intTypePromotion=1
zunia.vn Tuyển sinh 2024 dành cho Gen-Z zunia.vn zunia.vn
ADSENSE
 » 
 » 

Bài giảng Ngoại bệnh lý 1: Phần 2 - Trường ĐH Võ Trường Toản (Năm 2022)

Chia sẻ: Lôi Vô Kiệt | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:114

Thêm vào BST
Báo xấu
8
lượt xem 2
download
 
  Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Nối tiếp phần 1, phần 2 của tập bài giảng Ngoại bệnh lý 1 tiếp tục cung cấp cho sinh viên những nội dung về: sỏi túi mật; áp xe gan; áp xe – rò hậu môn; bệnh trĩ; thoát vị thành bụng; hội chứng viêm phúc mạc;... Mời các bạn cùng tham khảo chi tiết nội dung bài giảng!

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Bài giảng Ngoại bệnh lý 1: Phần 2 - Trường ĐH Võ Trường Toản (Năm 2022)

  1. Trường Đại Học Võ Trường Toản Khoa Y CHƯƠNG VIII: SỎI TÚI MẬT ThS.Bs. Nguyễn Tuấn Cảnh I. Thông tin chung 1. Giới thiệu tóm tắt nội dung bài học Bài học cung cấp kiến thức tổng quát về bệnh học sỏi túi mật (TM). 2. Mục tiêu học tập 2.1. Trình bày được cơ chế sinh sỏi TM. 2.2. Trình bày được đặc điểm bệnh lý và các biến chứng sỏi TM. 2.3. Trình bày được chỉ định, giá trị các phương pháp chẩn đoán hình ảnh sỏi TM. 2.4. Trình bày được chỉ định, kỹ thuật, biến chứng các phương pháp điều trị sỏi TM. 3. Chuẩn đầu ra Áp dụng kiến thức tổng quát về bệnh học phình đại tràng bẩm sinh vào khám, chẩn đoán, điều trị bệnh phình đại tràng bẩm sinh. 4. Tài liệu giảng dạy 4.1. Bài giảng Nguyễn Tuấn Cảnh (2022), Bài giảng Ngoại bệnh Lý I, Bộ Môn Ngoại, Đại học Võ Trường Toản. 4.2. Tài liệu tham khảo PGs. Phạm Văn Lình (2008). Ngoại Bệnh Lý – tập II, Bộ Y Tế, NXB Y học. Gs. Hà Văn Quyết (2020). Bài giảng bệnh học Ngoại khoa, ĐH Y Hà Nội, NXB Y học. 5. Yêu cầu cần thực hiện trước, trong và sau khi học tập Sinh viên đọc trước bài giảng, tìm hiểu các nội dung liên quan đến bài học, tích cực tham gia thảo luận và xây dựng bài học, ôn tập, trả lời các câu hỏi, trình bày các nội dung cần giải đáp và tìm đọc các tài liệu tham khảo. II. NỘI DUNG 1. Đại cương 1.1. Dịch tể TLTK: Bài Giảng Bệnh Học Ngoại Khoa – ĐH Y Hà Nội (2020) Chủ biên: Gs. Hà Văn Quyết – PGs. Đoàn Quốc Hưng – PGs. Phạm Đức Huấn 116
  2. Trường Đại Học Võ Trường Toản Khoa Y Sỏi TM là bệnh lý phổ biến, đặc biệt ở các nước Âu - Mỹ. Sỏi thường xuất hiện ở độ tuổi trung niên và có tần suất tăng dần theo tuổi. Tỉ lệ sỏi TM ở nữ giới gấp đôi so với nam giới, nhưng tuổi càng lớn tỉ lệ này càng giảm. 1.2. Cơ chế sinh sỏi Sỏi TM là kết quả của tình trạng “quá bão hoà” của một trong ba thành phần sau của dịch mật: cholesterol, sắc tố mật, muối canxi trong dịch mật. Nguyên nhân của tình trạng quá bão hoà này hiện nay vẫn chưa được hiểu rõ hết, nhưng chắc chắn rằng sự hình thành sỏi TM có liên quan đến sự ứ đọng dịch mật và sự hiện diện của vi trùng trong dịch mật. Khoảng10% sỏi TM có sỏi đường mật phối hợp. 1.3. Thành phần sỏi Sỏi TM được phân thành ba loại: sỏi cholesterol, sỏi sắc tố mật và sỏi hỗn hợp. Sỏi sắc tố mật có thể là sỏi đen hay nâu. Sỏi sắc tố đen là hậu quả của tình trạng tán huyết mạn và chỉ hiện diện ở TM. Sỏi sắc tố nâu có liên quan đến nhiễm trùng dịch mật và thường hiện diện trong cả TM và đường mật. Ở các nước Âu - Mỹ, phần lớn sỏi TM là sỏi cholesterol (70 - 80%), tuy nhiên sỏi cholesterol đơn thuần chỉ chiếm 10%. Ở Việt nam, tỉ lệ sỏi cholesterol, sỏi sắc tố (nâu) và sỏi hỗn hợp là gần tương đồng nhau. 1.4. Các yếu tố nguy cơ và điều kiện thuận lợi cho hình thành sỏi túi mật - Nữ giới - Thai kỳ, sử dụng thuốc ngừa thai. - Tán huyết, bệnh lý gan (sỏi sắc tố đen). - Tuổi càng lớn tỉ lệ sỏi TM càng cao. - Dịch mật bị ứ đọng/cô đặc (nhịn đói hay nuôi ăn đường tĩnh mạch kéo dài). - Cắt đoạn hồi tràng. 1.5. Diễn tiến sỏi túi mật TLTK: Bài Giảng Bệnh Học Ngoại Khoa – ĐH Y Hà Nội (2020) Chủ biên: Gs. Hà Văn Quyết – PGs. Đoàn Quốc Hưng – PGs. Phạm Đức Huấn 117
