zunia.vn

Tuyển sinh 2024 dành cho Gen-Z

zunia.vn

» Y Tế - Sức Khoẻ

» Y khoa - Dược

Bài giảng Ngoại bệnh lý 2: Phần 2 - Trường ĐH Võ Trường Toản

Chia sẻ: Lôi Vô Kiệt | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:119

Báo xấu

7
lượt xem 2
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Nối tiếp phần 1, phần 2 của tập bài giảng Ngoại bệnh lý 2 tiếp tục cung cấp cho sinh viên những nội dung kiến thức về: gãy cổ xương đùi; gãy thân xương đùi; gãy xương vùng gối; gãy xương cẳng chân; xử trí vết thương phần mềm; viêm tủy xương – viêm xương chấn thương; gãy xương hở; bỏng;... Mời các bạn cùng tham khảo chi tiết nội dung bài giảng!

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Bài giảng Ngoại bệnh lý 2: Phần 2 - Trường ĐH Võ Trường Toản

Trường Đại Học Võ Trường Toản Khoa Y BÀI 6. GÃY CỔ XƯƠNG ĐÙI ThS.Bs. Nguyễn Tuấn Cảnh I. Thông tin chung 1. Giới thiệu tóm tắt nội dung bài học Bài học cung cấp kiến thức tổng quát về gãy cổ xương đùi (CXĐ). 2. Mục tiêu học tập 2.1. Trình bày được giải phẫu và sinh lý vùng CXĐ. 2.2. Trình bày được phân loại gãy CXĐ và ứng dụng trong điều trị gãy CXĐ. 2.3. Trình bày được chẩn đoán gãy CXĐ. 2.4. Trình bày được chỉ định và các phương pháp điều trị gãy CXĐ. 3. Chuẩn đầu ra Áp dụng kiến thức vào khám lâm sàng, chẩn đoán và điều trị gãy ĐDXQ. 4. Tài liệu giảng dạy 4.1. Giáo trình Nguyễn Tuấn Cảnh (2022), Bài giảng Ngoại bệnh Lý II, Bộ Môn Ngoại, Đại học Võ Trường Toản. 4.2. Tài liệu tham khảo PGs. Phạm Văn Lình (2008). Ngoại Bệnh Lý – tập II, Bộ Y Tế, NXB Y học. Gs. Hà Văn Quyết (2020). Bài giảng bệnh học Ngoại khoa, ĐH Y Hà Nội, NXB Y học. 5. Yêu cầu cần thực hiện trước, trong và sau khi học tập Sinh viên đọc trước bài giảng, tìm hiểu các nội dung liên quan đến bài học, tích cực tham gia thảo luận và xây dựng bài học, ôn tập, trả lời các câu hỏi, trình bày các nội dung cần giải đáp và tìm đọc các tài liệu tham khảo. II. NỘI DUNG 1. Đại cương 1.1. Định nghĩa Gãy CXĐ là loại gãy nằm ở giữa chỏm và khối mấu chuyển xương đùi. Gãy CXĐ TLTK: Bài Giảng Bệnh Học Ngoại Khoa – ĐH Y Hà Nội (2020) Chủ biên: Gs. Hà Văn Quyết – PGs. Đoàn Quốc Hưng – PGs. Phạm Đức Huấn 126
Trường Đại Học Võ Trường Toản Khoa Y còn gọi là gãy cổ giải phẫu, có giới hạn từ sát chỏm đến liên mấu chuyển, đường gãy nằm trong bao khớp. Gãy CXĐ nằm trong nhóm gãy đầu trên xương đùi (proximal femoral fracture), bao gồm gãy chỏm xương đùi, gãy CXĐ, gãy khối mấu chuyển xương đùi và gãy dưới mấu chuyển xương đùi. Gãy CXĐ trước đây có thể đe dọa đến tính mạng của người bệnh vì những biến chứng của nó. Ngày nay nhờ sự tiến bộ của chuyên ngành chấn thương chỉnh hình đặc biệt là phẫu thuật thay khớp háng nên đã mang lại kết quả điều trị khả quan cho người bệnh. Một số tác giả cho rằng gãy CXĐ được xếp vào loại gãy xương khớp háng nội khớp, vì thế loại gãy nền cổ xương đùi không được xếp vào nhóm này. 1.2. Dịch tễ học Gãy CXĐ thường gặp ở người cao tuổi, nữ nhiều hơn nam do rối loạn nội tiết tố sinh dục, mất nội tiết tố sinh dục sớm hơn nam giới. Với tuổi thọ ngày càng tăng trong những năm qua, gãy CXĐ ngày càng trở nên phổ biến. 1.3. Nguyên nhân Gãy CXĐ ở người trẻ, thường do cơ chế chấn thương năng lượng cao, chủ yếu là do tai nạn giao thông. Gãy CXĐ ở người cao tuổi, thường liên quan đến tình trạng loãng xương, do cơ chế chấn thương năng lượng thấp, chủ yếu là do tai nạn sinh hoạt. Gãy CXĐ do mỏi (stress fracture) là một tổn thương không thường gặp, thường do vi chấn thương vào vùng CXĐ lặp đi lặp lại nhiều lần ở những người thường xuyên vận động thể lực như vận động viên điền kinh, quân nhân hoặc công an, ... Các yếu tố nguy cơ: + Tuổi: Mật độ xương và khối lượng cơ giảm dần theo tuổi. Người cao tuổi bị giảm thị lực và khả năng giữ thăng bằng, tăng nguy cơ ngã. + Giới: Khoảng 70% trường hợp gãy CXĐ xảy ra ở nữ giới. Mật độ xương của nữ giới giảm nhanh sau mạn kinh. + Bệnh mạn tính: Rối loạn nội tiết (ví dụ: cường giáp), rối loạn hấp thu ở dạ dày - ruột (thiếu can xi và vitamin D), bệnh lý thần kinh trung ương (suy giảm trí nhớ, TLTK: Bài Giảng Bệnh Học Ngoại Khoa – ĐH Y Hà Nội (2020) Chủ biên: Gs. Hà Văn Quyết – PGs. Đoàn Quốc Hưng – PGs. Phạm Đức Huấn 127
