zunia.vn

Tuyển sinh 2024 dành cho Gen-Z

zunia.vn

» Y Tế - Sức Khoẻ

» Y khoa - Dược

Bài giảng Ngoại bệnh lý 1: Phần 1 - Trường ĐH Võ Trường Toản (Năm 2022)

Chia sẻ: Lôi Vô Kiệt | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:115

Báo xấu

13
lượt xem 2
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Bài giảng Ngoại bệnh lý 1 cung cấp các kiến thức cơ bản về bệnh lý, nguyên nhân, chẩn đoán và sơ lược điều trị bệnh học Ngoại khoa Tiêu hóa, Ngoại Gan – Mật – Tụy. Bài giảng Ngoại bệnh lý 1 được chia thành 2 phần, phần 1 cung cấp cho sinh viên những nội dung về: chấn thương bụng kín, vết thương tháu bụng; hẹp môn vị; thủng dạ dày – tá tràng; xuất huyết tiêu hóa; viêm ruột thừa cấp; hội chứng tắc ruột; viêm tụy cấp;... Mời các bạn cùng tham khảo chi tiết nội dung bài giảng!

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Bài giảng Ngoại bệnh lý 1: Phần 1 - Trường ĐH Võ Trường Toản (Năm 2022)

LỜI GIỚI THIỆU Trong quá trình học tập các môn lâm sàng của sinh viên Y khoa hệ chính qui có 2 đợt học chuyên ngành Ngoại gồm: Triệu chứng học (Ngoại Cơ Sở) và Bệnh học ngoại (Ngoại Bệnh Lý) cả lý thuyết và thực hành. Cuốn giáo trình “BÀI GIẢNG NGOẠI BỆNH LÝ I” gồm chủ yếu là các chủ đề bệnh học Ngoại khoa Tiêu hóa, Ngoại Gan – Mật – Tụy, cung cấp các kiến thức cơ bản về bệnh lý, nguyên nhân, chẩn đoán và sơ lược điều trị. Giáo trình này được cập nhật để đạt được chuẩn năng lực đầu ra. Phương pháp dạy - học hiện nay đã có nhiều thay đổi, theo hướng tăng cường tính tự chủ của người học, áp dụng rộng rãi hình thức học tập từ xa, on line, ... do vậy Bộ môn Ngoại rất cần có đầy đủ phương tiện, học liệu, trong đó giáo trình đạt chuẩn là thành tố quan trọng, giúp cho sinh viên có thể tự đọc, tự học, tự nghiên cứu trước khi lên lớp, trước khi đi thực hành tại bệnh viện. Cuốn giáo trình này có nội dung bám sát khung chương trình và chuẩn năng lực hiện hành, được biên soạn theo các giáo trình, bài giảng của trường Đại học Y Hà Nội, Đại học Y Huế, Đại học Y Dược TP. HCM, … nên đảm bảo tính lý thuyết cũng như thực tiễn lâm sàng. Tôi hy vọng và tin tưởng rằng, cuốn “BÀI GIẢNG NGOẠI BỆNH LÝ I” này sẽ được đón nhận tích cực bởi không chỉ các sinh viên mà còn bởi các Thầy Cô tham gia giảng dạy chương trình đào tạo này.
DANH MỤC CÁC HÌNH Hình 1.1. Hình CT - scan vỡ gan ....................................................................6 Hình 2.1. Khâu đóng tá tràng hai lớp theo chiều ngang ............................... 18 Hình 2.2. Xử trí vết thương tá tuỵ phối hợp ................................................. 19 Hình 2.3. Xử trí vết thương đại tràng đơn giản ............................................20 Hình 2.4. Xử trí vết thương đại tràng phải phức tạp ....................................21 Hình 2.5. Xử trí vết thương đại tràng trái phức tạp ...................................... 21 Hình 6.1. Giải phẫu và mạch máu RT........................................................... 54 Hình 6.2. Các điểm đau ở hố chậu phải ........................................................ 