intTypePromotion=1
zunia.vn Tuyển sinh 2024 dành cho Gen-Z zunia.vn zunia.vn
ADSENSE

Bài giảng Nội cơ sở 1 - Bài 13: Khám lâm sàng tim mạch

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: DOC | Số trang:14

48
lượt xem
3
download
 
  Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Bài giảng này giúp người học có thể: Trình bày phương pháp hỏi bệnh các triệu chứng chức năng tim mạch như tiền sử , bệnh sử, trình bày kỷ thuật quan sát tổng quát và về tim mạch, trình bày phương pháp sờ nhằm đánh giá mõm tim và các triệu chứng do bệnh lý tim mạch tạo ra,... Mời các bạn cùng tham khảo.

Chủ đề:
Lưu

Nội dung Text: Bài giảng Nội cơ sở 1 - Bài 13: Khám lâm sàng tim mạch

  1. Khám lâm sàng tim mạch KHÁM LÂM SÀNG TIM MẠCH Mục tiêu học tập  1.Trình bày phương pháp hỏi bệnh các triệu chứng chức năng tim mạch như tiền  sử , bệnh sử.  2.Trình bày kỷ thuật quan sát tổng quát và về tim mạch.  3.Trình bày  phương pháp sờ nhằm đánh giá mõm tim và các triệu chứng do bệnh lý   tim mạch tạo ra. 4.Trình bày  phương pháp  nghe tim. Luu ý các thính điểm tim, các tư thế nghe tim,  vai trò của nhịp thở. Xác định được nguồn gốc các tiếng tim bình thuờng và bệnh  lý. Nắm được các tiếng thổi bệnh lý. 5.Trình bày kỷ thuật khám động và tĩnh mạch.  Lưu ý khám lâm sàng tim mạch không thể thiếu thăm khám lâm sàng chung. KHÁM TIM I.HỎI BỆNH Cần phải tỉ  mỉ, có phương pháp, thời gian thích hợp vì như  thế  thường cho   phép cung cấp các yếu tố cần thiết giúp cho chẩn đoán. Cần phải đánh giá: 1.Tiền sử bệnh lý 1.1.Cá nhân Đặc biệt cần chú ý đến: ­ Những thói quen: thuốc lá, cà phê, trà... ­ Nguyên nhân bệnh tim hay một cơ địa thích hợp cho các biến chứng tim mạch: +Thấp tim cấp, múa giật, tinh hồng nhiệt, viêm họng tái diễn. + Giang mai, Viêm cứng cột sống dính khớp. + Hội chứng nhiễm trùng gợi ý một viêm nội tâm mạc. + Đái tháo đường, lao, rối loạn tuyến giáp. ­   Các bệnh có  ảnh hưởng đến điều trị:Bệnh tiêu hóa, đặc biệt là loét dạ  dầy­tá   tràng . Tai biến mạch não (chống đông). Bệnh thận, thống phong(lợi tiểu). 1.2.Gia đình
  2. Khám lâm sàng tim mạch Tăng huyết áp, suy mạch vành, đột tử. Tiền sử sản khoa mẹ nếu có bệnh tim  bẩm sinh.  2.Bệnh sử Là những rối loạn mà bệnh nhân phải đi khám, diễn tiến, điều trị  và hiệu   quả.Về tim mạch cần chú tìm: 2.1.Hội chứng gắng sức Xẩy ra khi đi, lên cầu thang, xúc động...như sau: ­Khó thở, chú ý cả những khó thở chịu đựng được, ho khạc ra đàm bọt hồng. ­ Các cơn đau:đau ngực, tìm các đặc điểm của cơn đau thắt ngực và sự xuất   hiện khi nghĩ ngơi; đau bụng ( đau quặn gan); đau chi dưới( cơn đau cách hồi). ­ Sự mất ý thức, đôi khi xẩy ra bất ngờ. ­ Xanh tím có thể xẩy ra khi gắng sức hay gia tăng khi gắng sức, đôi khi bệnh   nhân phải ngồi xổm (squatting) mới  dễ chịu. ­ Hồi hộp. 2.2.Các biểu hiện về phổi ­ Ho. ­ Khó thở, ngoài gắng sức có thể  thường xuyên hay kịch phát như  phù phổi  hay hen tim. ­ Đau kiểu đau cạnh sườn đột ngột, gia tăng khi gắng sức. ­ Ho ra máu. ­Viêm phế quản tái diễn. 2.3.Các biểu hiện gợi ý tắc mạch ngoại biên Liệt nửa thân có thoái triển ít nhiều, đau bụng cấp, mù đột ngột... 2.4.Các dấu hiệu thực thể như phù II. KHÁM THỰC THỂ  1. Quan sát  Thực hiện cùng lúc khi hỏi bệnh 1.1.Tổng quát  Có thể nhìn thấy các biểu hiện liên quan bệnh lý tim mạch như sau: ­  Khó thở liên tục, bệnh nhân có thể phải ngồi hay tựa vào gối để thở, chú ý số gối  tựa.  ­   Xanh tím toàn thể hay chỉ ở hai gò má, môi và đầu chi, ­    Các đầu ngón tay chân hình dùi trống (hippocratisme digital).