Trường Đại Học Võ Trường Toản Khoa Y bệnh Parkinson, ...), bệnh thần kinh ngoại biên (tăng nguy cơ ngã). + Một số thuốc: Điều trị corticoid kéo dài gây giảm mật độ xương. Một số thuốc điều trị bệnh lý thần kinh (benzodiazepins) làm tăng nguy cơ ngã. + Thiếu dinh dưỡng: Thiếu can xi và vitamin D khi còn trẻ làm giảm khối lượng xương đỉnh, tăng khả năng loãng xương khi già. Cung cấp thiếu can xi và vitamin D hằng ngày làm tăng khả năng bị loãng xương. + Hoạt động thể lực: Béo phì và giảm vận động thể lực. + Lạm dụng rượu và thuốc lá. 1.4. Đặc điểm giải phẫu có liên quan đến tổn thương và điều trị 1.4.1. Cấu trúc xương Trục của CXĐ hợp với trục của thân xương đùi một góc (góc cổ thân) trung binh là 130 ± 7 độ. Trục của cổ xương đùi chếch ra trước tạo nên góc nghiêng trước của CXĐ một góc trung bình là 10 ± 7 độ. Sụn phát triển của đầu trên xương đùi cốt hóa ở lứa tuổi khoảng 16. Như vậy cầu trúc xương của người trên 16 tuổi có thể coi như cấu trúc xương cùa người trưởng thành. Đầu trên xương đùi được cấu tạo bởi năm bè xương gồm: + Bè xương chịu lực nén chính: Là các bè xương hình quạt, chạy theo hướng từ chỏm đến CXĐ, có hướng đi phù hợp với hướng của lực nén. Các bè xương này dày nhất ở phía trong của cô và mỏng dần ở phía ngoài của CXĐ. + Bè xương chịu lực căng chính: Là các bè xương hình vòm chạy ở phía ngoài của CXĐ. + Bè xương chịu lực nén phụ. + Bè xương chịu lực căng phụ. + Bè xương mấu chuyển lớn. Giữa các bè xương hình quạt chạy dọc từ chỏm đến CXĐ và các bè xương hình vòm ở phía ngoài của CXĐ là tam giác Ward - là điểm yếu nhất của CXĐ. Ở người cao tuổi, do loãng xương nên tam giác Ward lại càng là điểm yếu dễ gãy. TLTK: Bài Giảng Bệnh Học Ngoại Khoa – ĐH Y Hà Nội (2020) Chủ biên: Gs. Hà Văn Quyết – PGs. Đoàn Quốc Hưng – PGs. Phạm Đức Huấn 128
Trường Đại Học Võ Trường Toản Khoa Y 1.4.2. Cấu trúc bao khớp khớp háng Bao khớp háng là một cấu trúc bao xơ chắc khỏe bao bọc hết chỏm và gần hết CXĐ. Ở phía trước bao khớp bám vào đường liên mấu chuyển, ở phía sau bao khớp bám vào nữa trong của CXĐ, còn nửa ngoài CXĐ không có bao khớp che phủ. Lót mặt trong bao khớp háng là bao hoạt dịch. Màng hoạt dịch có nhiệm vụ tiết ra dịch khớp. Dịch khớp không tham gia vào quá trình liền xương mà nó làm tiêu máu tụ, ngăn các tế bào liền xương hình thành. 1.4.3. Mạch máu nuôi dưỡng vùng cổ chỏm xương đùi Chỏm và CXĐ được cấp máu bởi ba nguồn cấp máu chính: nguồn cấp máu thứ nhất từ vòng nối động mạch ngoài khớp háng nằm ở nền CXĐ; nguồn cấp máu thứ hai từ những nhánh động mạch lên cổ của vòng nối động mạch nằm trên bề mặt của CXĐ; nguồn cấp máu thứ ba từ động mạch dây chằng tròn. Tùy vào vị trí của gãy CXĐ mà ảnh hưởng đến cấp máu cho chỏm, CXĐ là khác nhau. Diện gãy càng di lệch nhiều thì các nguồn cấp máu vùng chỏm, CXĐ càng bị ảnh hưởng nghiêm trọng. TLTK: Bài Giảng Bệnh Học Ngoại Khoa – ĐH Y Hà Nội (2020) Chủ biên: Gs. Hà Văn Quyết – PGs. Đoàn Quốc Hưng – PGs. Phạm Đức Huấn 129
Trường Đại Học Võ Trường Toản Khoa Y Hình 6.1. Các động mạch của cổ và chỏm xương đùi Khi gãy CXĐ, chảy máu từ diện gãy và các mạch máu nuôi dưỡng vùng chỏm, CXĐ vào trong khớp háng làm tăng áp lực trong bao khớp háng. Tăng áp lực đến một mức nào đó sẽ làm cản trở dòng máu còn lại đến nuôi chỏm, CXĐ. Đó là lý do tại sao gãy CXĐ cần điều trị phẫu thuật sớm, đôi khi được xem như phẫu thuật cấp cứu có trì hoãn trong chấn thương chỉnh hình. TLTK: Bài Giảng Bệnh Học Ngoại Khoa – ĐH Y Hà Nội (2020) Chủ biên: Gs. Hà Văn Quyết – PGs. Đoàn Quốc Hưng – PGs. Phạm Đức Huấn 130