60 Hình 6.3. Tư thế bệnh nhân trong mổ nội soi (bên trái) và vị trí đặt trocart (bên phải) ....................................................................................................................... 73 Hình 7.1. Triệu chứng của tắc ruột cơ học ...................................................78 Hình 9.1. Diễn tiến của sỏi túi mật ............................................................ 102 Hình 9.2. Hình ảnh viêm túi mật cấp trên siêu âm và CT – scan ............... 107 Hình 11.1. Cơ chế tạo sỏi sắc tố ở đường mật ........................................... 131 Hình 11.2. Mở ống mật chủ lấy sỏi và đặt ống dẫn lưu Kehr… ................. 142 Hình 11.3. Phẫu thuật nối ống mật chủ - hỗng tràng .................................. 143 Hình 12.1. Phân loại áp xe hậu môn ........................................................... 150 Hình 12.2. Liên quan giữa lổ trong và ngoài của đường RHM theo định luật Goodsall ...................................................................................................... 151 Hình 12.3. Các kiểu rò hậu môn ................................................................. 152 Hình 13.1. Trĩ nội và trĩ ngoại .................................................................... 162 Hình 13.2. Phẫu thuật Longo ...................................................................... 169 Hình 14.1. Các loại thoát vị thành bụng ..................................................... 172 Hình 14.2. Các lớp cân cơ thành bẹn .......................................................... 176
Hình 14.3. Thần kinh chi phối vùng bẹn..................................................... 176 Hình 14.4. Kỹ thuật khâu khép lổ đùi trong điều trị thoát vị đùi ................185 Hình 15.1. Giải phẫu phúc mạc ...................................................................192
DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT XHTH Xuất huyết tiêu hoá CTBK Chấn thương bụng kín VTTB Vết thương thấu bụng VRTC Viêm ruột thừa cấp RT Ruột thừa DD-TT Dạ dày – tá tràng HMV Hẹp môn vị TM Túi mật RHM Rò hậu môn HM Hậu môn HM-TT Hậu môn – trực tràng SM Sỏi mật OMC Ống mật chủ OGC Ống gan chung TVTB Thoát vị thành bụng TV Thoát vị VTC Viêm tuỵ cấp VPM Viêm phúc mạc TR Tắc ruột
Trường Đại Học Võ Trường Toản Khoa Y CHƯƠNG I: CHẤN THƯƠNG BỤNG KÍN, VẾT THƯƠNG THÁU BỤNG ThS.Bs. Nguyễn Tuấn Cảnh CHẤN THƯƠNG BỤNG KÍN I. Thông tin chung 1. Giới thiệu tóm tắt nội dung bài học Bài học cung cấp kiến thức tổng quát về bệnh học chấn thương bụng kín (CTBK). 2. Mục tiêu học tập 2.1. Trình bày được định nghĩa về CTBK. 2.2. Trình bày được các cơ chế gây CTBK. 2.3. Trình bày được đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng trong CTBK. 2.4. Trình bày được thái độ xử trí một bệnh nhân bị CTBK. 3. Chuẩn đầu ra Áp dụng kiến thức tổng quát về bệnh học CTBK vào khám, chẩn đoán, điều trị bệnh lý CTBK. 4. Tài liệu giảng dạy 4.1. Bài giảng Nguyễn Tuấn Cảnh (2022), Bài giảng Ngoại bệnh Lý I, Bộ Môn Ngoại, Đại học Võ Trường Toản. 4.2. Tài liệu tham khảo PGs. Phạm Văn Lình (2008). Ngoại Bệnh Lý – tập II, Bộ Y Tế, NXB Y học. Gs. Hà Văn Quyết (2020). Bài giảng bệnh học Ngoại khoa, ĐH Y Hà Nội, NXB Y học. 5. Yêu cầu cần thực hiện trước, trong và sau khi học tập Sinh viên đọc trước bài giảng, tìm hiểu các nội dung liên quan đến bài học, tích cực tham gia thảo luận và xây dựng bài học, ôn tập, trả lời các câu hỏi, trình bày các nội dung cần giải đáp và tìm đọc các tài liệu tham khảo. TLTK: Bài Giảng Bệnh Học Ngoại Khoa – ĐH Y Hà Nội (2020) Chủ biên: Gs. Hà Văn Quyết – PGs. Đoàn Quốc Hưng – PGs. Phạm Đức Huấn 7
