1
MÔ NHA CHU - LƯU Ý LÂM SÀNG
MỤC TIÊU
1. Thảo luận được cơ sở của các hiện tượng dịch chuyển và di chuyển răng trên
lâm sàng.
2. Định nghĩa và thảo luận được về tái cấy ghép và cấy chuyển răng.
3. Thảo luận được những lưu ý để bảo vệ sự lành mạnh của mô nha chu trong
điều trị nội nha, nha khoa phục hồi, phương pháp thăm dò khe nướu…
MỞ ĐẦU
Hiểu biết về cấu trúc và chức năng của mô nha chu là cơ sở cho mọi phương diện
của nha khoa thực hành. Đặc biệt là trong các lĩnh vực nha chu, chỉnh hình, phẫu
thuật hàm mặt, nội nha, nha khoa phục hồi, phục hình, và nha khoa phòng ngừa.
I. NHỮNG VẤN ĐỀ VỀ DỊCH CHUYỂN RĂNG
1.1. Dịch chuyển răng sinh lý
Cấu trúc và đặc tính hệ thống sợi của dây chằng nha chu và nướu đảm bảo cho
sự dịch chuyển trong giới hạn sinh lý của mỗi răng đang thực hiện chức năng:
- Hệ thống sợi trên xương ổ, đặc biệt là những sợi ngang vách quyết định xu
hướng di chuyển của từng răng trên cung răng còn đầy đủ răng hoặc trên
cung răng đã mất răng một phần do nhổ răng.
- Các sợi ngang vách liên kết các răng trên cung răng và giữ chúng tiếp xúc
với những răng khác. Những sợi này bị đứt hoặc bị lấy đi do phẫu thuật làm
cho các răng tách rời nhau. Do bệnh lý hoặc do điều trị, những sợi này có
thể khơi mào cho những thay đổi vị trí răng bất thường, ngoài ý muốn.
Nguyên nhân tồn tại khe hở đường giữa có thể là do những sợi ngang vách
không bám từ răng này sang răng kia nhưng lại bám vào đường khớp giữa.
1.2. Dịch chuyển răng trong bệnh nha chu
Viêm nướu mãn tính, viêm nha chu phá hủy gây ra những hư hoại lớp nông
hoặc sâu ở một bộ phận quan trọng của hệ thống sợi của dây chằng nha chu và
nướu: Răng bị viêm nha chu nặng có thể di chuyển khỏi vị trí ban đầu, hướng
đến phía mà sự bám dính mô liên kết sợi còn tương đối lành hoặc ít bị phá hủy
nhất.
1.3. Di chuyển răng khi mất răng
- Khi cung răng bị mất một răng, răng đối kháng bị dich chuyển khỏi vị trí chức
năng và di chuyển về phía mặt phẳng nhai (thòng xuống hoặc trồi lên). Nếu
răng này không có răng đối kháng và không chịu lực nhai trong thời gian dài,
cấu trúc và đáp ứng chức năng của hệ thống bám dính có những thay đổi:
khoảng nha chu trở nên hẹp hơn, hệ thống sợi thiểu dưỡng và mật độ sợi
giảm.
- Nếu răng này sau đó thực hiện chức năng như làm trụ cho cầu răng, hệ
thống bám dính lúc đầu không thể chịu được lực chức năng. Bệnh nhân
2
không thể sử dụng đầy đủ răng này hoặc phục hình này, cho đến khi có
được sự thích nghi và bù đắp.
- Răng ở phía xa răng mất (và cả những răng nằm ở phía gần răng mất) có
xu hướng di gần (hoặc xa) sau khi hốc xương đã lành và sợi ngang vách
được tái lập.