Trường Đại Học Võ Trường Toản Khoa Y Hình 6.2. Vùng yếu của cổ xương đùi 2. Tổn thương giải phẫu bệnh - Vị trí gãy: có thể gãy sát chỏm, gãy chính giữa cổ hay gãy nền cổ. - Đường gãy: Có thể gãy ngang hoặc thẳng đứng. - Di lệch: Bàn chân thường đỗ ngoài do khối cơ căng mạc đùi kéo và do trọng lực của chi thể. 2. Phân loại Dựa trên x quang có nhiều cách phân loại. 2.1. Theo vị trí gãy: Delbet chia làm 3 loại - Loại 1 (Gãy sát chỏm): diện gãy nằm ngay dưới diện sụn của chỏm, đây là loại gãy nằm hoàn toàn trong bao khớp háng. - Loại 2 (Gãy cổ chính danh): diện gãy nằm giữa chỏm và mấu chuyển lớn. Ở phía trước của CXĐ, diện gãy nằm trong bao khớp háng. Ở phía sau của CXĐ diện gãy nằm nữa trên của cổ nằm trong bao khớp háng, diện gãy ở nữa dưới cổ nằm ngoài bao khớp háng. - Loại 3 (Gãy nền cổ): Diện gãy nằm trên đường liên mấu, nối từ mấu chuyển nhỏ đến mấu chuyển lớn. Đường gãy nằm hoàn toàn ngoài bao khớp. Với quan điểm gãy CXĐ là 1 gãy xương nội khớp, một số tác giả cho rằng gãy nền cổ nằm ngoài bao khớp nên không được xếp vào nhóm gãy CXĐ. Gãy càng xa chỏm tiên lượng càng tốt. Gãy sát chỏm Gãy sổ chính danh Gãy nền cổ TLTK: Bài Giảng Bệnh Học Ngoại Khoa – ĐH Y Hà Nội (2020) Chủ biên: Gs. Hà Văn Quyết – PGs. Đoàn Quốc Hưng – PGs. Phạm Đức Huấn 131
Trường Đại Học Võ Trường Toản Khoa Y Hình 6.3. Phân loại gãy cổ xương đùi theo vị trí giải phẫu 2.2. Theo hướng (độ chếch) của đường gãy Theo độ chếch của đường gãy, Pauwels (1935) chia gãy CXĐ thành ba loại, dựa vào góc α là góc tạo bởi giữa diện gãy với mặt phẳng nằm ngang. Góc này càng lớn thì hướng vector lực qua khớp háng càng rơi ra ngoài diện gãy khiến diện gãy càng tách rời. - Độ I (α < 300): Trọng lực còn ép nhiều vào diện gãy, tiên lượng tốt. - Độ II (300 ≤ α ≤ 700): Hướng của tập hợp lực rơi một phần ra ngoài diện gãy, tiên lượng dè dặt. - Độ III (α > 700 ): Đường gãy gần như đứng dọc nên ổ gãy rất khó liền, nguy cơ khớp giả hoặc hoại tử vô mạch chỏm xương đùi. Góc Pauwels càng lớn tiên lượng càng xấu, tỷ lệ khớp giả càng cao. Phân độ Pauwels ít có giá trị trong chẩn đoán và quyết định thái độ điều trị. Tuy nhiên phân độ Pauwels ở phim chụp X quang khớp háng sau điều trị nắn chỉnh và kết hợp xương có ý nghĩa tiên lượng khả năng liền xương. Hình 6.4. Phân độ gãy cổ xương đùi theo Pauwels 2.3. Theo Bohler (Theo góc cổ - thân xương đùi) TLTK: Bài Giảng Bệnh Học Ngoại Khoa – ĐH Y Hà Nội (2020) Chủ biên: Gs. Hà Văn Quyết – PGs. Đoàn Quốc Hưng – PGs. Phạm Đức Huấn 132
Trường Đại Học Võ Trường Toản Khoa Y Dựa vào sự thay đổi của góc giữa cổ và thân xương đùi sau gãy, trên lâm sàng chia gãy CXĐ thành hai dạng: - Gãy cài nhau (Thể dạng): chiếm 15 - 20%, góc mở lên trên và ra ngoài tương ứng Pauwels 1. - Gãy rời nhau (Thể khép): chiếm 80 - 85%, góc mở xuống dưới, vào trong tương ứng Pauwels 2, 3. 2.4. Dựa trên sự di lệch của các bè xương (Theo Garden) Garden (1964) dựa vào sự di lệch của diện gãy trên phim X quang khớp háng thẳng chia gãy CXĐ thành bốn loại: - Loại I: gãy 1 phần CXĐ, ổ gãy cài nhau. Các bè xương phía dưới của có còn nguyên, loại gãy này không có di lệch lâm sàng, không có biến dạng chi dưới. - Loại II: Đường gãy đi vòng hết CXĐ. Không có di lệch trên phim. Đường gãy vòng hết CXĐ, lâm sàng không có di lệch, biến dạng chi. - Loại III: Đường gãy vòng hết CXĐ rời chỏm xương đùi. Đoạn xa di lệch bị kéo lên trên nhưng ít. - Loại IV: Gãy di lệch hẳn mấu chuyển lớn bị đưa lên