Trường Đại Học Võ Trường Toản Khoa Y II. NỘI DUNG 1. Đại cương 1.1. Định nghĩa CTBK hay gọi là chạm thương bụng bao gồm cả những tổn thương về bụng, tổn thương có thể chỉ ở ngoài thành bụng nhưng có thể tổn thương các tạng đặc trong ổ bụng (như gan, lách, tụy, ...) hoặc tạng rỗng (dạ dày, ruột, bàng quang hoặc các thương tổn phối hợp khác). 1.2. Nguyên nhân CTBK thường gặp trong thời bình. Tai nạn giao thông chiếm 50 - 75% các nguyên nhân của CTBK. Các nguyên nhân khác gồm: đánh nhau, rơi từ trên cao, tai nạn thể thao, tai nạn sinh hoạt, … 1.3. Tổn thương giải phẫu 1.3.1. Tổn thương thành bụng Là thương tổn bên ngoài mà không gây tổn thương tạng trong ổ bụng. Thương tổn gồm bầm máu, phù nề dưới da, có khi là khối máu tụ do đứt động mạch thượng vị; đứt giập nát cân cơ thành bụng, lóc da. 1.3.2. Tổn thương tạng bên trong Thương tổn một tạng hoặc nhiều tạng phối hợp kể cả tạng đặc và tạng rổng, chẩn đoán trước mổ khó chính xác, vấn đề là khi mổ bụng, phẫu thuật viên phải thăm dò tỷ mỷ và có phương pháp để không bỏ sót tạng bị thương tổn. Tạng thường bị tổn thương, theo thứ tự là: lách, gan, sau phúc mạc, ruột non, thận, bàng quang, ruột già, cơ hoành, tuỵ. 1.4. Cơ chế tổn thương 1.4.1. Sự giảm tốc đột ngột Làm các tạng khác nhau di chuyển với tốc độ khác nhau. Tổn thương thường là rách do bị chằng kéo, đặc biệt tại nơi tiếp giáp với các vị trí cố định. TLTK: Bài Giảng Bệnh Học Ngoại Khoa – ĐH Y Hà Nội (2020) Chủ biên: Gs. Hà Văn Quyết – PGs. Đoàn Quốc Hưng – PGs. Phạm Đức Huấn 8
Trường Đại Học Võ Trường Toản Khoa Y 1.4.2. Sự đè nghiến Các tạng bị ép giữa thành bụng và cột sống hay thành ngực sau. Tạng đặc (gan, lách, thận) thường bị tổn thương nhiều hơn cả. 1.4.3. Sự tăng áp lực trong xoang bụng đột ngột Cơ chế này gây vỡ các tạng rỗng (tuân theo định luật Boyle). 2. Lâm sàng 2.1. Hỏi bệnh Nếu nạn nhân còn tỉnh táo trả lời chính xác các câu hỏi và gợi ý của thầy thuốc thì rất thuận lợi cho việc thăm khám thực thể. Nếu nạn nhân bị hôn mê thì hỏi người nhà hoặc người đưa bệnh nhân vào viện. - Hoàn cảnh bị tai nạn: + Giờ bị tai nạn. + Cơ chế gây chấn thương: cơ chế trực tiếp hay gián tiếp. - Các triệu chứng xảy ra sau khi bị tai nạn: + Đau bụng: là triệu chứng thường xuyên gặp, chú ý vị trí đau nhiều nhất. + Nôn: tính chất của chất nôn (có máu hay không). + Tiểu tiện: đái máu hay nước tiểu trong. 2.2. Khám thực thể Phải khám toàn diện (bao gồm khám toàn thân và khám tại chỗ). Cần thăm khám và xử trí theo thứ tự ưu tiên (hô hấp/cột sống cổ - tuần hoàn - thần kinh trung ương - bụng - tứ chi). 2.2.1. Toàn thân 2.2.1.1. Tình trạng sốc mất máu Khi bị tổn thương tạng đặc hoặc mạch máu lớn trong ổ phúc mạc sẽ gây hội chứng chảy máu trong (xuất huyết nội) cấp tính, lượng máu mất thường nhiều và ảnh hưởng đến toàn thân sớm: da xanh nhợt, niêm mạc mắt trắng nhợt, hốt hoảng, vã mồ hôi, đầu chi lạnh, sống mũi lạnh, cánh mũi phập phồng và bệnh nhân kêu khát nước. Chỉ TLTK: Bài Giảng Bệnh Học Ngoại Khoa – ĐH Y Hà Nội (2020) Chủ biên: Gs. Hà Văn Quyết – PGs. Đoàn Quốc Hưng – PGs. Phạm Đức Huấn 9