  3. Khám lâm sàng tim mạch ­   Vàng nhẹ kết mạc mắt, cung già giác mạc, ban vàng, u vàng thường thấy ở các   gân cơ nhất là gân Achille. ­   Sốt dựa vào bảng theo dõi nhiệt độ bệnh nhân. 1.2.Về tim mạch  Cần chú ý phát hiện:  ­ Sự biến dạng của lồng ngực: Gù, vẹo cột sống hay phối hợp cả hai.Lồng ngực   hình thùng hay dẹt. ­  Các biểu hiện bất thường: + Do tim: Dấu chạm mõm tim có thể thấy rõ ban ngày khi bệnh nhân gầy. Dấu đập   đôi có thể thấy khi có tiếng ngựa phi. Dấu đập rộng gặp trong suy tim với tim lớn ,   dính màng ngoài tim.  + Do động mạch chủ: Dấu đập của quai động mạch chủ  trên hõm xương  ức (Hở  van động mạch chủ). Vùng lạc chỗ của nhịp đập tim, đôi khi nổi phồng lên kỳ tâm  thu ở gian sườn thứ hất bên phải do phình động mạch chủ ngoại hiện.  ­ Các rối loạn tuần hoàn tĩnh mạch: Tĩnh mạch cổ  nổi. Tuần hoàn bàng hệ  trước  ngực đôi khi kèm với xanh tím đầu và phù áo khoác (thuyên tắc hay chèn ép tĩnh   mạch chủ trên). 2. Sờ ngồi bên phải bệnh nhân, áp sát lòng bàn tay trước tim là động tác đừng bao  giờ  quên vì có thể  giúp phát hiện nhiều điều ngay trước khi thính chẩn. Nên phối  hợp với bắt mạch cùng lúc. Cần xác định: 1.1. Vị trí mõm tim ­Trước tiên phải xác định góc Louis là chỗ gồ cao ở xương ức tương ứng gian sườn   2  2.2.1. Mõm tim bình thường  Sờ  thấy với nhịp đập kỳ  tâm thu  ở  gian sườn 4 o  hay 5o  bên trái bên trong  đường dọc vú một chút. tốt nhất nên để nghiêng bệnh nhân về trái và sờ vào kỳ thở  ra mạnh nếu bệnh nhân béo phì hay khí phế thủng. 2.2.2. Trường hợp bệnh lý Có thể:  Không sờ thấy mõm tim:trong tràn dịch màng tim nhiều nước.  Mõm tim lệch chỗ xuống dưới ra ngoài trong trường hợp thất trái lớn.  Mõm tim lệch về  phải: .trong trung thất bị  lệch phải như  trong tràn dịch  màng phổi nhiều nước bên trái, xẹp phổi phải hay biến dạng lồng ngực, tim sang   phải(dextrocardia). 
  4. Khám lâm sàng tim mạch Mõm tim đập mạnh: trong cường kích thích tim hay trong suy tim, có luồng   thông  trái phải.  Mõm tim đập bất thường: Kiểu “vòm” (Bard), hay rộng (Hở chủ). Đập lan   tỏa và nhẹ trong suy tim trái . 2.2. Các dấu hiệu bất thường ­ Các tiếng tim tạo ra:   Sự  dội mạnh  ở  mõm do T1 mạnh, đanh trong tim cường  kích thích, hẹp hai lá. Sự  dội mạnh  ở  đáy do T2 mạnh trong tăng áp động mạch  phổi hay động mạch chủ . Dấu đập đôi ở mõm khi có tiếng ngựa phi, đôi khi sờ rõ  hơn nghe. + Các tiếng rung gây ra  do tiếng thổi mạnh, nhận rõ  ở  cuối kỳ  thở  ra nín thở,  thường có ý nghĩa tổn thương thực thể. + Tại mõm: rõ  ở tư thế nghiêng trái sẽ  phát hiện: Rung miêu kỳ  tâm trương, giảm  dần kỳ tâm trương và đôi khi tăng dần kỳ tiền tâm thu. + Tại đáy tim:  Các tiếng rung, thường thấy rõ khi nghiêng người ra trước, thường   gặp kỳ tâm thu do hẹp động mạch chủ ở gian sườn 2 o bên phải và hõm trên xương  ức, hay trong hẹp động mạch phổi ở gian sườn 2o bên trái và đôi khi thấp hơn. + Vùng giữa tim: thường gặp trong thông thất. Dưới xương đòn gánh trái: nếu tiếng rung liên tục cần phải nghĩ đến bệnh  còn ống động mạch. Sự   dãn   tại   chỗ   khối   tim­động   mạch   chủ:   Dấu   chạm   phễu   (choc  infundibulaire) ở gian sườn 2o bên trái  do phễu phổi dãn gây ra gặp trong suy   tim phải. ­ Dấu Harzer: do thất phải dãn lớn hay phì đại, nhận thấy nhịp đập khi dùng ngón  cái đặt dưới góc sườn­mũi  ức trái và hướng lên trên, đôi khi cần phải hít sâu vào   mới rõ. Cần phải phân biệt với nhịp đập của động mạch chủ  hay của gan đập   thường có hướng từ sau ra trước trong khi dấu Harzer có hướng từ trái sang phải và  từ trên xuống. ­ Dấu đập của động mạch chủ ở trên hõm xương ức. ­ Nhịp đập bên phải do phồng quai động mạch chủ. 3. Gõ Chỉ  có giá trị  trong tràn dịch màng tim nhiều nước hay khi tim rất lớn làm  bóng tim vượt quá bờ xương ức (siêu âm và X quang sẽ giúp xác định). 4. Nghe tim Là giai đoạn chủ yếu của khám tim mạch lâm sàng. Các yêu cầu khi nghe là:  Sự  yên lặng tối đa càng tốt.  Ống nghe tốt. Bắt mạch cùng lúc: bằng tay trái trên  mạch quay tay phải của bệnh nhân là động tác không thể  thiếu được nhất là khi   nhịp tim nhanh nhằm giúp xác định kỳ tâm thu hay tâm trương.
