zunia.vn

Tuyển sinh 2024 dành cho Gen-Z

zunia.vn

» Y Tế - Sức Khoẻ

» Y khoa - Dược

Bài giảng Nội cơ sở 1 - Bài 13: Khám lâm sàng tim mạch

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: DOC | Số trang:14

Báo xấu

47
lượt xem 3
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Bài giảng này giúp người học có thể: Trình bày phương pháp hỏi bệnh các triệu chứng chức năng tim mạch như tiền sử , bệnh sử, trình bày kỷ thuật quan sát tổng quát và về tim mạch, trình bày phương pháp sờ nhằm đánh giá mõm tim và các triệu chứng do bệnh lý tim mạch tạo ra,... Mời các bạn cùng tham khảo.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Bài giảng Nội cơ sở 1 - Bài 13: Khám lâm sàng tim mạch

Khám lâm sàng tim mạch KHÁM LÂM SÀNG TIM MẠCH Mục tiêu học tập 1.Trình bày phương pháp hỏi bệnh các triệu chứng chức năng tim mạch như tiền sử , bệnh sử. 2.Trình bày kỷ thuật quan sát tổng quát và về tim mạch. 3.Trình bày phương pháp sờ nhằm đánh giá mõm tim và các triệu chứng do bệnh lý tim mạch tạo ra. 4.Trình bày phương pháp nghe tim. Luu ý các thính điểm tim, các tư thế nghe tim, vai trò của nhịp thở. Xác định được nguồn gốc các tiếng tim bình thuờng và bệnh lý. Nắm được các tiếng thổi bệnh lý. 5.Trình bày kỷ thuật khám động và tĩnh mạch. Lưu ý khám lâm sàng tim mạch không thể thiếu thăm khám lâm sàng chung. KHÁM TIM I.HỎI BỆNH Cần phải tỉ mỉ, có phương pháp, thời gian thích hợp vì như thế thường cho phép cung cấp các yếu tố cần thiết giúp cho chẩn đoán. Cần phải đánh giá: 1.Tiền sử bệnh lý 1.1.Cá nhân Đặc biệt cần chú ý đến: Những thói quen: thuốc lá, cà phê, trà... Nguyên nhân bệnh tim hay một cơ địa thích hợp cho các biến chứng tim mạch: +Thấp tim cấp, múa giật, tinh hồng nhiệt, viêm họng tái diễn. + Giang mai, Viêm cứng cột sống dính khớp. + Hội chứng nhiễm trùng gợi ý một viêm nội tâm mạc. + Đái tháo đường, lao, rối loạn tuyến giáp. Các bệnh có ảnh hưởng đến điều trị:Bệnh tiêu hóa, đặc biệt là loét dạ dầytá tràng . Tai biến mạch não (chống đông). Bệnh thận, thống phong(lợi tiểu). 1.2.Gia đình
Khám lâm sàng tim mạch Tăng huyết áp, suy mạch vành, đột tử. Tiền sử sản khoa mẹ nếu có bệnh tim bẩm sinh. 2.Bệnh sử Là những rối loạn mà bệnh nhân phải đi khám, diễn tiến, điều trị và hiệu quả.Về tim mạch cần chú tìm: 2.1.Hội chứng gắng sức Xẩy ra khi đi, lên cầu thang, xúc động...như sau: Khó thở, chú ý cả những khó thở chịu đựng được, ho khạc ra đàm bọt hồng. Các cơn đau:đau ngực, tìm các đặc điểm của cơn đau thắt ngực và sự xuất hiện khi nghĩ ngơi; đau bụng ( đau quặn gan); đau chi dưới( cơn đau cách hồi). Sự mất ý thức, đôi khi xẩy ra bất ngờ. Xanh tím có thể xẩy ra khi gắng sức hay gia tăng khi gắng sức, đôi khi bệnh nhân phải ngồi xổm (squatting) mới dễ chịu. Hồi hộp. 2.2.Các biểu hiện về phổi Ho. Khó thở, ngoài gắng sức có thể thường xuyên hay kịch phát như phù phổi hay hen tim. Đau kiểu đau cạnh sườn đột ngột, gia tăng khi gắng sức. Ho ra máu. Viêm phế quản tái diễn. 2.3.Các biểu hiện gợi ý tắc mạch ngoại biên Liệt nửa thân có thoái triển ít nhiều, đau bụng cấp, mù đột ngột... 2.4.Các dấu hiệu thực thể như phù II. KHÁM THỰC THỂ 1. Quan sát Thực hiện cùng lúc khi hỏi bệnh 1.1.Tổng quát Có thể nhìn thấy các biểu hiện liên quan bệnh lý tim mạch như sau: Khó thở liên tục, bệnh nhân có thể phải ngồi hay tựa vào gối để thở, chú ý số gối tựa. Xanh tím toàn thể hay chỉ ở hai gò má, môi và đầu chi, Các đầu ngón tay chân hình dùi trống (hippocratisme digital).
