1
NHIỄM TRÙNG TIỂU TRẺ EM
* Mục tiêu:
1. Nêu được tần suất mắc bệnh và yếu tố thuận lợi gây nhiễm trùng tiểu
2. Nêu được triệu chứng nhiễm trùng tiểu trên và dưới
3. Trình bày nguyên nhân và yếu tố thuận lợi của nhiễm trùng tiểu
4. Lập kế họach điều trị được nhiễm trùng tiểu trên và dưới
5. Trình bày 4 cấp dự phòng
* Nội dung:
1. Định nghĩa
Nhiễm trùng tiểu ( NTT) là viêm hệ thống tiết niệu thể hiện bằng tăng số
lượng vi khuẩn và bạch cầu niệu.
2. Dịch tể học
- Cơ địa hay gặp trẻ suy dinh dưỡng
- Phái tính : trai 1%, gái 2,5%
- Tuổi :
+ Sơ sinh : 0,1% , nam cao hơn nữ
+ Trẻ lớn : 7 – 10 tuổi
3. Yếu tố thuận lợi - đường vào – nguyên nhân
* Đường vào:
- Sơ sinh : theo đường máu
- Trẻ lớn : ngược dòng.
* Yếu tố thuận lợi:
- Do độc lực vi khuẩn
- Giảm sản xuất IgA niệu đạo
- Bất thường bộ niệu :
+ Trào ngược bàng quang niệu quản chiếm 1/3 trường hợp nhiễm trùng tiểu.
+ Dị dạng
+ Hẹp bao quy đầu
+ Sỏi, u chèn ép.
- Thủ thuật thông tiểu cũng là yếu tố nguy cơ gây bệnh. Nếu ống thông lưu
càng lâu ngày thì nguy cơ mắc bệnh càng cao.
- Ở trẻ nhũ nhi, vi khuẩn từ tã lót dính phân có thể đi vào đường tiểu
- Thói quen lau hậu môn từ sau ra trước khi đại tiện cũng dễ mắc bệnh hơn.
* Nguyên nhân gây bệnh:
- Vi khuẩn :
+ Gram (-): - E.Coli : 51,7%
- Klebsiella: 20,7%
- Proteus : 10,5%
- Pseudomonas : 8,1%
- Enterococus : 2,5%
2
+ Gram (+): Staphylococus : 2,5%
4. Chẩn đoán
4.1. Dấu hiệu lâm sàng gợi ý
Sơ sinh Trẻ nhỏ Trẻ lớn
-Sốt hoặc hạ thân nhiệt
-Bú kém ,bò bú
-Biểu hiện nhiễm
khuẩn huyết
-Vàng da
-Sụt cân
-Sốt
-Nước tiểu đục
-Tiểu máu
-Nôn
-Tiêu chảy
-Kém ăn
-Trẻ quấy khóc khi tiểu tiện
-Sốt có rét run
-Đau bụng hoặc đau vùng
sườn lưng
-Tiểu tiện khó, đái rắt
-Đái dầm
-Nước tiểu đục.
-Tiểu ra máu
4.2. Chẩn đoán theo vị trí
4.2.1 Nhiễm trùng tiểu trên: Viêm niệu quản, viêm đài bể thận.
Được xếp loại bệnh nặng, biểu hiện bệnh tương đối rõ ràng bao gồm một số
triệu chứng: sốt cao kèm lạnh run, hạ thân nhiệt, da xanh, sụt cân, đau vùng sườn
lưng, tiểu màu đục hay màu đỏ đôi khi có shock.
4.2.2 Nhiễm trùng tiểu dưới: Viêm bàng quang, viêm niệu đạo.
Triệu chứng điển hình: tiểu gắt buốt, tiểu nhiều lần mỗi lần một ít, không sốt,
không ảnh hưởng toàn thân, tiểu màu trong, đục hoặc có màu đỏ.
4.3 Chẩn đoán theo cận lâm sàng:
4.3.1. Xét nghiệm nước tiểu:
Hai dấu hiệu quan trọng là bạch cầu niệu và vi khuẩn niệu. Để có giá trị và độ
tin cậy cao cần phải lấy mẫu nước tiểu đúng qui cách.
4.3.1.1. Soi nước tiểu: lấy mẫu nước tiểu vào sáng sớm
- Bạch cầu trong nước tiểu thường không đại diện hoàn toàn vì:
+ 50% nhiễm trùng tiểu mà không có bạch cầu, ngay cả viêm đài bể thận.
+ Có nhiều nguyên nhân không phải nhiễm trùng tiểu mà vẫn có bạch cầu
trong nước tiểu: viêm ruột thừa, nhiễm siêu vi.
