị cũng mạc có những lỗ cho mạch máu và thần kinh đi vào; động mạch mi ngắn và mi dài sau, thần kinh mi dài sau. Động mạch và thần kinh mi dài sau bang qua thần kinh thị đến thể mi trong một rãnh trên mặt trong cũng mạc ở vị trí 3 giờ và 9 giờ. Hơi ra sau đến xích đạo tương ứng mỗi ¼ có 4 lỗ thoát cho tĩnh mạch xoắn dẫn lưu màng bồ đào ra khỏi nhãn cầu.Khoảng 4 mm sau rìa, hơi trước chỗ bám vào các cơ trực có 4 động mạch tĩnh mạch mi xuyên qua cũng mạc (tương ứng mỗi cơ trực).Thần kinh chi phối cho cũng mạc từ thần kinh mi. 10
Hình 9: cũng mạc nhìn từ sau Về mô học, cũng mạc là các bó sợi collagen dày đặc xếp song song và xen kẻ nhau, Cấu trúc mô học cũng mạc gần giống với giác mạc. II.2.4. GIÁC MẠC: Giác mạc là cấu trúc trong suốt phía trước nhãn cầu nối với cũng mạc tại vùng rìa, nơi nối tiếp này hơi lõm xuống tạo rãnh cũng mạc.Từ trước ra sau giác mạc được cấu tạo bởi 5 lớp; biểu mô, màng Bowmann, nhu mô, màng Descemet và nội mô. 11
Hình 10 : giác mạc nhìn ngang Biểu mô liên tục với biểu mô của kết mạc nhãn cầu, dày 50-100µm có 5 hoặc 6 lớp tế bào biểu mô không sừng hóa, dễ dàng tách ra khỏi lớp bên dưới và khi bị tổn thương có thể phục hồi không để lại sẹo. Màng Bowmann dày 12µm là lớp trong suốt không tế bào được tạo thành từ nhu mô trước và bám chặt vào nhu mô, biểu mô tách khỏi dễ dàng, khi bị tổng thương sẽ để lại sẹo mỏng. Nhu mô chiếm 90% chiều dày giác mạc có khoảng 60 phiến xếp chồng lên nhau, cứ 2 phiến có sợi dọc song song xen kẽ với một phiến có sợi ngang song song, giữa 2 phiến là tế bào giác mạc, nhu mô bị tổn thương sẽ để lại sẹo dày. 12
Màng Descemet được tạo thành từ màng đáy của lớp nội mô, tách khỏi nhu mô dễ dàng, rất dai và đàn hồi (khi bị rách 2 mép tách rời xa nhau), Chiều dày tang dần theo tuổi lúc mới sinh khoảng 3µm đến khi trưởng thành khoảng 12µm. Hình 11: các lớp giác mạc Nội mô là lớp đơn tế bào dẹt hình lục giác, có thể có nguồn gốc từ ngoài bì thần kinh vì không trãi qua sự phân bào và tái sinh, có mối nối chặt giữa tế bào nội mô tạo nên màng bán thấm, Lớp nội mô có vai trò vô cùng quan trong việc đảm bảo sự trong suốt của giác mạc thông qua sự khử nước ( bơm Na/ATPase. Khi bị tổn thương vùng khuyết nội mô được bù đắp bằng sự tăng kích thước và trượt của tế bào lân cận. Số lượng tế bào nội mô giảm dần theo tuổi từ 3.500- 13
4000 tế bào ở trẻ con giảm còn 2.500 tế bào ở người trên 65 tuổi. Khi tế bào nội mô bị mất chức năng sẽ làm phù giác mạc. Hình 12: sự bù đắp chỗ khuyết nội mô bằng cách tăng thể tích tế bào lân cận Dinh dưỡng giác mạc qua mạng lưới mạch máu vùng rìa, thủy dịch và phim nước mắt.Thủy dịch cung cấp glucose, muối khoáng, vitamin C và lấy đi những chất biến dưỡng.Máy bơm nội mô khử nước 94%, 6% còn lại bốc hơi ngang qua biểu mô giác mạc. Thần kinh: giác mạc rất nhạy cảm để bảo vệ chính nó và nhãn cầu. Chi phối cảm giác cho giác mạc là nhánh mi ngắn và mi dài sau, các nhánh của thần kinh V1.Các thần kinh mi ngắn và mi dài sau đi từ sau nhãn cầu ra trước ở mặt trong cũng mạc ra ngoài rìa rồi vào giác mạc bằng 70-80 nhánh. Đi khoảng 2-3mm nhánh này mất bao myelin và chia thành 2 nhóm (1) nhóm trước đi dưới màng Bowmann xuyên qua màng này tạo mạng lưới biểu mô (2) nhóm sâu đi trong lớp sâu của nhu mô nhưng không đến vùng trung tâm. II.2.5. MÀNG BỒ ĐÀO: Màng bồ đào gồm mống măt, thể mi và màng mạch được bảo vệ bởi cũng mạc và giác mạc đồng thời cấp máu nuôi võng mạc. Mống mắt: là phần mở rộng ra trước của mống mắt có hình chop nón dẹt đáy là chân mống, đỉnh là bờ đồng tử được nâng đỡ bởi thủy tinh thể, khi thủy tinh thể bị lệch hoạc bị lấy ra mống mắt dẹt hơn và rung (rung mống). Mặt trước mống mắt chia làm 2 phần đồng tử ở trung tâm và 14