  5. Khám lâm sàng tim mạch 4.1. Các thính điểm(TĐ) (các ổ nghe tim ) 4.1.1. Bốn thính điểm chính Tương ứng 4 lỗ nhĩ thất và sigma của tim. TĐ động mạch chủ: gian sườn 2  bờ phải xương ức.TĐ động mạch phổi: gian sườn 2 bờ trái xương ức. TĐ van ba lá:  ở mũi xương ức. TĐ van hai lá: ở mõm tim hay nơi mõm tim đập. Ngoài ra còn thêm   một thính điểm động mạch chủ   ở  gian sườn 3 bờ  trái xương  ức bên trái (  ổ  Erb­  Botkin). Tuy vậy, việc định vị các thính điểm cũng không có ý nghĩa  tuyệt đối vì có   khi sự tổn thương ở van nầy có thể nghe tốt hơn ở một vị trí khác, nhất là trong hở  van động mạch chủ thường nghe rõ ở mõm tim hơn ở đáy tim. Ghi chú: CÁC VỊ  TRÍ NGHE TIM: 1.  Ổ  van động mạch chủ. 2.  Ổ  van động  mạch phổi. 3.  Ổ van 3 lá. 4.  Ổ van hai   lá. 5. Bờ trái xương  ức. 6. Trong mõm.  7.   Nách.   9.Động   mạch   cổ.   10.   Vùng  giữa xương bả vai­ cột sống trái.  1.    : Thổi tâm thu của hẹp van chủ.   1.  :Thổi tâm trương của hở chủ. 2. Thổi tâm thu hẹp động phổi. 5.  Thổi  tâm thu của thông thất. 3.Thổi tâm thu,  tâm trương của van ba lá. 4.6.7. Rung  tâm   trương   trong   hẹp   hai   lá.   4.7.   Thổi tâm thu hở hai lá.8. Thổi tâm thu­ tâm trương trong còn ống động mạch. Hinh 3.1: Các vị trí nghe tim thông thường và các hướng lan có thể gặp. 4.1.2.Các vị trí nghe tim khác Ngoài các vị  trí đã đề  cập trên cần phải nghe:­ Vùng cổ, dọc theo hai động  mạch cổ. ­ Các vùng dưới hạ  đòn, nhất là bên trái để  tìm một tiếng thổi liên tục   trong còn ống động mạch.­ Bờ trái và phải của xương ức. ­ Vùng trong mõm tim vì   đôi khi vùng nầy các triệu chứng van hai lá lại rõ hơn.­ Vùng nách ­Lưng, đặc biệt  là vùng giữa xương bả vai và cột sống bên trái. Việc nghe tim chỉ được hoàn thiện sau khi đã chú ý đến 2 vấn đề:­ Các bất   thường có khi nghe rõ hơn ngoài các vị  trí nghe tim chính.­ Sự  đánh giá một tiếng  thổi cần phải xác định hướng lan từ  vị  trí nghe rõ tối đa, vì hướng lan cũng như  tiếng rung là bằng chứng tổn thương thực thể của tiếng thổi:   Các tiếng thổi  ở  đáy tim nếu là tâm thu thường lan lên trên dọc theo các   động mạch cổ nếu có nguồn gốc động mạch chủ và sẽ lan lên xưong đòn gánh trái  
  6. Khám lâm sàng tim mạch nếu có nguồn gốc từ  phổi. Nếu là tiếng thổi tâm trương thường lan dọc bờ  trái  xương ức đến mõm. Các tiếng thổi van hai lá sẽ lan ra nách. 4.2. Các tư thế nghe tim Cần nghe ở 3 tư thế: Tư thế nằm ngữa: nếu cần làm động tác gắng sức để  làm xuất hiện các dấu chứng. Tư thế nghiêng trái: sẽ làm rõ thêm các triệu chứng ở  mõm. Tư thế ngồi, nghiêng người ra trước, hai cánh tay duỗi thẳng hay đứng thẳng   để  nghe các tiếng tim  ở đáy. Hiếm hơn, có thể  nghe  ở  tư thế  gối­ngực hay tư  thế  Trendelenburg. 4.3.Ảnh hưởng của nhịp thở 4.3.1. Nín thở Nín thở để nghe tim là động tác cần thiết vì:­ Giúp phát hiện một tiếng thổi  cường độ yếu do nhịp thở có thể che lấp, nhất là khi có các ran bệnh lý của phổi.