Bài giảng Mắt: Phần 2 - Trường ĐH Võ Trường Toản (Năm 2022)

Chia sẻ: Lôi Vô Kiệt | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:79

Thêm vào BST

Báo xấu

13
lượt xem 2
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Bài giảng Mắt giúp sinh viên ngành Y khoa các kiến thức cơ bản về giải phẫu, sinh lí và bệnh học về Mắt. Nối tiếp phần 1, phần 2 của tập bài giảng tiếp tục cung cấp cho sinh viên kiến thức tổng quát về các đặc điểm, tính chất mờ mắt và đặc điểm của một số bệnh thường gặp về mắt như đục thể thủy tinh, viêm kết mạc, tật khúc xạ,... Mời các bạn cùng tham khảo chi tiết nội dung bài giảng!

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Bài giảng Mắt: Phần 2 - Trường ĐH Võ Trường Toản (Năm 2022)

CHƯƠNG 3 CHẨN ĐOÁN CÁC NGUYÊN NHÂN GÂY MỜ MẮT 3.1. Thông tin chung 3.1.1. Giới thiệu tóm tắt nội dung bài học Bài học cung cấp kiến thức tổng quát về các đặc điểm, tính chất mờ mắt của một số bệnh tường gặp. 3.1.2. Mục tiêu học tập 1. Trình bày được các nguyên nhân gây mờ mắt: từ từ, đột ngột. 2. Tuyên truyền vận động các trường hợp mờ mắt đi khám chuyên khoa kịp thời. 3.1.3. Chuẩn đầu ra Áp dụng kiến thức để nắm được các vấn đề trong trường hợp mờ mắt, đưa ra chẩn đoán chính xác về các bệnh gây mờ mắt 3.1.4. Tài liệu giảng dạy 3.1.4.1 Giáo trình Giáo trình Mắt (2022). Trường Đại học Võ Trường Toản. 3.1.4.2 Tài liệu tham khảo 1. Bộ Y tế (2012), Nhãn khoa tập I, II, III, NXB Y học. 2. Nika Bagheri, Brynn N. Wajda (2017), The Wills Eye Manual, 7th edition, Wolters Kluwer, Philadelphia. 3. Duane (2009), Duan’s Ophthalmology, Lippincott Williams & Wilkins. 4. Jack J. Kanski (2011), Clinical Ophthalmology, Elsevier. 5. Roger S, Adam H (2007), Rapid Diagnosis in Ophthalmology Retina, Mosby. 6. Schuman, Joel S (2007), Rapid Diagnosis in Ophthalmology Lens and Glaucoma, Mosby. Giáo trình môn học: Nhãn khoa tập I-II-III, Nhà xuất bản Y học 63 Chủ biên: PGS.TS.Đỗ Như Hơn
7. Vaughan & Asbury. Anatomy & Embryology of the Eye. 2007. In .Vaughan & Asbury's General Ophthalmology,17th Edition. 3.1.5. Yêu cầu cần thực hiện trước, trong và sau khi học tập Sinh viên đọc trước bài giảng, tìm hiểu các nội dung liên quan đến bài học, tích cực tham gia thảo luận và xây dựng bài học, ôn tập, trả lời các câu hỏi, trình bày các nội dung cần giải đáp và tìm đọc các tài liệu tham khảo. 3.2. Nội dung chính 3.2.1. PHÂN LOẠI MỨC ĐỘ GIẢM THỊ LỰC THEO WHO Mức độ giảm thị lực 1 = 1/10 2 =1/20 3 =1/50 4 = ST ( + ) 5 ST ( - ) - Bảng thị lực gồm nhiều hàng chữ có kích thước khác nhau tương ứng với từng mức thị lực. Dòng chữ lớn nhất tương ứng mức thị lực 1/10 = 0.1. Khi đo bảng thị lực được đặt cách mắt 4m, 5m hay 6m tùy vào từng loại bảng thị lực, phổ biến là bảng 5m. - Dòng chữ thị lực tương ứng 10/10, người bình thường có thể đọc được ở cự ly 5m, dòng 1/10 có thể đọc được ở cự ly 50m. - Nếu thị lực bệnh nhân thấp hơn 1/10, ta cho bệnh nhân tiến dần tới gần bảng thị lực cho đến cự ly đọc được hàng chữ 1/10, khi đó thị lực của bệnh nhân được tính theo công thức: V = d/D Giáo trình môn học: Nhãn khoa tập I-II-III, Nhà xuất bản Y học 64 Chủ biên: PGS.TS.Đỗ Như Hơn
