Bài giảng Quản lý nguy cơ – Tổng quan và triển khai tại cơ sở y tế

Chia sẻ: Menh Menh | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:28

Thêm vào BST

Báo xấu

65
lượt xem 4
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Nội dung của bài giảng trình bày tổng quan về quản lý nguy cơ trong y tế; triển khai quản lý nguy cơ tại cơ sở y tế; học tập từ sai sót, sự cố y khoa những vấn đề ưu tiên.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Bài giảng Quản lý nguy cơ – Tổng quan và triển khai tại cơ sở y tế

15-10-17 NỘI DUNG CHÍNH TỔNG QUAN VỀ QUẢN LÝ NGUY CƠ TRONG Y TẾ QUẢN LÝ NGUY CƠ TRIỂN KHAI QUẢN LÝ NGUY CƠ TẠI CƠ SỞ Y TẾ TỔNG QUAN VÀ TRIỂN KHAI TẠI CƠ SỞ Y TẾ HỌC TẬP TỪ SAI SÓT, SỰ CỐ Y KHOA: NHỮNG VẤN ĐỀ ƢU TIÊN THẢO LUẬN KẾT LUẬN NGUYỄN QUANG VINH 1
15-10-17 TỔNG QUAN VỀ QUẢN LÝ NGUY CƠ TRONG Y TẾ  Quản lý nguy cơ ra đời khi nào? LỊCH SỬ  Quản lý nguy cơ bắt đầu đƣợc áp dụng trong lĩnh  Ra đời tƣ̀ những năm đầu thế kỷ 20 vực y tế ra sao?  Áp dụng trong lĩnh vực tài chính và bảo hiểm tƣ̀  Quản lý nguy cơ trong y tế bao gồm các hoạt động những năm 70. Lĩnh vực y tế năm 1975 gì?  Phát triển mạnh mẽ vào cuối thế kỷ 20  Những năm đầu thế kỷ 21: Việt Nam bắt đầu chú ý đến Quản lý nguy cơ trong y tế  Gắn liền với các hoạt động quản lý chất lƣợng và an toàn ngƣời bệnh NGUY CƠ LÀ GÌ? QUẢN LÝ NGUY CƠ LÀ GÌ? Là khả năng/xác suất xảy ra các biến cố/sƣ̣ kiện  Là phức hợp các hoạt động nhằm kiểm soát, giảm  Biến cố/sƣ̣ kiện tƣ̣ nhiên thiểu, phòng ngừa các hệ quả/hậu quả do các yếu tố  Biến cố/sƣ̣ kiện liên quan đến con ngƣời nguy cơ có thể gây ra.  Biến cố/sƣ̣ kiên liên quan đến kỹ thuật  Biến cố/sƣ̣ kiện liên quan đến vật liệu nguy hiểm NGUY CƠ 2
15-10-17 Chu trình quản lý nguy cơ Các công cụ và kỹ thuật Quản lý nguy cơ Các kỹ thuật và công cụ nhận dạng/xác định nguy cơ: Xác định đối tƣợng (Techniques and tools for identifying risk)  Brainstorming Nhận dạng nguy cơ Truyền thông và tham vấn ĐÁNH GIÁ NGUY CƠ  Event inventories and loss event data Theo dõi và kiểm tra  Interviews and self-assessment Phân tích nguy cơ  Facilitated workshops  SWOT analysis Đánh giá nguy cơ  Risk questionnaires and risk surveys  Scenario analysis  Using technology Xƣ̉ lý nguy cơ  Other techniques Các công cụ đánh giá nguy cơ: Các kỹ thuật và công cụ phân tích nguy cơ: (Risk assessment tools) (Risk analysis techniques and tools)  Categories  Qualitative vs. Quantitative ROOT CAUSE ANALYSIS (RCA)  Risk Rankings  FIVE “WHY”  Impact and Probability  Keys to Risk Maps  Ishikawa Diagram  Link to Objectives at Risk or Divisions at Risk  Residual Risk DECISION TREE ANALYSIS  Validating the Impact and Probability FAILURE MODE AND EFFECTS ANALYSIS (FMEA)  Gain/Loss Curves  Tornado Charts  Risk-Adjusted Revenues  Other tools 3