cao mặt gãy có thể bị xoay. Mấu bị đưa lên trên 2 mặt gãy xoay. Biến dạng: ngắn chi, bàn chân xoay ngoài. Hình 6.5. Phân loại gãy cổ xương đùi theo Garden Sau này một số tác giả (Eliasson - Eiskjaer và Ostgard, Kreder) nhận thấy không có sự khác biệt về biện pháp điều trị và kết quả điều trị giữa nhóm gãy CXĐ Garden 1 và 2, cũng như nhóm gãy CXĐ Garden 3 và 4 nên đã đề xuất một phân độ Garden rút gọn gồm hai nhóm: không di lệch (gồm Garden 1, 2) và di lệch (gồm Garden 3, 4). TLTK: Bài Giảng Bệnh Học Ngoại Khoa – ĐH Y Hà Nội (2020) Chủ biên: Gs. Hà Văn Quyết – PGs. Đoàn Quốc Hưng – PGs. Phạm Đức Huấn 133
Trường Đại Học Võ Trường Toản Khoa Y 2.5. Phân loại gãy cổ xương đùi theo AO/ ATO Gãy CXĐ nằm trong nhóm gãy đầu trên xương đùi, được đánh số 31 trong phân loại của AO/ ATO. Gãy CXĐ theo phân loại của AO/ ATO được chia ba nhóm: - Nhóm 1 (B1): Gãy sát chỏm không di lệch hoặc di lệch tối thiểu. - Nhóm 2 (B2): gồm gãy cổ chính danh và gãy nền CXĐ di lệch. - Nhóm 3 (B3): gồm các hình thái gãy sát chỏm xương đùi không cài, di lệch. 3. Triệu chứng 3.1. Lâm sàng 3.1.1. Cơ năng Sau té chấn thương vùng khớp háng: bệnh nhân bị đau vùng háng không đi lại được, hoặc đi được vài bước sau đó không đi được. Bệnh nhân phát hiện vùng khớp háng sưng nề: mặt trước nhiều hơn mặt sau. 3.1.2. Thực thể 3.1.2.1. Gãy không di lệch: Triệu chứng lâm sàng thường nghèo nàn. - Khám nhìn mặt trước khớp háng nếp bẹn sưng nề, ấn bệnh nhân đau - Chi dưới không biến dạng lệch trục, không ngắn chi. Sau gãy nếu bệnh nhân không biết cứ tiếp tục đi lại có thể biến từ Garden 1,2 thành Garden 3,4. 3.1.2.2. Gãy có di lệch Gãy CXĐ di lệch có thể là diễn biến tiếp theo của một gãy cài không được chẩn đoán và điều trị. Triệu chứng gãy CXĐ di lệch thường rất điển hình: - Nhìn thấy sưng nề mặt trước nếp bẹn. Sưng nề vùng tam giác Scarpa, ấn vùng này bệnh nhân rất đau. - Ngắn chi: quan sát bệnh nhân nằm ngữa, so sánh 2 gót chân và 2 cực trên của 2 xương bánh chè. - Biến dạng chi điển hình: chân ngắn, đùi khép, cẳng bàn chân xoay đổ ra ngoài nhưng cạnh ngoài của bàn chân không đổ sát mặt giường. - Đo chiều dài tương đối của đùi và của chi dưới ngắn. Chiều dài tuyệt đối không TLTK: Bài Giảng Bệnh Học Ngoại Khoa – ĐH Y Hà Nội (2020) Chủ biên: Gs. Hà Văn Quyết – PGs. Đoàn Quốc Hưng – PGs. Phạm Đức Huấn 134
Trường Đại Học Võ Trường Toản Khoa Y thay đổi. - Tràn dịch khóp gối xảy ra muộn trong một số ít trường họp. - Gãy CXĐ nội khóp thường không có dấu hiệu bầm tím quanh vùng khớp háng. - Tam giác Bryant thay đổi, mấu chuyển lớn lên cao hơn so với đường Nélaton - Roser. 3.2. Cận lâm sàng. 3.2.1. X quang Là lựa chọn đầu tay trong chẩn đoán gãy CXĐ. Cần chụp X quang khung chậu thẳng và X quang khớp háng nghiêng để chẩn đoán. Tuy nhiên trong thực hành lâm sàng, do người bệnh đau nhiều nên chụp X quang khớp háng nghiêng thường rất khó khăn. Chụp X quang đánh giả vị trí gãy cũng như tính chất của diện gãy. Ngoài ra chụp X quang giúp phân loại tổn thương. Các dấu hiệu trực tiếp của gãy CXĐ trên X quang gồm sự gián đoạn cấu trúc các bè xương ở vùng CXĐ, hình ảnh đường gãy, hình ảnh một vết đậm ở CXĐ do diện gãy cài vào nhau. Các dấu hiệu gián tiếp của gãy CXĐ gồm: CXĐ ngắn, góc cổ thân xương đùi thay đổi, vòng cung cổ bịt (đường Shenton) bị gián đoạn, mấu chuyển xương đùi hai bên không đêu nhau (do biến dạng xoay), đầu trên xương đùi bên gãy bị kéo lên cao ... 3.2.2. Chụp cắt lớp vi tính Chụp cắt lớp vi tính rất hữu ích cho những trường hợp gãy phức tạp vũng cổ chỏm xương đùi và gãy CXĐ bệnh lý. Chụp cắt lóp vi tính giúp đánh giá diện gãy trên các bình diện khác nhau, đồng thời có khả năng dựng hình được tổn thương trong mối quan hệ tổng thể của khớp háng. 3.2.3. Chụp cộng hưởng từ Cộng hưởng từ có độ nhạy và độ đặc hiệu cao trong chẩn đoán gãy CXĐ, nhìn thấy rõ chính xác diện gãy, đặc biệt trong những trường hợp gãy CXĐ do mỏi xương. Ngoài ra chụp cộng hưởng từ rất có giá trị trong tiên lượng và chẩn đoán biến chứng TLTK: Bài Giảng Bệnh Học Ngoại Khoa – ĐH Y Hà Nội (2020) Chủ biên: Gs. Hà Văn Quyết – PGs. Đoàn Quốc Hưng – PGs. Phạm Đức Huấn 135