­   Giúp phân biệt giữa một tiếng có nguồn gốc phổi­màng phổi hay tim như tiếng cọ  màng tim hay cọ màng phổi. 4.3.2. Hít vào­thở ra Làm thay đổi huyết động tim do biến đổi áp lực bên trong lồng ngực. Nhịp   thở  có thể gây nên loạn nhịp nhất là ở  người trẻ  tuổi, hít vào làm tăng nhịp tim và  thở ra làm chậm nhịp tim lại. Hít vào làm gia tăng sự làm đầy thất phải và tạo nên:­   Sự  kéo dài thời kỳ  tống máu thất phải làm cho sự  đóng lại van động mạch phổi   chậm hơn so với van động mạch chủ tạo ra một tiếng T2 tách đôi, ngược lại hít vào  làm biến mất sự tách đôi T2 trước đó, hiện tượng nầy gọi là ngẫu phát (paradoxal).­   Làm gia tăng các dấu hiệu van 3 lá: tiếng thổi tâm thu van 3 lá sẽ  tăng hít vào nín  thở lại ( dấu Carvalho). Cần chú ý các dấu hiệu  của thất trái thường nghe rõ trong  kỳ thở ra mạnh nín thở. III. CÁC TIẾNG TIM BÌNH THƯỜNG VÀ BỆNH LÝ 1.Tiếng tim bình thường 1.1.Tiếng tim thứ nhất (T1)  Nghe tối đa ở mõm, trầm, kéo dài; có thể tách đôi thường xuyên hay từng lúc  với hai tiếng cường độ như nhau hoặc cao thấp khác nhau. Tiếng T1 tương ứng sự  đóng lại của van hai lá và van ba lá . 1.2.Tiếng thứ hai (T2) Nghe tối đa ở đáy, âm sắc cao, ngắn hơn T1. Có thể  tách đôi nhất là ở ổ van   động mạch phổi. Tiếng T2 tương  ứng sự đóng lại của các van sigma động mạch  chủ và động mạch phổi.Khoảng cách yên lặng ngắn giữa T1 và T2 tương ứng  thời  kỳ  tâm thu. Khoảng cách yên lặng dài giữa T2 và T1 tương  ứng   thời kỳ  tâm 
  7. Khám lâm sàng tim mạch trương. Ở  những người trẻ   ở  tư  thế  nằm khi nhịp tim nhanh có thể  nghe ở  mõm  tim một tiếng thứ 3 tiền tâm trương, trầm tạo nên một nhịp 3 thì sinh lý biến mất  khi bệnh nhân đứng dậy. Tiếng T3 do sự thâu đầy máu thụ động và nhanh của tâm  thất. Ngoài ra, có thể  có tiếng thứ 4 (T4) nhưng thường chỉ có thể  phát hiện bằng   tâm thanh đồ. Hình 2: Tâm thanh đồ (phono) và điện tâm đồ (ECG) của các tiếng tim bình thường  và bệnh lý. ( B1: tiếng  T1, B2: tiếng T2, B3: ngựa phi tiền tâm trương, B4: ngựa phi tiền tâm thu, Ao:  ĐMC, Pul: phổi, Gallop de sommation: ngựa phi cộng, diastole: tâm trương, systole: tâm  thu) 2.Tiếng tim bệnh lý 2.1.Sự biến đổi về cường độ và âm sắc ­ Sự giảm cường độ: + Giảm cả hai tiếng T1 và T2: ở người mập và khí phế thủng, trong tràn dịch màng   tim và màng phổ, suy tim. + Giảm tiếng T1: Hở van hai lá nặng + Giảm hay biến mất T2: trong hẹp van động mạch chủ  và hẹp van động mạch   phổi. ­ Sự gia tăng cường độ: + Cả hai tiếng T1 và T2: Ở người gầy, trẻ em, tim cường kích thích. + Tiếng T1: Trong hẹp van hai lá: tiếng T1 đanh, khô do sự rung các van xơ  cứng.   Trong rối loạn nhịp hoàn toàn (rung nhĩ). Trong bloc nhĩ thất hoàn toàn có T1 mạnh  từng lúc (tiếng đại bác). + Tiếng T2: mạnh, khô  ở  ổ  van động mạch chủ  trong tăng huyết áp, xơ  vữa động  mạch hay giang mai động mạch chủ.  Ở  van động mạch phổi trong tăng áp động   mạch phổi.