  3. Trường Đại Học Võ Trường Toản Khoa Y Sỏi TM có thể “chung sống hoà bình” trong một thời gian. Phần lớn bệnh nhân sỏi TM không có triệu chứng. Nguy cơ xuất hiện triệu chứng sẽ tăng 1 - 2 % mỗi năm. Sỏi kẹt ở cổ hay ống TM, gây ra các cơn đau quặn mật. Rớt xuống ống mật chủ (gây viêm đường mật), kẹt ở Oddi (gây viêm tuỵ cấp) Dò vào đường tiêu hoá, gây tắc ruột do sỏi mật. Vị trí dò thường gặp nhất là tá tràng. Sỏi TM làm TM viêm mạn và dính vào tá tràng. Lâu ngày sỏi bào mòn thành TM và tá tràng, gây dò TM - tá tràng. Sỏi theo đường dò rớt vào lòng tá tràng, theo nhu động ruột di chuyển xuống dưới và mắc kẹt ở đoạn cuối hồi tràng, nơi mà ruột non có khẩu kính nhỏ nhất. Hình 9.1 Diễn tiến của sỏi túi mật 2. Biến chứng của sỏi túi mật TLTK: Bài Giảng Bệnh Học Ngoại Khoa – ĐH Y Hà Nội (2020) Chủ biên: Gs. Hà Văn Quyết – PGs. Đoàn Quốc Hưng – PGs. Phạm Đức Huấn 118
  4. Trường Đại Học Võ Trường Toản Khoa Y 2.1. Viêm túi mật mạn Túi mật co nhỏ, xơ hoá, lắng đọng canxi và có sự thâm nhập các bạch cầu đơn nhân. Hầu hết các túi mật bị lắng đọng canxi toàn bộ (túi mật sứ) bị ung thư phối hợp. 2.2. Viêm túi mật cấp Là biến chứng nặng của sỏi TM. Bệnh nhân bị viêm TM cấp có tỉ lệ tử vong 4 - 5%. TM viêm cấp trãi qua ba giai đoạn: phù nề, nung mủ và hoại tử. TM viêm phù nề có thể đáp ứng với điều trị nội khoa. TM viêm mủ thường không đáp ứng. Khi TM đã hoại tử, chỉ có một cách điều trị duy nhất là phẫu thuật cắt bỏ TM, nếu không, TM sẽ thủng, dẫn đến viêm phúc mạc mật và tử vong. Nguy cơ viêm mủ, viêm hoại tử và thủng TM sẽ tăng cao ở các đối tượng đái tháo đường, nam giới và viêm TM không do sỏi. Khoảng 10% các trường hợp viêm TM cấp là không do sỏi. Viêm TM cấp không do sỏi thường xảy ra ở những bệnh nhân bị ứ đọng mật kéo dài (mắc các bệnh lý nội khoa, nhiễm trùng, chấn thương hay phẫu thuật nặng; nằm liệt giường; nhịn đói hay được nuôi ăn qua đường tĩnh mạch kéo dài). Các nguyên nhân khác của viêm TM cấp không do sỏi gồm: biến chứng tim mạch (nhồi máu cơ tim), nhiễm salmonella, bệnh hồng cầu liềm, đái tháo đường, nhiễm cytomegalovirus ở bệnh nhân AIDS,… Viêm TM cấp không do sỏi có tiên lượng nặng hơn nhiều so với viêm TM cấp do sỏi (tỉ lệ tử vong 10 - 50%). 2.3. Viêm tuỵ cấp do sỏi mật Sỏi TM gây viêm tuỵ cấp thường là sỏi nhỏ. Bệnh nhân bị sỏi TM sẽ có nguy cơ bị viêm tuỵ cấp nếu TM có sỏi nhỏ, ống TM lớn. Nếu TM mất chức năng, nguy cơ viêm tuỵ cấp sẽ giảm. 2.4. Tắc ruột do sỏi mật 3. Các bệnh cảnh lâm sàng của sỏi túi mật - Sỏi TM không triệu chứng. - Sỏi TM có triệu chứng (cơn đau quặn mật). - Viêm TM cấp và các biến chứng. - Viêm túi mật mạn - Viêm tuỵ cấp. TLTK: Bài Giảng Bệnh Học Ngoại Khoa – ĐH Y Hà Nội (2020) Chủ biên: Gs. Hà Văn Quyết – PGs. Đoàn Quốc Hưng – PGs. Phạm Đức Huấn 119
  5. Trường Đại Học Võ Trường Toản Khoa Y 4. Chẩn đoán 4.1. Chẩn đoán cơn đau quặn mật 4.1.1. Chẩn đoán xác định Cơn đau quặn mật là triệu chứng thường gặp nhất ở bệnh nhân có sỏi TM. 4.1.1.1. Tính chất Một cơn đau quặn mật điển hình có các tính chất sau đây: Khởi phát ở thượng vị hay dưới sườn phải, lan ra vùng xương bả vai phải. Xuất hiện đột ngột, 50% các cơn đau xuất hiện vài giờ sau bữa ăn, đặc biệt bữa ăn có nhiều mỡ. Đau liên tục, có thể kèm buồn nôn hay nôn. Đỉnh đau cao nhất trong vòng 30 - 60 phút. Cơn đau sau đó thường dịu đi và kéo dài 1 - 5 giờ. 80% các cơn đau quặn mật sẽ tự giảm. 10 - 20% bệnh nhân có cơn đau quặn mật dữ dội và phải nhập viện. Trong số đó, 65 - 70% sẽ giảm với điều trị nội khoa, còn lại cần được phẫu thuật cấp cứu vì không đáp ứng với điều trị nội khoa hay vì các biến chứng của viêm TM cấp