1.4. Di chuyển răng trong chỉnh hình
- Di chuyển răng do chỉnh hình đòi hỏi mô nha chu khả năng tái cấu trúc
mạnh. Thường thì xương ổ, dây chằng nha chu và xê măng có tiềm năng đáp
ứng với điều này bằng cách tăng hoạt động tế bào, tăng tốc độ tái cấu trúc để
bù đắp nguy cơ tiêu xương. Điều này được duy trì một khi lực chỉnh hình
không vượt quá giới hạn sinh lý. Nếu lực chỉnh hình quá mức, dây chằng
nha chu bị hoại tử, lúc này, cả xê măng lẫn ngà răng thường cũng bị tiêu. Sự
tiêu này có thể tự giới hạn và hoàn nguyên trong trường hợp có sự điều
chỉnh kịp thời; hoặc có thể không hoàn nguyên và dẫn đến ngắn chân răng
và giảm chức năng nâng đỡ răng.
- Cần chú ý chiều cao của nướu khi di chuyển răng cửa hàm dưới trong
chỉnh hình: phía ngoài răng cửa hàm dưới thường bị tụt nướu, còn phía
trong có thể tăng chiều cao nướu (Dorfman, H.F., 1978).
- Nếu răng cần phải xoay nhiều, khả năng tái cấu trúc của hệ thống sợi sẽ
bị vượt quá giới hạn, khi đó răng không còn được giữ về mặt cơ học
nữa, sẽ trở lại vị trí cũ. Trong trường hợp này, hệ thống sợi của nướu
cần được phẫu thuật trước và/hoặc sau khi xoay răng để cho hệ thống
sợi mới được thành lập, bám dính tốt hơn để giữ răng không trở về vị trí
cũ (Reitan, K., 1960; Edward, J.G., 1968; Strahan, J.D., 1970).
- Mọi di chuyển răng do chỉnh hình trước tiên cần sự tiêu phần xương phía
răng di chuyển tới. Hoạt động của tế bào hủy xương tăng lên với sự có mặt
của prostaglandin. Nghiên cứu lâm sàng trên người và linh trưởng cho thấy
tiêm tại chỗ lặp lại prostaglandin E1 trong lúc điều trị làm tốc độ di chuyển
răng tăng gấp 2 lần. Nếu bệnh nhân dùng thuốc loại aspirin hoặc
indomethacin, tốc độ di chuyển răng giảm rõ, vì chất này ngăn chặn sự tổng
hợp tự nhiên của prostaglandin (Waerhaug, J., 1969; Chumbley, A.B.,
1986).
II. TÁI CẤY GHÉP VÀ CẤY CHUYỂN RĂNG
2.1. Tái cấy ghép
Tái cấy ghép là đặt trở lại một răng đã được nhổ ra hay bị chấn thương rơi ra
do tai nạn trước đó vào trong xương ổ của nó. Thông thường, răng được điều trị
nội nha trước khi tái cấy ghép
Tái cấy ghép rất hữu dụng trong điều trị mất răng do tai nạn. Nhiều nghiên
cứu trên thú vật và những nạn nhân trẻ đã nêu rõ điều kiện cần thiết để thành công
trong tái cấy ghép răng.
- Hammer (1934) nhận thấy tái cấy ghép răng chỉ thành công nếu vẫn còn
vết tích của mô dây chằng nha chu bám vào xê măng. Nếu chân răng bị
3
làm sạch bằng dụng cụ, nạo lấy đi một phần hay toàn bộ dây chằng nha
chu thì trong quá trình lành thương, xương mới tạo sẽ dính với chân răng
gây ra cứng khớp; sau vài tháng, chân răng tái cấy ghép sẽ bị tiêu và thân
răng rơi ra (Hamner, J.E., 1970; Serman, P., 1968; Andreasen, J.O., 1981).
Do đó phần dây chằng nha chu còn lại trên răng và trên thành xương ổ
(đặc biệt là những tế bào có chức năng tái tạo), là cực kỳ quan trọng cho
thành công của tái cấy ghép.