Khám lâm sàng tim mạch Vàng nhẹ kết mạc mắt, cung già giác mạc, ban vàng, u vàng thường thấy ở các gân cơ nhất là gân Achille. Sốt dựa vào bảng theo dõi nhiệt độ bệnh nhân. 1.2.Về tim mạch Cần chú ý phát hiện: Sự biến dạng của lồng ngực: Gù, vẹo cột sống hay phối hợp cả hai.Lồng ngực hình thùng hay dẹt. Các biểu hiện bất thường: + Do tim: Dấu chạm mõm tim có thể thấy rõ ban ngày khi bệnh nhân gầy. Dấu đập đôi có thể thấy khi có tiếng ngựa phi. Dấu đập rộng gặp trong suy tim với tim lớn , dính màng ngoài tim. + Do động mạch chủ: Dấu đập của quai động mạch chủ trên hõm xương ức (Hở van động mạch chủ). Vùng lạc chỗ của nhịp đập tim, đôi khi nổi phồng lên kỳ tâm thu ở gian sườn thứ hất bên phải do phình động mạch chủ ngoại hiện. Các rối loạn tuần hoàn tĩnh mạch: Tĩnh mạch cổ nổi. Tuần hoàn bàng hệ trước ngực đôi khi kèm với xanh tím đầu và phù áo khoác (thuyên tắc hay chèn ép tĩnh mạch chủ trên). 2. Sờ ngồi bên phải bệnh nhân, áp sát lòng bàn tay trước tim là động tác đừng bao giờ quên vì có thể giúp phát hiện nhiều điều ngay trước khi thính chẩn. Nên phối hợp với bắt mạch cùng lúc. Cần xác định: 1.1. Vị trí mõm tim Trước tiên phải xác định góc Louis là chỗ gồ cao ở xương ức tương ứng gian sườn 2 2.2.1. Mõm tim bình thường Sờ thấy với nhịp đập kỳ tâm thu ở gian sườn 4 o hay 5o bên trái bên trong đường dọc vú một chút. tốt nhất nên để nghiêng bệnh nhân về trái và sờ vào kỳ thở ra mạnh nếu bệnh nhân béo phì hay khí phế thủng. 2.2.2. Trường hợp bệnh lý Có thể: Không sờ thấy mõm tim:trong tràn dịch màng tim nhiều nước. Mõm tim lệch chỗ xuống dưới ra ngoài trong trường hợp thất trái lớn. Mõm tim lệch về phải: .trong trung thất bị lệch phải như trong tràn dịch màng phổi nhiều nước bên trái, xẹp phổi phải hay biến dạng lồng ngực, tim sang phải(dextrocardia).
Khám lâm sàng tim mạch Mõm tim đập mạnh: trong cường kích thích tim hay trong suy tim, có luồng thông trái phải. Mõm tim đập bất thường: Kiểu “vòm” (Bard), hay rộng (Hở chủ). Đập lan tỏa và nhẹ trong suy tim trái . 2.2. Các dấu hiệu bất thường Các tiếng tim tạo ra: Sự dội mạnh ở mõm do T1 mạnh, đanh trong tim cường kích thích, hẹp hai lá. Sự dội mạnh ở đáy do T2 mạnh trong tăng áp động mạch phổi hay động mạch chủ . Dấu đập đôi ở mõm khi có tiếng ngựa phi, đôi khi sờ rõ hơn nghe. + Các tiếng rung gây ra do tiếng thổi mạnh, nhận rõ ở cuối kỳ thở ra nín thở, thường có ý nghĩa tổn thương thực thể. + Tại mõm: rõ ở tư thế nghiêng trái sẽ phát hiện: Rung miêu kỳ tâm trương, giảm dần kỳ tâm trương và đôi khi tăng dần kỳ tiền tâm thu. + Tại đáy tim: Các tiếng rung, thường thấy rõ khi nghiêng người ra trước, thường gặp kỳ tâm thu do hẹp động mạch chủ ở gian sườn 2 o bên phải và hõm trên xương ức, hay trong hẹp động mạch phổi ở gian sườn 2o bên trái và đôi khi thấp hơn. + Vùng giữa tim: thường gặp trong thông thất. Dưới xương đòn gánh trái: nếu tiếng rung liên tục cần phải nghĩ đến bệnh còn ống động mạch. Sự dãn tại chỗ khối timđộng mạch chủ: Dấu chạm phễu (choc infundibulaire) ở gian sườn 2o bên trái do phễu phổi dãn gây ra gặp trong suy tim phải. Dấu Harzer: do thất phải dãn lớn hay phì đại, nhận thấy nhịp đập khi dùng ngón cái đặt dưới góc sườnmũi ức trái và hướng lên trên, đôi khi cần phải hít sâu vào mới rõ. Cần phải phân biệt với nhịp đập của động mạch chủ hay của gan đập thường có hướng từ sau ra trước trong khi dấu Harzer có hướng từ trái sang phải và từ trên xuống. Dấu đập của động mạch chủ ở trên hõm xương ức. Nhịp đập bên phải do phồng quai động mạch chủ. 3. Gõ Chỉ có giá trị trong tràn dịch màng tim nhiều nước hay khi tim rất lớn làm bóng tim vượt quá bờ xương ức (siêu âm và X quang sẽ giúp xác định). 