như viêm mủ, viêm hoại tử, thủng TM. Rối loạn vận động đường mật được xem như là nguyên nhân của các cơn đau quặn mật ở bệnh nhân không có sỏi mật. 4.1.1.2. Thăm khám Thăm khám ngoài cơn đau thường không phát hiện gì bất thường. Nếu thăm khám trong cơn đau, dấu hiệu thường gặp nhất là ấn đau vùng hạ sườn bên phải. Điều cần chú ý là khi có sốt, bệnh lý đã chuyển sang giai đoạn viêm TM cấp. 4.1.1.3. Cận lâm sàng a. Xét nghiệm: không có dấu hiệu bất thường. b. Siêu âm: là phương tiện chẩn đoán được chỉ định trước tiên khi nghi ngờ bệnh nhân có các cơn đau quặn mật. Siêu âm có độ chính xác gần 100% trong chẩn đoán sỏi TM. Trên siêu âm, ngoài cơn đau, sỏi TM thể hiện bằng hình ảnh của các cấu trúc hồi âm dày và di chuyển theo tư thế. Trong cơn đau, ngoài dấu hiệu của sỏi TLTK: Bài Giảng Bệnh Học Ngoại Khoa – ĐH Y Hà Nội (2020) Chủ biên: Gs. Hà Văn Quyết – PGs. Đoàn Quốc Hưng – PGs. Phạm Đức Huấn 120
  6. Trường Đại Học Võ Trường Toản Khoa Y TM nằm cố định ở vùng cổ TM, siêu âm còn cho dấu hiệu TM căng nhưng thành còn mỏng và không có dịch quanh TM. c. X quang bụng: có thể phát hiện sỏi TM cản quang trong 10 - 15% trường hợp. d. CT - scan: giá trị chẩn đoán thấp hơn siêu âm đối với sỏi TM. CT - scan có thể bỏ sót sỏi TM nhỏ, sỏi “bùn”. 4.1.2. Chẩn đoán phân biệt Tùy thuộc vào bệnh nhân nhập viện trong hay ngoài cơn đau, cơn đau quặn mật cần được chẩn đoán phân biệt với các bệnh lý sau: - Cơn đau thắt ngực. - Viêm màng ngoài tim cấp/mạn tính. - Viêm thực quản. - Viêm loét dạ dày - tá tràng. - Thoát vị khe hoành. - Xoắn dạ dày. - Viêm tuỵ cấp. - Nhồi máu mạc treo. - Thủng ổ loét dạ dày – tá tràng. - Viêm đại tràng. - Phình động mạch chủ bụng. - Chèn ép rễ thần kinh tuỷ sống. 4.1.3. Thái độ chẩn đoán - Khi một BN nhập viện vì cơn đau có tính chất tương tự như cơn đau quặn mật, siêu âm là phương tiện cận lâm sàng chẩn đoán đầu tiên được chỉ định. Siêu âm có thể xác định được cơn đau quặn mật là do bế tắc ở TM hay đường mật. Trường hợp siêu âm cho kết quả không rõ ràng, tuỳ thuộc vào bệnh cảnh lâm sàng, X quang ngực thẳng đứng (tìm liềm hơi), X quang bụng (tìm dấu tắc ruột), ECG, các xét nghiệm amylase, bilirubin, men gan,… có thể được chỉ định. TLTK: Bài Giảng Bệnh Học Ngoại Khoa – ĐH Y Hà Nội (2020) Chủ biên: Gs. Hà Văn Quyết – PGs. Đoàn Quốc Hưng – PGs. Phạm Đức Huấn 121
  7. Trường Đại Học Võ Trường Toản Khoa Y - Để khẳng định cơn đau quặn mật đơn thuần do sỏi kẹt cổ TM (chưa đến giai đoạn viêm TM cấp) cần phải hội đủ các tiêu chuẩn sau đây: + Cơn đau chưa kéo dài quá 6 giờ. + Không sốt, số lượng bạch cầu không tăng. + Siêu âm: TM căng, có sỏi cố định ở vùng cổ TM nhưng thành TM còn mỏng (< 3 mm), không có dịch quanh TM. 4.2. Chẩn đoán viêm túi mật cấp 4.2.1. Chẩn đoán xác định Bệnh nhân có cơn đau quặn mật kéo dài > 6 giờ hay có sốt, chẩn đoán viêm TM cấp nên được nghĩ đến. Viêm TM cấp có thể xảy ra trên một bệnh nhân không có sỏi TM. 4.2.1.1. Lâm sàng - Sốt - Vàng da: là dấu hiệu không điển hình của viêm TM. Khoảng 15% viêm TM cấp có biểu hiện vàng da. Da bệnh nhân thường vàng nhẹ (Bilirubin < 4 mg%). Nguyên nhân của vàng da có thể là: + Viêm túi mật kết hợp sỏi đường mật. + Viêm gan phối hợp viêm TM. + Hội chứng Mirrizzi. + Viêm hoại tử TM, viêm phúc mạc mật. - Bụng ấn đau, gồng cơ ¼ trên bụng phải. - Dấu hiệu Murphy (+) có độ đặc hiệu cao nhưng độ nhạy thấp. - Sờ được khối TM căng to 30 - 40% các trường hợp. 4.2.1.2. Cận lâm sàng a. Xét nghiệm Số lượng bạch cầu tăng (12.000 - 14.000), tỉ lệ neutrophil tăng. Viêm TM cấp có biến chứng sẽ có hội chứng nhiễm trùng nặng hơn (sốt cao, số lượng bạch cầu tăng cao), khám bụng có biểu hiện của viêm phúc mạc khu trú hay toàn diện. b. Siêu âm TLTK: Bài Giảng Bệnh Học Ngoại Khoa – ĐH Y Hà Nội (2020) Chủ biên: Gs. Hà Văn Quyết – PGs. Đoàn Quốc Hưng – PGs. Phạm Đức Huấn 122