Với d: khoảng cách mắt bệnh nhân đọc được dòng chữ D: khoảng cách mắt người bình thường đọc được dòng chữ tương ứng - Thị lực 1/20 nghĩa là bệnh nhân chỉ đọc được hàng thị lực 1/10 khi đứng cách xa bảng thị lực 2.5 m. - Thị lực 1/50 nghĩa là bệnh nhân chỉ đọc được hàng thị lực 1/10 khi đứng cách xa bảng thị lực 1 m. 3.2.2. ĐÁNH GIÁ BỆNH NHÂN GIẢM THỊ LỰC - Trước một bệnh nhân giảm thị lực chúng ta cần hỏi kỹ tiền sử, bệnh sử để xác định tính chất mờ mắt và các triệu chứng kèm theo. - Hỏi kỹ cách xuất hiện giảm thị lực, mức độ nhanh chóng, có chấn thương không, đang điều trị gì, có triệu chứng gì kèm theo. Có những dấu hiệu gợi ý bệnh lý ở phần trước nhãn cầu: nhức đầu, buồn nôn, nôn, nhức mắt, quầng sắc tố, đỏ mắt, co quắp mi, phù giác mạc. Những dấu hiệu gợi ý bệnh lý bán phần sau: ruồi bay, chớp sáng, màng che. - Ngoài ra cần phải khám nghiệm kính lỗ để xác định nhóm nguyên nhân giảm thị lực. Cho bệnh nhân nhìn qua một lỗ nhỏ đường kính 2mm: thị lực sẽ tăng nếu thị lực giảm do tật khúc xạ, thị lực giảm thêm nếu thị lực giảm do tổn thương thực thể ở mắt. 3.2.3. GIẢM THỊ LỰC NHANH 3.2.3.1. Mắt không đỏ, không đau 3.2.3.1.1. Ở một mắt a. Mất thị lực hoàn toàn: - Tắc động mạch trung tâm võng mạc (Hình 3.1): nguyên nhân chính là huyêt khối (bệnh Horton, xơ vữa mạch, viêm mạch máu trong bệnh toàn thân, bệnh bạch cầu, rối loạn đông máu), và nghẽn mạch (do cục máu đông, cholesterol, tiểu cầu, canxi). Mù đột ngột một mắt, đồng tử dãn, mất phản xạ ánh sáng trực tiếp, phần trước nhãn cầu bình thường. Soi đáy mắt thấy động mạch võng mạc Giáo trình môn học: Nhãn khoa tập I-II-III, Nhà xuất bản Y học 65 Chủ biên: PGS.TS.Đỗ Như Hơn
nhỏ như sợi chỉ, không chứa máu, cột máu đứt quãng, phù võng mạc. Hiệu quả điều trị kém. Hình 3.1. Tắc động mạch trung tâm võng mạc - Thiếu máu cục bộ đầu thị thần kinh: nguyên nhân chính là xơ cứng động mạch, bệnh Horton gây tắc động mạch thể mi. Giảm thị lực nhiều, đột ngột kèm tổn thương thị trường trên hoặc dưới, phần trước bình thường. Đáy mắt có phù gai kèm xuất huyết, nốt dạng bông. Tiên lượng nặng. - Xuất huyết dịch kính: do bệnh mạch máu võng mạc (bệnh võng mạc tăng sinh do đái tháo đường, tắc tĩnh mạch trung tâm võng mạc, bệnh Eales), bong võng mạc, bong dịch kính sau, chấn thương, phẫu thuật. Soi đáy mắt: ánh đồng tử tối. - Chấn thương thần kinh thị: vỡ xương sọ, rách nát màng cứng, thâm nhiễm máu chèn ép thị thần kinh. Mắt mù nhanh, đồng tử dãn, mất phản xạ ánh sáng trực tiếp, còn phản xạ ánh sáng liên cứng. Đáy mắt bình thường. Điều trị bằng giải áp nhanh chóng cho thị thần kinh. b. Giảm thị lực một phần: - Tắc tĩnh mạch trung tâm võng mạc (Hình 3.2): Nguyên nhân: xơ cứng mạch (tăng huyết áp, đái tháo đường, tăng lipid máu, nhiễm độc thuốc lá), và không do xơ cứng mạch (biến đổi thành huyết tương: tăng tế bào máu, thiếu máu nặng, thiếu antithrombin III, các prôtêin; biến đổi thành tĩnh mạch: bệnh sarcoid, Giáo trình môn học: Nhãn khoa tập I-II-III, Nhà xuất bản Y học 66 Chủ biên: PGS.TS.Đỗ Như Hơn