  8. Khám lâm sàng tim mạch 2.2. Nhịp ba thì 2.1.1. Do sự tách đôi (láy đôi) của tiếng tim: ­ Tách đôi T1: Hai thành phần hai lá và ba lá sẽ  nghe tách đôi nhưng khoảng thời  gian của toàn bộ tiếng T1 không thay đổi. Có thể gặp trong: Người trẻ tuổi ở cuối   kỳ thở ra và tư thế đứng, trong hở van động mạch chủ, ngoại tâm thu, bloc nhánh. ­ Tách đôi tiếng T2: do sự đóng không đồng bộ  hai thành phần động mạch chủ  và  động mạch phổi. Tách đôi T2 khi hít vào: đặc biệt  ở   ổ  van động mạch phổi, rất  thường gặp, thường rất gần gần nhau và không có ý nghĩa bệnh lý do sự  đóng lại  muộn của các van sigma động mạch phổi. Tách đôi T2 thường xuyên và xa nhau:  nghe  ở   ổ  van động mạch phổi có ý nghĩa triệu chứng, trong thông nhĩ sự  tách đôi   thường cố định và độc lập với nhịp thở, gặp trong tăng áp phổi. Tiếng T2 tách đôi ở  đáy tim: đôi khi kèm tách đôi T1 ở mõm gặp trong bloc nhánh. Tiếng T2 ngẫu phát :   do sự  chậm trễ  của thành phần van động mạch chủ, sự  tách đôi nầy sẽ  biến mất   hay giảm đi khi hít vào và tạo nên sự chậm trễ bệnh lý co bóp tâm thất trái.  2.1.2. Do sự xuất hiện  Tiếng thứ 3 (T3) hay tiếng thứ 4 (T4)  ­ Tiếng T3 và T4 xuất hiện khi không có suy cơ tim: + Tiếng T3 tạo ra do sự  dãn đột ngột vách tâm thất trong thời kỳ  thâu đầy máu  nhanh và thụ động. Có thể  nghe được ở người trẻ, nhẹ, trầm, tiền tâm trương kết  hợp với T1 và T2 tạo thành một nhịp ba thì sinh lý, nghe tối đa ở  mõm, kỳ  hít vào,  khi tần số tim tăng và biến mất khi đứng. Tiếng T3 cũng có thể nghe được trong hở  hai lá nặng. + Nếu cơ  chế  bắt nguồn từ  T3 hay T4 kết hợp về  phương diện thời khắc , các  tiếng rung có thể trở nên nghe được tạo nên một nhịp ba thì gọi là tiếng “ngựa phi”  cộng hay giữa tâm trương,   trong trường hợp nầy tiếng T4 là do sự  làm đầy chủ  động, do sự co bóp tâm nhĩ tiền tâm thu xẩy ra sớm hơn, gặp trong: . Nhịp tim rất nhanh nhưng không có rung nhĩ. . Nhĩ bóp sớm so với sự mở van nhĩ­thất do rối loạn dẫn truyền nhĩ ­thất. ­ Tiếng ngựa phi (galop) trong suy tim: Tiếng ngựa phi là tiếng trầm, không những nghe mà có thể  sờ  được (tiếng   chạm tay), nghe rõ bằng phương pháp trực tiếp. Gây ra do sự rung quá mức của tâm   thất bệnh lý trong thời kỳ thâu đầy máu thụ động và nhanh hoặc thường gặp hơn là  trong kỳ  thâu đầy máu chủ  động. Tiếng ngựa phi thường gặp trong bối cảnh suy   tim, sự  xuất hiện của nó đồng nghĩa tổn thương cơ  tim nặng. Thường  ở  kỳ  tiền   tâm thu, biến mất khi rung nhĩ, hiếm gặp trong thì tiền tâm trương. Có thể  nghe  ở  mõm, trong suy tim trái (ngựa phi trái), hay mũi xương ức trong suy tim phải. 2.3. Các tiếng tim bất thường khác ­Trong kỳ tâm thu: 
  9. Khám lâm sàng tim mạch + Tiếng clắc màng phổi­màng tim: là tiếng thổi ngoài tim, nghe giữa kỳ tâm thu hay   cuối tâm thu, âm sắc khô, ngắn, trong mõm, thay đổi theo nhịp thở  và vị  trí, gây ra  do sự dính màng phổi với màng tim. + Tiếng clắc động mạch tiền tâm thu: tiếng ngắn, vang, gần giống T1 tách đôi  nhưng cách xa T1 hơn và âm sắc khác rõ rệt. Tiếng clắc động mạch có thể  có  nguồn gốc: Ở động mạch chủ: nghe rõ tối đa gian sườn 2 e bên phải, do sự căng đột  ngột của động mạch chủ  dãn.  Ở  động mạch phổi: thường gặp hơn, tối đa ở  gian   sườn 2 trái, tạo ra do sự dãn động mạch phổi hay tăng áp phổi. ­Trong kỳ tâm trương: . Tiếng clắc mở van hai lá: gặp trong hẹp hai lá, tối đa trong mõm, tiếng khô, ngắn,   tiền tâm trương, nghe như tiếng T2 tách đôi. Tiếng clắc mở có thể lan lên nách và   dọc bờ trái xương ức.  . Tiếng clắc màng ngoài tim: gặp trong viêm màng ngoài tim co thắt (đặc biệt khi   canxi hóa), là tiếng ngắn, rất mạnh, tiền tâm trương, ở giữa tim, lan nhẹ. 3.Các tiếng thổi tim Cần đánh giá lần lượt 3.1. Vị trí Xác định vị trí và hướng lan cho phép xác định vị trí tim tổn thương.  3.2. Thời kỳ Cần bắt mạch quay cùng lúc được xác định kỳ  tâm thu hay tâm trương. Có   thể tiếng thổi tâm thu (giữa T1 và T2), thổi tâm trương (giữa T2 và T1) hay liên tục,   hay chồng lên T2. Các tiếng thổi có thể xẩy ra vào tiền, giữa, cuối tâm thu hay tâm  trương hoặc chiếm toàn kỳ tâm thu hay tâm trương. 3.3. Âm điệu Tiếng thổi có thể sắc (cao), hay trầm(thấp). Khi tiếng thổi trầm và thô, cần   nghĩ đến tiếng rung (rung tâm trương hẹp hai lá). 3.4. Âm sắc Tiếng thổi có thể:­ êm dịu: trong các tiếng thổi tâm tương tần số cao  của hở  van động mạch chủ.­ thô ráp: gặp trong hẹp van động mạch chủ  nặng.­   nghe như tiếng phụt hơi: đặc hiệu trong hở van hai lá. 3.5. Cường độ Được đánh giá từ  1 đến 4 hay từ  1 đến 6 hay từ  1 đến 10 tùy theo tác giả  nhằm theo dõi diễn tiến của bệnh nhưng sự phân chia nầy chỉ có giá trị tương đối.  Những tiếng thổi mạnh thường kèm theo tiếng rung miêu. Sự phân độ thường chọn   là 6 mức độ, chia ra như  sau: Độ  1/6: tiếng thổi khó nghe, phải hết sức chú ý mới  phát hiện được. Độ  2/6: tiếng thổi nghe được, cần chú ý mới phát hiện, không có  hướng lan. Độ 3/6: tiếng thổi nghe dễ dàng, có hướng lan theo hướng đi luồng máu   nhưng không có tiếng rung miêu.  Độ 4/6: tiếng thổi nghe rõ, có hướng lan rõ, đặc  biệt có rung miêu sờ được. Độ 5/6: tiếng thổi như 4/6 nhưng nghe được cả khi nghe  
  10. Khám lâm sàng tim mạch với một góc  ống nghe hay đặt bàn tay trên thính điểm đó vẫn nghe được. Độ  6/6:   tiếng thổi như  5/6 nhưng nghe được cả  khi vừa nhấc khỏi  ống nghe ra khỏi lồng   ngực hay vẫn nghe được tiếng thổi  ở  vị  trí  ở  cổ  tay người khám khi người khám  đặt bàn tay trên thính điểm đó. 3.6. Ý nghĩa Có thể phân làm 3 nhóm: 3.6.1. Tiếng thổi thực thể Là tiếng thổi gây ra do: ­ do bệnh lý van tim: tổn thương bộ  máy van tim làm van không không thể  mở  và/hay đóng lại hoàn toàn.  ­  do các lỗ thông bất thường giữa các buồng thất trái và phải. Trong bối cảnh tiếng thổi thực thể, người ta phân biệt các dạng sau dựa vào  tâm thanh đồ: +Tiếng thổi tâm thu tống máu: liên quan sự tống máu tâm thất qua một vùng bị hẹp  phía trên, tại chỗ hay ngay dưới lỗ động mạch. Tiếng thổi thường bắt đầu ngay sau   T1, có hình quả trám trên tâm thanh đồ và chấm dứt trước T2. + Tiếng thổi tâm thu do phụt ngược: bắt đầu cùng lúc T1, có hình chữ nhật trên tâm  thanh đồ, chiếm toàn kỳ tâm thu và chấm dứt cùng lúc T2. Thường gặp trong hở hai  lá hay thông thất. + Tiếng thổi cơ năng: gặp trong trường hợp có bệnh tim hay tổn thương các động  mạch lớn, nhưng các van tim trong trường hợp này không bị tổn thương. Tiếng thổi   được gọi cơ năng khi có hai yếu tố sau: ­ Dãn vòng van tim: do dãn buồng thất hay gốc động mạch liên quan gây nên  hở van tim. ­ Gia tăng thể tích máu:  của thất tống máu qua động mạch tạo nên sự  hẹp  tương đối như trong hẹp tương đối động mạch phổi của thông liên nhĩ, hoặc động   mạch chủ trong hở van động mạch chủ.