  8. Trường Đại Học Võ Trường Toản Khoa Y Chẩn đoán xác định viêm TM cấp chủ yếu dựa vào siêu âm. Siêu âm là phương tiện chẩn đoán được chỉ định trước tiên đối với một bệnh nhân lớn tuổi, đặc biệt là bệnh nhân nữ, nhập viện vì đau bụng cấp vùng ¼ trên phải bụng. Siêu âm có độ nhạy 85% và độ đặc hiệu 95% trong chẩn đoán viêm TM cấp. Dấu hiệu của viêm TM cấp trên siêu âm: TM căng to, thành dày > 3 mm (bình thường 2 mm), có dịch quanh TM, dấu Murphy siêu âm (+). Nếu TM bị viêm mủ: dịch trong TM có phản âm dày hơn bình thường, có hơi trong lòng TM. Khi TM bị hoại tử: thành TM dày nhưng phản âm không đều, có lớp phản âm kém trong thành TM, có hơi trong thành TM. Trường hợp TM bị thủng, siêu âm cho thấy có tụ dịch dưới gan, dưới hoành hay có dịch tự do trong xoang bụng. Sự kết hợp giữa siêu âm và thăm khám lâm sàng giúp chẩn đoán các thể lâm sàng của viêm TM cấp. Vai trò của siêu âm: - Chẩn đoán viêm TM cấp. - Chẩn đoán thể giải phẫu bệnh của viêm TM, để từ đó thầy thuốc có thái độ điều trị thích hợp - Chẩn đoán các bệnh lý khác có triệu chứng lâm sàng tương tự như viêm TM cấp (áp xe gan, viêm đường mật, viêm tuỵ, …). - Xạ hình gan mật: với một đồng phân của iminodiacetic acid được đánh dấu bằng Technetium Tc 99m (99Tc-HIDA) là phương tiện chẩn đoán ít được chỉ định, mặc dù có giá trị chẩn đoán cao (độ nhạy và độ đặc hiệu 95%). TM không hiện hình sau 1 giờ tiêm thuốc là dấu hiệu đặc hiệu của viêm TM cấp. Hiện nay 99Tc-HIDA được chỉ định để chẩn đoán bệnh lý rối loạn vận động đường mật hay viêm TM không do sỏi. - CT - scan, MRI: giá trị chẩn đoán không cao hơn siêu âm đối với viêm TM cấp nhưng cao hơn đối với các biến chứng của viêm TM. CT – scan cũng được chỉ định khi cần loại trừ một bệnh lý khác có bệnh cảnh tương tự viêm TM cấp. TLTK: Bài Giảng Bệnh Học Ngoại Khoa – ĐH Y Hà Nội (2020) Chủ biên: Gs. Hà Văn Quyết – PGs. Đoàn Quốc Hưng – PGs. Phạm Đức Huấn 123
  9. Trường Đại Học Võ Trường Toản Khoa Y Hình 9.2 Hình ảnh viêm túi mật cấp trên siêu âm và CT - scan - ERCP: có thể được chỉ định khi nghi ngờ bệnh nhân có sỏi đường mật phối hợp. 4.2.2. Chẩn đoán phân biệt - Viêm đường mật cấp: Biểu hiện vàng da. Siêu âm cho thấy có dãn đường mật và có sỏi đường mật. - Thủng tạng rỗng: đau bụng đột ngột dữ dội. X quang cho thấy có hơi tự do trong xoang bụng. - Viêm tuỵ cấp: amylase huyết tương tăng cao. - Áp xe gan: bệnh sử thường kéo dài hơn. Gan to đau. - Viêm gan: đau âm ỉ, chán ăn. Mắt vàng nhẹ. AST, ALT tăng cao. - Viêm ruột thừa cấp (vị trí cao), viêm phúc mạc ruột thừa. - Nhồi máu mạc treo ruột, … 4.2.3. Thái độ chẩn đoán Bảng 1. Chẩn đoán phân biệt các thể của viêm túi mật cấp Sỏi kẹt cổ Viêm TM Viêm TM Viêm TM Viêm phúc mạc mật TM (phù nề) (mủ) (hoại tử) Đau < 6 giờ > 6 giờ > 12 giờ > 24 giờ > 24 giờ Sốt (-) Nhẹ → TB Cao Cao Cao Bạch cầu Bình thường Tăng Tăng cao Tăng cao Tăng cao Vàng mắt (-) (-) (-) (±) (±) TLTK: Bài Giảng Bệnh Học Ngoại Khoa – ĐH Y Hà Nội (2020) Chủ biên: Gs. Hà Văn Quyết – PGs. Đoàn Quốc Hưng – PGs. Phạm Đức Huấn 124
  10. Trường Đại Học Võ Trường Toản Khoa Y Đề kháng thành bụng (-) (-) (±) Khu trú Toàn diện Siêu TM căng (+) (+) (+) (+) (±) âm Thành TM Mỏng Dày, phản Dày, phản Dày, hồi âm không đều, âm đều âm đều có hơi/dịch trong thành Dịch quanh TM (-) (+) (+) (+) (+) Dịch ổ bụng (-) (-) (-) (-) (+) 5. Điều trị 5.1. Điều trị sỏi túi mật không triệu chứng Các phương pháp có thể được cân nhắc đến: - Theo dõi, không cần bất cứ điều trị gì. - Khuyên bệnh nhân tránh chế độ ăn nhiều mỡ, tăng vận động, giảm cân. - Uống thuốc làm tan sỏi (ursodeoxycholate): tác dụng đối với sỏi nhỏ nhưng thời gian điều trị kéo dài và có