vùng ngoại biên, phân cách giửa 2 vùng là vùng hình nan hoa, nơi dày nhất của mống mắt và nơi chứa vòng động mạch mống mắt nhỏ. Trên vùng đồng tử có nhiều hốc nhỏ và viền sắc tố tại bờ đồng tử. Vùng ngoại biên chứa nhiều hốc nhỏ nông hơn vùng đồng tử và có nhiều mống bắt ngang qua thể mi để đến lưới bè (chỉ quan sát được khi soi góc tiền phòng). Trong nhu mô mống mắt chứa 2 lớp cơ; cơ vòng điều khiển bởi thần kinh đối giao cảm, cơ tia được điều khiển bởi thần kinh giao cảm. Mặt sau mống chứa 2 lớp nhiều sắc tố liên tiếp với lớp biểu mô sắc tố và võng mạc thần kinh từ võng mạc. Cấp máu cho mống mắt là vòng động mạch mống mắt lớn, các mao mạch mống mắt được lót bởi lớp biểu mô liên kết với nhau rất chặt (không thấm ) do đó không bị rò rỉ khi tiêm Flourescine tĩnh mạch. Thần kinh chi phối cho cảm giác mống mắt là các sợi thần kinh mi. Hình 13: mống mắt Mống mắt là màng chắn sáng điều chỉnh lượng ánh sáng đi vào mắt qua sự co hoặc dãn đồng tử. 15
Thể mi: về đại thể theo sơ đồ cắt ngang, thể mi có hình tam giác; phía sau là cấu trúc tận cùng phía trước của màng bồ đào, phía trong bám vào chân mống mắt và phía trước bám vào cựa cũng mạc. Thể mi dài khoảng 6mm, gồm 2 phần; phần gấp nếp phía trước (pars plicata ) dài 2mm và phần phẳng phía sau (pars plana) dài 4mm. Trung bình khoảng 60-80 chồi thể mi từ phần plicata đựơc bao bọc bởi biểu mô thể mi có chức năng tạo thủy dịch. Phần plana rộng 4mm, phía thái dương rộng hơn phía mũi, phần này ít mạch máu nhất trong màng bồ đào, có ít khuynh hướng bong ra hay xuất huyết nhưng phục hồi nhanh chóng. Về nguồn gốc cấu tạo, thể mi chia làm 2 lớp phôi thai là biểu mô thần kinh và lớp trung bì. Lớp biểu mô thần kinh gồm có 2 lớp; lớp không sắc tố ở trong liên tiếp với lớp võng mạc thần kinh của võng mạc, lớp có sắc tố bao bọc phía ngoài và liên tiếp với lớp biểu mô sắc tố của võng mạc gồm những tế bào hình khối vuông, nhân to, võng mạc nội bào phát triển (sản xuất thủy dịch ), gắn chặt với lớp màng đáy (liên tục với màng Bruch ). Trung bì chứa nhiều mạch máu, tế bào kết dính, tế bào sợi và cơ thể mi. Lớp cơ thể mi tiếp nối với hắc mạc phía sau, gồm 3 sợi; cơ vòng, cơ dọc và cơ tia. Cơ vòng len lỏi vào các khe chồi thể mi có vai trò làm co giãn dây chằng Zinn cùng với cơ chéo đảm nhiệm chức năng điều tiết. Cơ dọc len lỏi trong lưới bè có chức năng làm mở lổ bè làm tăng thoát thủy dịch. Cơ tia nằm giữa 2 lớp cơ này. Cả ba cơ này do hệ thống đối giao cảm điều khiển. 16
Hình 14: thể mi nhìn từ phía sau 17
Hình 15: sơ đồ cắt dọc thể mi Dinh dưỡng cho thể mi là từ vòng động mạch mống mắt lớn. Thần kinh chi phối là thần kinh mi. Chức năng thể mi: tiết thủy dịch, tham gia tạo dây chằng Zinn, nuôi dưỡng thủy tinh thể, tạo lập mặt pha lê thể và acid hyaluronique. Hắc mạc: là lớp mô mỏng chứa mạch máu và sắc tố cung cấp dinh dưỡng cho lớp ngoài võng mạc. Chiều dày 0,1 mm ở phía trước đến 0,22 mm phía sau. Hắc mạc bám chặt vào cũng mạc phía sau tại gai thị, phía trước bám vào cơ thể mi. Từ ngoài vào trong hắc mạc gồm 4 lớp sau; (1) Khoang thượng hắc mạc gồm những phiên sợi đàn hồi và sợi kết dính chứ tế bào sợi, tế bào cơ trơn và té bào sắc tố. (2) Lớp mạch gồm lớp mạch máu lớn ở ngoài (lớp Haller) và lớp 18