4. Nghe tim Là giai đoạn chủ yếu của khám tim mạch lâm sàng. Các yêu cầu khi nghe là: Sự yên lặng tối đa càng tốt. Ống nghe tốt. Bắt mạch cùng lúc: bằng tay trái trên mạch quay tay phải của bệnh nhân là động tác không thể thiếu được nhất là khi nhịp tim nhanh nhằm giúp xác định kỳ tâm thu hay tâm trương.
Khám lâm sàng tim mạch 4.1. Các thính điểm(TĐ) (các ổ nghe tim ) 4.1.1. Bốn thính điểm chính Tương ứng 4 lỗ nhĩ thất và sigma của tim. TĐ động mạch chủ: gian sườn 2 bờ phải xương ức.TĐ động mạch phổi: gian sườn 2 bờ trái xương ức. TĐ van ba lá: ở mũi xương ức. TĐ van hai lá: ở mõm tim hay nơi mõm tim đập. Ngoài ra còn thêm một thính điểm động mạch chủ ở gian sườn 3 bờ trái xương ức bên trái ( ổ Erb Botkin). Tuy vậy, việc định vị các thính điểm cũng không có ý nghĩa tuyệt đối vì có khi sự tổn thương ở van nầy có thể nghe tốt hơn ở một vị trí khác, nhất là trong hở van động mạch chủ thường nghe rõ ở mõm tim hơn ở đáy tim. Ghi chú: CÁC VỊ TRÍ NGHE TIM: 1. Ổ van động mạch chủ. 2. Ổ van động mạch phổi. 3. Ổ van 3 lá. 4. Ổ van hai lá. 5. Bờ trái xương ức. 6. Trong mõm. 7. Nách. 9.Động mạch cổ. 10. Vùng giữa xương bả vai cột sống trái. 1. : Thổi tâm thu của hẹp van chủ. 1. :Thổi tâm trương của hở chủ. 2. Thổi tâm thu hẹp động phổi. 5. Thổi tâm thu của thông thất. 3.Thổi tâm thu, tâm trương của van ba lá. 4.6.7. Rung tâm trương trong hẹp hai lá. 4.7. Thổi tâm thu hở hai lá.8. Thổi tâm thu tâm trương trong còn ống động mạch. Hinh 3.1: Các vị trí nghe tim thông thường và các hướng lan có thể gặp. 4.1.2.Các vị trí nghe tim khác Ngoài các vị trí đã đề cập trên cần phải nghe: Vùng cổ, dọc theo hai động mạch cổ. Các vùng dưới hạ đòn, nhất là bên trái để tìm một tiếng thổi liên tục trong còn ống động mạch. Bờ trái và phải của xương ức. Vùng trong mõm tim vì đôi khi vùng nầy các triệu chứng van hai lá lại rõ hơn. Vùng nách Lưng, đặc biệt là vùng giữa xương bả vai và cột sống bên trái. Việc nghe tim chỉ được hoàn thiện sau khi đã chú ý đến 2 vấn đề: Các bất thường có khi nghe rõ hơn ngoài các vị trí nghe tim chính. Sự đánh giá một tiếng thổi cần phải xác định hướng lan từ vị trí nghe rõ tối đa, vì hướng lan cũng như tiếng rung là bằng chứng tổn thương thực thể của tiếng thổi: Các tiếng thổi ở đáy tim nếu là tâm thu thường lan lên trên dọc theo các động mạch cổ nếu có nguồn gốc động mạch chủ và sẽ lan lên xưong đòn gánh trái
Khám lâm sàng tim mạch nếu có nguồn gốc từ phổi. Nếu là tiếng thổi tâm trương thường lan dọc bờ trái xương ức đến mõm. Các tiếng thổi van hai lá sẽ lan ra nách. 4.2. Các tư thế nghe tim Cần nghe ở 3 tư thế: Tư thế nằm ngữa: nếu cần làm động tác gắng sức để làm xuất hiện các dấu chứng. Tư thế nghiêng trái: sẽ làm rõ thêm các triệu chứng ở mõm. Tư thế ngồi, nghiêng người ra trước, hai cánh tay duỗi thẳng hay đứng thẳng để nghe các tiếng tim ở đáy. Hiếm hơn, có thể nghe ở tư thế gốingực hay tư thế Trendelenburg. 4.3.