Trường Đại Học Võ Trường Toản Khoa Y khỏang 65% các trường hợp chảy máu trong xoang bụng được chẩn đoán trên lâm sàng. 2.2.1.2. Hội chứng nhiễm trùng (viêm phúc mạc) Tổng trạng nhiễm trùng, nhiễm độc, sốt, mạch nhanh, vẻ mặt nhiễm trùng. Khám bụng trướng có phản ứng phúc mạc, thăm trực tràng - túi cùng đau. 2.2.2. Khám tại chỗ (khám bụng) 2.2.2.1. Nhìn Tìm vị trí thương tổn do chấn thương gây nên như xây xát, tụ máu, bầm giập cơ, rách da và cơ, ... nhịp thở bụng. 2.2.2.2. Sờ nắn Tìm điểm đau khu trú vùng chấn thương hay bị đau khắp bụng, tìm dấu hiệu phản ứng thành bụng hoặc co cứng tự nhiên của thành bụng. 2.2.2.3. Gõ Gõ vùng gan để tìm dấu hiệu có tiếng vang bất thường (mất vùng đục trước gan). Gõ hai hố chậu để tìm dấu hiệu đọng dịch tự do vùng thấp của bụng (gõ nghe tiếng đục). 2.2.2.3. Thăm trực tràng, âm đạo Tìm dấu hiệu túi cùng Douglas căng phồng đau. 2.2.3. Khám phối hợp các tạng khác Là động tác vô cùng quan trọng không được bỏ sót một cơ quan nào. - Khám lồng ngực - hô hấp: tìm tổn thương thành ngực có gãy xương sườn hay không. Tìm dấu hiệu của tràn máu, tràn khí khoang màng phổi: nếu có tổn thương phối hợp mà phát hiện chậm bệnh nhân sẽ nhanh chóng bị tử vong. - Khám cơ quan khác: khám cơ quan sinh dục, tiết niệu, khám sọ não và tứ chi để tìm các thương tổn phối hợp. 2.3. Thủ thuật thăm dò TLTK: Bài Giảng Bệnh Học Ngoại Khoa – ĐH Y Hà Nội (2020) Chủ biên: Gs. Hà Văn Quyết – PGs. Đoàn Quốc Hưng – PGs. Phạm Đức Huấn 10
Trường Đại Học Võ Trường Toản Khoa Y Chọc dò ổ bụng khi có các triệu chứng lâm sàng gợi ý có chảy máu trong, Đây là thủ thuật nên làm sớm và đúng kỹ thuật sẽ cho ta chẩn đoán sớm nhất. Chọc hút ra máu không đông nếu có xuất huyết huyết nội (lượng nhiều). Trong trường hợp chọc hút ổ bụng không ra dịch, không ra máu; nếu bệnh nhân không bị sốc, huyết động ít dao động thì nên làm thủ thuật chọc rửa ổ bụng để giúp chẩn đoán. 3. Chẩn đoán lâm sàng - Chẩn đoán CTBK thường khó khăn vì: ❖ Bị các tổn thương phối hợp đánh lạc hướng. ❖ Tri giác bệnh nhân giảm do chấn thương sọ não, ngộ độc (rượu, heroin, ...). ❖ Gây mê và phẫu thuật ở các vùng khác có thể ảnh hưởng đến việc theo dõi tình trạng bụng ở bệnh nhân bị đa chấn thương. - Các dấu hiệu quan trọng nhất chứng tỏ có tổn thương nội tạng là: đau bụng (đặc biệt đau ngày càng tăng), tụt huyết áp, các dấu hiệu của viêm phúc mạc, tiểu máu, xuất huyết tiêu hoá. - Các dấu hiệu gợi ý chẩn đoán: ❖ Gãy các xương sườn cuối: có thể vỡ gan hay vỡ lách. ❖ Bụng chướng hơi, nhu động ruột giảm: có thể viêm phúc mạc. ❖ Dấu bầm máu vùng hông lưng (dấu Gray Turner): tụ máu sau phúc mạc. ❖ Âm ruột được nghe trên thành ngực: có thể vỡ cơ hoành. ❖ Tiểu máu: có thể chấn thương thận. ❖ Tiểu khó + tiểu máu hay bí tiểu: có thể vỡ bàng quang. ❖ Vỡ khung chậu: có thể chấn thương niệu đạo. - Chú ý: là chấn thương các xương sườn cuối, xương chậu, đụng dập thành bụng cũng gây ra các triệu chứng tương tự như viêm phúc mạc. 4. Cận lâm sàng 4.1. Xét nghiệm công thức máu TLTK: Bài Giảng Bệnh Học Ngoại Khoa – ĐH Y Hà Nội (2020) Chủ biên: Gs. Hà Văn Quyết – PGs. Đoàn Quốc Hưng – PGs. Phạm Đức Huấn 11