  11.    Khám lâm sàng tim mạch KHÁM ĐỘNG MẠCH I. HỎI BỆNH Nhằm đánh giá các rối loạn chức năng và sự  tưới máu chi dưới bằng cách   dựa vào: ­ khoảng cách xuất hiện cơn đau cách hồi, khoảng cách càng ngắn tổn  thương thiếu máu càng nặng. ­ cơn đau chi  dưới xẩy  ra  khi  nằm,  nhất là  về  đêm.­ cơn đau do tắc mạch chi rất đặc biệt vì thường rầm rộ, nặng nề. Hỏi bệnh   còn giúp tìm hiểu các yếu tố  nguy cơ  (thuốc lá), tiền sử  gia đình (xơ  vữa động  mạch)... II. PHƯƠNG PHÁP NHÌN Chủ yếu quan sát các động mạch nông 2.1. Sự gia tăng nhịp đập của một động mạch nông Đặc biệt ở cổ như trong trường hợp: hở van động mạch chủ, tim cường kích  thích,  cường giáp, tăng huyết áp. 2.2. Xơ vữa động mạch Có thể  thấy động mạch cứng và đập (dấu kéo chuông) tại thái dương hay  khuỷu tay. 2.3. Một khối u đập Trong phình động mạch hay thông động tĩnh mạch, thấy được  ở  hõm kheo  hay tam giác Scarpa. Trong bệnh Horton có thể  thấy hiện tượng viêm  ở  vùng thái  dương. 2.4. Các biểu hiện khách quan của sự thiếu máu cục bộ chi Sự biến đổi màu da: sự tái nhợt gia tăng khi đưa chân cao, sự tái nhợt nầy có  thể kèm vân tím khi bị thuyên tắc hay giai đoạn tiền thuyên tắc. Giảm nhiệt độ  da.  Rối loạn dinh dưỡng: thoái hóa da với da mõng, rụng lông, móng gẫy, teo cơ, sẹo   xấu, hoại tử bắt đầu ở các ngón chân. III. PHƯƠNG PHÁP SỜ  1. Nguyên tắc chung   Bắt mạch là động tác chủ  yếu chẩn đoán các bệnh động mạch. Khi khám   cần: có phương pháp, khám toàn bộ động mạch, so sánh hai bên và nếu có thể  nên  bắt hai bên cùng lúc. Ngoài ra, khi khám dùng tay phải bắt các động mạch bên trái  của bệnh nhân và ngược lại. Đừng nhầm lẫn giữa mạch bệnh nhân và mạch của   ngón tay người khám khi mạch bệnh nhân quá yếu hay không có mạch. 2. Kỷ thuật Cần khám đủ các động mạch bắt được: 2.1. Động mạch nách 92
  12.    Khám lâm sàng tim mạch Nằm  ở  hõm nách, ta dùng các ngón tay ép động mạch vào đầu xương cánh   tay khi để cánh tay bệnh nhân nằm ngang. 2.2. Động mạch cánh tay Nằm trong gân cơ nhị đầu. 2.3. Động mạch quay Nên sờ  với cả  3 ngón tay trỏ, ngón giữa và ngón áp út; bàn tay người khám   bọc dưới lưng cổ tay bệnh nhân. 2.4. Động mạch đùi Nằm dưới cung đùi, ta để  các ngón tay thẳng góc cung nầy, động mạch đùi  nằm ở phía trước­trong đùi. 2.5. Động mạch kheo Khám khi bệnh nhân nằm cẳng chân gấp 70o, hay khi bệnh nhân ngồi cạnh  giường chân buông thẳng. Cần phải khám rất tỉ mỉ động mạch nầy. 2.6. Động mạch chày sau Ta áp lòng bàn tay vào mặt trước cổ chân, ngón cái ở mắt cá ngoài, các ngón  tay kia tìm động mạch bệnh nhân trong rãnh sau mắt cá nằm ở phía dưới và phía sau  mắt cá 2.7. Động mạch mu bàn chân Ta đặt ngón cái dưới bàn chân bệnh nhân, dùng các ngón kia tìm động mạch  trên mu bàn chân, ở phía ngoài cơ duỗi riêng ngón cái.  Với hai động mạch sau  có thể khám cùng lúc để so sánh. 3. Đánh giá kết quả 3.1. Vách động mạch Bình thường vách động mạch mềm, dễ  đè bẹp. Khi bị  xơ  vữa các động  mạch nhất là động mạch cánh tay và trụ  to hơn, ngoằn ngoèo, cứng, không bị  đè   bẹp nữa. 3.2. Sự tưới máu của động mạch Sự  mất tính đập của một động mạch thường biểu thị  sự  tắc nghẽn, hẹp,   chèn ép, sự co thắt ở vùng thưọng lưu. Sự mất nhịp đập của mạch là một dấu lâm  sàng trầm trọng cần phải xác định một cách chắc chắn, cẩn thận. Đôi khi lại có sự  xuất hiện nhịp đập bất thường.  3.3. Một số ý nghĩa triệu chứng Mạch không đều: ngoại tâm thu, loạn nhịp hoàn toàn rung nhĩ.  Mạch nhỏ:  hẹp lá khít, hẹp van động mạch chủ(mạch lên nhanh xuống chậm) Mạch nhỏ nhẹ:  tụt huyết áp. Mạch nẩy mạnh, căng cứng: tăng huyết áp. Mạch nẩy mạnh, chìm sâu:  hở  van động mạch chủ.   Mạch đập có cường độ  không đều: như  mạch ngẫu phát  93