Trường Đại Học Võ Trường Toản Khoa Y hoại tư vô khuẩn chỏm xương đùi sau gãy CXĐ. 3.2.4. Chụp đồng vị phóng xạ Khi người bệnh có chống chỉ định chụp cộng hưởng từ, chụp đồng vị phóng xạ bằng máy SPECT/ SPECT- CT, PET/ PET- CT có giá trị chẩn đoán và tiên lượng nguy cơ hoại tử chỏm xương đùi cho những trường hợp gãy CXĐ bệnh lý hoặc gãy CXĐ do mỏi xương. Tuy nhiên giá trị của chụp đồng vị phóng xạ khác nhau ở những thời diêm thăm khám khác nhau. Độ nhạy của chụp đồng vị phóng xạ trong gãy CXĐ là khoảng 80% trong vòng 24 giờ đầu sau chấn thương, khoảng 95% ở thời điểm 3 ngày sau chấn thương và đạt đỉnh cao nhất vào khoảng ngày thứ 7 sau chấn thương. Độ nhậy và độ đặc hiệu của chụp đồng vị phóng xạ trong đánh giá nguồn máu nuôi dưỡng cổ chỏm xương đùi có thể so sánh với cộng hưởng từ. Mặc dù rất nhạy trong chấn đoán gãy CXĐ, chụp đồng vị phóng xạ lại không đặc hiệu cho gãy CXĐ. Một số bệnh lý khác (nhiễm trùng, viêm, u xương,...) cũng có thể làm tăng độ tập trung phóng xạ ở CXĐ. 4. Chẩn đoán 4.1. Chẩn đoán xác định: dựa vào các yếu tố - Tuổi, giới nam - nữ. - Cơ chế chấn thương. - Đau vùng khớp háng. - Lâm sàng: quan sát biến dạng chi dưới - tam giác Bryand, đường Nelaton-Roser. - X quang: có giá trị chẩn đoán xác định cho lâm sàng loại 1 và 2 Garden. 4.2. Chẩn đoán phân biệt 4.2.1. Gãy liên mấu chuyển - Ấn vùng mấu chuyển đau nhiều hơn. - Gốc chi sưng to hơn. - Có thể xuất hiện dấu bầm tím muộn. 4.2.2. Trật khớp háng kiểu mu TLTK: Bài Giảng Bệnh Học Ngoại Khoa – ĐH Y Hà Nội (2020) Chủ biên: Gs. Hà Văn Quyết – PGs. Đoàn Quốc Hưng – PGs. Phạm Đức Huấn 136
Trường Đại Học Võ Trường Toản Khoa Y - Chân dạng nhiều. - Sờ thấy chỏm xương đùi. 5. Điều trị 5.1. Cấp cứu ban đầu - Phòng và chống sốc cho người bệnh: Bù khối lượng tuần hoàn cho người bệnh. - Giảm đau tốt: Tùy vào mức độ đau, tình trạng người bệnh và các bệnh lý đi kèm có thể sử dụng các loại thuốc giảm đau phù hợp. - Bất động chi gãy: Có thể sử dụng nẹp gỗ, nẹp chống xoay hoặc bó bột để bất động ổ gãy. - Duy trì các thuốc điều trị bệnh lý nền (nếu cần). - Gãy CXĐ ở người trẻ tuổi do cơ chế chấn thương năng lượng cao gây nên thường nằm trong bệnh cảnh đa chấn thương, cấp cứu ban đầu cần giải quyết các tình trạng nặng đe dọa đến tính mạng người bệnh. 5.2. Điều trị thực thụ Mục đích của điều trị gãy CXĐ là hổ trợ liền xương, phục hồi chức năng chi thể và phòng ngừa các biến chứng do gãy CXĐ gây nên. Mục tiêu quan trọng nhất trong điều trị gãy CXĐ là giúp người bệnh có được chức năng khớp háng giống như trước khi bị gãy. Phẫu thuật là lựa chọn hàng đầu trong điều trị gãy CXĐ, giúp bệnh nhân có thể vận động sớm tránh được các biến chứng do bất động lâu gây ra. Phẫu thuật kết hợp xương thường được chỉ định cho những trường hợp gãy mới CXĐ ở người trẻ. Phẫu thuật thay khớp nhân tạo là phương pháp tốt nhất để điều trị gãy CXĐ ở người cao tuổi, gãy CXĐ đến muộn và đặc biệt là gãy CXĐ có biến chứng ở người trưởng thành: tiêu chỏm, không liền xương, thoái hóa khớp háng, ... Quyết định điều trị phẫu thuật hay điều trị bảo tồn phụ thuộc vào nhiều yếu tố. Điều trị gãy CXĐ di lệch phụ thuộc vào tuổi của người bệnh và hoạt động thể lực của người bệnh trước khi bị gãy. Ở người cao tuổi, các yếu tố cần phải cân nhắc cho một điều trị phẫu thuật bao gồm khả năng nhận thức, khả năng đi lại và khả năng độc lập TLTK: Bài Giảng Bệnh Học Ngoại Khoa – ĐH Y Hà Nội (2020) Chủ biên: Gs. Hà Văn Quyết – PGs. Đoàn Quốc Hưng – PGs. Phạm Đức Huấn 137