giang mai, lupus; biến đổi lưu lượng máu: dò động mạch cảnh xoang hang, chèn ép sau nhãn cầu do u áp-xe, hẹp động mạch cảnh trong). Hình 3.3. Bong võng mạc Hình 3.2. Tắc tĩnh mạch trung tâm võng mạc thể thiếu máu Triệu chứng: đáy mắt có nhiều xuất huyết võng mạc, tĩnh mạch dãn ngoằn ngoèo, phù võng mạc, phù gai. - Bong võng mạc (Hình 3.3): do cận thị, chấn thương, mắt không có thủy tinh thể, tổn thương võng mạc ngoại vi, lão hóa, sau bệnh lý võng mạc. Khuyết thị trường, thị lực giảm đột ngột, biến hình. Soi đáy mắt: võng mạc bong màu xám, có thể thấy lỗ rách. Cần điều trị phẫu thuật sớm. - Bệnh thị thần kinh cấp: do nhiễm trùng tai mũi họng, viêm màng não, bệnh Behcet. Giảm thị lực, tổn thương thị trường, phù gai. - Bệnh hoàng điểm (Hình 3.4): do chấn thương, xuất huyết, ổ viêm, u, thoái hóa hoàng điểm tuổi già. Giảm thị lực, ám điểm trung tâm, biến dạng hình, có thể song thị một mắt, rối loạn sắc giác. - Xuất huyết dịch kính nhẹ. c. Giảm thị lực thoáng qua: Giáo trình môn học: Nhãn khoa tập I-II-III, Nhà xuất bản Y học 67 Chủ biên: PGS.TS.Đỗ Như Hơn Hình 3.4. Thoái hoá hoàng điểm tuổi già
- Bệnh Migrain mắt. - Tai biến mạch máu gây thiếu máu cục bộ. 3.2.3.1.1. Ở hai mắt - Mù vỏ não: Nguyên nhân do co thắt mạch máu kịch phát của tăng huyết áp, cơn co giật, tăng urê huyết, chụp động mạch, hoặc do huyết khối động mạch nền, động mạch não sau hai bên. Mất thị lực hoàn toàn hai mắt, phản xạ ánh sáng còn, phản xạ điều tiết-qui tụ mất, phản xạ chớp mắt mất, đáy mắt bình thường. Kèm triệu chứng thần kinh trung ương. - Bệnh lý thần kinh thị: do nhiễm độc (rượu, thuốc lá, ethambutol, quinin), viêm, di truyền (bệnh Leber – di truyền lặn liên kết giới tính). Giảm thị lực, ám điểm. 3.2.3.2. Kèm mắt đỏ - Glôcôm cấp (Hình 3.5): đột ngột đau nhức mắt kèm nữa đầu cùng bên, giảm thị lực nhiều. Các dấu hiệu toàn thân như buồn nôn, nôn, vã mồ hôi, nhịp tim chậm. Khám thực thể: cương tụ rìa, phù giác mạc, tiền phòng nông, đồng tử dãn nửa vời, méo, mất phản xạ ánh sáng, nhãn áp tăng cao. Cần điều trị hạ nhãn áp sớm để tránh tổn hại thị thần kinh vĩnh viễn. Hình 3.5. Glôcôm cấp Giáo trình môn học: Nhãn khoa tập I-II-III, Nhà xuất bản Y học 68 Chủ biên: PGS.TS.Đỗ Như Hơn
- Viêm giác mạc (Hình 3.6): mắt kích thích, sợ sáng, chảy nước mắt, giảm thị lực. Khám thấy tổn thương viêm loét trên giác mạc. Hình 3.7. Viêm màng bồ đào trước cấp tính liên quan bệnh toàn Nguyên nhân có thể do vi thân cần phải điều trị sớm để tránh biến chứng dính mống. trùng, virus, nấm, chấn thương, dị ứng, loạn dưỡng. Hình 3.6. Viêm loét giác mạc do nấm - Viêm màng bồ đào (Hình 3.7): mắt đau nhức, sợ sáng, chảy nước mắt, giảm thị lực vừa phải. Khám thực thể: cương tụ rìa, sắc tố lắng đọng mặt sau giác mạc, hiện tượng Tyndal tiền phòng, đồng tử co, phản xạ ánh sáng kém hoặc mất, dính mống mắt vào mặt trước thủy tinh thể, mủ tiền phòng. Nguyên nhân có thể tại mắt như nhiễm trùng, tự kháng thể; hoặc do nhiễm trùng tổ chức lân cận lan tới mắt. Giáo trình môn học: Nhãn khoa tập I-II-III, Nhà xuất bản Y học 69 Chủ biên: PGS.TS.Đỗ Như Hơn