15-10-17 Lĩnh vực quản lý nguy cơ trong y tế Lĩnh vực quản lý nguy cơ trong y tế Nhiễm An toàn sức Té ngã khỏe và An toàn trùng cháy nổ bệnh nghệ nghiệp Nhận Sai NON- Thiết dạng ngƣời sót do CLINICAL An ninh, trật tƣ̣ bị, máy bệnh thuốc RISKS móc CLINICAL Bạo RISKS Khác Khác hành y tế Chiến lược quản lý nguy cơ Chiến lược quản lý nguy cơ ĐỊNH HƢỚNG MỤC TIÊU  Tập trung Quản lý toàn diện nguy cơ lâm sàng/phi lâm  Đảm bảo các chu trình quản lý nguy cơ đƣợc áp sàng dụng trong thực hành cung cấp dịch vụ y tế  Xây dựng chiến lƣợc hành động tích hợp  Từng bƣớc hình thành văn hóa quản lý nguy cơ.  Phân hóa nhiều bộ phận và thành phần phụ trách quản  Đảm bảo những tồn tại, vấn đề cấp bách thì đƣợc lý nguy cơ báo cáo cho Lãnh đạo kịp thời và đầy đủ.  Xác định vai trò của từng cá nhân, bộ phận, hội đồng  Khuyến khích báo cáo sự cố, rủi ro. Đảm bảo việc chuyên môn trong một chu trình quản lý nguy cơ. đúc kết, rút ra các bài học thực tế. Xây dựng các  Tập trung vào việc báo cáo sai sót sự cố, cách tiếp cận, biện pháp phòng ngừa. Không hình thành văn hóa giải quyết và rút kinh nghiệm từ các sai sót sự cố đổ lỗi hoặc buộc tội khi xảy ra sai sót sự cố 4
15-10-17 MỤC TIÊU MỤC TIÊU  Phấn đấu theo một chuẩn cao nhất về quản lý nguy cơ  Đảm bảo việc củng cố, phát triển hệ thống quản lý căn cứ vào chính sách, tiêu chuẩn hiện tại của ngành y rủi ro gắn liền với các chƣơng trình cải tiến liên tục tế. về an toàn ngƣời bệnh.  Xây dựng và duy trì kênh thông tin giữa bộ phận cung  Giảm thiểu tối đa các báo cáo về tai biến, sai sót cấp dịch vụ và Lãnh đạo cơ sở trong việc đảm bảo các hoặc tai nạn trong cung cấp dịch vụ. Nguy cơ đã đăng ký/báo cáo sẽ đƣợc xem xét và phản hồi định kỳ (khuyến cáo tối thiểu 3 tháng- trừ trƣờng  Hỗ trợ và hoàn thiện các hệ thống của bệnh viện hợp cần xử lý khẩn). bằng viện loại trừ, di chuyển hoặc giảm thiểu các  Đảm bảo nhân viên đƣợc tập huấn hiệu quả các kỹ rủi ro nguy cơ đến mức có thể chấp nhận đƣợc. năng quản lý nguy cơ thiết yếu. TRIỂN KHAI QUẢN LÝ NGUY CƠ TẠI CƠ SỞ Y TẾ THỰC TẾ QUẢN LÝ NGUY CƠ TẠI BỆNH VIỆN CỦA ANH CHỊ NHƢ THẾ NÀO? 5