- Vì vậy: nếu có bạch cầu trong nước tiểu chỉ là yếu tố gợi ý nhiễm trùng tiểu,
cần phải kết hợp cận lâm sàng khác .
- Vi trùng trong nước tiểu >100 vi trùng trong quang trường X400. Coi như
tương đương cấy có ≥ 105 khóm vi trùng.
Tiêu chuẩn bạch cầu niệu khi có NTT
PP xét nghiệm Số lượng bạch cầu
-Xét nghiệm cặn thông
thường( soi tươi)
-Cặn Addis
-Soi tươi PP Webb –
Stansfeld
≥ 10 bc /vi trường (x400)
≥10000 bc /phút
≥ 30 bc /mm3 nước tiểu tươi, không li
tâm
3
4.3.1.2. Cấy nước tiểu
* Có 4 phương pháp lấy nước tiểu.
- Túi hứng nước tiểu: cách này tỉ lệ bội nhiễm 30 - 60%, chỉ dùng cho trẻ nhỏ
chưa biết đi tiểu tự chủ. Để tránh tạp nhiễm, cần rửa sạch vùng âm đạo và lấy nước
tiểu ngay khi trẻ đi tiểu, túi hứng để quá 40 phút mà trẻ không tiểu, bỏ thay túi khác.
Nếu trẻ chưa tiểu có thể áp dụng phương pháp của Boem và Haygnes: đặt trẻ nằm
sấp trên lòng bàn tay và lấy ngón trỏ của bàn tay gõ nhẹ vào vùng xương cụt để kích
thích phản xạ đi tiểu (S1 - S2).
- Lấy giữa dòng: là cách ưa chuộng nhất, mức độ tạp nhiễm 10 - 20%. Khi cấy
nước tiểu số khóm >105 khóm / ml nước tiểu. Nhưng nếu bệnh nhân có uống nước
trước đó hay dùng kháng sinh rồi thì số khóm có thể <105.
- Lấy bằng ống thông bàng quang: Đặt sonde được dùng khi bệnh hôn mê, sơ
sinh, liệt bàng quang do chấn thương. Cách này có khuyết điểm là có thể đẩy vi
trùng từ ngoài vào đường tiểu gây nhiễm trùng ngược dòng.
Kích thước các loại sonde
+ Sơ sinh: ống bơm sữa số 5
+ Trẻ lớn hơn: ống sonde số 8
+ Từ 3 tuổi trở lên: sonde số 10 & 12
- Chọc hút bàng quang qua da:
+ Chỉ định đối với trẻ bị tắc đường tiểu dưới cổ bàng quang, sốt kéo dài chưa
rõ nguyên nhân.
+ Khuyết điểm: khối máu tụ ở bàng quang, nhọt mủ thành bọng đái, viêm
quanh bàng quang.
+ Cách làm: phải xác định vị trí bàng quang bằng sờ, gõ và siêu âm, sau đó
dùng kim 21 hay 22 và ống chích 10 ml, sát trùng da, điểm chuẩn là 2cm trên xương
mu ở đường giữa hút ra 1 – 2 ml nước tiểu là đủ, nếu không có nước tiểu có thể
thực hiện sau khi cho bé ăn, uống 15 - 20 phút.
* Cấy nước tiểu và kháng sinh đồ:
- Thông qua một trong 4 phương pháp lấy nước tiểu trên, đựng nước tiểu trong
lọ vô trùng cấy liền vì ở nhiệt độ 370c sau hai giờ vi khuẩn sẽ tăng lên. Nếu không
cấy kịp có thể cho mẫu nước tiểu vào trong tủ lạnh ở nhiệt độ 40 C trong một tuần
lượng vi khuẩn sẽ không tăng.
- Lấy nước tiểu buổi sáng tốt hơn, vì buổi chiều hoặc tối số vi khuẩn sẽ thấp
hơn do nước tiểu loãng.
Kết quả cấy dương tính khi số lượng vi khuẩn lớn hơn 105 khóm/ml, theo cách
lấy nước tiểu giữa dòng. Tóm lại trong 4 cách lấy nước tiểu, lấy nước tiểu giữa
dòng là ưa chuộng nhất.