Trường Đại Học Võ Trường Toản Khoa Y trong sinh hoạt hàng ngày của người bệnh. 5.3. Điều trị bảo tồn 5.3.1. Chỉ định Với tiến bộ của gây mê và phẫu thuật, chỉ định điều trị bảo tồn gãy CXĐ ngày càng thu hẹp. Gãy CXĐ được chỉ định điều trị bảo tồn cho những trường hợp: - Gãy CXĐ không hoàn toàn do mỏi xương (diện gãy < 50% CXĐ). - Gãy CXĐ Garden l (không hoàn toàn hoặc gãy cài). - Gãy CXĐ ở người bệnh nằm liệt giường. - Gãy CXĐ ở người bệnh có chống chỉ định của gây mê - phẫu thuật. 5.3.2. Các phương pháp - Phương pháp vận động sớm Lucas-Championiere: Kiểm soát đau cho người bệnh bằng cách giảm đau đa phương thức, cho, người bệnh ngồi dậy sớm để tránh các biến chứng toàn thân do nằm lâu, tập phục hồi chức năng chi dưới cho người bệnh. Phương pháp này thường áp dụng cho những người bệnh quá già yếu, không thể chịu đựng được cuộc phẫu thuật, nhằm cứu sống bệnh nhân là chính. - Bó bột chậu lưng chân: Thường chỉ áp dụng cho gãy CXĐ ở trẻ em. - Kéo liên tục: Kéo liên tục ngày nay ít được sử dụng. Có thể kéo liên tục qua da đôi với trẻ em và kéo liên tục qua xương đối với người lớn. Chú ý: đối với điều trị bảo tồn, cần theo dõi định kỳ liên tục vì bệnh nhân có thể bị hoại tử chỏm sau đó dù xương lành tốt. Thay khớp là phương pháp lựa chọn sau cùng. 5.4. Điều trị phẫu thuật 5.4.1. Bảo tồn chỏm 5.4.1.1. Chỉ định - Gãy CXĐ di lệch ở người trưởng thành. Theo y văn, phẫu thuật kết hợp xương có thể được chỉ định cho hầu hết người bệnh gãy CXĐ < 65 tuổi. - Kết hợp xương bằng cách ưu tiên nắn chỉnh kín diện gãy dưới màn tăng sáng sau đó kết hợp xương bên trong. Trường hợp nắn kín không thể nắn chỉnh diện gãy đạt TLTK: Bài Giảng Bệnh Học Ngoại Khoa – ĐH Y Hà Nội (2020) Chủ biên: Gs. Hà Văn Quyết – PGs. Đoàn Quốc Hưng – PGs. Phạm Đức Huấn 138
Trường Đại Học Võ Trường Toản Khoa Y giải phẫu mới cân nhắc mổ mở nắn chỉnh diện gãy và kết hợp xương bên trong. 5.4.1.2. Các phương pháp - Mổ kết hợp xương bằng vít xốp. - Mổ kết hợp xương bằng nẹp vít có nén ép. Hình 6.6. Phẫu thuật điều trị gãy cổ xương đùi 5.4.2. Điều trị phẫu thuật thay khớp háng bán phần 5.4.2.1. Chỉ định - Gãy CXĐ di lệch ở người lớn tuổi. Theo y văn, gãy CXĐ ở người bệnh trên 65 tuổi mới căn nhắc đến việc chỉ định điều trị thay khớp háng bán phần. - Gãy CXĐ ở người bệnh loãng xương. - Gãy CXĐ di lệch đến muộn. 5.4.2.2. Kỹ thuật mổ - Thay khớp háng có xi măng hoặc thay khớp háng không xi măng. Ở người cao tuổi, chất lượng xương kém, để khớp nhân tạo gắn kết tốt được với xương, thay khớp háng có xi măng thường được lựa chọn điều trị. - Thay khớp háng bán phần chỏm đơn cực (unipolar) hoặc thay khớp háng bán phần chởm lưỡng cực (bipolar). Thay khớp háng bán phần chỏm đơn cực thường được chỉ định cho người bệnh rất cao tuổi hoặc người có nhu cầu vận động hạn chế trong khi thay khớp háng bán phần chỏm lường cực thường được chi định cho người TLTK: Bài Giảng Bệnh Học Ngoại Khoa – ĐH Y Hà Nội (2020) Chủ biên: Gs. Hà Văn Quyết – PGs. Đoàn Quốc Hưng – PGs. Phạm Đức Huấn 139
Trường Đại Học Võ Trường Toản Khoa Y bệnh trẻ tuôi hơn và có nhu cầu vận động cao hơn. Do biến chứng mòn ổ cối của khớp háng bán phân chỏm đơn cực khá phổ biến nên ngày nay ít được các phẫu thuật viên sử dụng. 5.4.3. Điều trị phẫu thuật thay khớp háng toàn phần 5.4.3.1. Chỉ định - Gãy CXĐ ở người có bệnh lý viêm thoái hóa khớp háng trước đó. - Một sổ tác giả ủng hộ chỉ định cho những trường hợp gãy CXĐ di lệch ở người không quá lớn tuôi, có nhu câu vận động thể lực cao. - Biến chứng của gãy CXĐ ở người trẻ tuổi hoặc không quá lớn tuổi có nhu cầu vận động thể lực cao. 5.4.3.2. Kỹ thuật mổ - Thay khớp háng toàn phần có xi măng. - Thay khớp háng toàn phần không có xi măng. Hình 6.7. Thay khớp háng 6. Biến chứng 6.1. Biến chứng toàn thân - Sớm: làm nặng thêm các bệnh lý nội khoa (hay gặp bệnh nhân lớn tuổi). - Muộn: thường gặp trong điều trị bảo tồn như viêm phổi, nhiễm trùng tiết niệu, loét điểm tỳ đè. TLTK: Bài Giảng Bệnh Học Ngoại Khoa – ĐH Y Hà Nội (2020) Chủ biên: Gs. Hà Văn Quyết – PGs. Đoàn Quốc Hưng – PGs. Phạm Đức Huấn 140