15-10-17 Những con số Thực tế tại Việt Nam Nƣớc Mỹ 2013: 13,4 triệu lƣợt bệnh nhân điều trị nội trú 2008: 19,5 TỶ USD ( 17 TỶ USD chi phí bồi -> 938 nghìn lƣợt bệnh nhân bị ảnh hƣởng do sai sót thƣờng). y khoa (tỷ lệ sai sót ƣớc 7%). Hơn 90 ngàn lƣợt bệnh 2016: 20,8 TỶ USD. nhân tƣ̉ vong “oan” mỗi năm (tỷ lệ tƣ̉ vong do sai sót ƣớc 10%). Nƣớc Úc 2013: 1,2 TỶ AUD (sai sót do sƣ̉ dụng thuốc). Nƣớc Đức 2012: 1,06 TỶ EURO (Tác dụng có hại do thuốc) https://www.oecd.org/els/health-systems/The-economics-of-patient-safety-March-2017.pdf Các từ khóa “hot” Môi trường làm việc của bác sỹ Rx Delivery System  Bác sĩ tắc trách: Ngƣời nhà tố bác sĩ tắc trách khiến Biotechnology/ Pharmaceutical Patient’s Pharmacy Specialists Gov. Health Agencies thai nhi chết lƣu manufacturer Rx Referring MD Bệnh viện tắc trách gây chết ngƣời Compliance  Orders  Sự cố chạy thận: Vụ 8 ngƣời tử vong chạy thận: Sẽ Lab Tests X - rays Pathology Orders Diagnosis Rx cách chức Giám đốc Etc. Diagnosis Patient’s Medical Record  ….. Provider Coverage, Patient’s Insurance Coding Interactions & Interactive Prescription Provider Database & Database Alternatives Approvals Patient’s Primary Care MD Pocket PC 24 3/17/2010 Life Science Risk Management 6
15-10-17 Pháp luật Việt Nam liên quan đến sai sót y khoa  Điều 25, Chƣơng IV, Luật Bảo vệ sức khỏe nhân dân.  Điều 6 chƣơng I; Điều 34,35 chƣơng III; Điều 73- Điều 80 chƣơng VII Luật khám chữa bệnh.  Khoản 3, Điều 242-Bộ Luật Hình sƣ̣ => Nhân viên y tế đều có thể trở thành tội phạm do những sai sót sƣ̣ cố dẫn đến vi phạm Luật quy định. 7
15-10-17 Xây dựng hệ thống quản lý nguy cơ THẢO LUẬN NHÓM tại bệnh viện MỖI NHÓM HÃY ĐẶT TÌNH HUỐNG GIẢ ĐỊNH  Tính cấp thiết và nhu cầu thực tiễn ĐỂ XÂY DỰNG MỘT HỘI ĐỒNG QUẢN LÝ  Căn cƣ́ Bộ tiêu chí (Chƣơng D2; D2.1 – D2.5) NGUY CƠ BAO GỒM: SƠ ĐỒ TỔ CHỨC, CHỨC  Căn cƣ́ vào tình hình của vấn đề và nguồn lực hiện NĂNG, NHIỆM VỤ VÀ HOẠT ĐỘNG CHÍNH? tại của bệnh viện (10 phút để thảo luận và 5 phút trình bày) Mối liên quan giữa Quản lý chất lƣợng và Quản lý nguy cơ Thành lập Hội đồng quản lý nguy cơ  Chủ tịch Hội đồng: Ban giám đốc  Quản lý và triển khai các hoạt động: Ngƣời phụ trách Quản lý nguy cơ  Thành viên Hội đồng: Quản lý chất lƣợng; Đánh giá kiểm tra bệnh viện; Kiểm soát nhiểm khuẩn; An ninh, bảo vệ; Truyền thông, giáo dục; Khối Bác sỹ; Khối điều dƣỡng; Khối quản trị, điều hành, hỗ trợ; Dƣợc, vật tƣ trang thiết bị y tế; Hồ sơ bệnh án; Các đơn vị nguy cơ cao: truyền máu, cấy ghép, lọc thận… 8
15-10-17 Hội đồng quản lý nguy cơ Xây dựng quy định, quy trình Chủ tịch  Quy định: thông tin, trách nhiệm, quyền lợi, nghĩa vụ. Phụ trách  Quy trình: tuân thủ giảm thiểu nguy cơ. CHÍNH Medical Risk Manager Đại diện QLCL Non Medical Risk Manager CÁC ANH CHỊ EM HÃY KỂ TÊN MỘT VÀI QUY ĐỊNH, QUY TRÌNH HIỆN CÓ TẠI ĐƠN VỊ Xây dựng một chƣơng trình quản lý Xây dựng một chƣơng trình quản lý nguy cơ hiệu quả nguy cơ hiệu quả 1. Xác định các mục tiêu của chƣơng trình: 2. Xác định đúng thời điểm triển khai chƣơng trình  Cải