- Chấn thương mắt 3.2.3. GIẢM THỊ LỰC TỪ TỪ, KHÔNG ĐỎ 3.2.3.1. Do giác mạc - Rối loạn khúc xạ - Đục giác mạc do sẹo sau viêm loét giác mạc, do phẫu thuật, do loạn dưỡng. 3.2.3.2. Do thể thủy tinh Đục thể thủy tinh người già (Hình 3.8) có thị lực giảm dần, không đau. Khám thấy thể thủy tinh đục, nhãn áp không cao. Điều trị: phẫu thuật giúp phục hồi thị lực. Hình 3.8. Đục thuỷ tinh thể người già (mắt phải) 3.2.3.3. Glôcôm góc mở Là bệnh mạn tính, thường cả hai mắt, có tính di truyền. Do không có triệu chứng rõ ràng nên bệnh có nguy cơ tác động âm ỉ đến thị thần kinh làm thị lực suy giảm dần tiến đến mù nếu không được điều trị. 3.2.3.4. Dịch kính: viêm dịch kính, thường kèm viêm hắc võng mạc. 3.2.3.5. Võng mạc – hắc mạc Giáo trình môn học: Nhãn khoa tập I-II-III, Nhà xuất bản Y học 70 Chủ biên: PGS.TS.Đỗ Như Hơn
- Thoái hóa hoàng điẻm tuổi già: là bệnh mắc phải, ở người trên 50 tuổi. Hoàng điểm thoái hóa không do viêm. - Nguyên nhân khác: bệnh võng mạc do đái tháo đường, bệnh võng mạc sắc tố, u. 3.2.3.6. Thần kinh - Các bệnh thị thần kinh. - Nhược thị: mắt giảm thị lực có cấu trúc giải phẫu bình thường. Khi thử kính, thị lực không tăng. Nguyên nhân do không sử dụng, thường do lé bẩm sinh, đục thủy tinh thể bẩm sinh. CHƯƠNG 4 ĐỤC THỂ THỦY TINH 4.1. Thông tin chung 4.1.1. Giới thiệu tóm tắt nội dung bài học Bài học cung cấp kiến thức tổng quát khái niệm đục thủy tinh thể, phân độ, các đặc điểm lâm sàng cũng như chẩn đoán đục thủy tinh thể. Giáo trình môn học: Nhãn khoa tập I-II-III, Nhà xuất bản Y học 71 Chủ biên: PGS.TS.Đỗ Như Hơn
4.1.2. Mục tiêu học tập 1. Trình bày được triệu chứng của bệnh đục thủy tinh thể 2. Khám và phát hiện bệnh đục thể thủy tinh. 3. Tuyên truyền và vận động nhân dân đến khám mắt để phát hiện bệnh đục thể thủy tinh. 4.1.3. Chuẩn đầu ra Áp dụng kiến thức để nắm được các vấn đề về khái niệm, triệu chứng của bệnh đục thủy tinh thể để áp dụng trong việc thăm khám và đưa ra chẩn đoán chính xác. 4.1.4. Tài liệu giảng dạy 4.1.4.1 Giáo trình Giáo trình Mắt (2022). Trường Đại học Võ Trường Toản. 4.1.4.2 Tài liệu tham khảo 1. Bộ Y tế (2012), Nhãn khoa tập I, II, III, NXB Y học. 2. Nika Bagheri, Brynn N. Wajda (2017), The Wills Eye Manual, 7th edition, Wolters Kluwer, Philadelphia. 3. Duane (2009), Duan’s Ophthalmology, Lippincott Williams & Wilkins. 4. Jack J. Kanski (2011), Clinical Ophthalmology, Elsevier. 5. Roger S, Adam H (2007), Rapid Diagnosis in Ophthalmology Retina, Mosby. 6. Schuman, Joel S (2007), Rapid Diagnosis in Ophthalmology Lens and Glaucoma, Mosby. 7. Vaughan & Asbury. Anatomy & Embryology of the Eye. 2007. In .Vaughan & Asbury's General Ophthalmology,17th Edition. 4.1.5. Yêu cầu cần thực hiện trước, trong và sau khi học tập Sinh viên đọc trước bài giảng, tìm hiểu các nội dung liên quan đến bài học, tích cực tham gia thảo luận và xây dựng bài học, ôn tập, trả lời các câu hỏi, trình bày các nội dung cần giải đáp và tìm đọc các tài liệu tham khảo. 4.2. Nội dung chính 4.2.1. ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ HỌC ĐỤC THỂ THỦY TINH Giáo trình môn học: Nhãn khoa tập I-II-III, Nhà xuất bản Y học 72 Chủ biên: PGS.TS.Đỗ Như Hơn