Ảnh hưởng của nhịp thở 4.3.1. Nín thở Nín thở để nghe tim là động tác cần thiết vì: Giúp phát hiện một tiếng thổi cường độ yếu do nhịp thở có thể che lấp, nhất là khi có các ran bệnh lý của phổi. Giúp phân biệt giữa một tiếng có nguồn gốc phổimàng phổi hay tim như tiếng cọ màng tim hay cọ màng phổi. 4.3.2. Hít vàothở ra Làm thay đổi huyết động tim do biến đổi áp lực bên trong lồng ngực. Nhịp thở có thể gây nên loạn nhịp nhất là ở người trẻ tuổi, hít vào làm tăng nhịp tim và thở ra làm chậm nhịp tim lại. Hít vào làm gia tăng sự làm đầy thất phải và tạo nên: Sự kéo dài thời kỳ tống máu thất phải làm cho sự đóng lại van động mạch phổi chậm hơn so với van động mạch chủ tạo ra một tiếng T2 tách đôi, ngược lại hít vào làm biến mất sự tách đôi T2 trước đó, hiện tượng nầy gọi là ngẫu phát (paradoxal). Làm gia tăng các dấu hiệu van 3 lá: tiếng thổi tâm thu van 3 lá sẽ tăng hít vào nín thở lại ( dấu Carvalho). Cần chú ý các dấu hiệu của thất trái thường nghe rõ trong kỳ thở ra mạnh nín thở. III. CÁC TIẾNG TIM BÌNH THƯỜNG VÀ BỆNH LÝ 1.Tiếng tim bình thường 1.1.Tiếng tim thứ nhất (T1) Nghe tối đa ở mõm, trầm, kéo dài; có thể tách đôi thường xuyên hay từng lúc với hai tiếng cường độ như nhau hoặc cao thấp khác nhau. Tiếng T1 tương ứng sự đóng lại của van hai lá và van ba lá . 1.2.Tiếng thứ hai (T2) Nghe tối đa ở đáy, âm sắc cao, ngắn hơn T1. Có thể tách đôi nhất là ở ổ van động mạch phổi. Tiếng T2 tương ứng sự đóng lại của các van sigma động mạch chủ và động mạch phổi.Khoảng cách yên lặng ngắn giữa T1 và T2 tương ứng thời kỳ tâm thu. Khoảng cách yên lặng dài giữa T2 và T1 tương ứng thời kỳ tâm
Khám lâm sàng tim mạch trương. Ở những người trẻ ở tư thế nằm khi nhịp tim nhanh có thể nghe ở mõm tim một tiếng thứ 3 tiền tâm trương, trầm tạo nên một nhịp 3 thì sinh lý biến mất khi bệnh nhân đứng dậy. Tiếng T3 do sự thâu đầy máu thụ động và nhanh của tâm thất. Ngoài ra, có thể có tiếng thứ 4 (T4) nhưng thường chỉ có thể phát hiện bằng tâm thanh đồ. Hình 2: Tâm thanh đồ (phono) và điện tâm đồ (ECG) của các tiếng tim bình thường và bệnh lý. ( B1: tiếng T1, B2: tiếng T2, B3: ngựa phi tiền tâm trương, B4: ngựa phi tiền tâm thu, Ao: ĐMC, Pul: phổi, Gallop de sommation: ngựa phi cộng, diastole: tâm trương, systole: tâm thu) 2.Tiếng tim bệnh lý 2.1.Sự biến đổi về cường độ và âm sắc Sự giảm cường độ: + Giảm cả hai tiếng T1 và T2: ở người mập và khí phế thủng, trong tràn dịch màng tim và màng phổ, suy tim. + Giảm tiếng T1: Hở van hai lá nặng + Giảm hay biến mất T2: trong hẹp van động mạch chủ và hẹp van động mạch phổi. Sự gia tăng cường độ: + Cả hai tiếng T1 và T2: Ở người gầy, trẻ em, tim cường kích thích. + Tiếng T1: Trong hẹp van hai lá: tiếng T1 đanh, khô do sự rung các van xơ cứng. Trong rối loạn nhịp hoàn toàn (rung nhĩ). Trong bloc nhĩ thất hoàn toàn có T1 mạnh từng lúc (tiếng đại bác). + Tiếng T2: mạnh, khô ở ổ van động mạch chủ trong tăng huyết áp, xơ vữa động mạch hay giang mai động mạch chủ. Ở van động mạch phổi trong tăng áp động mạch phổi.