tỉ lệ tái phát cao (50 - 60%). - Tán sỏi ngoài cơ thể: hiện nay không còn được chỉ định cho sỏi TM, do tái phát cao, và có nguy cơ gây nghẽn đường mật và gây viêm tuỵ. - Phẫu thuật cắt TM được chỉ định trong một số ít trường hợp: + Trẻ em. + Bệnh nhân đái tháo đường. + Bệnh nhân đang sử dụng corticoid, các thuốc giảm đau, các bệnh lý thần kinh làm giảm cảm giác đau thành bụng + Túi mật có nhiều sỏi nhỏ hay có sỏi lớn hơn 2cm. + Có sỏi đường mật kết hợp. 5.2. Điều trị sỏi túi mật có triệu chứng 5.2.1. Điều trị nội khoa cơn đau quặn mật TLTK: Bài Giảng Bệnh Học Ngoại Khoa – ĐH Y Hà Nội (2020) Chủ biên: Gs. Hà Văn Quyết – PGs. Đoàn Quốc Hưng – PGs. Phạm Đức Huấn 125
  11. Trường Đại Học Võ Trường Toản Khoa Y Bệnh nhân phải nhập viện vì cơn đau quặn mật thường có mức độ đau đáng kể và cần phải có biện pháp điều trị thích hợp nên giảm đau là biện pháp điều trị chính. Thuốc giảm đau - Giảm đau kháng viêm non-steroid (NSAID): ngoài tác dụng giảm đau, NSAID có thể làm chậm lại quá trình viêm TM cấp. - Giảm đau gây nghiện: meperidine, hydromorphone. Không có chỉ định sử dụng morphine ở bệnh nhân có cơn đau quặn mật. - Thuốc chống co thắt: ít có tác dụng. Thuốc chống nôn: metoclopramide, prochlorperazine, ondansetrone. Dịch truyền: được chỉ định cho các bệnh nhân nôn ói nhiều. Khi bệnh nhân hết đau, thái độ xử trí có hai lựa chọn: - Cho bệnh nhân nhập viện, lên chương trình cắt TM nội soi. - Cho bệnh nhân xuất viện, hẹn nhập viện cắt TM nội soi sau. Nếu bệnh nhân không giảm đau: cắt TM nội soi cấp cứu. 5.2.2. Cắt túi mật nội soi Cắt TM nội soi là phương pháp điều trị được chọn lựa cho sỏi TM có triệu chứng. Trước khi có chỉ định phẫu thuật, phải loại trừ khả năng các cơn đau của b ệnh nhân là triệu chứng của một bệnh lý khác. Cần khai thác kỹ các triệu chứng cơ năng, có thể chỉ định cận lâm sàng để hỗ trợ phân biệt. 5.2.2.1. Chống chỉ định phẫu thuật nội soi - Bệnh nhân có nguy cơ cao khi gây mê toàn thân (ASA ≥ 4). - Bệnh nhân có rối loạn đông máu. - Túi mật đã thủng, gây áp xe quanh TM, dò mật hay viêm phúc mạc mật. - Sỏi TM quá to. Chống chỉ định tương đối: thành bụng có vết mổ cũ. Trước khi phẫu thuật cần phải tham vấn cho bệnh nhân về khả năng có thể phải chuyển sang mổ mở, đặt ống dẫn lưu, … 5.2.2.2. Kháng sinh dự phòng: thường được chỉ định trước cuộc mổ. TLTK: Bài Giảng Bệnh Học Ngoại Khoa – ĐH Y Hà Nội (2020) Chủ biên: Gs. Hà Văn Quyết – PGs. Đoàn Quốc Hưng – PGs. Phạm Đức Huấn 126
  12. Trường Đại Học Võ Trường Toản Khoa Y 5.2.2.3. Biến chứng phẫu thuật - Chảy máu: máu có thể chảy từ vị trí đặt trocar, giường TM hay từ một nhánh động mạch TM. - Tụ dịch trong xoang bụng. - Tổn thương đường mật, tổn thương tạng rỗng. - Các triệu chứng gợi ý có thể đã xảy ra biến chứng sau mổ cắt TM nội soi: + Đau bụng, không giảm sau mổ hay tăng thêm. + Chướng bụng. + Chậm trung tiện. + Sốt cao hay kéo dài. + Vàng da. 5.3. Điều trị sỏi túi mật kết hợp sỏi đường mật Có thể chọn lựa một trong các phương pháp sau: - ERCP lấy sỏi sau đó cắt TM qua nội soi. - Cắt TM nội soi sau đó ERCP lấy sỏi. - Cắt túi mật và ERCP lấy sỏi (trong cùng một cuộc phẫu thuật). - Sỏi lớn ống mật chủ: cắt TM và mở ống mật chủ lấy sỏi qua nội soi. - Sỏi nhỏ ống mật chủ: cắt TM và lấy sỏi ống mật chủ qua ống TM qua nội soi. - Bệnh nhân không thể chịu đựng cuộc phẫu thuật cắt TM nội soi: ERCP lấy sỏi đường mật. - Mổ mở, cắt TM và mở ống mật chủ lấy sỏi. 5.4. Điều trị viêm túi mật cấp Trước khi triển khai các biện pháp điều trị cần phải xác định TM đang ở giai đoạn nào của quá trình viêm cấp. TM viêm mủ hay hoại tử không đáp ứng với điều trị nội khoa và luôn có chỉ định phẫu thuật cấp cứu. Sau khi đã xác định chẩn đoán, công việc điều trị cần được triển khai gấp, gồm: - Bồi hoàn nước và điện giải. TLTK: Bài Giảng Bệnh Học Ngoại Khoa – ĐH Y Hà Nội (2020) Chủ biên: Gs. Hà Văn Quyết – PGs. Đoàn Quốc Hưng – PGs. Phạm Đức Huấn 127