thiện an toàn ngƣời bệnh  Khi nhận đƣợc sƣ̣ đồng thuận, phê duyệt và hỗ trợ  Giảm thiểu sai sót, sƣ̣ cố, lỗ hổng của hệ thống, thất tƣ̀ ban lãnh đạo. thoát thiệt hệ và nguy hại cho ngƣời bệnh  Xác định rõ ràng các lĩnh vực và chức năng  Giảm mức độ nghiêm trọng của các tai nạn và mất  Trình bày đƣợc rõ ràng và viết thành kế hoạch cụ mát do sai sót sƣ̣ cố. thể  Nhận diện các nguy cơ chủ động  Hỗ trợ và hoàn thiện các quy chuẩn chất lƣợng, nâng cao chất lƣợng dịch vụ cung cấp. 9
15-10-17 Xây dựng một chƣơng trình quản lý Xây dựng một chƣơng trình quản lý nguy cơ hiệu quả nguy cơ hiệu quả 2.1. Làm sao để nhận đƣợc sƣ̣ tham gia và động thuận 2.2. Xác định lĩnh vực và chức năng của chƣơng trình của lãnh đạo? Báo cáo sai sót Quản lý Cải tiến thiệt hại chất lƣợng Quản lý nguy cơ Kiểm tra Hài lòng đánh giá khách chât lƣợng hàng An toàn ngƣời bệnh Xây dựng một chƣơng trình quản lý Xây dựng một chƣơng trình quản lý nguy cơ hiệu quả nguy cơ hiệu quả 2.3. Thế nào là một kế hoạch chƣơng trình hiệu quả? 3. Xây dựng hoạt động giám sát và duy trì chƣơng Làm thế nào để nhận dạng nguy cơ? trình  Kiểm tra giám sát định kỳ Làm thế để tích hợp quản lý nguy cơ vào hoạt động  Thực hiện thay đổi cần thiết dựa trên: công việc hằng ngày? Thay đổi kết quả tƣ̀ các khảo sát, các sƣ̣ cố, các Làm thế nào để biết chƣơng trình này hoạt động hiệu báo cáo… quả? Thay đổi trong chính sách và quy trình Các vấn đề ƣu tiên  Báo cáo các cấp lãng đạo định kỳ 10
15-10-17 Xây dựng một chƣơng trình quản lý Xây dựng một chƣơng trình quản lý nguy cơ hiệu quả nguy cơ hiệu quả 4. Xây dựng nội dung tập huấn phù hợp 5. Xác định nguồn lực một cách rõ ràng  Xác định đối tƣợng  Xác định mục tiêu tập huấn  Xây dựng thời gian biểu tập huấn phù hợp  Đảm bảo đối tƣợng hoàn thành tập huấn Xây dựng văn hóa quản lý nguy cơ Đào tạo, tập huấn về quản lý nguy cơ  Đƣa quản lý nguy cơ theo cách tiếp cận gần gũi nhất có thể. TẬP HUẤN CHO BỆNH VIỆN  Đảm bảo sƣ̣ giám sát, theo dõi và hỗ trợ hiệu quả 1. Xây dựng kế hoạch định kỳ về tập huấn và truyền  Xác định mục tiêu của bệnh viện một cách rõ ràng thông về quản lý nguy cơ cho nhân viên bệnh viện.  Nhận dạng các nguy cơ 2. Đảm bảo trong kế hoạch có thể hiện đƣợc vai trò và trách nhiệm của nhân viên y tế khi tập huấn.  Đánh giá tác động của các nguy cơ 3. Xác định số lƣợng chƣơng trình tập huấn mà mỗi cá  Đánh giá khả năng/tần số xuất hiện nhân cần phải tham gia (từ cơ bản đến nâng cao) căn cứ  Quản lý nguy cơ dựa trên nhu cầu và quy mô của bệnh viện.  Báo cáo nguy cơ 4. Đảm bảo rằng ban điều hành/ban giám đốc hỗ trợ và  Các chƣơng trình đánh giá và cải tiến phê duyệt các chƣơng trình đồng thời tích cực theo dõi chỉ đạo các lãnh đạo phòng/khoa phụ trách triển khai.  Xây dựng, soạn thảo nguồn tài liệu học tập 11