Khám lâm sàng tim mạch 2.2. Nhịp ba thì 2.1.1. Do sự tách đôi (láy đôi) của tiếng tim: Tách đôi T1: Hai thành phần hai lá và ba lá sẽ nghe tách đôi nhưng khoảng thời gian của toàn bộ tiếng T1 không thay đổi. Có thể gặp trong: Người trẻ tuổi ở cuối kỳ thở ra và tư thế đứng, trong hở van động mạch chủ, ngoại tâm thu, bloc nhánh. Tách đôi tiếng T2: do sự đóng không đồng bộ hai thành phần động mạch chủ và động mạch phổi. Tách đôi T2 khi hít vào: đặc biệt ở ổ van động mạch phổi, rất thường gặp, thường rất gần gần nhau và không có ý nghĩa bệnh lý do sự đóng lại muộn của các van sigma động mạch phổi. Tách đôi T2 thường xuyên và xa nhau: nghe ở ổ van động mạch phổi có ý nghĩa triệu chứng, trong thông nhĩ sự tách đôi thường cố định và độc lập với nhịp thở, gặp trong tăng áp phổi. Tiếng T2 tách đôi ở đáy tim: đôi khi kèm tách đôi T1 ở mõm gặp trong bloc nhánh. Tiếng T2 ngẫu phát : do sự chậm trễ của thành phần van động mạch chủ, sự tách đôi nầy sẽ biến mất hay giảm đi khi hít vào và tạo nên sự chậm trễ bệnh lý co bóp tâm thất trái. 2.1.2. Do sự xuất hiện Tiếng thứ 3 (T3) hay tiếng thứ 4 (T4) Tiếng T3 và T4 xuất hiện khi không có suy cơ tim: + Tiếng T3 tạo ra do sự dãn đột ngột vách tâm thất trong thời kỳ thâu đầy máu nhanh và thụ động. Có thể nghe được ở người trẻ, nhẹ, trầm, tiền tâm trương kết hợp với T1 và T2 tạo thành một nhịp ba thì sinh lý, nghe tối đa ở mõm, kỳ hít vào, khi tần số tim tăng và biến mất khi đứng. Tiếng T3 cũng có thể nghe được trong hở hai lá nặng. + Nếu cơ chế bắt nguồn từ T3 hay T4 kết hợp về phương diện thời khắc , các tiếng rung có thể trở nên nghe được tạo nên một nhịp ba thì gọi là tiếng “ngựa phi” cộng hay giữa tâm trương, trong trường hợp nầy tiếng T4 là do sự làm đầy chủ động, do sự co bóp tâm nhĩ tiền tâm thu xẩy ra sớm hơn, gặp trong: . Nhịp tim rất nhanh nhưng không có rung nhĩ. . Nhĩ bóp sớm so với sự mở van nhĩthất do rối loạn dẫn truyền nhĩ thất. Tiếng ngựa phi (galop) trong suy tim: Tiếng ngựa phi là tiếng trầm, không những nghe mà có thể sờ được (tiếng chạm tay), nghe rõ bằng phương pháp trực tiếp. Gây ra do sự rung quá mức của tâm thất bệnh lý trong thời kỳ thâu đầy máu thụ động và nhanh hoặc thường gặp hơn là trong kỳ thâu đầy máu chủ động. Tiếng ngựa phi thường gặp trong bối cảnh suy tim, sự xuất hiện của nó đồng nghĩa tổn thương cơ tim nặng. Thường ở kỳ tiền tâm thu, biến mất khi rung nhĩ, hiếm gặp trong thì tiền tâm trương. Có thể nghe ở mõm, trong suy tim trái (ngựa phi trái), hay mũi xương ức trong suy tim phải. 2.3. Các tiếng tim bất thường khác Trong kỳ tâm thu:
Khám lâm sàng tim mạch + Tiếng clắc màng phổimàng tim: là tiếng thổi ngoài tim, nghe giữa kỳ tâm thu hay cuối tâm thu, âm sắc khô, ngắn, trong mõm, thay đổi theo nhịp thở và vị trí, gây ra do sự dính màng phổi với màng tim. + Tiếng clắc động mạch tiền tâm thu: tiếng ngắn, vang, gần giống T1 tách đôi nhưng cách xa T1 hơn và âm sắc khác rõ rệt. Tiếng clắc động mạch có thể có nguồn gốc: Ở động mạch chủ: nghe rõ tối đa gian sườn 2 e bên phải, do sự căng đột ngột của động mạch chủ dãn. Ở động mạch phổi: thường gặp hơn, tối đa ở gian sườn 2 trái, tạo ra do sự dãn động mạch phổi hay tăng áp phổi. Trong kỳ tâm trương: . Tiếng clắc mở van hai lá: gặp trong hẹp hai lá, tối đa trong mõm, tiếng khô, ngắn, tiền tâm trương, nghe như tiếng T2 tách đôi. Tiếng clắc mở có thể lan lên nách và dọc bờ trái xương ức. . Tiếng clắc màng ngoài tim: gặp trong viêm màng ngoài tim co thắt (đặc biệt khi canxi hóa), là tiếng ngắn, rất mạnh, tiền tâm trương, ở giữa tim, lan nhẹ. 3.Các tiếng thổi tim Cần đánh giá lần lượt 3.1. Vị trí Xác định vị trí và hướng lan cho phép xác định vị trí tim tổn thương. 3.2. Thời kỳ Cần bắt mạch quay cùng lúc được xác định kỳ tâm thu hay tâm trương. Có thể tiếng thổi tâm thu (giữa T1 và T2), thổi tâm trương (giữa T2 và T1) hay liên tục, hay chồng lên T2. Các tiếng thổi có thể xẩy ra vào tiền, giữa, cuối tâm thu hay tâm trương hoặc chiếm toàn kỳ tâm thu hay tâm trương. 