  13. Trường Đại Học Võ Trường Toản Khoa Y - Kháng sinh: ampicillin/sulbactam, piperacillin/tazobactam. Trường hợp nặng: cephalosporin thế hệ 3 kết hợp với Gentamycine/ Metronidazol (hay Clindamycin). - Thuốc giảm đau, hạ sốt. 5.4.1. Viêm túi mật cấp thể phù nề Nếu toàn trạng tốt (ASA ≤ 2), cắt TM nội soi cấp cứu sẽ rút ngắn thời gian nằm viện và viện phí. Tỉ lệ phải chuyển mổ hở tương đương cắt TM không viêm (5%). Cắt “nguội” TM nội soi: được thực hiện trong vòng 4 tuần. 5.4.2. Viêm mủ hay viêm hoại tử túi mật Phẫu thuật cấp cứu cắt TM là phương pháp điều trị được lựa chọn. Có thể mổ nội soi nhưng mổ mở cắt TM cũng được nhiều phẫu thuật viên lựa chọn. Nếu mổ nội soi, tỉ lệ phải chuyển sang mổ mở khá cao (có thể 30%). Các yếu tố làm cho mổ nội soi cắt TM khó khăn: dễ chảy máu, TM căng thành dày do đó khó được kẹp giữ, dính TM với các tạng lân cận, khó phẫu tích vùng tam giác Callot. Để bảo đảm an toàn cho bệnh nhân, phẫu thuật viên không nên “cố” tiếp tục mổ nội soi. Việc mạnh dạng chuyển mổ mở khi mổ nội soi khó khăn không được xem là cuộc mổ nội soi thất bại mà là “một thái độ khôn ngoan của người thầy thuốc”. Nếu bệnh nhân mắc các bệnh lý nội khoa nặng: chọc hút dẫn lưu TM hay mở TM ra da. Không có chỉ định chọc hút hay mở TM ra da khi đã chẩn đoán viêm hoại tử TM. Trường hợp này, có thể cắt bán phần TM (cắt bỏ phần hoại tử) để kết thúc nhanh cuộc mổ. Thủng TM gây áp xe khu trú (quanh TM, dưới hoành) hay viêm phúc mạc mật: bắt buộc phải mổ mở cắt TM kèm rửa bụng và dẫn lưu xoang bụng. 5.5. Viêm tụy cấp do sỏi mật: xem bài viêm tuỵ cấp. 5.6. Điều trị rối loạn vận động đường mật Tiêu chuẩn chẩn đoán: - Bệnh nhân có những cơn đau quặn mật điển hình. - Không có bằng chứng về sự hiện diện của sỏi TM hay đường mật. TLTK: Bài Giảng Bệnh Học Ngoại Khoa – ĐH Y Hà Nội (2020) Chủ biên: Gs. Hà Văn Quyết – PGs. Đoàn Quốc Hưng – PGs. Phạm Đức Huấn 128
  14. Trường Đại Học Võ Trường Toản Khoa Y - Đã loại trừ các bệnh lý khác có cơn đau tương tự như cơn đau quặn mật bằng cận lâm sàng. - Test 99Tc-HIDA sau bơm cholecystokinin (CCK-Tc-HIDA): phân suất tống mật < 35% sau 20 phút. Cắt TM nội soi là phương pháp điều trị được chọn lựa đối với bệnh nhân bị rối loạn vận động đường mật. 6. Phẫu thuật cắt túi mật nội soi - Vị trí phẫu thuật viên, các trợ thủ cùng trang thiết bị khi tiến hành cắt TM nội soi. - Vị trí đặt trocar: trocar 10 mm ngay trên rốn để bơm hơi và lắp camera, trocar 10 mm dưới mũi ức (để phẫu tích, kẹp cắt) và một hay hai trocar 5mm dưới sườn P (để giữ túi mật). TLTK: Bài Giảng Bệnh Học Ngoại Khoa – ĐH Y Hà Nội (2020) Chủ biên: Gs. Hà Văn Quyết – PGs. Đoàn Quốc Hưng – PGs. Phạm Đức Huấn 129
  15. Trường Đại Học Võ Trường Toản Khoa Y - Trước hết quan sát ống mật chủ. Dùng hai kẹp 5mm, một kẹp vào vùng túi Hartmann kéo xuống dưới và ra ngoài, một kẹp vào đáy túi mật kéo lên trên và ra ngoài. Theo cách thức này, tam giác Callot được “bung rộng”. Phẫu tích tam giác Callot để thấy rõ: ống TM, ống gan chung, động mạch TM. - Kẹp 2 clip ở ống TM ở vị trí gần phễu TM hơn là gần ống gan chung. TLTK: Bài Giảng Bệnh Học Ngoại Khoa – ĐH Y Hà Nội (2020) Chủ biên: Gs. Hà Văn Quyết – PGs. Đoàn Quốc Hưng – PGs. Phạm Đức Huấn 130
  16. Trường Đại Học Võ Trường Toản Khoa Y - Kẹp clip thứ ba ở sát phễu TM. Cắt ống TM giữa hai clip đầu và clip thứ ba. Kẹp và cắt động mạch TM. - Dùng dao điện tách TM ra khỏi giường TM. - Dùng dao điện đốt cầm máu giường TM. TM được đưa ra ngoài qua lổ đặt trocar ở rốn. - Kiểm tra, đóng các lổ trocar. TLTK: Bài Giảng Bệnh Học Ngoại Khoa – ĐH Y Hà Nội (2020) Chủ biên: Gs. Hà Văn Quyết – PGs. Đoàn Quốc Hưng – PGs. Phạm Đức Huấn 131