- Bình thường sau khi một răng bị nhổ ra, phần dây chằng nha chu còn bám
vào thành xương ổ bị tiêu đi trước khi bắt đầu tạo xương trong hốc răng
(Huebsch, R., 1952; Radden, H., 1959). Do vậy, phần dây chằng nha chu
trên răng rơi ra do chấn thương phải được giữ lại và còn sống để được tái
cấy ghép. Điều này có nghĩa là không được để răng khô khi nó đang nằm
ngoài xương ổ, không tạo lực gây chấn thương trên chân răng và phải tái
cấy ghép càng sớm càng tốt.
- Khoảng thời gian mà dây chằng nha chu và tế bào còn sót lại của nó có thể
sống được trong môi trường ẩm ở ngoài xương ổ thường không lâu hơn 30
phút. Răng được tái cấy ghép sau quá 30 phút sẽ có tỉ lệ thành công thấp
hơn, tỷ lệ với thời gian răng ở ngoài xương ổ.
- Các tế bào của tủy bị tự hủy chỉ trong một thời gian rất ngắn sau khi răng
rời khỏi xương ổ. Chỉ những răng chưa trưởng thành được tái cấy ghép rất
sớm sau khi bị nhổ ra hay rơi ra thì mô tủy đã bị tự huỷ mới được thay thế
bằng mô hạt, việc này diễn ra trong vài tuần. Ngoài mô hạt, sẽ có những tế
bào mới thay thế nguyên bào ngà và tạo ra ngà thứ cấp không điển hình
(Ohmann, A., 1965).
2.2. Cấy chuyển răng
Cấy chuyển một răng là răng (hoặc mầm răng) được đặt vào trong ổ xương
của một răng khác hay đặt vào một hốc nhân tạo.
Cấy chuyển răng có thể là tự thân hay đồng loại:
- Cấy chuyển tự thân là khi răng (hay mầm răng) được cấy chuyển là của
cùng một người. Ví dụ cấy chuyển tự thân có thể thành công khi một răng
cối lớn thứ ba được chuyển vào xương ổ của một răng cối lớn thứ nhất đã
nhổ trước khi chân răng của răng cối lớn thứ ba tạo thành hoàn toàn nhưng
sau khi đã tạo vùng chẽ. Chiều gần-xa của thân răng cối lớn thứ ba phải
tương ứng với răng cối lớn thứ nhất và răng cấy chuyển không được có tiếp
xúc nhai trong nhiều tuần
- Trong cấy chuyển đồng loại, răng hay mầm răng của một người được
chuyển sang một người khác, và do đó không có cùng kiểu gen. Việc cấy
chuyển đồng loại sẽ khởi phát phản ứng bảo vệ miễn dịch tế bào vì răng và
các tế bào bám trên răng được xem là một vật thể lạ.
III. ĐIỀU TRỊ NỘI NHA VÀ MÔ NHA CHU VÙNG CHÓP
4
Các thao tác điều trị nội nha (lấy tủy, mở rộng ống tủy bằng dụng cụ, trám bít
ống tủy) thường gây chấn thương cho mô nha chu ở vùng chóp.
- Việc lấy tủy răng sống có thể gây chảy máu và viêm cấp ở dây chằng nha
chu vùng chóp và khoảng tủy xương kế cận, làm phá hủy một phần dây
chằng nha chu và tiêu xương ổ; sau vài tháng mô nha chu sẽ lành mà không
mất cấu trúc hay chức năng (Seltzer, S., 1971).
- Các thao tác trong trám bít ống tủy có thể gây tổn thương bệnh lý vĩnh viễn
cho mô nha chu ở chóp nếu dụng cụ qua lỗ chóp, gây chấn thương cho dây
chằng và mở đường cho vi khuẩn. Loại chấn thương này thường dẫn tới
viêm quanh chóp mạn, tạo thành u hạt quanh chóp và có thể phát triển thành
nang quanh chóp.