4.2.1.1. Đại cương về thể thủy tinh - Thể thủy tinh là một thấu kính hội tụ trong suốt, hai mặt lồi. - Về mặt khúc xạ, có giá trị là + 20D trong tổng công suất hội tụ của mắt. - Kích thước: dày khoảng 4mm, đường kính ngang khoảng 9mm. - Thể thủy tinh bình thường là một cấu trúc không có mạch máu và không mạch bạch huyết. - Cấu trúc thể thủy tinh gồm 3 phần: + Bao thể thủy tinh: là màng ngoài cùng, đó là màng bán thấm đối với nước và chất điện giải. + Nhân và vỏ: ngay sau bao trước thể thủy tinh là một lớp đơn tế bào biểu mô, đó là lớp tế bào biểu mô tăng sinh, luôn sinh ra các sợi thể thủy tinh, các tế bào không tự mất đi và những sợi mới sinh ra nhiều lên và dồn ép các sợi cũ, sợi càng cũ thì càng nằm trung tâm hơn. Các sợi cũ nhất được sinh ra trong thời kỳ phôi thai tồn tại ở trung tâm của thể thủy tinh, các sợi mới nhất ở ngoài cùngvà hình thành nên lớp vỏ thể thủy tinh. - Ở điều kiện bình thường, thể thủy tinh có: 65% nước, 35% Protein, it muối khoáng (K+, Na+, Ca+,…), Axít ascorbie, Glutathione - Đục thể thủy tinh được hình thành do giảm sự cung cấp oxy, giảm lượng prôtêin, K+, và tăng lượng nước, tăng nồng độ Na+, Ca+, axít ascorbic. Không còn Glutathion. - Chức năng chủ yếu của thể thủy tinh là điều tiết, làm cho mọi vật bất kỳ ở cự ly nào cũng có hình ảnh xuất hiện ở võng mạc, nên nhìn xa và nhìn gần đều rõ. Khoảng 40 tuổi, lực điều tiết giảm dần đưa đến tình trạng lão thị. 4.2.1.2. Tỷ lệ mắc bệnh đục thể thủy tinh - Bốn nguyên nhân chủ yếu gây mù trên thế giới: + Đục thể thủy tinh Giáo trình môn học: Nhãn khoa tập I-II-III, Nhà xuất bản Y học 73 Chủ biên: PGS.TS.Đỗ Như Hơn
+ Mắt hột + Onchocercose + Nhuyễn giác mạc do thiếu Vitamin A. - Đặc điểm của đục thể thủy tinh: + Là nguyên nhân gây mù lòa hàng đầu trên thế giới và Việt Nam. + Xuất hiện ở mọi lứa tuổi, đặc biệt là trên 50 tuổi.  50% từ 65 tuổi -> 74 tuổi.  70% trên 75 tuổi. - Phụ nữ chiếm 2/3 trường hợp. - Ở Việt Nam, theo tài liệu điều tra (1986 – 1987) có: + 93.39% đục thể thủy tinh tuổi già. + 4.87% đục thể thủy tinh bệnh lý. + 1.13% đục thể thủy tinh do chấn thương. + 0.61% đục thể thủy tinh bẩm sinh. - Các yếu tố nguy cơ + Tiếp xúc thường xuyên với tia tử ngoại. + Ánh sáng của tia chớp, tia hàn, tia X, radium. + Ăn uống cũng giữ một vai trò đáng kể trong nguyên nhân sinh bệnh của đục thể thủy tinh. 4.2.2. TRIỆU CHỨNG VÀ CÁC HÌNH THÁI ĐỤC THỂ THỦY TINH 4.2.2.1. Triệu chứng 4.2.2.1.1. Triệu chứng cơ năng - Thị lực giảm: bệnh nhân có cảm giác nhìn qua một màn sương hoặc một lớp sương mù. Thị lực giảm có đặc điểm là tiến triển từ từ, kéo dài vài tháng đến vài năm (Hình 4.1) Giáo trình môn học: Nhãn khoa tập I-II-III, Nhà xuất bản Y học 74 Chủ biên: PGS.TS.Đỗ Như Hơn
Hình 4.1. Thị lực giảm trong đục thể thuỷ tinh - Lóa mắt: nhiều bệnh nhân không chịu đựng được đối với ánh sáng ban ngày hoặc đèn pha trước mặt. - Cận thị giả: do sự phát triển của xơ cứng nhân thể thủy tinh, do đó sẽ làm tăng thêm công suất khúc xạ của thể thủy tinh và gây nên tình trạng cận thị từ nhẹ đến trung bình. Hậu quả là độ lão thị sẽ giảm, bệnh nhân sẽ cảm thấy nhìn gần dễ dàng hơn mà không cần mang kính khi đọc sách. - Song thị một mắt: do mức độ tiến triển của thể thủy tinh không đồng đều. Song thị này không thể điều chỉnh được bằng kính đeo mắt, kính tiếp xúc hoặc lăng kính. - Không đỏ, không đau nhức, không