  17. Trường Đại Học Võ Trường Toản Khoa Y CHƯƠNG IX: ÁP XE GAN ThS.Bs. Nguyễn Tuấn Cảnh I. Thông tin chung 1. Giới thiệu tóm tắt nội dung bài học Bài học cung cấp kiến thức tổng quát về bệnh học áp xe gan. 2. Mục tiêu học tập 2.1. Trình bày được định nghĩa áp xe gan. 2.2. Trình bày được đặc điểm các thể lâm sàng của áp xe gan. 2.3. Trình bày được hướng điều trị theo từng thể lâm sàng của áp xe gan. 3. Chuẩn đầu ra Áp dụng kiến thức tổng quát về bệnh học áp xe gan vào khám, chẩn đoán, điều trị bệnh lý áp xe gan. 4. Tài liệu giảng dạy 4.1. Bài giảng Nguyễn Tuấn Cảnh (2022), Bài giảng Ngoại bệnh Lý I, Bộ Môn Ngoại, Đại học Võ Trường Toản. 4.2. Tài liệu tham khảo PGs. Phạm Văn Lình 2008). Ngoại Bệnh Lý – tập II, Bộ Y Tế, NXB Y học. Gs. Hà Văn Quyết (2020). Bài giảng bệnh học Ngoại khoa, ĐH Y Hà Nội, NXB Y học. 5. Yêu cầu cần thực hiện trước, trong và sau khi học tập Sinh viên đọc trước bài giảng, tìm hiểu các nội dung liên quan đến bài học, tích cực tham gia thảo luận và xây dựng bài học, ôn tập, trả lời các câu hỏi, trình bày các nội dung cần giải đáp và tìm đọc các tài liệu tham khảo. II. NỘI DUNG 1. Đại cương 1.1. Định nghĩa Áp xe gan là tình trạng một hoặc nhiều ổ mủ phát triển trong nhu mô gan gây nên do sự lây nhiễm của vi trùng, ký sinh trùng hoặc các nguyên nhân khác. TLTK: Bài Giảng Bệnh Học Ngoại Khoa – ĐH Y Hà Nội (2020) Chủ biên: Gs. Hà Văn Quyết – PGs. Đoàn Quốc Hưng – PGs. Phạm Đức Huấn 132
  18. Trường Đại Học Võ Trường Toản Khoa Y Các tác nhân xâm nhập từ đường tiêu hóa qua tĩnh mạch cửa và bạch huyết, qua nhiễm khuẩn huyết, nhiễm trùng đường mật ngược dòng, qua tiếp cận: áp xe dưới cơ hoành, ung thư đại tràng, thủng dạ dày và chấn thương. 1.2. Lịch sử Áp xe gan do vi trùng gặp tương đối hiếm. Bệnh lần đầu tiên được mô tả vào thời của Hippocrates (400 TCN), sau đó áp xe gan lần đầu tiên được chính thức viết thành sách vào năm 1936 bởi Bright. Đến năm 1938, phương pháp dẫn lưu cổ điển của Ochsner được công nhận là phương pháp điều trị áp xe gan hiệu quả nhất; và dù người ta buộc phải sử dụng phương pháp điều trị xâm lấn như vậy, tỷ lệ tử vong vẫn ở mức khá cao 60 - 80%. Ngày nay, cùng với sự phát triển của kỹ thuật hình ảnh học, xét nghiệm vi sinh và kỹ thuật dẫn lưu tân tiến, tỷ lệ tử vong đã giảm xuống 5 - 30%. Tuy vậy, tỷ lệ hiện mắc của bệnh này vẫn gần như không đổi. Diễn tiến: nếu không điều trị, bệnh nhân gần như sẽ tử vong. Trong những trường hợp được đưa vào bệnh viện kịp thời, tỷ lệ tử vong giảm xuống đáng kể. Nguyên nhân tử vong chủ yếu là nhiễm trùng huyết, suy đa cơ quan hay suy chức năng gan. Giới tính: trước đây người ta thường cho rằng áp xe gan gặp nhiều ở nam giới hơn nữ, tuy nhiên ngày nay tỷ lệ mắc giữa 2 giới được xem là không khác biệt. Tuy nhiên tiên lượng bệnh ở nam thấp hơn nữ khá nhiều. Tuổi: trước thời kỳ có kháng sinh, bệnh nhân thường mắc ở tuổi 40 - 50, phần lớn liên quan đến biến chứng của viêm ruột thừa. Với kỹ thuật chẩn đoán tiên tiến cộng với việc sử dụng kháng sinh sớm ngày nay, tuổi mắc bệnh thường vào khoảng 60 - 70. Áp xe cũng có thể gặp ở trẻ sơ sinh, liên quan đến thông tĩnh mạch rốn và nhiễm trùng. 2. Phân loại 2.1. Phân loại áp xe gan theo Helmut Wolff 2.1.1. Áp xe gan nguyên phát: có 2 loại chủ yếu. TLTK: Bài Giảng Bệnh Học Ngoại Khoa – ĐH Y Hà Nội (2020) Chủ biên: Gs. Hà Văn Quyết – PGs. Đoàn Quốc Hưng – PGs. Phạm Đức Huấn 133