Trường Đại Học Võ Trường Toản Khoa Y 6.2. Biến chứng tại chổ - Hoại tử vô khuẩn chỏm xương đùi: Chiếm tỷ lệ 10 - 45%. - Khớp giả CXĐ (không liền xương): Chiếm tỷ lệ 5 - 30%. - Liền xương lệch trục. - Thoái hóa khớp háng. - Teo cơ, cứng khớp. - Nhiễm trùng sau mổ kết hợp xương/ thay khớp háng. - Trật khớp háng nhân tạo sau mổ thay khớp háng ở người bệnh gãy CXĐ chiếm tỷ lệ khoảng 10%. Thay khớp háng toàn phần có tỷ lệ trật khớp háng nhân tạo cao hơn khoảng 7 lần so với thay khớp háng bán phần. TLTK: Bài Giảng Bệnh Học Ngoại Khoa – ĐH Y Hà Nội (2020) Chủ biên: Gs. Hà Văn Quyết – PGs. Đoàn Quốc Hưng – PGs. Phạm Đức Huấn 141
Trường Đại Học Võ Trường Toản Khoa Y BÀI 7. GÃY THÂN XƯƠNG ĐÙI ThS.Bs. Nguyễn Tuấn Cảnh I. Thông tin chung 1. Giới thiệu tóm tắt nội dung bài học Bài học cung cấp kiến thức tổng quát về gãy thân xương đùi (XĐ). 2. Mục tiêu học tập 2.1. Trình bày được tổn thương giải phẫu bệnh của các loại gãy thân XĐ. 2.2. Trình bày được các triệu chứng lâm sàng để chẩn đoán xác định gãy thân XĐ. 2.3. Trình bày được các phân loại gãy thân XĐ thông dụng. 2.4. Trình bày được các nguyên tắc và các phương pháp điều trị gãy thân XĐ. 2.5. Trình bày được các biến chứng thường gặp trong gãy thân XĐ. 3. Chuẩn đầu ra Áp dụng kiến thức vào khám lâm sàng, chẩn đoán và điều trị gãy thân XĐ. 4. Tài liệu giảng dạy 4.1. Giáo trình Nguyễn Tuấn Cảnh (2022), Bài giảng Ngoại bệnh Lý II, Bộ Môn Ngoại, Đại học Võ Trường Toản. 4.2. Tài liệu tham khảo PGs. Phạm Văn Lình (2008). Ngoại Bệnh Lý – tập II, Bộ Y Tế, NXB Y học. Gs. Hà Văn Quyết (2020). Bài giảng bệnh học Ngoại khoa, ĐH Y Hà Nội, NXB Y học. 5. Yêu cầu cần thực hiện trước, trong và sau khi học tập Sinh viên đọc trước bài giảng, tìm hiểu các nội dung liên quan đến bài học, tích cực tham gia thảo luận và xây dựng bài học, ôn tập, trả lời các câu hỏi, trình bày các nội dung cần giải đáp và tìm đọc các tài liệu tham khảo. II. NỘI DUNG 1. Đại cương XĐ là xương dài lớn nhất của cơ thể, lại có nhiều cơ bao bọc xung quanh, nên TLTK: Bài Giảng Bệnh Học Ngoại Khoa – ĐH Y Hà Nội (2020) Chủ biên: Gs. Hà Văn Quyết – PGs. Đoàn Quốc Hưng – PGs. Phạm Đức Huấn 142
Trường Đại Học Võ Trường Toản Khoa Y thường phải có một lực tác động mạnh mới bẻ gãy được. Gãy thân XĐ gặp nhiều trong tai nạn giao thông, tai nạn lao động. Trên lâm sàng gãy thân XĐ được kể từ dưới mấu chuyển lớn 5 cm đến cách bờ trên lồi cầu ngoài XĐ 5cm, hay nói cách khác từ mấu chuyển bé đến bờ trên lồi cầu trong XĐ. Gãy thân XĐ có nhiều biến chứng toàn thân và tại chổ ảnh hưởng đến tính mạng cũng như chức năng của chi thể. Gãy thân XĐ dễ gây sốc: do đau, do mất máu (500 - 1500 ml) nên phải hồi sức và bất động tốt khi vận chuyển. Gãy thân XĐ có thể gặp ở mọi lứa tuổi, từ sơ sinh đến người lớn nhưng thường xảy ra ở lứa tuổi thanh niên (20 - 40 tuổi), chủ yếu do các tai nạn. 2. Đặc điểm giải phẫu có liên quan đến tổn thương và điều trị 2.1. Đặc điểm về xương XĐ lớn nhất và dài nhất cơ thể, nên gãy thân XĐ là một chấn thương nặng, nguy hiểm đến tính mạng. Thân XĐ không phải thẳng hoàn toàn mà hơi cong lồi ra ngoài, do đó khi đặt nẹp vít cố định ổ gãy thì phải đặt nẹp ở phía ngoài để tăng lực ép tại ổ gãy và giảm lực tải lên nẹp. XĐ có hình lăng trụ tam