cộm xốn. 4.2.2.1.2. Triệu chứng thực thể: Chủ yếu là quan sát lỗ đồng tử. - Lỗ đồng tử: đục trắng một phần hoặc toàn bộ (Hình 4.2). - Để khám chính xác nên nhỏ thuốc dãn đồng tử (Mydriacyl, Néosynephrine,…): + Đánh giá tình trạng đục thể thủy tinh như thế nào. + Soi ánh đồng tử: thấy tối đen hay ánh đồng tử không còn màu hồng. + Soi đáy mắt được hay không. - Các phần khác của mắt: + Giác mạc: trong suốt Giáo trình môn học: Nhãn khoa tập I-II-III, Nhà xuất bản Y học 75 Chủ biên: PGS.TS.Đỗ Như Hơn
+ Tiền phòng: sâu, sạch + Đồng tử: tròn, phản xạ ánh sáng (+) + Mống mắt: nâu bóng. Hình 4.2. Đục vỏ thể thuỷ tinh 4.2.2.2. Các hình thái đục thể thủy tinh 4.2.2.2.1. Đục thể thủy tinh trong tuổi già - Là một nguyên nhân rất thường gặp gây giảm thị lực ở người già. - Bệnh sinh của đục thể thủy tinh tuổi già là do nhiều yếu tố và chưa rõ ràng. - Đối với người già, thể thủy tinh sẽ tăng trọng lượng và thể tích, đồng thời làm giảm khả năng điều tiết. Đục thể thủy tinh tuổi già chia làm 3 loại: a. Đục nhân thể thủy tinh - Thường tiến triển chậm, ở cả hai mắt, nhưng có thể không cân đối. - Đục nhân thể thủy tinh điển hình sẽ ảnh hưởng đến thị lực nhìn xa nhiều hơn thị lực nhìn gần. Đôi khi tạo ra một cận thị giả, do đó khi nhìn gần sẽ dễ dàng hơn mà không cần mang kính nhìn gần (Hình 4.3). Giáo trình môn học: Nhãn khoa tập I-II-III, Nhà xuất bản Y học 76 Chủ biên: PGS.TS.Đỗ Như Hơn
Hình 4.3. Đục nhân thể thuỷ tinh b. Đục vỏ thể thủy tinh - Đục vỏ thể thủy tinh luôn luôn ở hai mắt, thường không cân xứng. - Ảnh hưởng của đục vỏ thể thủy tinh đối với trục thị giác rất khác nhau, tùy thuộc vào vị trí đục vỏ thể thủy tinh. Tuy nhiên, triệu chứng thường gặp nhất là hoa mắt, nhất là khi gặp ánh sáng mạnh. - Đục vỏ thể thủy tinh tiếp tục tiến triển sẽ làm thể thủy tinh căng phồng dễ đưa đến tăng nhãn áp thứ phát. c. Đục thể thủy tinh dưới bao sau: - Thường gặp ở những bệnh nhân trẻ hơn hai dạng trên. - Đối với bệnh nhân bị đục thể thủy tinh dưới bao sau, khi ra ánh sáng sẽ bị nhìn mờ hơn, và ở trong tối thì sẽ nhìn rõ hơn. - Thường khó phát hiện đục thể thủy tinh dưới bao sau, cần phải dãn đồng tử to và nên khám bằng sinh hiển vi. Để phân biệt 3 hình thái trên, tốt nhất là khám bằng sinh hiển vi (đèn khe) với điều kiện đã dãn đồng tử. 4.2.2.2.2. Đục thể thủy tinh bệnh lý Có thể do nguyên nhân tại mắt hoặc toàn thân. a. Đục thể thủy tinh do nguyên nhân tại mắt Giáo trình môn học: Nhãn khoa tập I-II-III, Nhà xuất bản Y học 77 Chủ biên: PGS.TS.Đỗ Như Hơn
- Viêm màng bồ đào dù bất kỳ do nguyên nhân nào cũng có thể gây đục thể thủy tinh. Sau viêm màng bồ đào, đục thể thủy tinh có thể xảy ra sớm hoặc muộn. Nguyên nhân: do dính mống mắt vào mặt trước thể thủy tinh hoặc do sắc tố hoặc những đám xuất tiết làm tổn thương thể thủy tinh. Điều trị: phẫu thuật, nhưng kết quả dè dặt. - Cận thị nặng: xảy ra như đục thể thủy tinh do tuổi già nhưng thường xảy ra sớm hơn. Đa số là đục nhân thể thủy tinh. Đối với người cận thị nặng, giảm thị lực còn do tổn thương hắc võng mạc. b. Đục thể thủy tinh do nguyên nhân toàn thân: - Đục thể thủy tinh do bệnh đái tháo đường: Tăng đường huyết làm