* Tác nhân gây bệnh:
- Vi khuẩn gây bệnh chủ yếu là các vi khuẩn đường một gram (-)
75 - 90% là E. Coli, kế đó là Klebsiella, Proteus, Staphylococcus albus
Theo thống kê Khoa Vi Sinh - Viện Nhi Hà Nội trong 7 năm (1990 - 1997) có
840 mẫu cấy nước tiểu dương tính với ≥105 khóm /ml nước tiểu, tần suất vi khuẩn:
E. Coli: chiếm 51,7% Pseudomonas: 8,1%
4
Klebsiella: 20,7% Enterococus: 2,5%
Proteus: 10,5% Staphylococus: 2,5%
Tiêu chuẩn vi khuẩn niệu/ml
Cách lấy nước tiểu Cấy: số khóm vi khuẩn/ml nước tiểu
Không NK Nghi ngờ Nhiễm khuẩn
Chọc dò bàng quang <10 ≥10
Đặt ống thông bàng quang
<10
3
10
3
- 10
4
≥10
4
Nước tiểu giữa dòng <10
4
10
4
- 10
5
≥10
5
Túi hứng nước tiểu <10
4
10
4
- 10
5
≥10
5
- Chẩn đoán xác định nhiễm trùng tiểu dựa vào một trong 3 cách sau:
+ Bạch cầu niệu tăng + Cấy nước tiểu dương chẩn đoán xác định NTT.
+ Bạch cầu niệu tăng, cấy nước tiểu (-), nếu có dùng kháng sinh trước đó, có
biểu hiện lâm sàng gợi ý hoặc có yếu tố nguy cơ vẫn có thể chẩn đoán được NTT.
+ Bạch cầu niệu bình thường, chỉ có cấy vi khuẩn (+), không có biểu hiện lâm
sàng, cấy nước tiểu lần 2 kết quả như lần trước thì được xem như NTT không triệu
chứng.
5. Chẩn đoán bệnh hệ thống tiết niệu gây nên nhiễm trùng tiểu
Trong những trường hợp NTT tái phát nhiều lần nên tìm các bệnh của hệ
thống tiết niệu kèm theo. Phương pháp tốt nhất cho chẩn đoán đó là chẩn đoán hình
ảnh.
5.1 Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh
- Siêu âm hệ tiết niệu.
- Chụp bàng quang niệu đạo lúc đi tiểu. (Voiding cystourethrogram) (VCUG):
- Chụp bộ niệu với thuốc cảng quang tĩnh mạch.
- Chụp nhấp nháy thận.
- Chụp cắt lớp điện toán trường hợp cần thiết.
5.2 Phân độ trào ngược theo phân độ quốc tế
5
Độ 1
Độ 2
Độ 3
Độ 4
Độ 5
Luồng trào ngược vào niệu quản không dãn
Luồng trào ngược vào bể thận không dãn
Luồng trào ngược vào niệu quản và bể thận dãn vừa
Luồng trào ngược vào niệu quản và bể thận dãn to
Luồng trào ngược vào niệu quản dãn to ngoằn ngoèo và bể thận dãn
lớn.
Độ trào ngược càng cao, tổn thương thận càng nhiều, đô trào ngược gián tiếp
cho biết mức độ bất thường của phần nối bàng quang niệu quản.
Luồng trào ngược có thể tiên phát hay thứ phát, luồng trào ngược bàng quang
niệu quản là hậu quả cuả sự biến dạng giải phẩu của phần nối bàng quang - niệu
quản.
5.3. Bảng phân loại luồng trào ngược bàng quang- niệu quản.
Kiểu trào ngược Nguyên nhân
1-Tiên phát.
2-Tiên phát phối hợp với phần nối dị
dạng niệu quản bàng quang
3-Thứ phát do tăng áp lực trong bàng
quang.
4-Thứ phát do quá trình viêm .
5-Thứ phát do qui trình phẫu thuật
chỗ nối niệu quản- bàng quang
-Thiểu năng bẩm sinh của van bàng
quang –niệu đạo
-Thoát vị niệu quản với niệu quản đôi
Niệu quản lạc chỗ
Túi thừa cận niệu quản
-Bệnh thần kinh bàng quang
Rối loạn chức năng không phải do bệnh
thần kinh bàng quang.
Tắc nghẽn lối ra bàng quang.
-Viêm bàng quang do vi khuẩn nặng
Dị vật
Sỏi bàng quang
Viêm bàng quang lâm sàng.
6. Biến chứng
- Viêm thận bể thận
- Apxe quanh thận.
- Nhiễm trùng huyết có thể shock
- Suy thận mãn thừơng do trào ngược bàng quang niệu quản.
7. Tiêu chuẩn nhập viện
7.1. Chẩn đoán nhiễm trùng tiểu kèm theo
- Biểu hiện toàn thân (sốt cao, lạnh run)
- Trẻ <12 tháng tuổi
- Trẻ không thể uống thuốc được
7.2. Nhiễm trùng tiểu kèm dị tật đường tiểu (siêu âm, thăm khám)
7.3. Nhiễm trùng tiểu kèm thất bại kháng sinh uống
7.4. Nhiễm trùng tiểu tái phát