15-10-17 Đào tạo, tập huấn về quản lý nguy cơ Đào tạo, tập huấn về quản lý nguy cơ ĐÀO TẠO, TẬP HUẤN CHO BỆNH VIỆN ĐÀO TẠO, TẬP HUẤN CHO BỆNH VIỆN Tập huấn cơ bản về quản lý nguy cơ: Chƣơng trình này cần đƣợc triển khai tập huấn cho tất cả các nhân viên bệnh viện (yêu cầu tất cả mọi ngƣời tham gia) bất kể từ bảo vệ, lễ tân, hành chính cho đến các bác sỹ, Tập huấn nâng cao về quản lý nguy cơ: Chƣơng trình này tập trung hƣớng đến nhóm đối tƣợng điều dƣỡng, đội ngũ điều hành và hỗ trợ. Nôi dung chƣơng trình tập huấn cơ bản cần trang bị cần bao hàm thực hiện chính các công việc về quản lý nguy cơ, lãnh đạo, nhóm quản lý và những đối tƣợng có các nội dung sau: nhu cầu nâng cao kiến thức về quản lý nguy cơ. Thành viên Phòng Ban phụ trách quản lý nguy + Định nghĩa đƣợc quản lý nguy cơ là gì? cơ và hội đồng quản lý nguy cơ cần tham gia và hoàn thành đầy đủ khóa học này về quản lý nguy cơ. Nội dung chƣơng trình nâng cao tập trung chính yếu vào các vấn đề dƣới đây: + Vai trò và trách nhiệm của mỗi ngƣời/vị trí công việc trong quản lý nguy cơ; + Củng cố và nâng cao kiến thức về quản lý nguy cơ, chu trình quản lý nguy cơ; + Nhận dạng/Xác định nguy cơ; + Đánh giá và phân tích cơ bản đƣợc các nguy cơ; + Phƣơng pháp, công cụ thực hiện quản lý nguy cơ (nhận dạng, đánh giá, phân tích, báo cáo); + Phòng ngừa và quản lý các nguy cơ; + Cách thức xây dựng, triển khai, theo dõi và đánh giá một chƣơng trình quản lý nguy cơ; + Đo lƣờng và theo dõi các nguy cơ; + Hƣớng dẫn, văn bản pháp lý, quy trình, quy định, tài liệu về quản lý nguy cơ; + Thống kê và báo cáo + Xây dựng các quy trình chuẩn về quản lý nguy cơ; + Tổng quan về an toàn ngƣời bệnh, an toàn y tế dƣới góc nhìn quản lý nguy cơ; + Xử lý một sự cố/nguy cơ tiềm ẩn hiệu quả; + Các chƣơng trình quản lý nguy cơ trong bệnh viện; + Quản lý nguy cơ chuyên biệt theo từng nhóm chuyên môn: tài chính, hành chính, an ninh trật + Thực hành phân tích một ca sự cố y khoa và đƣa ra các hành động tiếp theo; tự, dịch vụ khách hàng, chuyên khoa y khoa (nội khoa, sản khoa, ngoại khoa, nhi khoa…). + Xây dựng văn hóa quản lý nguy cơ trong bệnh viện; + Các nội dung giáo dục và tƣ vấn cho khách hàng về nguy cơ. Đào tạo, tập huấn về quản lý nguy cơ Đào tạo, tập huấn về quản lý nguy cơ ĐÀO TẠO TẬP HUẤN CHO BỆNH VIỆN ĐÀO TẠO TẬP HUẤN CHO KHÁCH HÀNG  Ghi lại và lƣu trữ các buổi tập huấn, các tài liệu tập huấn để nhân viên y  Mỗi nhân viên bệnh viện hãy đóng vai trò là một ngƣời tế dễ dàng truy cập và tải về khi cần thiết. hỗ trợ, giúp đỡ khách hàng của bệnh viện để phòng  Đảm bảo các chƣơng trình tập huấn cho những ngƣời mới vào làm tại bệnh viện. tránh và đối mặt với các nguy cơ có thể xảy ra.  