3.3. Âm điệu Tiếng thổi có thể sắc (cao), hay trầm(thấp). Khi tiếng thổi trầm và thô, cần nghĩ đến tiếng rung (rung tâm trương hẹp hai lá). 3.4. Âm sắc Tiếng thổi có thể: êm dịu: trong các tiếng thổi tâm tương tần số cao của hở van động mạch chủ. thô ráp: gặp trong hẹp van động mạch chủ nặng. nghe như tiếng phụt hơi: đặc hiệu trong hở van hai lá. 3.5. Cường độ Được đánh giá từ 1 đến 4 hay từ 1 đến 6 hay từ 1 đến 10 tùy theo tác giả nhằm theo dõi diễn tiến của bệnh nhưng sự phân chia nầy chỉ có giá trị tương đối. Những tiếng thổi mạnh thường kèm theo tiếng rung miêu. Sự phân độ thường chọn là 6 mức độ, chia ra như sau: Độ 1/6: tiếng thổi khó nghe, phải hết sức chú ý mới phát hiện được. Độ 2/6: tiếng thổi nghe được, cần chú ý mới phát hiện, không có hướng lan. Độ 3/6: tiếng thổi nghe dễ dàng, có hướng lan theo hướng đi luồng máu nhưng không có tiếng rung miêu. Độ 4/6: tiếng thổi nghe rõ, có hướng lan rõ, đặc biệt có rung miêu sờ được. Độ 5/6: tiếng thổi như 4/6 nhưng nghe được cả khi nghe
Khám lâm sàng tim mạch với một góc ống nghe hay đặt bàn tay trên thính điểm đó vẫn nghe được. Độ 6/6: tiếng thổi như 5/6 nhưng nghe được cả khi vừa nhấc khỏi ống nghe ra khỏi lồng ngực hay vẫn nghe được tiếng thổi ở vị trí ở cổ tay người khám khi người khám đặt bàn tay trên thính điểm đó. 3.6. Ý nghĩa Có thể phân làm 3 nhóm: 3.6.1. Tiếng thổi thực thể Là tiếng thổi gây ra do: do bệnh lý van tim: tổn thương bộ máy van tim làm van không không thể mở và/hay đóng lại hoàn toàn. do các lỗ thông bất thường giữa các buồng thất trái và phải. Trong bối cảnh tiếng thổi thực thể, người ta phân biệt các dạng sau dựa vào tâm thanh đồ: +Tiếng thổi tâm thu tống máu: liên quan sự tống máu tâm thất qua một vùng bị hẹp phía trên, tại chỗ hay ngay dưới lỗ động mạch. Tiếng thổi thường bắt đầu ngay sau T1, có hình quả trám trên tâm thanh đồ và chấm dứt trước T2. + Tiếng thổi tâm thu do phụt ngược: bắt đầu cùng lúc T1, có hình chữ nhật trên tâm thanh đồ, chiếm toàn kỳ tâm thu và chấm dứt cùng lúc T2. Thường gặp trong hở hai lá hay thông thất. + Tiếng thổi cơ năng: gặp trong trường hợp có bệnh tim hay tổn thương các động mạch lớn, nhưng các van tim trong trường hợp này không bị tổn thương. Tiếng thổi được gọi cơ năng khi có hai yếu tố sau: Dãn vòng van tim: do dãn buồng thất hay gốc động mạch liên quan gây nên hở van tim. Gia tăng thể tích máu: của thất tống máu qua động mạch tạo nên sự hẹp tương đối như trong hẹp tương đối động mạch phổi của thông liên nhĩ, hoặc động mạch chủ trong hở van động mạch chủ.
Khám lâm sàng tim mạch KHÁM ĐỘNG MẠCH I. HỎI BỆNH Nhằm đánh giá các rối loạn chức năng và sự tưới máu chi dưới bằng cách dựa vào: khoảng cách xuất hiện cơn đau cách hồi, khoảng cách càng ngắn tổn thương thiếu máu càng nặng. cơn đau chi dưới xẩy ra khi nằm, nhất là về đêm. cơn đau do tắc mạch chi rất đặc biệt vì thường rầm rộ, nặng nề. Hỏi bệnh còn giúp tìm hiểu các yếu tố nguy cơ (thuốc lá), tiền sử gia đình (xơ vữa động mạch)... II. PHƯƠNG PHÁP NHÌN Chủ yếu quan sát các động mạch nông 2.1. Sự gia tăng nhịp đập của một động mạch nông Đặc biệt ở cổ như trong trường hợp: hở van động mạch chủ, tim cường kích thích, cường giáp, tăng huyết áp. 2.2. Xơ vữa động mạch Có thể thấy động mạch cứng và đập (dấu kéo chuông) tại thái dương hay khuỷu tay. 2.3. Một khối u đập Trong phình động mạch hay thông động tĩnh mạch, thấy được ở hõm kheo hay tam giác Scarpa. Trong bệnh Horton có thể thấy hiện tượng viêm ở vùng thái dương. 