- Nếu thực hiện lấy tủy chân hay tủy buồng trên một răng chưa trưởng thành
có chân răng chưa tạo thành hoàn toàn, và buồng tủy được trám bằng
hydroxide calcium, thì vi khuẩn bị giết chết và giảm được viêm quanh chóp.
Việc này cũng khởi phát tạo thành một hàng rào mô cứng bằng xê măng có
tế bào hay ngà răng, có thể bít lỗ chóp. Kỹ thuật này được gọi là kỹ thuật
đóng chóp răng.
IV. VẤN ĐỀ THĂM DÒ ĐỘ SÂU CỦA KHE NƯỚU VÀ TÚI NƯỚU
Một khe nướu thật sự không thấy được trong khám lâm sàng thông thường.
Độ sâu và hình dạng của nó không thể đo chính xác bằng cây thăm dò nha chu.
Khoảng cách mà một cây thăm dò có thể đưa vào giữa nướu lành mạnh và bề mặt
răng không phải là độ sâu thật sự của khe nướu. Đáy khe nướu và biểu mô kết nối
bình thường không có sự đề kháng cao với việc thăm dò. Cây thăm dò có thể đưa
vào biểu mô kết nối với những độ sâu khác nhau, làm rách biểu mô kết nối và tách
nướu viền ra khỏi răng mà không gây chảy máu. Do biểu mô này có tốc độ tái tạo
cao nên chỗ rách sẽ lành trong 5-7 ngày (h. 9.1). Màng đáy bên trong và 1-2 lớp tế
bào sát màng đáy vẫn bám vào bề mặt răng. Cây thăm dò sẽ gặp sự cản ở nơi mà
biểu mô kết nối trở nên rất mỏng và kế cận với các sợi collagen dày đặc, hay ở nơi
mà đầu cây thăm dò chạm vào bờ phía chóp của biểu mô kết nối và bị chận lại bởi
các sợi đi vào xê măng ở vùng cổ răng (h. 9.1).
Khoảng cách mà cây thăm dò có thể đi vào mô mà không dùng lực mạnh tùy
thuộc vào các yếu tố sau (Listgarten, M.A., 1972,1980):
- Hình dạng và đường kính của cây thăm dò,
- Mức độ viêm mãn tính ở mô liên kết lân cận biểu mô kết nối,
- Mật độ của các bó sợi dưới biểu mô,
- Độ dày của biểu mô kết nối,
- Vị trí tương đối của bờ phía chóp của biểu mô kết nối (về phía thân
răng hay ngang mức với đường nối men xê măng),
- Độ cong của bề mặt răng ở vùng cổ răng.
Lực nhẹ trong thăm dò tương đương với áp suất khoảng 2x10
6
dyn/cm
2
ở đầu
cây thăm dò. Lực dùng trên lâm sàng để thăm dò nhẹ nhàng thay đổi từ 0,2-
0,4N (1 Newton= khoảng 100 gram khối lượng hay 3,52 oz). Trong thực
nghiệm lực thăm dò trên lâm sàng thuờng được chuẩn hóa ở 0,25-0,5N. Do đó
khoảng cách trung bình mà một đầu thăm dò dày 0,4-0,5mm có thể đưa vào
5
giữa nướu lành mạnh và bề mặt răng bằng với khoảng cách giữa bờ nướu và
đường nối men xê măng (1,5-2mm) mặc dù điều này không phải bao giờ cũng
đúng cho mọi lần đo.