Đảm bảo các tài liệu cần thiết theo nhu cầu cho nhân viên bệnh viện luôn  Sử dụng các bảng thông báo, màn hình để trình chiếu sẵn có. các nội dung về quản lý nguy cơ;  Đăng tải, bố trí các nội dung thiết yếu tại các bảng thông báo, màn hình,  Kiểm tra, lắp đặt và đa dạng hóa các bảng biểu cảnh vị trí dễ nhìn dễ đọc. báo về nguy cơ tại các vị trí cần thiết trong bệnh viện.  Sẵn sàng cung cấp các quy trình, hƣớng dẫn về quản lý nguy cơ cho toàn Đòi hỏi các bảng biểu cần dễ hiểu và dễ nhìn, gây sự thể nhân viên. chú ý cao.  Xây dựng chƣơng trình kiểm tra, đánh giá sau tập huấn.  Kết hợp phát các tài liệu phù hợp cho từng đối tƣợng  Biểu dƣơng, khen thƣởng cá nhân, tập thể có thành tích tốt trong hoạt động quản lý nguy cơ. để đối tƣợng có thể tham khảo và thực hành. 12
15-10-17 Các mô hình học tập Các mô hình học tập  Trên thế giới GAME: TRÒ CHƠI ĐUỔI HÌNH BẮT CHỮ  Khu vực: Thái Lan, Singapore, Malaysia….  Trong nƣớc: Bệnh viện Nhi Đồng 1, Bệnh viện FV, Bệnh viện Quốc tế Hạnh Phúc…. “Không có bản sao nào là hoàn hảo nhất” 13
15-10-17 14
15-10-17 15
15-10-17 10 vấn đề thử thách trong quản lý nguy cơ hiện nay (1) Thực hiện quản lý nguy cơ và xử lý sai sót sự cố nhƣ việc chúng ta đang hoàn thành một bảng checklist một cách thụ động. 10 vấn đề thử thách trong quản lý 10 vấn đề thử thách trong quản lý nguy cơ hiện nay nguy cơ hiện nay (2) Chƣa nhìn nhận vấn đề tổng (3) Chúng ta đang đi đánh giá thể thay vì chỉ chăm chăm vào chung chung theo kiểu định cái gì liên quan trƣớc mắt trong tính hơn là định lƣợng rõ sai sót sƣ̣ cố. ràng, cụ thể. 16
15-10-17 10 vấn đề thử thách trong quản lý 10 vấn đề thử thách trong quản lý nguy cơ hiện nay nguy cơ hiện nay (4) Thiếu tính chuyên môn (5) Thiếu sự theo dõi sâu trong một vấn đề đƣợc giám sát xuyên suốt đánh giá. liên tục. 10 vấn đề thử thách trong quản lý 10 vấn đề thử thách trong quản lý nguy cơ hiện nay nguy cơ hiện nay (6) Lổ hỗng liên quan (7) Vấn đề pháp lý đến vấn đề nguồn lực bị mất và cần có 17
15-10-17 10 vấn đề thử thách trong quản lý 10 vấn đề thử thách trong quản lý nguy cơ hiện nay nguy cơ hiện nay (8) Thiếu nguồn dƣ̃ liệu, tài (9) Mặc định Sai sót sự cố đều nguyên do một chủ thế nhất định. 10 vấn đề thử thách trong quản lý 10 vấn đề thử thách trong quản lý nguy cơ hiện nay nguy cơ hiện nay 10+: MỜI CÁC ANH CHỊ EM CÙNG TRAO ĐỔI (10) Văn hóa nhận thức về tầm CHIA SẺ THÊM MỘT SỐ VẤN ĐỀ? quan trọng của quản lý nguy cơ và trách nhiệm của mỗi cá nhân. 18