  19. Trường Đại Học Võ Trường Toản Khoa Y - Áp xe gan do vi trùng: áp xe gan đường máu do vi khuẩn. - Áp xe gan do ký sinh trùng: amip hay giun, sán lá gan. 2.1.2. Áp xe gan thứ phát - Khối u gan áp xe hoá. - Nang gan áp xe hoá. 2.2. Phân loại theo bệnh viện Việt Đức: chú ý đến tính thường gặp. 2.2.1. Áp xe gan amip Áp xe gan amip là loại áp xe rất thường gặp tại vùng nhiệt đới. Thường là loại áp xe đơn độc ổ lớn, ít khi có 2 - 3 ổ. 2.2.1.1. Nguyên nhân sinh bệnh học Nguyên nhân gây ra do amip (Entamoebar histolitica) là thể hoạt động và gây bệnh, đã được Losch tìm ra từ năm 1873. Bình thường amip sống trong đại tràng, ăn hồng cầu, sinh sản theo cách phân đôi tế bào. Thường nằm trong thành đại tràng trong các tuyến Liberkuln ở thành ruột tạo ra các ổ áp xe nhỏ hình khuy áo. Bệnh amip đại tràng gây ra hội chứng lỵ, khi amip ra khỏi thành ruột tạo thành các kén amip theo phân ra ngoài (kén có thể tồn tại 10 - 15 ngày) và là nguồn gây bệnh. Khi ăn thức ăn nhiễm kén amip, amip sẽ xuyên vào các mạch máu thành ruột và di chuyển về gan theo hệ thống tĩnh mạch cửa và định cư ở gan sẽ gây ra áp xe gan. Do 60% lưu lượng máu tĩnh mạch cửa đổ vào gan phải nên vị trí tổn thương gan P chiếm 70%. Một số trường hợp amip có thể qua gan vào hệ tuần hoàn chung tạo ra áp xe ở phổi, não. 2.2.1.2. Tiến triển giải phẫu bệnh Giai đoạn đầu khi amip đến làm tắc các mạch máu của vùng gan làm cho gan bị viêm tụ máu, cả một vùng gan xung huyết. tiếp theo đó hình thành nhiều ổ hoại tử tế bào gan nhỏ rải rác. Quá trình hoại tử tiếp theo làm các ổ này thông với nhau tạo thành ổ áp xe gan. TLTK: Bài Giảng Bệnh Học Ngoại Khoa – ĐH Y Hà Nội (2020) Chủ biên: Gs. Hà Văn Quyết – PGs. Đoàn Quốc Hưng – PGs. Phạm Đức Huấn 134
  20. Trường Đại Học Võ Trường Toản Khoa Y Giai đoạn đầu trong lòng ổ áp xe là chất hoại tử quánh có lẫn những mảnh tổ chức gan, khi soi trên kính thấy chủ yếu là các tế bào gan hoại tử, hồng cầu và amip, rất ít tể bào bạch cầu đa nhân, không có vi khuẩn. Giai đoạn sau chất dịch đã nhuyễn ra và loãng dần, có màu chocolate. Lúc này trong dịch không còn amip nữa mà chỉ còn có thể tìm thấy amip ở thành ổ. Thường ổ mủ của áp xe amip không thông với đường mật. 2.2.2. Áp xe gan đường mật Là những ổ áp xe nhỏ nằm dọc theo các đường dẫn mật trong gan. Đây là biến chứng của nhiễm trùng đường mật do sỏi hoặc giun (Sẽ trình bày ở bài sỏi mật). 2.2.3. Áp xe gan đường máu do vi khuẩn (áp xe gan vi trùng) 2.2.3.1. Nguyên nhân Do vi khuẩn xâm nhập vào gan theo đường máu từ rất nhiều nguồn khác nhau. Có thể thấy ổ nhiễm trùng nguyên nhân thì gọi là áp xe thứ phát. Trong 50% trường hợp là áp xe nguyên phát do không tìm thấy ổ nguyên nhân. 2.2.3.2. Đặc điểm Ít gặp, chủ yếu ở người già 60 - 70 tuổi. Thường là loại áp xe nhiều ổ nhỏ rải rác (micro abscess) như kiểu hạt kê, tiên lượng rất nặng. Hiếm khi gặp 1 ổ đơn độc. 2.3. Phân loại theo theo nguyên nhân: abscess gan phân thành 3 loại chính. - Abscess gan do vi trùng: thường là đa trùng. - Abscess gan do amip: chủ yếu là entamoeba histolytica. - Abscess gan do nấm: đa số thuộc họ Candida. 3. Lâm sàng 3.1. Cơ năng Bệnh nhân vào viện vì đau vùng gan, đau tăng dần và lan lên vai phải. Kèm theo đau bao giờ cũng có sốt, thường sốt cao có cơn rét run nếu không chú ý rất dễ nhầm với sốt rét. Thường không có vàng da. Có thể gặp một số trường hợp bệnh nhân ho hoặc nấc cục do cơ hoành bị kích thích. TLTK: Bài Giảng Bệnh Học Ngoại Khoa – ĐH Y Hà Nội (2020) Chủ biên: Gs. Hà Văn Quyết – PGs. Đoàn Quốc Hưng – PGs. Phạm Đức Huấn 135
ADSENSE

CÓ THỂ BẠN MUỐN DOWNLOAD

THÔNG TIN
TRỢ GIÚP
HỖ TRỢ KHÁCH HÀNG
Theo dõi chúng tôi

Chịu trách nhiệm nội dung:

Nguyễn Công Hà - Giám đốc Công ty TNHH TÀI LIỆU TRỰC TUYẾN VI NA

LIÊN HỆ

Địa chỉ: P402, 54A Nơ Trang Long, Phường 14, Q.Bình Thạnh, TP.HCM

Hotline: 093 303 0098

Email: support@tailieu.vn

Giấy phép Mạng Xã Hội số: 670/GP-BTTTT cấp ngày 30/11/2015 Copyright © 2022-2032 TaiLieu.VN. All rights reserved.

 

Đồng bộ tài khoản
2=>2