Khi thăm dò nướu viền lành mạnh xung quanh một răng đã mọc hoàn toàn và
có tiếp xúc cắn khớp, đầu của cây thăm dò không phải lúc nào cũng chạm đến đầu
phía chóp của biểu mô kết nối. Nếu có viêm nướu thì cây thăm dò sẽ đi qua biểu
mô kết nối hay biểu mô của túi bất kể có túi nướu hay không (h. 9.2; h. 9.3), và đi
vào trong mô liên kết viêm, mô này mềm và cây thăm dò dễ đi vào do thành phần
collagen thấp. Cây thăm dò sẽ bị chặn lại bởi các bó sợi collagen dày. Trong
trường hợp này, khoảng cách đo được từ bờ nướu có thể bằng với khi nướu lành
mạnh, hoặc lớn hơn 1-2mm. Nếu có túi nướu và nếu vùng mô liên kết viêm khá
rộng thì sẽ chảy máu nhiều hơn là một rãnh có vùng viêm nhỏ vì thăm dò làm
chạm đến nhiều mạch máu hơn (h. 9.2; h. 9.3). Do đó, thăm dò không cho những
thông tin trực tiếp về vùng thăm dò là một khe nướu hay một túi nướu nhỏ.
Thường, một túi nhỏ hay bị đánh giá quá mức.
Khi thăm dò một túi nha chu sâu (h.9. 4), cây thăm dò đi qua biểu mô túi vào
mô liên kết viêm và sẽ tiếp tục đi về phía chóp cho đến khi chạm phải đỉnh xương
ổ hay đáy ổ xương bị tiêu, về phía chóp so với biểu mô kết nối và đáy túi. Sau đó
có chảy máu nhiều. Độ sâu túi càng tăng thì càng ít bị xu hướng đánh giá quá mức
độ sâu thật.
Luôn nhớ phải phân biệt giữa độ sâu thăm dò và độ sâu thật sự của khe hay
túi vì ở đáy túi thật sự có mô liên kết mềm, viêm, dễ bị chọc thủng với lực nhỏ. Do
đó, nếu sau khi điều trị tại chỗ một túi nha chu, tình trạng viêm giảm hay hết hoàn
toàn và có tạo collagen mới, làm cho mô đề kháng hơn với sự thăm dò, thì độ sâu
khi thăm dò sẽ giảm đi. Tuy nhiên không nên cho rằng kết quả này là dấu hiệu của
“tái bám dính” hay “tái tạo mô nha chu”.
Những thuật ngữ gây nhầm lẫn “rãnh (khe) nướu lâm sàng” và “độ sâu túi”
đã được sử dụng, và vẫn còn được sử dụng ở một mức độ nào đó, để mô tả
khoảng cách mà một cây thăm dò có thể đi vào nướu viền bình thường và
vào mô nha chu viêm sâu hơn. Tuy nhiên, không có minh chứng về mô học
cho những thuật ngữ này. Do đó, người ta nên luôn luôn nói về “độ sâu
thăm dò” và giải thích mỗi số đo trong khuôn khổ bệnh lý thấy được trên
lâm sàng và X quang. Điều quan trọng là phải biết rằng xung quanh những
răng đang mọc thay thế có thể đo được độ sâu thăm dò từ 4 đến 13 mm,
điều này là sinh lý hơn là bệnh lý. Độ sâu này sẽ giảm khi răng mọc nhờ sự
bám dính của sợi collagen ở đường nối men xê măng sau này đang di
chuyển liên tục từ phía chóp về phía nhai.
Là một công cụ chẩn đoán, độ sâu thăm dò chỉ cho thấy mức độ đi về phía
chóp xuyên qua mô của cây thăm dò, mà không khẳng định sự hiện diện, độ sâu
hay hình dạng của một túi. Những yếu tố sau này phụ thuộc chủ yếu vào hình dạng
và kích thước của vách xương giữa răng hay khoảng cách giữa các chân răng của
các răng kế cận nhau. Thậm chí việc thăm dò có thể đưa đến những hậu quả xa
hơn những chấn thương tại chỗ. Ví dụ, cây thăm dò được rút ra từ một túi nha chu
sâu đã bị nhiễm nhiều vi khuẩn (cầu khuẩn, xoắn khuẩn…), những vi khuẩn này có
thể được truyền đến một túi kế cận ít sâu hơn, đến những túi nông, hay thậm chí
đến những khe nướu lành mạnh khi thăm dò với cùng một dụng cụ. Tương tự,