15-10-17 HỌC TẬP TỪ SAI SÓT, SỰ CỐ Y KHOA – NHỮNG VẤN ĐỀ ƢU TIÊN Báo cáo sai sót sự cố  BÁO CÁO SAI SÓT SỰ CỐ Dƣ̃ liệu về sai sót sƣ̣ cố ở Mỹ:  Sai sót y khoa trở thành nguyên nhân tƣ̉ vong thƣ́ 3  SAI SÓT SỰ CỐ DO GIAO TIẾP (Makary M và Daniel M BMJ 2016)  SAI SÓT, SỰ CỐ LIÊN QUAN ĐẾN PHẪU  5% số bệnh nhân (tƣơng đƣờng 12 triệu ngƣời) bị chẩn THUẬT đoán sai lỗi tại các phòng khám ngoại trú (Meyer SH BMJ 2014)  4,5 triệu lỗi sai sót y khoa do thuốc (Sarkar U 2011)  Hơn 400,000 trƣờng hợp tƣ̉ vong có thể ngăn ngừa (Jame JT JPS 2013) Vậy còn ở Việt Nam thì nhƣ thế nào? Báo cáo sai sót, sự cố Báo cáo sai sót, sự cố Mục tiêu  Nhận dạng và phát hiện các nguy cơ  Quy định về đánh giá nguy cơ  Dự báo những thiệt hại hoặc mất mát  Quyết định các bƣớc/hành động để giảm thiểu những tác động lên ngƣời bệnh và bệnh viện 19
15-10-17 Báo cáo sai sót, sự cố Báo cáo sai sót, sự cố Nội dung cần có của một bản báo cáo:  Xác định rõ ràng và thông tin đến toàn thể nhân  Diễn tả/tƣờng thuật lại “chính xác” những gì đã diễn ra viên lý do, tầm quan trọng, trách nhiệm và nghĩa vụ  Đơn giản hóa và thực tế về mặt hình thức báo cáo, báo cáo sai sót sƣ̣ cố đồng thời dành thời gian có thể và nỗ lực hết sức để hoàn thành các báo cáo  Thiết lập cơ sở vật chất, cơ chế và điều kiện phù  Bao gồm các thông tin cơ bản: tên, địa chỉ, tuổi và tình hợp phục vụ báo cáo sai sót sƣ̣ cố trạng của cá nhân có liên quan, đồng thời phải chính  Thông tin và phản hồi về sai sót sƣ̣ cố xác về địa điểm, thời gian ngày giờ cụ thể và mô tả  Kiểm tra giám sát và cải tiến liên tục công tác báo những gì đã xảy ra. cáo sai sót sƣ̣ cố  Phải có dữ liệu, thông tin kiểm tra của Bác sỹ  Bao gồm các bảng kiểm hoặc bộ câu hỏi để nhắc nhở  Khảo sát rảo cản, khó khăn và đƣa ra giải pháp phù hợp để nâng cao báo cáo sai sót sƣ̣ cố SAI SÓT SỰ CỐ DO GIAO TIẾP THEO ANH CHỊ, NHỮNG RÀO CẢN VÀ VẤN ĐỀ  40-50% số ca xảy ra sai sót sự cố là liên quan đến lỗi giao tiếp, truyền NÀO TỒN TẠI LIÊN QUAN ĐẾN BÁO CÁO SAI đạt thông tin (Nghiên cứu tổng hợp tại Mỹ và Canada) SÓT, SỰ CỐ?  Lỗi giao tiếp trong y tế đã gây ra thiệt hệ ƣớc tính là 1,7 tỷ Đô la, ảnh hƣởng đến mạng sống của hơn 2000 bệnh nhân.  44% sai sót sƣ̣ cố do lỗi giao tiếp xảy ra với bệnh nhân nội trú, bệnh nhân ngoại trú là 48% và 8% ở những bệnh nhân cấp cứu.  Sai sót sƣ̣ cố do lỗi giao tiếp giữa 2 hoặc nhiều nhân viên y tế với nhau là 57%, giữa nhân viên y tế và ngƣời bệnh là 55%, phức hợp giữa nhân viên y tế với nhau và với ngƣời bệnh là 12%.  80% số ca sƣ̣ cố nghiêm trọng do sai sót trong quá trình chuyển bệnh là liên quan đến vấn đề giao tiếp và truyền đạt thông tin với nhau. 20