  13.    Khám lâm sàng tim mạch Kussmaul, mạch sẽ  giảm hay biến mất khi hít vào sâu gặp trong tràn dịch màng  ngoài tim nhiều nước; mạch luân phiên, một nhịp bình thường một nhịp yếu gặp  trong suy cơ  tim nặng.  Mạch nhịp đôi: hai nhịp đi liền nhau sau đó là khoảng nghĩ  trong ngoại tâm thu. IV. NGHE ĐỘNG MẠCH Dùng  ống nghe trực tiếp (loa)  để  nghe bằng cách đặt trực tiếp lên động   mạch nhưng không được ấn xuống quá mạnh vì sẽ tạo ra tiếng thổi giả tạo. Có thể  nghe được tiếng thổi đôi Durozier  ở động mạch đùi trong hở  van động mạch chủ.  Sự  phát hiện một  tiếng thổi tâm thu  tại động mạch thường biểu thị  một sự  hẹp   động mạch phía trên, hoặc một phình động mạch. Nếu nghe ở lưng hay vùng quanh   rốn cần nghĩ đến hẹp động mạch thân. Sự phát hiện một tiếng thổi liên tục tăng lên  kỳ  tâm thu cần nghĩ đến thông động tĩnh mạch.Việc khám động mạch sẽ  được  hoàn thiện sau khi tiến hành đo huyết áp tứ chi với nhiều vị trí để so sánh.  KHÁM TĨNH MẠCH I.KHÁM TĨNH  MẠCH  CHI  DƯỚI Nhằm phát hiện: dãn tĩnh mạch, tắc tĩnh mạch, phình động tĩnh­mạch, hậu  quả suy yếu tuần hoàn tĩnh mạch. 1.Dãn tĩnh mạch  ­Nhìn có thể thấy nhất là khi bệnh nhân đứng, các tĩnh mạch nổi rõ, ngoằn ngoèo dưới   da. ­ Các thủ thuật khám: giúp phát hiện cơ chế tổn thương + Do hở  van tĩnh mạch: bằng thủ  thuật Trendelenburg như  sau: bệnh nhân nằm,  nâng hai chân lên rồi ép tĩnh mạch hiển với một dây thắt tại gốc chi. Để bệnh nhân   đứng dậy, tháo dây. Nếu bị suy lỗ van tĩnh mạch hiển trong, các tĩnh mạch bị dãn sẽ  bị làm đầy rất nhanh từ trên xuống. Nếu bị suy các tĩnh  mạch thông sẽ có kết quả  tương tự với cùng thủ thuật nhưng cần buộc dây thăt lâu hơn 30 giây. + Do tính thấm các tĩnh mạch sâu: thủ  thuật Perthes­Delbet. Sau khi ép quai tĩnh  mạch hiển trong ở gốc đùi, để bệnh nhân bước nhanh và làm vài động tác gấp chân.   Nếu các tĩnh mạch sâu bị tắc nghẽn, các tĩnh mạch nông sẽ dãn ra thay vì xẹp đi tạo   ra cảm giác căng đau bắp chân. 2. Tắc tĩnh mạch Tổn thương thường một bên, với đau khu trú, căng dọc theo một tĩnh mạch, gia   tăng khi thăm khám, làm dấu Homans ( gấp bàn chân lên cẳng chân sẽ gây đau ở bắp  chân). 3. Phình động tĩnh mạch 94
  14.    Khám lâm sàng tim mạch Chú ý vùng bẹn và nhượng chân 4. Rối loạn tuần hoàn tĩnh mạch Với phù mạn tính, viêm mô dưới da, loét chân. II. KHÁM TĨNH MẠCH CHI TRÊN 1.Tĩnh mạch cổ ­ Tĩnh mạch cổ nổi to do tắc nghẽn, chèn ép tĩnh mạch chủ  trên; có thể  phát hiện  bằng nghiệm pháp phản hồi gan tĩnh mạch cổ. ­ Tĩnh mạch cổ  đập trong hở  van 3 lá, hẹp 3 lá nặng. Trong rối loạn nhịp có thể  thấy nhịp đập tĩnh mạch cổ  không trùng nhịp tim, nếu nhanh hơn nhịp tim có thể  cuồng nhĩ, bloc nhĩ thất hoàn toàn, nếu chậm hơn có thể nhịp nhanh thất. 2. Thân Tuần hoàn phụ ở ngực do nghẽn tĩnh mạch chủ trên. Tài liệu tham khảo 1. Nguyễn Phú Kháng. Triệu chứng lâm sàng tim mạch. Lâm sàng Tim mạch , NXB  Y học, 1996 2. Bài giảng Nội khoa Trường đại học Y khoa Huế, 1998.  3. Alain Combes. Tim mạch học. Nhà xuất bản Y học. 1999. 4. Phạm nguyễn Vinh. Siêu âm tim và bệnh lý tim mạch tập I và II. Nhà xuất bản y  học. 1999. 5. Phạm nguyễn Vinh và cs.. Bệnh học Tim mạch Tập I. Nhà xuất bản Y học. 2002. 6. Schland Robert. Sổ tay chuyên khoa tim mạch tập 1 và 2. Nhà xuất bản y học tập   1 và 2. 2001 7. Emanuel Golberger. Cấp cứu tim mạch học. Nhà xuất bản y học. 1990. 8. Brauwald E. Heart disease. 1998. 9. Topol J. Eric. Textbook of cardiovascular disease. 2000. 10. Guide pratique des urgences cardilogiques. Medicorama. 1992. 95
ADSENSE

CÓ THỂ BẠN MUỐN DOWNLOAD

 

Đồng bộ tài khoản
2=>2