Trường Đại Học Võ Trường Toản Khoa Y - Số lượng hồng cầu, huyết sắc tố và hematocrit. - Số lượng bạch cầu, bạch cầu đa nhân trung tính. - Nhóm máu (ABO, Rh) 4.2. Siêu âm bụng Giá trị tương đối tin tưởng nhưng chỉ nên áp dụng cho những bệnh nhân nghi ngờ mà toàn thân không bị sốc. Trường hợp bệnh nhân sốc có thể siêu âm tại chỗ để phát hiện các thương tổn nhất là tạng đặc (gan, lách), lượng dịch trong ổ phúc mạc, hơi tự do, ...). 4.3. X quang bụng đứng không chuẩn bị Trong CTBK, x - quang có giá trị hạn chế. Các tổn thương có thể được phát hiện qua x - quang: vỡ cơ hoành (vòm hoành mất liên tục, tràn dịch màng phổi, dạ dày hay ruột nằm trong lồng ngực), vỡ ruột non (liềm hơi dưới hoành), vỡ tá tràng (hơi sau phúc mạc), vỡ bàng quang (gãy xương chậu), … 4.4. Chụp cắt lớp vi tính (Ct - scan) - CT - scan là “tiêu chuẩn vàng” trong chẩn đoán tổn thương tạng đặc (gan, lách, thận). CT - scan có thể xác định có máu trong xoang phúc mạc, nguồn chảy máu (dấu hiệu thuốc cản quang thoát mạch), điều mà siêu âm và DPL không làm được. CT - scan cũng có thể chẩn đoán các tổn thương sau phúc mạc. - Hạn chế của CT: khó chẩn đoán tổn thương tuỵ, cơ hoành và tạng rỗng. TLTK: Bài Giảng Bệnh Học Ngoại Khoa – ĐH Y Hà Nội (2020) Chủ biên: Gs. Hà Văn Quyết – PGs. Đoàn Quốc Hưng – PGs. Phạm Đức Huấn 12
Trường Đại Học Võ Trường Toản Khoa Y Hình 1.1 Hình CT - scan vỡ gan 4.5. Nội soi đại tràng sigma Nội soi đại tràng xích - ma được chỉ định khi nghi ngờ có tổn thương đại tràng sigma, cụ thể là: ❖ Thăm trực tràng có máu. ❖ Vết thương nằm dưới đường ngang qua hai gai chậu trước trên. 4.6. Chọc rửa xoang phúc mạc chẩn đoán (DPL-Diagnostic peritoneal lavage) 4.6.1. Chỉ định BN nghi ngờ có CTBK, và: ❖ Có chấn thương cột sống. ❖ Tụt huyết áp mà không xác định rõ nguyên nhân. ❖ Lơ mơ (chấn thương sọ não, ngộ độc thuốc, …). ❖ Được phẫu thuật vì các chỉ định khác. 4.6.2. Phương pháp Mở một lổ nhỏ trên thành bụng vào xoang phúc mạc hay luồn catheter vào xoang phúc mạc. Truyền vào xoang phúc mạc 1000 mL NaCl 0,9%, cho dịch chảy ra theo cơ chế siphon, lấy dịch làm xét nghiệm. 4.6.3. Nhận định kết quả - DPL (+): khi ra máu đỏ không đông hoặc > 100.000 hồng cầu/mm3. - DPL (-): khi ra dịch trong hoặc < 50.000 hồng cầu/mm3. TLTK: Bài Giảng Bệnh Học Ngoại Khoa – ĐH Y Hà Nội (2020) Chủ biên: Gs. Hà Văn Quyết – PGs. Đoàn Quốc Hưng – PGs. Phạm Đức Huấn 13