cho bằng cách khuếch tán, khi hàm lượng glucose tăng trong thủy dịch sẽ làm tăng hàm lượng glucose trong thể thủy tinh. Một phần glucose sẽ bị chuyển hóa thành sorbitol, là một chất không được chuyển hóa, mà sẽ tồn tại trong thể thủy tinh, chất này sẽ kết hợp với nước làm cho các sợi thể thủy tinh phồng lên, làm ảnh hưởng đến công suất khúc xạ của thể thủy tinh. - Đối với người bị đái tháo đường, lão thị sẽ xuất hiện sớm hơn người bình thường. - Đục thể thủy tinh cũng là một trong những nguyên nhân thường gặp gây tổn hại thị lực đái tháo đường. - Đặc tính của đục thể thủy tinh do đái tháo đường ở người trẻ: xuất hiện đột ngột và tiến triển nhanh. - Đặc tính của đục thể thủy tinh do đái tháo đường ở người già: thường gặp ở lứa tuổi trẻ hơn so với những người đục thể thủy tinh không đái tháo đường. Về hình thái lâm sàng không có gì đặc biệt so với đục thể thủy tinh tuổi già. Giáo trình môn học: Nhãn khoa tập I-II-III, Nhà xuất bản Y học 78 Chủ biên: PGS.TS.Đỗ Như Hơn
- Đục thể thủy tinh do giảm canxi huyết: thường xảy ra ở cả hai mắt. Biểu hiện là những châms đục óng ánh ở mặt trước và mặt sau của thể thủy tinh, có thể được duy trì ổn định trong một thòi gian dài hoặc có thể trở thành đục vỏ hoàn toàn. - Đục thể thủy tinh do thuốc: + Corticosteroid: dùng lâu dài, dù là bằng đường toàn thân hoặc tại chỗ đều có thể gây đục thể thủy tinh. + Phenothiazine (thuốc hướng tâm thần): các phenothiazine có thể gây ra những lắng đọng sắc tố trước thể thủy tinh. + Một số thuốc tim mạch: methydopa, nifedipin,… 4.2.2.2.3. Đục thể thủy tinh do chấn thương Nguyên nhân: - Trực tiếp: vết thương thường xuyên nhãn cầu làm rách bao thể thủy tinh hoặc do dị vật nội nhãn. - Gián tiếp: ánh sáng của tia hàn, tia X, … Chẩn đoán dễ: trong những trường hợp mới xảy ra chấn thương. Chẩn đoán khó khăn: trong những trường hợp chấn thương lâu ngày hoặc không rõ ràng. Do đó, phải khai thác bệnh sử cận thận. Lưu ý: tìm dị vật nội nhãn bằng X quang, siêu âm,… nhất là ở người trẻ tuổi bị đục thể thủy tinh. a. Đục thể thủy tinh do chấn thương đụng dập nhãn cầu: Có thể gây ra đục thể thủy tinh nhanh chóng hoặc âm ỉ kéo dài, đục thể thủy tinh có thể chỉ xảy ra ở một phần hoặc toàn bộ thể thủy tinh. Biểu hiện: Giáo trình môn học: Nhãn khoa tập I-II-III, Nhà xuất bản Y học 79 Chủ biên: PGS.TS.Đỗ Như Hơn
- Chấn thương đụng dập đôi khi làm cho sắc tố từ viền đồng tử in lên mặt trước thể thủy tinh (vòng Vossius), không ảnh hưởng đến thị lực, nhưng chứng tỏ cho biết là có chấn thương ở mắt. - Có thể lúc đầu là một vết đục có dạng hình sao, sau đó phát triển thành đục thể thủy tinh toàn bộ. b. Đục thể thủy tinh chấn thường xuyên nhãn cầu: Thường gây đục vỏ thể thủy tinh ở vị trí bị rách, tiến triển dẫn đến đục thể thủy tinh hoàn toàn. c. Đục thể thủy tinh do một số chấn thương khác: - Đục thể thủy tinh do bức xạ: thường là những chấm đục trong bao sau tiến triển thành đục thể thủy tinh hoàn toàn. Thời gian tiến triển kéo dài. - Đục thể thủy tinh do tia hồng ngoại: thường gặp ở thợ thổi thủy tinh; là do sự tiếp xúc của mắt với tia hồng ngoại và nhiệt độ cao trong thời gian dài. - Đục thể thủy tinh do tia