giác, lòng tủy có hình đồng hồ cát. Ở đoạn 1/3 giữa có 1 đoan hẹp dài khoảng 8 - 10 cm, từ chổ hẹp ống tủy rộng dần về hai phía. Điều này có ý nghĩa đặc biệt trong đóng đinh nội tủy. Do đó, trước đây khi đinh nội tuỷ có chốt còn chưa phổ biến, đối với ổ gãy 1/3 giữa thân XĐ có thề dùng đinh Kuntchner; tuy nhiên hiện nay đinh nội tuỷ có chốt ngang được dùng phổ biến cho tất cả vị trí gãy thân XĐ, đinh Kuntchner ít được sử dụng nữa. 2.2. Đặc điểm về tuần hoàn Hai động mạch nuôi xương đi vào thân xương ở bờ sau đoạn 1/3giữa (đường ráp) tạo nên hệ thống mạch máu nuôi dưỡng 1/3 trong thân XĐ. Mạch máu màng xương do hệ thống mạch máu cơ đem tới chịu trách nhiệm nuôi dưỡng 2/3 ngoài xương cứng. Hệ thống mạch máu vùng đầu xương và hành xương trực tiếp nuôi dưỡng vùng này. TLTK: Bài Giảng Bệnh Học Ngoại Khoa – ĐH Y Hà Nội (2020) Chủ biên: Gs. Hà Văn Quyết – PGs. Đoàn Quốc Hưng – PGs. Phạm Đức Huấn 143
Trường Đại Học Võ Trường Toản Khoa Y Với đặc điểm tuần hoàn này người ta thấy đóng đinh xương đùi là sinh lý hơn kết hợp xương nẹp vít 2.3. Đặc điểm phần mềm Xung quanh XĐ được bao bọc bởi một khối cơ rất dày và khoẻ nên gãy XĐ rất khó nắn chỉnh và cố định bằng các phương pháp bên ngoài. Hình 7.1. Giải phẫu xương đùi 3. Tổn thương giải phẫu bệnh 3.1. Tổn thương xương 3.1.1. Vị trí gãy: có thể gãy 1/3 trên, 1/3giữa, 1/3 dưới. 3.1.2. Đường gãy TLTK: Bài Giảng Bệnh Học Ngoại Khoa – ĐH Y Hà Nội (2020) Chủ biên: Gs. Hà Văn Quyết – PGs. Đoàn Quốc Hưng – PGs. Phạm Đức Huấn 144
Trường Đại Học Võ Trường Toản Khoa Y Có thể gặp hình thái đường gãy ngang, chéo vát hoặc xoắn vặn, gãy phức tạp có nhiều mảnh rời, gãy phân tầng. - Đường gãy ngang +Thường hay gặp sau cơ chế chấn thương trực tiếp. + Nắn chỉnh thì khó nhưng khi nắn chỉnh được thì ít bị di lệch thứ phát, đặc biệt là đường gãy ngang hình răng cưa cài nhau. - Đường gãy chéo vát hoặc xoắn vặn + Thường do cơ chế chấn thương gián tiếp. + Nắn chỉnh thì không khó nhưng hay gặp di lệch thứ phát khi nắn giữ trong bột. - Gãy xương phức tạp có nhiều mảnh rời: Được xếp vào loại gãy không vững, khó nắn chỉnh và giữ bằng bột. 3.1.3. Di lệch: Tùy theo vị trí gãy. 3.1.3.1. Gãy 1/3 trên Đầu trung tâm bị các cơ chậu hông - mấu chuyển kéo ra ngoài và xoay ngoài, cơ thăt lưng chậu kéo lên trên, ra trước; đầu ngoại vi bị khối cơ khép kéo mạnh vào trong gây nên gập góc nhiều, tạo ra góc mở vào trong và ra sau. Khi nắn chỉnh rất khó, chỉ có khả năng chỉnh đầu ngoại vi theo hướng của đầu trung tâm. Đoạn dưới và bàn chân có khuynh hướng xoay ngoài do sự co kéo của dãi căng đùi ngoài (bình thường bàn chân xoay ngoài 15o). 3.1.3.2. Gãy 1/3 giữa: tương tự gãy 1/3 trên nhưng gập góc ít hơn. - Đoạn trung tâm bị cơ mông và cơ thắt lưng chậu kéo ra ngoài và ra trước. - Đọan ngoại vi bị nhóm cơ khép xoay từ ngoài vào trong, hai đoạn tạo thành một góc mở vào trong. 3.1.3.3. Gãy 1/3 dưới Đầu trung tâm bị các cơ khép kéo ra trước và vào trong, đầu ngoại vi bị kéo ra sau bởi cơ sinh đôi ngoài và sinh đôi trong, có nguy cơ tổn thương bó mạch thần kinh ở vùng khoeo. Hai đoạn gãy tạo thành một góc mở ra trước và ra ngoài. Vì vậy muốn nắn chỉnh tốt cần để gấp nhẹ khớp gối. TLTK: Bài Giảng Bệnh Học Ngoại Khoa – ĐH Y Hà Nội (2020) Chủ biên: Gs. Hà Văn Quyết – PGs. Đoàn Quốc Hưng – PGs. Phạm Đức Huấn 145

CÓ THỂ BẠN MUỐN DOWNLOAD

THÔNG TIN

TRỢ GIÚP

HỖ TRỢ KHÁCH HÀNG

Theo dõi chúng tôi

Chịu trách nhiệm nội dung:

Nguyễn Công Hà - Giám đốc Công ty TNHH TÀI LIỆU TRỰC TUYẾN VI NA

LIÊN HỆ

Địa chỉ: P402, 54A Nơ Trang Long, Phường 14, Q.Bình Thạnh, TP.HCM

Hotline: 093 303 0098

Email: support@tailieu.vn

Giấy phép Mạng Xã Hội số: 670/GP-BTTTT cấp ngày 30/11/2015 Copyright © 2022-2032 TaiLieu.VN. All rights reserved.