Trường Đại Học Võ Trường Toản Khoa Y 4.6.4. FAST (Focused Assessment with Sonography for Trauma) - FAST là một khám nghiệm về siêu âm giới hạn trong việc xác định có dịch (trong chấn thương, đồng nghĩa với máu) hiện diện trong xoang phúc mạc hay xoang màng tim hay không. - FAST được tiến hành tại giường và được chỉ định cho tất cả các bệnh nhân bị CTBK. Lượng máu 30 - 70 mL đủ để có thể được phát hiện bởi FAST. Độ chính xác của FAST phụ thuộc vào người làm siêu âm. 5. Điều trị 5.1. Theo dõi Chỉ định theo dõi đối với bệnh nhân không bị choáng, không có hội chứng mất máu cấp, không có dấu hiệu vỡ tạng rỗng (bệnh nhân chưa có chỉ định mổ tức thì). 5.1.1. Toàn thân: mạch, huyết áp, nhiệt độ, tâm - thần kinh (quan trọng nhất là mạch). 5.1.2. Bụng: tình trạng bụng (mềm hay phản ứng), đau toàn bụng. 5.1.3. Thăm trực tràng. 5.1.4. Cận lâm sàng - Công thức máu: hematocrit, huyết sắc tố, bạch cầu, hồng cầu. - Chụp X quang bụng đứng nhiều lần hoặc chụp X quang bụng tư thế nằm nghiêng (Mondor). - Siêu âm nhiều lần và so sánh lần sau với lần trước. 5.2. Phẫu thuật 5.2.1. Chỉ định Trường hợp vỡ tạng đặc (tràn máu ổ bụng lượng nhiều), vỡ tạng rỗng, vỡ tạng đặc nhưng điều trị bảo tồn không có kết quả. 5.2.2. Chuẩn bị trước phẫu thuật Một số nguyên tắc chính cần biết khi chuẩn bị phẫu thuật một bệnh nhân bị CTBK: + Thái độ và thời gian hồi sức trước mổ tuỳ thuộc vào tình trạng bệnh nhân (đặc biệt là sinh hiệu) khi nhập viện. TLTK: Bài Giảng Bệnh Học Ngoại Khoa – ĐH Y Hà Nội (2020) Chủ biên: Gs. Hà Văn Quyết – PGs. Đoàn Quốc Hưng – PGs. Phạm Đức Huấn 14
Trường Đại Học Võ Trường Toản Khoa Y + Đặt một hay nhiều đường truyền bằng catheter có đường kính lớn (16 -18 Fr) ở chi trên. Có thể đặt CVC (cathete tĩnh mạch trung tâm). + Hồi sức nhanh bằng dịch truyền. Dung dịch lựa chọn là Ringer’s lactate, NaCl 0,9%, các dung dịch đại phân tử. + Nếu lượng máu mất 20 - 40%: truyền máu. + Kháng sinh luôn cần thiết. + Đảm bảo giữ ấm cho bệnh nhân trước trong và sau mổ (sưởi ấm, đắp chăn, thiết bị làm ấm máu và các loại dịch truyền). + Đặt thông dạ dày để tránh trào ngược trong quá trình gây mê. + Đặt thông tiểu để đánh giá chức năng thận và hiệu quả của việc hồi sức. 5.2.3. Thực hiện - Phương pháp vô cảm: gây mê toàn thân. - Chọn đường mổ: đường trắng giữa trên dưới rốn. - Đánh giá và kiểm soát các tổn thương: tỷ mỷ, nhiều lần tránh bỏ sót tổn thương. - Nguyên tắc đánh giá và xử trí tổn thương khi vào xoang bụng: - Xử trí tổn thương: tùy tình huống cụ thể. 6. Vỡ lách Hầu hết vỡ lách gặp trong chấn thương bụng kín. 6.1. Hình ảnh tổn thương lách trên CT - scan - Khối tụ máu + Đậm độ: thấp hơn, bằng hay cao hơn đậm độ chủ mô lách (tuỳ thuộc vào “tuổi” của khối tụ máu - khối tụ máu càng “non”, đậm độ càng cao). + Không tăng quang. - Rách lách: giảm đậm độ, không tăng quang, đường bờ không đều. - Thuốc cản quang thoát mạch: hiếm khi thấy. 6.2. Phân độ vỡ lách (theo AAST - American association standard of trauma) Độ Tổn thương Mô tả TLTK: Bài Giảng Bệnh Học Ngoại Khoa – ĐH Y Hà Nội (2020) Chủ biên: Gs. Hà Văn Quyết – PGs. Đoàn Quốc Hưng – PGs. Phạm Đức Huấn 15