tử ngoại (phơi nắng kéo dài): đã có nhiều bằng chứng cho thấy tiếp xúc lâu dài với tia tử ngoại dễ có nguy cơ đục vỏ thể thủy tinh. - Đục thể thủy tinh do hóa chất: chủ yếu là do bỏng chất kiềm. Đục vỏ thể thủy tinh có thể xảy ra nhanh chóng hoặc tiến triển lâu dài. - Đục thể thủy tinh do điện: điện giật có thể làm đông prôtêin và gây ra đục thể thủy tinh. d. Điều trị: - Điều trị chính yếu là phẫu thuật lấy thể thủy tinh và đặt thể thủy tinh nội nhãn. Khi chỉ định phẫu thuật phải lưu ý: - Kiểm tra dị vật nội nhãn. - Phản ứng viêm nhiễm của mắt, phải đảm bảo đã được điều trị nội khoa ổn định. 4.2.2.2.4. Đục thể thủy tinh bẩm sinh Giáo trình môn học: Nhãn khoa tập I-II-III, Nhà xuất bản Y học 80 Chủ biên: PGS.TS.Đỗ Như Hơn
Đục thể thủy tinh bẩm sinh là những hình thái đục thể thủy tinh đang tiến triển hay đã phát sinh từ thời kỳ bào thai và được phát hiện sau khi sinh. a. Nguồn gốc và bệnh sinh: chưa rõ. b. Yếu tố nguy cơ: - Cha mẹ mắc bệnh giang mai. - Đồng huyết thống giữa cha và mẹ. - Mẹ mắc bệnh Rubeola trong 3 tháng đầu thai kỳ. c. Lâm sàng: có thể xảy ra ở một mắt hoặc cả hai mắt. - Phải khai thác tỉ mỉ bệnh sử của cha và mẹ. - Lý do cha mẹ đưa trẻ đi khám bệnh. + Thị lực kém phát triển (không nhìn theo đồ chơi, ánh mắt của mẹ,…) + Lé + Rung giật nhãn cầu + Đồng tử có màu khác lạ, thường là màu trắng (Hình 4.4). d. Khám: - Về mắt: phải nhỏ thuốc dãn đồng tử để quan sat thể thủy tinh cẩn thận. Phải khám cả hai mắt. - Về toàn thân: chú ý đến những dấu hiệu bất thường khác. Giáo trình môn học: Nhãn khoa tập I-II-III, Nhà xuất bản Y học 81 Chủ biên: PGS.TS.Đỗ Như Hơn
Hình 4.4. Đục thuỷ tinh thể bẩm sinh (mắt phải) e. Hình thái lâm sàng: - Đục một phần thể thủy tinh: + Đục bao trước thể thủy tinh. + Đục vỏ thể thủy tinh. + Đục nhân thể thủy tinh. - Đục toàn bộ thể thủy tinh. f. Điều trị: - Phải phẫu thuật càng sớm càng tốt, lý tưởng nhất là phẫu thuật trước 3 tháng tuổi. Nếu đục thể thủy tinh một mắt, phải phẫu thuật trong 2 tháng sau sinh để tránh nhược thị. Nếu đục thể thủy tinh hai mắt ảnh hưởng nhiều đến thị lực, cũng nên tiến hành phẫu thuật sớm. - Hướng dẫn cha mẹ của trẻ biết cách chăm sóc mắt và chính cha mẹ là yếu tố quan trọng trong quá trình điều trị nhược thị. 4.2.3. TIẾN TRIỂN VÀ BIẾN CHỨNG - Bệnh đục thể thủy tinh không thể tiên lương được về thời gian và cũng như mức độ đục của thể thủy tinh. - Dạng đục thể thủy tinh vỏ thường tiến triển nhanh, gây đục toàn bộ thể thủy tinh và ngấm nước nhiều nên sẽ thể thủy tinh phồng to, đẩy mống mắt ra trước, hậu quả gây tăng nhãn áp thứ phát. Một hình thái khác, đục vỏ thể thủy tinh lâu ngày làm cho bao thể thủy tinh dễ vỡ, khi đó nhân sẽ thoát ra tiền phòng hoặc rơi vào khối pha lê thể gây tăng nhãn áp hoặc kích thích gây viêm màng bồ đào. Đôi khi lớp vỏ thể thủy tinh bị hóa lỏng và nhân thể thủy tinh sẽ rơi xuống đáy bao thể thủy tinh (Đục thể thủy tinh Morgagni). - Dạng đục nhân thể thủy tinh thì có thể kéo dài gây nên tình trạng thị lực rất kém ảnh hưởng đến lao động và sinh hoạt của người bệnh rất nhiều. Giáo trình môn học: Nhãn khoa tập I-II-III, Nhà xuất bản Y học 82 Chủ biên: PGS.TS.Đỗ Như Hơn