2.4. Các biểu hiện khách quan của sự thiếu máu cục bộ chi Sự biến đổi màu da: sự tái nhợt gia tăng khi đưa chân cao, sự tái nhợt nầy có thể kèm vân tím khi bị thuyên tắc hay giai đoạn tiền thuyên tắc. Giảm nhiệt độ da. Rối loạn dinh dưỡng: thoái hóa da với da mõng, rụng lông, móng gẫy, teo cơ, sẹo xấu, hoại tử bắt đầu ở các ngón chân. III. PHƯƠNG PHÁP SỜ 1. Nguyên tắc chung Bắt mạch là động tác chủ yếu chẩn đoán các bệnh động mạch. Khi khám cần: có phương pháp, khám toàn bộ động mạch, so sánh hai bên và nếu có thể nên bắt hai bên cùng lúc. Ngoài ra, khi khám dùng tay phải bắt các động mạch bên trái của bệnh nhân và ngược lại. Đừng nhầm lẫn giữa mạch bệnh nhân và mạch của ngón tay người khám khi mạch bệnh nhân quá yếu hay không có mạch. 2. Kỷ thuật Cần khám đủ các động mạch bắt được: 2.1. Động mạch nách 92
Khám lâm sàng tim mạch Nằm ở hõm nách, ta dùng các ngón tay ép động mạch vào đầu xương cánh tay khi để cánh tay bệnh nhân nằm ngang. 2.2. Động mạch cánh tay Nằm trong gân cơ nhị đầu. 2.3. Động mạch quay Nên sờ với cả 3 ngón tay trỏ, ngón giữa và ngón áp út; bàn tay người khám bọc dưới lưng cổ tay bệnh nhân. 2.4. Động mạch đùi Nằm dưới cung đùi, ta để các ngón tay thẳng góc cung nầy, động mạch đùi nằm ở phía trướctrong đùi. 2.5. Động mạch kheo Khám khi bệnh nhân nằm cẳng chân gấp 70o, hay khi bệnh nhân ngồi cạnh giường chân buông thẳng. Cần phải khám rất tỉ mỉ động mạch nầy. 2.6. Động mạch chày sau Ta áp lòng bàn tay vào mặt trước cổ chân, ngón cái ở mắt cá ngoài, các ngón tay kia tìm động mạch bệnh nhân trong rãnh sau mắt cá nằm ở phía dưới và phía sau mắt cá 2.7. Động mạch mu bàn chân Ta đặt ngón cái dưới bàn chân bệnh nhân, dùng các ngón kia tìm động mạch trên mu bàn chân, ở phía ngoài cơ duỗi riêng ngón cái. Với hai động mạch sau có thể khám cùng lúc để so sánh. 3. Đánh giá kết quả 3.1. Vách động mạch Bình thường vách động mạch mềm, dễ đè bẹp. Khi bị xơ vữa các động mạch nhất là động mạch cánh tay và trụ to hơn, ngoằn ngoèo, cứng, không bị đè bẹp nữa. 3.2. Sự tưới máu của động mạch Sự mất tính đập của một động mạch thường biểu thị sự tắc nghẽn, hẹp, chèn ép, sự co thắt ở vùng thưọng lưu. Sự mất nhịp đập của mạch là một dấu lâm sàng trầm trọng cần phải xác định một cách chắc chắn, cẩn thận. Đôi khi lại có sự xuất hiện nhịp đập bất thường. 3.3. Một số ý nghĩa triệu chứng Mạch không đều: ngoại tâm thu, loạn nhịp hoàn toàn rung nhĩ. Mạch nhỏ: hẹp lá khít, hẹp van động mạch chủ(mạch lên nhanh xuống chậm) Mạch nhỏ nhẹ: tụt huyết áp. Mạch nẩy mạnh, căng cứng: tăng huyết áp. Mạch nẩy mạnh, chìm sâu: hở van động mạch chủ. Mạch đập có cường độ không đều: như mạch ngẫu phát 93