Trường Đại Học Võ Trường Toản Khoa Y I Tụ máu Dưới bao: < 10% diện tích bề mặt. Tổn thương nhu mô Sâu < 1cm. II Tụ máu Dưới bao: 10-50% diện tích bề mặt. Trong nhu mô: kích thước < 2 cm. Tổn thương nhu mô Sâu: 1-3 cm, đang chảy máu nhưng không tổn thương các mạch máu bè. III Tụ máu Dưới bao: > 50% diện tích bề mặt. Trong nhu mô: kích thước > 2cm. Tổn thương nhu mô Sâu: > 3 cm, tổn thương các mạch máu bè. IV Tổn thương nhu mô Vỡ khối máu tụ trong nhu mô, đang chảy máu. Tổn thương mạch máu thuỳ hay rốn lách. V Tổn thương nhu mô Lách dập nát hay thiếu máu, tổn thương mạch rốn lách 6.3. Điều trị nội khoa 6.3.1. Chỉ định - Đã được chẩn đoán độ tổn thương bằng CT – Scan. - Sinh hiệu ổn định. - Tri giác: thang điểm Glassgow > 8. - Hb duy trì ổn định 12 - 48 giờ. - Bệnh nhân < 55 tuổi, không mắc các bệnh lý nội khoa làm cơ thể kém chiụ đựng sự mất máu (thiếu máu cơ tim). 6.3.2. Điều trị nội khoa - Có dấu hiệu thuốc cản quang thoát mạch trên CT - scan: can thiệp qua chụp động mạch hay phẫu thuật. - Tổn thương lách IV - V: lưu bệnh nhân trong phòng chăm sóc đặc biệt. - Nghỉ ngơi, nhịn ăn uống. - Theo dõi sinh hiệu mỗi giờ cho đến khi trở về bình thường. TLTK: Bài Giảng Bệnh Học Ngoại Khoa – ĐH Y Hà Nội (2020) Chủ biên: Gs. Hà Văn Quyết – PGs. Đoàn Quốc Hưng – PGs. Phạm Đức Huấn 16
Trường Đại Học Võ Trường Toản Khoa Y - Xét nghiệm Hct mỗi 6 giờ/24 - 48 giờ. - Khi Hct ổn định: Chuyển bệnh nhân về phòng chấn thương. Xét nghiệm Hct, Hb mỗi ngày. Bắt đầu cho ăn uống. 6.4. Phẫu thuật 6.4.1. Chỉ định - Sinh hiệu không ổn định. - Truyền 2 đơn vị máu trở lên để duy trì Hct > 26%. - Có phản ứng phúc mạc toàn diện. - Có tổn thương phối hợp cần can thiệp phẫu thuật. 6.4.2. Phương pháp 6.4.2.1. Cắt lách a. Chỉ định: là lựa chọn trước tiên trong các trường hợp sau - Tổn thương lách phức tạp, dập nát hay tổn thương cuống lách. - Có tổn tương khác phối hợp. b. Chăm sóc sau mổ - Chú ý cho hút thông dạ dày trong vòng 48 giờ để làm xẹp dạ dày, tránh nguy cơ bung chỗ buộc các nhánh vị ngắn, gây chảy máu sau mổ, … - Chủng ngừa Pneumococcus, Haemophilus và Meningococcus trong vòng 24 giờ đến 2 tuần sau mổ. - Kháng sinh dự phòng (suốt đời) trước khi thực hiện các thủ thuật/phẫu thuật (nhổ răng). c. Biến chứng - Chảy máu: đặc biệt sau các phẫu thuật bảo tồn lách. - Hiếm gặp: tổn thương tuỵ, viêm tuỵ cấp, áp-xe dưới hoành,.... - Biến chứng xa: + Nhiễm trùng huyết tối cấp: là biến chứng đáng ngại nhất (tỉ lệ xảy ra thấp: 0,03 - 0,8%, nhưng tỉ lệ tử vong rất cao: 70%). TLTK: Bài Giảng Bệnh Học Ngoại Khoa – ĐH Y Hà Nội (2020) Chủ biên: Gs. Hà Văn Quyết – PGs. Đoàn Quốc Hưng – PGs. Phạm Đức Huấn 17
Trường Đại Học Võ Trường Toản Khoa Y + Tăng tiểu cầu: có thể gây lấp mạch nếu tiểu cầu > 1.000.000/mm3). 6.4.2.2. Bảo tồn: có thể cố gắng bảo tồn khi sinh hiệu bệnh nhân ổn định. a. Cắt lách bán phần b. Khâu lách: bằng các mũi khâu đệm hay khâu trên một tấm mesh tan được. Di động lách thật tốt (bằng cách cắt các dây chằng nối lách với vòm hoành hay đại tràng góc lách, rạch mạc lách - thận, đưa lách về ngang mức vết mổ trên thành bụng) là chìa khoá để phẫu thuật lách thành công, đặc biệt các phẫu thuật bảo tồn lách. Không cần thiết phải dẫn lưu hố lách, trừ khi nghi ngờ có tổn thương đuôi tuỵ kèm theo. 7. Vỡ gan 7.1. Phân độ vỡ gan (theo AAST) Độ Tổn thương Mô tả I Tụ máu Dưới bao: < 10% diện tích bề mặt. Tổn thương nhu mô Sâu < 1cm II Tụ máu Dưới bao: 10 - 50% diện tích bề mặt. Trong nhu mô: kích thước < 10cm. Tổn thương nhu mô Sâu: 1-3 cm, dài: < 10cm. III Tụ máu Dưới bao: > 50% diện tích bề mặt. Trong nhu mô: kích thước > 10cm. Vỡ khối tụ máu. Tổn thương nhu mô Sâu: > 3 cm. IV Tổn thương nhu mô Vỡ 25 - 75% thuỳ. Vỡ 1-3 tiểu thuỳ Couinaud trong một thuỳ gan. V Tổn thương nhu mô Vỡ > 75% thuỳ. Vỡ > 3 tiểu thuỳ Couinaud trong một thuỳ gan. Mạch máu Tổn thương mạch máu chính của gan (tĩnh mạch trên gan) hay lân cận gan (tĩnh mạch chủ dưới) TLTK: Bài Giảng Bệnh Học Ngoại Khoa – ĐH Y Hà Nội (2020) Chủ biên: Gs. Hà Văn Quyết – PGs. Đoàn Quốc Hưng – PGs. Phạm Đức Huấn 18
Trường Đại Học Võ Trường Toản Khoa Y VI Mạch máu Dập nát gan 7.2. Điều trị nội khoa 7.2.1. Chỉ định: tổn thương gan độ I -V trên CT – scan và sinh hiệu ổn định. 7.2.2. Điều trị cụ thể - Lưu bệnh nhân trong phòng chăm sóc đặc biệt nếu: ✓ Tổn thương gan III – V. ✓ Hct < 32%. - Nghỉ ngơi, nhịn ăn uống. - Theo dõi sinh hiệu mỗi giờ cho đến khi sinh hiệu trở về bình thường. - Xét nghiệm Hct mỗi 6 giờ/24-48 giờ. - Khi Hct ổn định: ✓ Chuyển bệnh nhân về phòng chấn thương. ✓ Xét nghiệm Hct, Hb mỗi ngày. ✓ Xét nghiệm men gan và bilirubin vào ngày 2. ✓ Bắt đầu cho ăn uống. ✓ Có thể cho BN xuất viện vào ngày 5. - Dặn dò khi xuất viện: ✓ Nghỉ ngơi tại nhà 1 tuần. ✓ Không chơi thể thao trong 6 tuần (độ I - III), 3 tháng (độ IV - V). ✓ Tái khám sau 2 tuần. ✓ Tái khám ngay khi có các dấu hiệu sau: Đau nhiều hơn, vàng da. 7.3. Phẫu thuật 7.3.1. Chỉ định - Sinh hiệu không ổn định. - Bụng chướng và ấn đau nhiều hơn. - FAST: nhiều dịch trong xoanh bụng. + CT - Scan bụng ➢ Tổn thương gan độ VI. TLTK: Bài Giảng Bệnh Học Ngoại Khoa – ĐH Y Hà Nội (2020) Chủ biên: Gs. Hà Văn Quyết – PGs. Đoàn Quốc Hưng – PGs. Phạm Đức Huấn 19
Trường Đại Học Võ Trường Toản Khoa Y ➢ Có dấu hiệu thuốc cản quang thoát mạch (cân nhắc đến việc can thiệp qua chụp động mạch) + Vết thương vùng ¼ trên phải bụng do hoả khí. + Có tổn thương phối hợp cần can thiệp bằng phẫu thuật. 7.3.2. Biến chứng - Tụ dịch mật (biloma): biểu hiện bằng sốt, vàng da. Khẳng định bằng CT-Scan. Xử trí: Chọc dò qua da, ERCP đặt stent và/hoặc cắt cơ vòng Oddi. - Chảy máu đường mật: Thường xảy ra 2 - 4 tuần sau chấn thương. Khẳng định có tổn thương nhu mô gan phức tạp/khối tụ dịch trong nhu mô gan bằng CT - Scan. Xử trí: X-quang động mạch xác định vị trí chảy máu và gây tắc mạch (embolization). Không can thiệp bằng phẫu thuật. - Chảy máu tái phát. - Tổn thương đường mật (trong hoặc ngoài gan): Bụng chướng và đau tăng, huyết áp và Hct không thay đổi. Khẳng định bằng ERCP. Tuỳ tổn thương mà xử trí./. TLTK: Bài Giảng Bệnh Học Ngoại Khoa – ĐH Y Hà Nội (2020) Chủ biên: Gs. Hà Văn Quyết – PGs. Đoàn Quốc Hưng – PGs. Phạm Đức Huấn 20

CÓ THỂ BẠN MUỐN DOWNLOAD

THÔNG TIN

TRỢ GIÚP

HỖ TRỢ KHÁCH HÀNG

Theo dõi chúng tôi

Chịu trách nhiệm nội dung:

Nguyễn Công Hà - Giám đốc Công ty TNHH TÀI LIỆU TRỰC TUYẾN VI NA

LIÊN HỆ

Địa chỉ: P402, 54A Nơ Trang Long, Phường 14, Q.Bình Thạnh, TP.HCM

Hotline: 093 303 0098

Email: support@tailieu.vn

Giấy phép Mạng Xã Hội số: 670/GP-BTTTT cấp ngày 30/11/2015 Copyright © 2022-2032 TaiLieu.VN. All rights reserved.