Khám lâm sàng tim mạch Kussmaul, mạch sẽ giảm hay biến mất khi hít vào sâu gặp trong tràn dịch màng ngoài tim nhiều nước; mạch luân phiên, một nhịp bình thường một nhịp yếu gặp trong suy cơ tim nặng. Mạch nhịp đôi: hai nhịp đi liền nhau sau đó là khoảng nghĩ trong ngoại tâm thu. IV. NGHE ĐỘNG MẠCH Dùng ống nghe trực tiếp (loa) để nghe bằng cách đặt trực tiếp lên động mạch nhưng không được ấn xuống quá mạnh vì sẽ tạo ra tiếng thổi giả tạo. Có thể nghe được tiếng thổi đôi Durozier ở động mạch đùi trong hở van động mạch chủ. Sự phát hiện một tiếng thổi tâm thu tại động mạch thường biểu thị một sự hẹp động mạch phía trên, hoặc một phình động mạch. Nếu nghe ở lưng hay vùng quanh rốn cần nghĩ đến hẹp động mạch thân. Sự phát hiện một tiếng thổi liên tục tăng lên kỳ tâm thu cần nghĩ đến thông động tĩnh mạch.Việc khám động mạch sẽ được hoàn thiện sau khi tiến hành đo huyết áp tứ chi với nhiều vị trí để so sánh. KHÁM TĨNH MẠCH I.KHÁM TĨNH MẠCH CHI DƯỚI Nhằm phát hiện: dãn tĩnh mạch, tắc tĩnh mạch, phình động tĩnhmạch, hậu quả suy yếu tuần hoàn tĩnh mạch. 1.Dãn tĩnh mạch Nhìn có thể thấy nhất là khi bệnh nhân đứng, các tĩnh mạch nổi rõ, ngoằn ngoèo dưới da. Các thủ thuật khám: giúp phát hiện cơ chế tổn thương + Do hở van tĩnh mạch: bằng thủ thuật Trendelenburg như sau: bệnh nhân nằm, nâng hai chân lên rồi ép tĩnh mạch hiển với một dây thắt tại gốc chi. Để bệnh nhân đứng dậy, tháo dây. Nếu bị suy lỗ van tĩnh mạch hiển trong, các tĩnh mạch bị dãn sẽ bị làm đầy rất nhanh từ trên xuống. Nếu bị suy các tĩnh mạch thông sẽ có kết quả tương tự với cùng thủ thuật nhưng cần buộc dây thăt lâu hơn 30 giây. + Do tính thấm các tĩnh mạch sâu: thủ thuật PerthesDelbet. Sau khi ép quai tĩnh mạch hiển trong ở gốc đùi, để bệnh nhân bước nhanh và làm vài động tác gấp chân. Nếu các tĩnh mạch sâu bị tắc nghẽn, các tĩnh mạch nông sẽ dãn ra thay vì xẹp đi tạo ra cảm giác căng đau bắp chân. 2. Tắc tĩnh mạch Tổn thương thường một bên, với đau khu trú, căng dọc theo một tĩnh mạch, gia tăng khi thăm khám, làm dấu Homans ( gấp bàn chân lên cẳng chân sẽ gây đau ở bắp chân). 3. Phình động tĩnh mạch 94
Khám lâm sàng tim mạch Chú ý vùng bẹn và nhượng chân 4. Rối loạn tuần hoàn tĩnh mạch Với phù mạn tính, viêm mô dưới da, loét chân. II. KHÁM TĨNH MẠCH CHI TRÊN 1.Tĩnh mạch cổ Tĩnh mạch cổ nổi to do tắc nghẽn, chèn ép tĩnh mạch chủ trên; có thể phát hiện bằng nghiệm pháp phản hồi gan tĩnh mạch cổ. Tĩnh mạch cổ đập trong hở van 3 lá, hẹp 3 lá nặng. Trong rối loạn nhịp có thể thấy nhịp đập tĩnh mạch cổ không trùng nhịp tim, nếu nhanh hơn nhịp tim có thể cuồng nhĩ, bloc nhĩ thất hoàn toàn, nếu chậm hơn có thể nhịp nhanh thất. 2. Thân Tuần hoàn phụ ở ngực do nghẽn tĩnh mạch chủ trên. Tài liệu tham khảo 1. Nguyễn Phú Kháng. Triệu chứng lâm sàng tim mạch. Lâm sàng Tim mạch , NXB Y học, 1996 2. Bài giảng Nội khoa Trường đại học Y khoa Huế, 1998. 3. Alain Combes. Tim mạch học. Nhà xuất bản Y học. 1999. 4. Phạm nguyễn Vinh. Siêu âm tim và bệnh lý tim mạch tập I và II. Nhà xuất bản y học. 1999. 5. Phạm nguyễn Vinh và cs.. Bệnh học Tim mạch Tập I. Nhà xuất bản Y học. 2002. 6. Schland Robert. Sổ tay chuyên khoa tim mạch tập 1 và 2. Nhà xuất bản y học tập 1 và 2. 2001 7. Emanuel Golberger. Cấp cứu tim mạch học. Nhà xuất bản y học. 1990. 8. Brauwald E. Heart disease. 1998. 9. Topol J. Eric. Textbook of cardiovascular disease. 2000. 10. Guide pratique des urgences cardilogiques. Medicorama. 1992. 95

CÓ THỂ BẠN MUỐN DOWNLOAD

THÔNG TIN

TRỢ GIÚP

HỖ TRỢ KHÁCH HÀNG

Theo dõi chúng tôi

Chịu trách nhiệm nội dung:

Nguyễn Công Hà - Giám đốc Công ty TNHH TÀI LIỆU TRỰC TUYẾN VI NA

LIÊN HỆ

Địa chỉ: P402, 54A Nơ Trang Long, Phường 14, Q.Bình Thạnh, TP.HCM

Hotline: 093 303 0098

Email: support@tailieu.vn

Giấy phép Mạng Xã Hội số: 670/GP-BTTTT cấp ngày 30/11/2015 Copyright © 2022-2032 TaiLieu.VN. All rights reserved.